多发性骨髓瘤（MM）是一种单克隆浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓浆细胞异常增生伴单克隆免疫球蛋白生成为特征。国际骨髓瘤工作组将可检测的MM定义为血M蛋白≥1 g/dl和（或）尿M蛋白≥200 mg/24 h，如不满足上述标准，则需血清游离轻链（sFLC）≥100 mg/L（10 mg/dl）且sFLC比值异常[1]。血清和尿液免疫固定电泳M蛋白阴性，但骨髓穿刺浆细胞比例≥10％则称为不分泌型MM，血、尿M蛋白阳性但M蛋白量小于可测定范围称为寡分泌型MM。关于不分泌型MM患者的临床特征及预后与可检测的MM患者是否存在差异的研究目前报道尚少。近年来，蛋白酶体抑制剂（PIs）、免疫调节剂（IMiDs）等新药的出现使MM患者的总体预后得到极大改善[2]，本研究旨在评估新药时代我国不分泌型MM患者的临床特征及预后。
病例与方法
1. 病例：回顾性纳入2011年至2018年上海长征医院血液科新诊断的26例不分泌型MM患者，并通过医院系统随机抽取年龄匹配的260例非不分泌型MM患者（参照国内外诊断标准[3]–[4]）。鉴于不分泌型MM的定义，部分患者为M蛋白阳性但M蛋白不可测量的寡分泌型，本研究仅聚焦血清和尿免疫固定电泳呈阴性的患者[5]–[7]。
2. 间期FISH检测常见遗传学异常：首先抽取15～20 ml骨髓标本，肝素抗凝，采用密度梯度离心法分离骨髓单个核细胞，磁珠分离CD138阳性细胞，纯化后浆细胞低渗固定处理后收获细胞，−20 °C冻存。探针购自英国CYTOCELL公司，Ther-moBrite原位杂交仪购自美国自然基因有限公司。观察200个分裂间期细胞荧光杂交信号，进行图像分析（美国Video Test公司软件）。按照欧洲骨髓瘤工作组设定的阳性阈值标准，13q−、17p−和1q21扩增为阳性细胞百分率≥20％，融合基因为阳性细胞百分率≥10％。
3. 免疫固定电泳：采用美国Helena公司的Spife3000电泳仪及配套试剂检测患者外周血清，具体步骤包括琼脂糖凝胶电泳、免疫沉淀及显色三个步骤。阳性结果为在免疫固定电泳图谱上产生一条致密浓集的单克隆区带，并由专业技师判断结果检测报告，由此鉴定各种类型。
4. 治疗方案：本研究中，253例（88.5％）患者接受包含PIs的治疗方案［如硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRD）、硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松（CBD）、硼替佐米+地塞米松（VD）、硼替佐米+沙利度胺+地塞米松（VTD）、硼替佐米+脂质体阿霉素+地塞米松（PAD）、伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（IRD）等］，170例（59.4％）患者接受包含IMiDs的治疗方案［如VRD、VTD、CBD、沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松（TCD）、来那度胺+地塞米松（RD）等］，57例（19.9％）患者接受了造血干细胞移植治疗。
5. 随访：随访截止日期为2021年8月，中位随访时间46.9（0.3～96.6）个月，以查阅患者住院病历及电话联系的方式进行随访。总生存（OS）期定义为自患者接受治疗到因任何原因死亡的时间，无进展生存（PFS）期定义为自患者接受治疗到疾病进展或因任何原因死亡的时间。
6. 统计学处理：采用SPSS 23.0和R version 4.1.1软件进行统计学分析。计数资料用例数（百分比）表示，计量资料用中位数（范围）表示。组间构成比、率的比较采用卡方检验，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank检验进行差异性分析。多因素分析采用Cox风险回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 临床特征：两组患者的临床特征见表1。≤65岁患者在不分泌型MM中所占比例低于非不分泌型MM患者（19.2％对32.7％，P＝0.159）。与非不分泌型MM患者相比，不分泌型MM患者女性比例（57.7％对35.8％，P＝0.047）、白蛋白中位水平（41.5 g/L对36.0 g/L，P<0.001）、血清LDH升高比例（36％对14.9％，P＝0.007）更高。不分泌型MM患者贫血（HGB≤100 g/L）（34.6％对61.9％，P＝0.007）、肾功能不全（DS分期B期，血肌酐≥177 µmol/L）（0％对23.1％，P＝0.006）、ISS Ⅲ期（15.4％对38.5％，P＝0.034）患者比例低于非不分泌型MM患者。
表1. 不分泌型与非不分泌型多发性骨髓瘤患者的临床特征比较.
