克罗恩病患儿英夫利西单抗维持治疗前血药浓度与疾病转归的关系

Abstract

目的

探讨维持治疗前英夫利西单抗血药浓度（infliximab trough level，IFX-TL）与克罗恩病（Crohn's disease，CD）患儿疾病转归之间的关系。

方法

回顾性选取2018年8月—2021年11月首次规律接受英夫利西单抗（infliximab，IFX）诱导治疗并于维持治疗前测定IFX-TL的35例CD患儿为研究对象，收集基线及维持治疗前的临床资料及实验室指标，分析不同转归与IFX-TL之间的关系。

结果

临床缓解组、内镜缓解组和联合缓解组IFX-TL均高于相应未缓解组，差异有统计学意义（P<0.05），生物学缓解组与未缓解组IFX-TL比较差异无统计学意义（P>0.05）。受试者工作特征曲线结果显示，IFX-TL预测临床缓解的最佳截断值为2.3 μg/mL，曲线下面积为0.959（95%CI：0.894~1，P<0.001），灵敏度为90%，特异度为100%。

结论

在接受IFX治疗的CD患儿中，维持治疗前得到临床和内镜缓解的患儿有更高的IFX-TL，IFX-TL对临床缓解有预测价值。

随着生活方式的改变和医疗检查手段的进步，近年来国内儿童炎症性肠病，尤其是克罗恩病（Crohn's disease，CD）的发病率快速上升^［1］。CD是一种慢性非特异性肠道炎症，目前尚无根治的方法，主要的治疗方法为药物治疗^［2］。尽管全肠内营养是轻中度儿童CD的首选治疗，但抗肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α生物制剂已经成为中重度CD患儿，具有内镜下深溃疡、病变广泛、生长迟缓等预后不良高危因素和激素依赖性CD患儿的最主要药物。2019年中华医学会儿科学分会消化学组联合中华医学会儿科学分会临床营养学组发布的《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》^［2］、2021年发布的《抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗儿童克罗恩病的专家共识》^［3］及2021年欧洲克罗恩病和结肠炎组织联合欧洲儿科胃肠病学肝病学和营养学会更新发布的儿童克罗恩病药物治疗指南^［4］中均推荐抗TNF-α生物制剂用于CD患儿的诱导和维持治疗，尤其是具有肛周病变、生长迟缓等危险因素的患儿。

英夫利西单抗（infliximab，IFX）是目前国内最早使用、使用最广泛的治疗CD的抗TNF-α制剂，它对儿童CD的疗效显著且相对安全。已有研究表明较高的英夫利西单抗血药浓度（infliximab trough level，IFX-TL）与更好的内镜缓解及临床预后相关^［5-7］。但目前关于IFX-TL与CD患者转归关系的研究主要集中于成人，有关中国儿童的研究尚未见报道。既往文献报道，由于种族不同，东亚人CD的疾病表现较高加索人群存在明显差异^［8］。因此，在中国CD患儿中，IFX-TL与疾病转归的关系有待进一步明确。本研究针对这一问题进行探讨，同时全面评估维持治疗前临床、生物学、内镜转归与IFX-TL之间的关系。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

回顾性纳入2018年8月—2021年11月于上海交通大学医学院附属瑞金医院儿科诊断为CD并规律接受IFX治疗的患儿。纳入标准：（1）根据2019年《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》^［2］诊断为CD的患儿；（2）于我院首次接受IFX治疗，且治疗时年龄<18岁；（3）维持治疗前测定IFX-TL。排除标准：（1）单基因突变所致的CD；（2）既往曾接受了CD相关的肠道手术；（3）起始诱导治疗时合并使用类固醇皮质激素和任何免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、氨甲蝶呤、沙利度胺等；（4）既往接受过IFX或者其他生物制剂治疗。

2019年《儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识》中CD诊断标准：结合临床表现、内镜检查、组织病理学检查及影像学检查进行综合分析，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性肿瘤及自身免疫性疾病的肠道病变，并随访观察^［2］。

