COVID-19: Dysphagie- und Atemtherapie managen

Abstract

Eine COVID-19-Erkrankung kann zu schweren Krankheitsverläufen mit multiplen Organbeteiligungen und längerfristigen respiratorischen und neurologischen Funktionseinschränkungen führen. Schluckstörungen (Dysphagien) können durch primäre Schädigungen des zentralen und peripheren neuronalen Netzwerkes der Schluckfunktion, aber auch bedingt durch eine intensivmedizinische Behandlung und Beatmung entstehen. Die Behandlung von COVID-19-Patient*innen sollte daher ein strukturiertes erkrankungsspezifisches Monitoring von Dysphagiesymptomen integrieren sowie atem- und schlucktherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Atem-Schluck-Koordination und der oralen Nahrungsaufnahme beinhalten. Herausforderungen ergeben sich dabei durch erforderliche Anpassungen etablierter Behandlungsstandards an die Kapazitäten und die spezifische Pathophysiologie der COVID-19- und PCC-Patient*innen, um Fatigue und weitere funktionelle Verschlechterungen zu vermindern.

Supplementary Information

Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter 10.1007/s41906-022-1940-2 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.

Neue Herausforderungen für das interdisziplinäre Team Seit Beginn der COVID-19-Pandemie werden zunehmend Patient*innen behandelt, die im Rahmen einer Akutinfektion oder einer Post-COVID Condition (PCC) unter Symptomen einer beeinträchtigten Schluckfunktion (Dysphagie) leiden. Dysphagien können bei diesen Patient*innen durch die Erkrankung selbst, aber auch durch notwendige intensivmedizinische Behandlungen entstehen. Das interdisziplinäre Dysphagieteam steht bei der Behandlung vor neuen Herausforderungen.

COVID-19-Infektionen gehen mit einer großen Bandbreite möglicher Symptome einher, die einen direkten oder indirekten Einfluss auf die Schluckfunktion und die orale Ernährung haben können. Eine Rolle spielen in diesem Zusammenhang die bei COVID-19-Patient*innen häufig bestehenden laryngealen Ödeme, entzündlichen Prozesse und Paresen (McGrath et al. 2020; Dziewas et al. 2021), so dass der endoskopischen Schluckuntersuchung bei der Dysphagiediagnostik und im Trachealkanülenmanagement ein besonderer Stellenwert zukommt.

Die Verlaufsformen der akuten Erkrankung können sehr unterschiedlich sein: Von asymptomatischen und leichteren bis hin zu schweren Verläufen mit Hypoxämien, Dys- und Tachypnoe (> 30 AZ/min), Lungeninfiltraten und Pneumonien. Schwere und kritische Krankheitsverläufe sind häufig durch eine plötzliche Verschlechterung innerhalb weniger Stunden gekennzeichnet und führen zu schweren Pneumonien bis hin zu akutem Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) und Multiorganversagen (Sepsis) (Bein et al. 2020). Zum Langzeitverlauf gibt es derzeit noch wenige gesicherte Erkenntnisse. Die symptomatische Akutphase dauert in der Regel zwei bis sechs Wochen, symptomatische Verläufe, die länger als zwölf Wochen anhalten und nicht durch andere Diagnosen erklärbar sind, werden nach WHO Definition als "Post COVID-19-Condition" (PCC) bezeichnet. Häufige PCC-Symptome umfassen Erschöpfungs- und Fatiguezustände mit Dyspnoe und Tachypnoe und Symptome eines Post Intensive Care Syndroms (PICS) sowie Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen (Brodsky et al. 2017). Hinzu kommen neuropsychiatrische Beeinträchtigungen wie Depressionen, Angst- und Schlafstörungen (Mao et al. 2020) mit erheblicher Minderbelastbarkeit und Einschränkungen der Lebensqualität, der Partizipationsfähigkeit und der beruflichen Perspektiven der häufig noch relativ jungen COVID-19 überlebenden Patient*innen. Nach ersten Einschätzungen werden bis zu 50% der PCC-Patient*innen längerfristig Unterstützung benötigen (Maxwell 2020).