| 特征 | 总体（286例） | 不分泌型（26例） | 非不分泌型（260例） | 统计量 | P值 |
| 性别［例（％）］ | 3.946（χ2值） | 0.047 | |||
| 男 | 178（62.2） | 11（42.3） | 167（64.2） | ||
| 女 | 108（37.8） | 15（57.7） | 93（35.8） | ||
| 年龄［岁，M（范围）］ | 60（23～83） | 60（42～76） | 60（23～83） | 0.727（t值） | 0.468 |
| M蛋白类型［例（％）］ | |||||
| IgA | 61（21.3） | ||||
| IgD | 27（9.4） | ||||
| IgG | 121（42.3） | ||||
| 不分泌型 | 26（9.1） | ||||
| 轻链型 | 50（17.5） | ||||
| 其他 | 1（0.4） | ||||
| DS分期［例（％）］ | 13.714（χ2值） | 0.013 | |||
| ⅠA | 5（1.8） | 0（0） | 5（1.9） | 1.000 | |
| ⅠB | 1（0.4） | 0（0） | 1（0.4） | 1.000 | |
| ⅡA | 13（4.6） | 0（0） | 13（5.0） | 0.616 | |
| ⅡB | 2（0.7） | 0（0） | 2（0.8） | 1.000 | |
| ⅢA | 202（70.7） | 26（100.0） | 176（67.7） | <0.001 | |
| ⅢB | 63（22.0） | 0（0） | 63（24.2） | 0.002 | |
| ISS分期［例（％）］ | 5.548（χ2值） | 0.062 | |||
| Ⅰ | 94（32.9） | 12（46.2） | 82（31.5） | 2.288（χ2值） | 0.130 |
| Ⅱ | 88（30.8） | 10（38.5） | 78（30.0） | 0.794（χ2值） | 0.373 |
| Ⅲ | 104（36.4） | 4（15.4） | 100（38.5） | 4.488（χ2值） | 0.034 |
| R-ISS分期［例（％）］ | 2.880（χ2值） | 0.237 | |||
| Ⅰ | 66（23.1） | 8（30.8） | 58（22.3） | 0.953（χ2值） | 0.329 |
| Ⅱ | 162（56.6） | 14（53.8） | 148（56.9） | 0.091（χ2值） | 0.763 |
| Ⅲ | 56（19.6） | 2（7.7） | 54（20.8） | 2.567（χ2值） | 0.109 |
| 数据缺失 | 2（0.7） | 2（7.7） | 0（0） | 20.141（χ2值） | 0.008 |
| LDH［U/L，M（范围）］ | 162.5（66.0～819.0） | 200.0（124.0～704.0） | 160.0（66.0～819.0） | 2017.5（U值） | 0.004 |
| 骨髓浆细胞［％，M（范围）］ | 30.0（0.5～96.5） | 30.0（1.5～93.5） | 30.0（0.5～96.5） | 3187.5（U值） | 1.000 |
| HGB［g/L，M（范围）］ | 93.0（38.0～156.0） | 117.5（54.0～156.0） | 89.0（38.0～151.0） | -4.026（t值） | <0.001 |
| PLT［×109/L，M（范围）］ | 169（13～413） | 185（20～327） | 164（13～413） | -1.114（t值） | 0.266 |
| 血白蛋白［g/L，M（范围）］ | 37.0（14.0～79.0） | 41.5（28.0～79.0） | 36.0（14.0～54.0） | -4.537（t值） | <0.001 |
| β2-微球蛋白［mg/L，M（范围）］ | 3.7（0.7～52.4） | 2.8（0.8～8.5） | 3.8（0.8～52.4） | 2463.5（U值） | 0.046 |