本研究通过了我院伦理委员会的批准，批件号为（2020）伦审第（26）号-3。所有患儿或其法定监护人/法定代理人均签署了知情同意书。

1.2. 资料收集

所有入组患儿在基线和开始维持治疗前接受的评估包括：人口统计学特征、儿童克罗恩病活动指数（Pediatric Crohn's Disease Activity Index，PCDAI）、克罗恩病简易内镜评分（Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease，SES-CD）、受累肠段巴黎分型、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。除了4例小年龄患儿，其他患儿均接受小肠方面的检查：胶囊内镜和/或小肠CT或小肠MRI检查。体重按照年龄和性别换算成Z评分表示，计算公式为：Z评分=（实测值-同年龄同性别平均值）/标准差。

CD受累肠段巴黎分型^［9］：累及末端回肠为L1，结肠为L2，回结肠为L3，上消化道为L4a，Treitz韧带至回肠远端上方为L4b。

1.3. IFX诱导治疗方案

在开始治疗的6周内接受3次静脉滴注IFX，每次剂量为5~10 mg/kg。按照目前的指南，标准的诱导方案是于第0、2、6周分别使用1次5 mg/kg的IFX^［2］。在实际IFX治疗中，具体的剂量和间隔时间由临床医生根据患儿个体情况进行适当调整。

1.4. IFX-TL测定

维持治疗前IFX-TL指维持治疗前，即第4次静脉滴注IFX前48 h内的IFX-TL。IFX-TL及抗体的测定送苏州和锐艾比迪医学检验有限公司，采用荧光免疫层析法进行检测。IFX浓度检测下限为0.4 μg/mL，上限为20 μg/mL。如无特殊说明，本研究中提到的IFX-TL均为维持治疗前IFX-TL测定。

1.5. 分组

按照不同的转归将患儿分为缓解组与未缓解组。维持治疗前患儿的转归定义参照目前已发表的部分研究及国外指南：临床缓解指PCDAI<10分^［10］；生物学缓解指CRP<5 mg/L^［10］；联合缓解指PCDAI与CRP的共同缓解^［10］；内镜缓解指SES-CD<3分^［11］；内镜原发性失应答（primary non-response，PNR）指当IFX-TL>3 μg/mL的情况下，SES-CD仍>3分且SES-CD较基线下降<50%^［6］；临床PNR指当IFX-TL>3 μg/mL时，PCDAI仍≥10且较基线下降<50%^［6］。

1.6. 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）描述，组间比较采用两样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（P ₂₅，P ₇₅）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分率（%）表示，率的比较采用Fisher确切概率法。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线预测IFX-TL对CD临床缓解的预测价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 患儿基本情况

共纳入35例CD患儿，男性26例（74%），女性9例（26%）；中位测定IFX-TL距诱导治疗开始时间为93（87，97）d；中位IFX-TL为5.6（2.6，8.3）μg/mL；17例（49%）内镜缓解，29例（83%）临床缓解，27例（77%）生物学缓解，24例（69%）联合缓解。余基本特征见表1。

表1.

35例CD患儿的基本特征

特征	结果
男/女 (例)	26/9
诱导治疗前体重Z评分 ( $\overline{x}\pm s$ )	-0.25±1.35
维持治疗前体重Z评分 ( $\overline{x}\pm s$ )	-0.04±1.49
诱导治疗前年龄 [M(P 25, P 75), 岁]	12.4(7.4, 13.4)
维持治疗前年龄 [M(P 25, P 75), 岁]	12.6(7.6, 13.4)
IFX-TL [M(P 25, P 75), μg/mL]	5.6(2.6, 8.3)
测定IFX-TL距诱导治疗开始时间 [M(P 25, P 75), d]	93(87, 97)
诱导治疗前PCDAI [M(P 25, P 75), 分]	15.0(10.0, 32.5)
诱导治疗前SES-CD [M(P 25, P 75), 分]	12(5, 17)
巴黎分型 (例)
L1+L4a	1
L1+L4a+L4b	3
L1+L4b	1
L2	3
L2+L4a+L4b	1
L3	3
L3+L4a	8
L3+L4a+L4b	7
L3+L4b	5
L4a+L4b	3
C反应蛋白 [M(P 25, P 75), mg/L]	10(2, 24)
IFX剂量 ( $\overline{x}\pm s$ , mg/kg)	6.4±1.2
单位时间的IFX剂量 [M(P 25, P 75), mg/(kg·d)]	0.20(0.17, 0.23)