Intensivmedizinische Maßnahmen bei COVID-19

Hauptziel bei der Behandlung akut hypoxämischer COVID-19-Patient*innen ist die Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung. Hierzu wird zunächst ein Therapieversuch mit Sauerstofftherapie (High-Flow Nasal Oxygen - HFNO) unter kontinuierlichem Monitoring und Intubationsbereitschaft durchgeführt. Kann hierdurch keine ausreichende Sättigung erreicht werden (SpO₂ ≤90%, bei COPD <88%, PaO₂ <55 mmHG, ph ≥7,35), so ist eine nicht-invasive Beatmung (NIV) indiziert (Fichtner et al. 2017). Probleme können sich bei NIV-Beatmung durch die erhöhte Gefahr der Aeorosolverbreitung ergeben, aber auch dadurch, dass die häufig wachen und vigilanten Patient*innen einen erheblichen Leidensdruck erleben, insbesondere durch "Lufthunger" und das bewusste Erleben von Isolation und Einsamkeit. Hinzu kommt das Bewusstsein für die schlechte Prognose intensivpflichtiger COVID-19-Patient*innen. Die ITS-Umgebung, die nur wenig Identifikationspunkte bietet, trägt zur Orientierungslosigkeit und zum Entstehen von Delirzuständen der Patient*innen bei. Diese erschweren die Kommunikationsmöglichkeiten und die Durchführung einer strukturierten Befundung und Wiederherstellung der oralen Ernährung.

Entwickelt sich im Verlauf ein ARDS und Multiorganversagen, ist eine invasive Beatmung mit hohem Beatmungsdruck, hohem PEEP und hochdosierter O₂-Gabe über mindestens 16 Stunden erforderlich ("aggressive Beatmung") (ebd.). Dies wird von den schwersterkrankten und kardial insuffizienten Patient*innen häufig nur schlecht toleriert und kann in Bezug auf eine intrakranielle Druckerhöhung problematisch sein (Berlit 2021; Cook et al. 2020; Coppo et al. 2020). Auch eine effektive Mundpflege ist in Bauchlage erschwert, so dass das Pneumonierisiko bei einer erhöhten intraoralen Keimbelastung und Speichelaspiration erhöht sein kann. Grundsätzlich sollte auch bei COVID-19-Patient*innen ein früher Wechsel vom Tubus auf invasive Beatmung über eine Trachealkanüle erfolgen, da hierdurch die Weaningzeit verkürzt, Sedativa vermindert und Komplikationen verringert werden können (Griffiths & Hall 2010). Vor allem in den frühen Phasen der Pandemie wurden Extubationsversuche aufgrund des hohen Risikos der Aerosolverbreitung und Notwendigkeit einer Re-Intubation in dieser Patientengruppe häufig erst spät durchgeführt, wodurch jedoch das Risiko für intubationsbedingte laryngeale Schädigungen und Post-Extubations Dysphagien steigt. Bei COVID-19-Patient*innen ist also sowohl mit einer längeren intensivmedizinischen Behandlung wie auch mit einer verlängerten Intubations- und Beatmungsdauer zu rechnen (DIVI 2021). Hierdurch steigt die Gefahr von dysphagierelevanten Folgekomplikationen, so dass diese Informationen essentieller Bestandteil einer dysphagietherapeutischen Anamnese sein sollten.

Folgen für das Dysphagiemanagement

Eine aspirationsfreie und suffiziente orale Nahrungsaufnahme setzt intakte Funktionen des komplexen zentralen und peripheren neurophysiologischen Netzwerks der Schluckfunktion voraus. Auf jeder dieser Ebenen kann durch eine COVID-19-Erkrankung ein Funktionsverlust entstehen, der zu einer Dysphagie führen kann (Dziewas et al. 2020):

• Spezifische kortikale und Hirnstammareale und kortikobulbäre Bahnen: Schädigungen durch Enzephalopathien, Schlaganfall

• Hirn- (V, VII, IX, X, XII) und Spinalnerven (C1-C3): Funktionsbeeinträchtigungen postvirale Myopathien (z.B. Postvirale vagale Mypopathie (PVVN), durch Critical Illness Polyneurophathien und -mypopathien (CIP, CIM) im Rahmen eines PICS, Guillain-Barré Syndrom (Costello & Dalakas 2020)

• Schluckspezifische oropharyngeale Muskulatur und sensible Rezeptoren: Schädigungen durch Intubationsverletzungen (z.B. durch Intubation), entzündliche Prozesse, PICS

Post-Extubations Dysphagien (PED), verbunden mit einer hohen Rate an (stillen) Aspirationen sind insbesondere aufgrund der beschriebenen verlängerten Intubations- und Beatmungszeiten zu erwarten (McGrath et al. 2020; Dziewas et al. 2021; Macht et al. 2013; Zuercher et al. 2019). Die mit der Langzeitintubation verbundene Sedierungsmedikation kann sich zusätzlich negativ auf die Schluckfunktion und kognitive Fähigkeiten auswirken (Zaga et al. 2020).