| 血钙［mmol/L，M（范围）］ | 2.4（1.8～3.8） | 2.4（2.1～2.8） | 2.4（1.8～3.8） | 3088.0（U值） | 0.468 |
| 血肌酐［µmoI/L，M（范围）］ | 77.0（5.2～1179.0） | 66.5（32.0～88.0） | 81.0（5.2～1179.0） | 1820.0（U值） | <0.001 |
| FISH［例（％）］ | |||||
| 17p− | 35（12.3） | 1（3.8） | 34（9.2） | 0.895（χ2值） | 0.344 |
| 13q− | 112（39.2） | 8（30.8） | 104（40.0） | 0.409（χ2值） | 0.523 |
| 1q21+ | 161（56.3） | 13（50.0） | 148（56.9） | 0.068（χ2值） | 0.794 |
| t(11;14) | 31（10.8） | 6（23.1） | 25（9.6） | 5.878（χ2值） | 0.015 |
| t(4;14) | 46（16.1） | 1（3.8） | 45（17.3） | 1.742（χ2值） | 0.187 |
| t(14;16) | 2（0.7） | 1（3.8） | 1（0.4） | 0.768（χ2值） | 0.381 |
| 数据缺失 | 2（0.7） | 2（7.7） | 0（0） | 0.008 | |
| 治疗方案［例（％）］ | |||||
| 包含蛋白酶体抑制剂 | 253（88.5） | 25（96.2） | 228（87.7） | 0.933（χ2值） | 0.334 |
| 包含免疫调节剂 | 170（59.4） | 13（50.0） | 157（60.4） | 1.057（χ2值） | 0.304 |
| 造血干细胞移植［例（％）］ | 57（19.9） | 8（30.8） | 49（18.9） | 2.106（χ2值） | 0.147 |
26例不分泌型MM患者中，4例sFLC数据缺失，22例患者中sFLC<100 mg/L患者19例（86.36％），其中sFLC比值正常患者10例（45.45％），为严格意义上的不分泌型MM；sFLC比值异常患者9例（40.91％），3例患者sFLC>100 mg/L且sFLC比值异常，受累游离轻链中位数2 355.2（587.6～7 269）mg/L，但患者血液和尿液免疫固定电泳均为阴性，本研究均归类为不分泌型MM。
不分泌型MM患者t（11;14）阳性比例明显高于非不分泌型MM患者（23.1％对9.6％，P＝0.015）。
2. 疗效：22例不分泌型MM患者进行了疗效评估，所有患者均接受包含PIs的治疗方案，13例（59.1％）达到完全缓解（CR），其中6例（46.2％）接受包含IMiDs的治疗；9例（40.9％）患者未达到CR，其中6例（66.7％）接受包含IMiDs的治疗。
3. 预后：本研究中位随访时间46.9个月，其中不分泌型MM患者的中位OS时间为87.8个月，中位PFS时间为37.8个月，1年、3年、5年OS率分别为88.1％、83.5％、74.2％；非不分泌型MM患者的中位OS时间为61.0个月，中位PFS时间为23.9个月，1年、3年、5年OS率分别为89.9％、67.2％、51.3％。单因素生存分析显示，两组患者OS（P＝0.155）及PFS（P＝0.370）的差异均无统计学意义（图1）。将年龄、性别、M蛋白类型、ISS分期、LDH水平、FISH检测结果等纳入多因素分析中，结果显示：影响OS的独立预后因素为ISS分期Ⅱ期、ISS分期Ⅲ期、LDH升高、17p−阳性、1q21+阳性；影响PFS的独立预后因素为ISS Ⅲ期、LDH升高、17p−阳性、1q21+阳性（表2）。但不分泌型并未展示出对PFS（HR＝0.701，95％ CI 0.329～1.496，P＝0.359）及OS（HR＝0.647，95％ CI 0.216～1.938，P＝0.437）的影响。
图1. 不分泌型与非不分泌型多发性骨髓瘤（MM）患者的总生存（A）与无进展生存（B）曲线.