注：［PCDAI］儿童克罗恩病活动指数；［SES-CD］克罗恩简易内镜评分；［IFX］英夫利西单抗；［IFX-TL］英夫利西单抗血药浓度。

6例（17%）患儿未实现临床缓解，其中1例为临床PNR。18例（51%）患儿未实现内镜缓解，其中3例为内镜PNR。考虑到PNR患儿在IFX作用机制上可能与其他患儿不同^［12］，参考既往研究^［13］，在后续关于临床、生物学及联合缓解的分析中，有1例被排除在外，关于内镜缓解的讨论中有6例（包括3例基线内镜资料缺乏的患儿）被排除在外。

2.2. 给药方案及IFX-TL对比

临床缓解组、内镜缓解组和联合缓解组IFX-TL均高于相应未缓解组（P<0.05），生物学缓解组与未缓解组IFX-TL比较差异无统计学意义（P>0.05）。临床缓解组、生物学缓解组、内镜缓解组和联合缓解组与相应未缓解组IFX剂量、测定IFX-TL距诱导治疗开始时间、单位时间的IFX剂量方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2.

不同转归患儿IFX给药方案比较

项目	缓解组	未缓解组	Z/t值	P值
临床缓解情况	n=29	n=5
IFX剂量 ( $\overline{x}\pm s$ , mg/kg)	6.1±1.1	7.2±1.3	-1.891	0.068
测定IFX-TL距诱导治疗开始时间 [M(P 25, P 75), d]	95.0(88.0, 98.0)	81.0(63.0, 114.5)	-0.706	0.480
单位时间的IFX剂量 [M(P 25, P 75), mg/(kg·d)]	0.19(0.17, 0.22)	0.30(0.16, 0.36)	-1.045	0.296
IFX-TL [M(P 25, P 75), μg/mL]	6.50(3.90, 9.85)	0.40(0.40, 1.95)	-3.237	<0.001
生物学缓解情况	n=27	n=7
IFX剂量 ( $\overline{x}\pm s$ , mg/kg)	6.2±1.1	6.6±1.2	-0.816	0.420
测定IFX-TL距诱导治疗开始时间 [M(P 25, P 75), d]	93.5(87.3, 98.0)	96.0(65.0, 104.5)	-0.427	0.670
单位时间的IFX剂量[M(P 25, P 75), mg/(kg·d)]	0.19(0.17, 0.22)	0.24(0.16, 0.36)	-0.958	0.338
IFX-TL [M(P 25, P 75), μg/mL]	6.4(3.2, 9.8)	3.2(0.4, 7.1)	-1.364	0.117
联合缓解情况	n=24	n=10
IFX剂量 ( $\overline{x}\pm s$ , mg/kg)	6.2±1.1	6.6±1.2	-1.137	0.264
测定IFX-TL距诱导治疗开始时间 [M(P 25, P 75), d]	92.0(87.5, 97.5)	97.5(70.5, 108.8)	-0.246	0.806
单位时间的IFX剂量 [M(P 25, P 75), mg/(kg·d)]	0.19(0.17, 0.22)	0.21(0.15, 0.34)	-0.456	0.650
IFX-TL [M(P 25, P 75), μg/mL]	6.7(4.8, 9.8)	1.9(0.4, 0.5)	-2.781	0.004
内镜缓解情况	n=17	n=12
IFX剂量 ( $\overline{x}\pm s$ , mg/kg)	6.4±1.1	6.1±1.2	0.764	0.452
测定IFX-TL距诱导治疗开始时间 [M(P 25, P 75), d]	96.0(88.5, 101.5)	88.0(82.5, 97.5)	-1.331	0.183
单位时间的IFX剂量 [M(P 25, P 75), mg/(kg·d)]	0.18(0.17, 0.24)	0.19(0.17, 0.22)	-0.177	0.859
IFX-TL [M(P 25, P 75), μg/mL]	7.7(4.9, 11.0)	2.9(0.9, 6.8)	-2.172	0.030

注：［IFX］英夫利西单抗；［IFX-TL］英夫利西单抗血药浓度。

2.3. IFX-TL预测CD患儿临床缓解的价值

ROC曲线分析结果显示，IFX-TL识别临床缓解的最佳截断值为2.3 μg/mL，曲线下面积为0.959（95%CI：0.894~1，P<0.001），灵敏度为90%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为75%。见图1。

图1. IFX-TL预测CD患儿临床缓解的ROC曲线.