Eine zentrale Problemstellung im Dysphagiemanagement bei akut erkrankten COVID-19-Patient*innen stellt das hohe Infektionsrisiko durch Aerosolbildung dar, die bei vielen Maßnahmen gegeben ist (z.B. durch forcierte Ausatmung, Nies- oder Hustenreaktionen) (Miles et al. 2021). Das Infektionsrisiko ist bei dysphagietherapeutischen Interventionen auch dadurch erhöht, dass der Mindestabstand nicht eingehalten werden kann und die erkrankte Person bei vielen Interventionen keinen Mund-Nasen Schutz trägt. Die Maßnahmen müssen daher an empfohlene Hygieneschutzmaßnahmen angepasst werden (Zaga et al. 2020; Bingham et al. 2010). Weitere Problemstellungen ergeben sich in der Dysphagiebehandlung durch die respiratorischen, neuromuskulären und neurologisch-kognitiven Beeinträchtigungen, die das klinische Bild der Dysphagie verschlechtern und den Rehabilitationserfolg reduzieren (Brodsky et al. 2017; Schefold et al. 2017) (Tab. 1). Es ist in der Akutphase mit einer hohen Prävalenz von laryngealen Entzündungen, Ödemen und Paresen zu rechnen (McGrath 2020; Dziewas et al. 2021; Wallace & Behenna 2021), die zu Dysphonien (> 60% ) führen, die bei ca. einem Drittel der Patient*innen auch über die Akutphase hinaus persistieren; ebenso werden auch längerfristig persistierende Dysphagiesymptome bei knapp einem Drittel der Patient*innen beschrieben (Regan et al. 2021). Der flexiblen endoskopischen Schluckuntersuchung (FEES) kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu - vor allem, da solche laryngealen Komplikationen ohne eine bildgebende Untersuchung häufig unentdeckt bleiben (Dziewas et al. 2021; Wallace & Behenna 2021).

Pathomechanismus	Folge
_ Längere Beatmungs- und Intubationszeiten _ Erschwerte Intubation / Re-Intubationen _ Delir	_ Post-Intubations Dysphagie (PED) _ Hohe Prävalenz von (stillen) Aspirationen _ Ggf. manifeste laryngeale Schädigungen _ Atem-Schluck-Dyskoordination _ Verminderte Therapiecompliance _ Dysphonien
_ Dysfunktionale Atemmuskulatur (z.B. aufgrund CIP/CIM)	_ Ineffektives Husten bei Penetration/Aspiration _ Erhöhtes Pneumonierisiko (VAP) _ Atem-Schluck-Dyskoordination _ Dysphonien
_ Laryngitis/Larynxödeme, Postvirale (vagale) Neuropathien	_ Dysfunktionale laryngeale Funktionen: Atemwegschutz, Phonation, Husten _ Erschwerte endoskopische Befundung der Dysphagie _ Schmerzen _ Erschwertes TK-Weaning _ Laryngeale Fatigue
_ Geruchs-/Geschmackseinschränkungen	_ Inappetenz, verminderte Nahrungs- und Nährstoffaufnahme _ Verminderte Effektivität olfaktorischer und gustatorischer Stimulationen in der Dysphagietherapie _ Erschwerter oraler Kostaufbau
PED: Post-Extubations Dysphagie, CIP: Critical Illness Polyneuropathie, CIM: Critical Illness Myopathie, VAP: ventilator-associated pneumonia

Bei allen dysphagietherapeutischen Maßnahmen sollten neue Risikofaktoren und Problemstellungen beachtet werden, die mit der COVID-19-Erkrankung einhergehen:

• Bei der Mobilisierung, Lagerung und Positionierung ist mit O₂-Abfällen und kardialer Instabilität zu rechnen

• Überlastungen der Patient*innen tragen zur Chronifizierung der Fatigue bei, reduzieren die Effektivität weiterer Maßnahmen und führen zu Funktionsverschlechterungen

• Delirzustände können das Situationsverständnis und die Compliance erheblich einschränken und spezifische Maßnahmen erschweren

• Beeinträchtigungen der Geschmacks- und Geruchswahrnehmung sowie Mundtrockenheit können die Möglichkeiten zur Schluckstimulationen mit Nahrung und den oralen Kostaufbau verzögern

Das dysphagietherapeutische Ziel, einen möglichst weitgehenden und sicheren oralen Kostaufbau zu erreichen, wird bei den kritisch kranken COVID-19-Patient*innen unter anderem durch die hohen Aspirationsraten, ineffektives protektives Husten, die dysfunktionale Atmung und die Atem-Schluck-Dyskoordination erschwert (Regan et al. 2021; Boggiano et al. 2021; Rouhani et al. 2021). Daher sollten auch bei COVID-19-Patient*innen atemtherapeutische Maßnahmen fester Bestandteil der Behandlung sein.