表2. 影响不分泌型多发性骨髓瘤患者总生存和无进展生存的多因素分析.
| 因素 | 总生存 |
无进展生存 |
||
| HR（95% CI） | P值 | HR（95% CI） | P值 | |
| ISS分期（Ⅱ期，Ⅰ期） | 1.902（1.052～3.441） | 0.033 | ||
| ISS分期（Ⅲ期，Ⅰ期） | 2.360（1.296～4.298） | 0.005 | 1.782（1.151～2.761） | 0.010 |
| LDH（升高，正常） | 1.002（1.001～1.004） | 0.005 | 1.002（1.001～1.003） | 0.003 |
| 17p−（阳性，阴性） | 2.225（1.302～3.801） | 0.003 | 1.662（1.045～2.644） | 0.032 |
| 1q21+（阳性，阴性） | 1.792（1.130～2.841） | 0.013 | 1.882（1.302～2.720） | <0.001 |
讨论
本研究分析了26例不分泌型MM患者的临床特征及预后，并与非不分泌型MM进行比较，观察到不分泌型MM与非不分泌型MM的临床特征存在差异，但预后无明显差异。
不分泌型MM是MM中的一种少见亚型，国际骨髓瘤工作组将血、尿免疫固定电泳M蛋白阴性的MM定义为不分泌型MM[3]。随着新检验技术的出现，一部分既往被认为是不分泌型MM的患者可检测到sFLC异常，部分研究将其定义为寡分泌型MM[8]。目前对于如何更准确地定义不分泌型MM仍未统一。不分泌型MM为罕见类型，既往研究由于界定标准不同，发病率为1％～5％[5]–[7],[9]。血、尿中免疫固定电泳M蛋白呈阴性且sFLC无异常的严格意义的不分泌型MM有3种情况：①浆细胞不产生任何免疫球蛋白；②浆细胞产生免疫球蛋白但不能分泌；③浆细胞产生且分泌免疫球蛋白，仅根据病理证实免疫球蛋白沉积，但常规手段无法检测出[10]–[12]。不分泌型MM的发病机制尚未明确，可能的原因及假说包括：多聚腺苷酸化位点缺失、重链V区缺失、轻链突变等[12]–[14]。
本研究中不分泌型MM患者的临床特征表现为贫血、肾功能不全，DS分期ⅢB期患者比例较低，由此可见，不分泌型MM在诊断时肿瘤负荷低于非不分泌型MM。FISH结果显示，不分泌型MM患者t（11;14）阳性比例较高，与既往研究结果相同[7]。尤为重要的是，新型药物Bcl-2抑制剂（维奈克拉）对t（11;14）具有较好疗效[15]。
既往报道显示，不分泌型MM患者的预后差异较大[5]–[7]。本研究中，不分泌型MM患者的中位OS时间长于非不分泌型MM患者，但单因素及多因素预后分析均提示两组患者预后差异无统计学意义。既往研究中，传统化疗时代不分泌型MM患者的中位OS时间为43.2个月[5]，本研究中不分泌型MM患者的中位OS时间为87.8个月，由于本研究中不分泌型MM患者均接受了PIs、IMiDs等新型药物治疗，提示新药较传统药物能显著延长不分泌型MM患者的生存时间。不分泌型与非不分泌型MM的发病机制及生物学特征差异仍需深入研究。
总之，本研究观察到不分泌型MM患者在临床特点上表现为肿瘤负荷较小，新药时代不分泌型MM患者的生存时间较传统药物治疗时代显著延长，其预后与非不分泌型患者无显著差异，其发病机制仍需深入探索。
Footnotes
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 刘子康：采集数据、起草文章；罗添丞：实施研究、起草文章、统计分析；强琬婷：酝酿和设计实验、起草文章；卢静：采集数据、起草文章；金丽娜：采集数据、统计分析；姜华、傅卫军：酝酿和设计实验、文章审阅；杜鹃：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导
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