3. 讨论

TNF是一种促炎性细胞因子，其在胃肠黏膜免疫反应中发挥着重要作用，被认为是参与炎症性肠病发生、发展过程中的核心细胞因子^［14］。因此，抗TNF-α生物制剂的问世，极大程度地改变了CD患儿的治疗策略。IFX被广泛用于CD患儿的诱导治疗及维持治疗。

IFX-TL与CD患者的转归高度相关。ACCENT试验是关于CD患者临床预后与IFX-TL之间相关性的重要队列研究，具有里程碑的意义。ACCENT试验表明诱导治疗结束时（第14周）的IFX-TL与CD患者1年的临床缓解情况相关，在第52周持续临床缓解的患者中，其诱导治疗结束时（第14周）的IFX-TL更高（4 μg/mL vs1.9 μg/mL，P=0.03）^［7］。Kennedy等^［15］对955例接受IFX治疗的CD患者进行前瞻性研究，结果显示在诱导治疗结束时（第14周）的IFX-TL与第14~54周时的临床持续缓解高度相关（OR=0.35，95%CI：0.20~0.62，P<0.001）。Ward等^［16］在一项纳入96例CD患者的队列研究中，发现IFX-TL>3.4 μg/mL可以用于预测CRP缓解，而>5.7 μg/mL可以用于预测粪便钙卫蛋白缓解（<59 μg/g）。在对203例CD患者进行的回顾性分析中，第30周的IFX-TL>3 μg/mL与第50周的无激素临床及内镜缓解相关（OR=3.20，95%CI：1.38~7.42，P=0.007）^［17］。以上研究主要集中于成人，而关于儿童的研究也得到了类似的结果。2021年发表的一项回顾性研究中，诱导治疗结束后IFX-TL>9.4 μg/mL和>11.5 μg/mL分别与粪便钙卫蛋白<250 μg/g和<100 μg/g相关^［18］。另一项回顾性研究则表明，从第4周起更高的IFX-TL水平与第6个月内镜缓解及内镜联合PCDAI缓解相关，其中第12周的IFX-TL≥5.0 μg/mL可以预测6个月时内镜缓解（OR=11.0，95%CI：1.8~66.4，P=0.009）^［5］。同样，来自荷兰的研究证实了维持治疗期间IFX-TL与CRP等炎症指标呈负相关（r_s =-0.51，P<0.01）^［19］。总的来说，目前在儿童及成人的研究中均发现在CD患者中更好的临床、实验室及内镜转归与更高的IFX-TL相关。目前国内对于儿童的IFX-TL与CD转归之间的研究尚未见报道。

本研究中，通过比较不同转归的IFX-TL，发现达到临床缓解、联合缓解或内镜缓解的患儿，其IFX-TL均明显高于未缓解组患儿。我们并没有发现IFX-TL与生物学缓解有明显联系。生物学缓解目前没有统一的定义，参照已发表的研究，我们把CRP<5 mg/L定义为生物学缓解的指标^［10］。生物学缓解组与未缓解组在IFX-TL上的差异没有统计学意义，这可能与样本量较少有关。事实上，我们的研究中，当使用CRP联合PCDAI作为联合缓解的评估手段后，仍然可以发现得到缓解的患儿有更高的IFX-TL。总的来说，本研究证实了维持治疗前更好的CD转归与更高的IFX-TL相关，这也与目前主流的研究意见相符。

关于合适的IFX-TL范围目前尚不明确，来自成人的研究表明3~7 μg/mL可能是有效的治疗范围^［20-21］，但在儿童中需要进一步验证。本研究通过ROC曲线发现IFX-TL用于预测CD患儿临床缓解的最佳截断值为2.3 μg/mL。实际上，本研究中所有IFX-TL>2.3 μg/mL的CD患儿均获得了临床缓解。这个数据可能还需要更多的研究和样本来进一步证实。

本研究表明得到内镜缓解和临床缓解的CD患儿有更高的IFX-TL，这可以用于指导CD患儿IFX给药策略的优化。在监测到IFX-TL较低的情况下，可以采用更积极的治疗策略。本研究同样存在一些不足，作为一项回顾性研究，偏倚较难避免，同时患儿的部分资料不完善也一定程度上影响到最后结果的分析。另一方面，部分患儿尚未随访到IFX治疗后52周，无法对远期预后进行评估。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突。