Atemtherapie bei COVID-19-Patient*innen

Die Atemtherapie ist in allen Erkrankungsphasen indiziert. Im Vordergrund stehen dabei Maßnahmen zur Mobilisierung der Atemmuskulatur und zur Normalisierung von Atemfrequenz und Atemvolumen. Ziel ist es, die Aspirationsgefahr zu vermindern, die Husteneffektivität zu verbessern und die Atem-Schluck-Koordination zu regulieren. Grundsätzlich sind etablierte atemtherapeutische Lagerungs-, Hands-on- und aktive Atemtechniken geeignet, es müssen jedoch Anpassungen im Vorgehen erfolgen, um der speziellen Pathophysiologie der Patienten gerecht zu werden. Ein weiteres Ziel der atemtherapeutischen Interventionen ist, mit den Patient*innen Strategien für ein effektives, produktives Husten zu erarbeiten, so dass längere unproduktive Hustensalven mit einer entsprechend hohen Aerosolstreuung und Erschöpfung vermieden werden. Strategien für effektives Husten sind beispielsweise

• Husten im Kutschersitz mit einwärtsgedrehten Armen

• Bewusst tiefe Einatmung und aktive Verstärkung der Kompressionsphase (Bauchpresse)

• Techniken zur Hustenreizhemmung (z.B. umgekehrte Intervallatmung, das Ausatmen in die geschlossene Faust oder mit Lippenbremse)

Eines der Hauptprobleme bei akut erkrankten COVID-19-Patient*innen ist die Hypoxämie, während bei Post-COVID-19 Patient*innen häufig eine Fatigue Symptomatik mit hoher Chronifizierungsgefahr (chronisches Fatigue Syndrom - CFS) besteht. Daher sollten bevorzugt atemtherapeutische Methoden einbezogen werden, die wenig Belastung erzeugen (Tab. 2). Auf aktive Atemübungen sollte bei entsprechender Indikation nicht verzichtet werden, da sie effektiver als passive Methoden sind und der/die Therapeut*in einen Sicherheitsabstand wahren kann.

Lagerung - Positionierung	Hands-on-Techniken	Aktive Atemtechniken
Ziele
_ Verbesserung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses (Prinzip "good lung down") _ Thoraxmobilisation und Tonusregulation der Atemmuskulatur	_ Gewebelockerung und Tonusregulation _ Aktive Atemwahrnehmung und -steuerung _ Rezeptoraktivierung	_ Aktive Steigerung des Atemvolumens _ Erhöhung der Übungsintensität und Eigenaktivität _ Ggf. Einüben von Kompensationsstrategien
Beispiele
_ Bauchlage oder Sitz mit Oberkörpervorlage _ >90°-Seitenlage _ Dreh-Dehn-Lagerungen/ C-Lagerung _ Thoraxweitstellung mit/ohne Rotation	_ Kontakt- und Richtungsatmen _ Mobilisation des Thorax und der Rippengelenke im Atemrhythmus _ Reiz- und Packegriffe _ Physikalische und thermische Anwendungen: Vibrax, "heiße Rolle" _ Reflektorische Atemtherapie	_ Aktives "air stacking" _ Umgekehrte Intervallatmung _ Pfeil-und-Bogen-Technik _ Sniffing _ Summendes Ausatmen

Die beschriebenen atemtherapeutischen Maßnahmen sowie rumpfaktivierende und -mobilisierende Übungen tragen mittelfristig zur Erhöhung des Inspirationsvolumens und zur Verbesserung der Kompressionsphase und damit auch zur Verbesserung der Husteneffektivität bei.

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Fazit.

In die Behandlung von COVID-19-Patient*innen sollte ein strukturiertes Monitoring in Bezug auf Dysphagiesymptome integriert werden.

Atemtherapeutische Maßnahmen sind im Dysphagiemanagement bei COVID-19 in der Akutphase und bei Post-COVID-19 Condition essentiell.

Ziel der Atemtherapie ist, das Atemvolumen zu erhöhen, die Husteneffektivität zu verbessern und die Atem-Schluck-Koordination zu regulieren.

Die Intensität therapeutischer Maßnahmen muss den Kapazitäten des Patienten/ der Patientin angepasst (ggf. reduziert) werden, um Überlastung zu vermeiden.