Abstract
目的
探讨晚期早产儿25-羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］水平及维生素D3补充对婴幼儿神经行为发育的影响。
方法
前瞻性选取2017年6月—2020年6月收治的晚期早产儿161例为研究对象，根据脐血25(OH)D水平分为充足组（52例）、不足组（53例）、缺乏组（56例），每组按随机数字法分为A亚组（维生素D3 800 IU/d）、B亚组（个体化补充维生素D3）。分析比较各组生后3个月25(OH)D水平、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月25(OH)D水平及Gesell发育量表评分的差异。
结果
生后24 h内及3个月时，不足组、缺乏组25(OH)D水平低于充足组（P<0.05），不足组25(OH)D水平高于缺乏组（P<0.05）；缺乏组生后3个月时B亚组25(OH)D水平高于A亚组（P<0.05）。不足组和缺乏组纠正胎龄10个月、纠正胎龄18个月时Gesell发育量表5个能区得分均低于充足组（P<0.05）；缺乏组纠正胎龄10个月时言语能、纠正胎龄18个月时粗大动作能得分低于不足组（P<0.05）。缺乏组B亚组纠正胎龄10个月时适应能、纠正胎龄18个月时适应能和应物能得分高于A亚组（P<0.05）。
结论
晚期早产儿脐血25(OH)D水平存在明显差异，个体化补充维生素D方案对于纠正维生素D缺乏更为有效。出生时及婴儿早期维生素D水平对神经行为发育有一定影响。
Keywords: 25-羟维生素D, Gesell发育量表, 行为发育, 晚期早产儿
Abstract
Objective
To investigate the level of 25 hydroxyvitamin D [25(OH)D] in late preterm infants and the effect of vitamin D3 supplementation on the neurobehavioral development of infants and young children.
Methods
In this prospective study, 161 late preterm infants who were admitted from June 2017 to June 2020 were enrolled. According to the level of 25(OH)D in umbilical cord blood, they were divided into three groups: sufficiency group (n=52), insufficiency group (n=53), and deficiency group (n=56). Each group was further divided into subgroup A (vitamin D3 800 IU/d) and subgroup B (individualized vitamin D3 supplementation) using a random number table. The levels of 25(OH)D were measured at 3 months after birth and at the corrected ages of 10 months and 18 months. The neurobehavioral development levels were determined by the Gesell Developmental Scale at the corrected ages of 10 months and 18 months.
Results
Within 24 hours and 3 months after birth, the insufficiency group and the deficiency group had a significantly lower level of 25(OH)D than the sufficiency group (P<0.05), and the insufficiency group had a significantly higher level of 25(OH)D than the deficiency group (P<0.05). In the deficiency group, subgroup B had a significantly higher level of 25(OH)D than subgroup A (P<0.05) at 3 months after birth. At the corrected ages of 10 months and 18 months, the insufficiency and deficiency groups had significantly lower scores of five functional areas of the Gesell Development Scale than the sufficiency group (P<0.05). Compared with the insufficiency group, the deficiency group had a significantly lower score of language at the corrected age of 10 months and a significantly lower score of gross motor at the corrected age of 18 months (P<0.05). Compared with subgroup A of the deficiency group, subgroup B had a significantly higher score of adaptive ability at the corrected age of 10 months and significantly higher scores of adaptive ability and response ability at the corrected age of 18 months (P<0.05).
Conclusions
There is a significant difference in the level of 25(OH)D in umbilical cord blood in late preterm infants. Individualized vitamin D supplementation appears to be more effective for the treatment of vitamin D deficiency. Vitamin D level at birth and in early infancy has certain influence on neurobehavioral development.
Keywords: 25-Hydroxyvitamin D, Gesell Developmental Scale, Behavioral development, Late preterm infant
English translation of this article：http://www.zgddek.com/fileup/HTML/2022-11-1189-01.htm.
儿童神经行为发育问题发生率逐年增高，维生素D对婴幼儿神经发育的影响在国内外引起广泛关注［1］。神经精神疾病的发生主要与基因和环境有关外，还可能与维生素D缺乏引起的脑神经功能异常相关［2］。有研究认为维生素D广泛存在于神经元中，与神经元有较强的亲和力，能增加神经生长因子的表达，维持神经元功能活性，提高认知功能［3］。维生素D缺乏可能与多动症、孤独症谱系障碍、认知功能障碍等发生有关［4］。孕期维生素D水平直接影响胎儿25-羟维生素D［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］水平。早产儿在生长追赶的过程中，容易出现生长发育迟缓、认知功能落后等问题［5］。孕期维生素D缺乏对婴幼儿神经行为发育的影响，已有不少研究报道［3，6］。但晚期早产儿维生素D水平对婴幼儿神经行为发育的影响，目前未见报道。因此，本研究旨在探讨晚期早产儿脐血25(OH)D水平差异，个体化补充维生素D3对婴幼儿神经行为发育的影响，为临床医生指导维生素D3补充提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象和分组
前瞻性选取嘉兴市第二医院儿童医学中心新生儿科2017年6月—2020年6月收治的、生后24 h内行脐血25(OH)D检测的186例晚期早产儿为研究对象。纳入标准：晚期早产儿（34周≤胎龄<37周）；适于胎龄儿；Apgar评分为7~10分。排除标准：双胎、多胎，先天畸形，遗传代谢性疾病，脑发育不全，母亲孕期有高血压、糖尿病、代谢性疾病等。
根据脐血25(OH)D水平分为充足组（58例）、不足组（62例）、缺乏组（66例），每组按随机数字法分为A、B亚组。所有入组患儿均纯母乳喂养至生后3个月。生后第1天起予维生素D3补充，其中A亚组常规补充800 IU/d，B亚组按25(OH)D水平充足、不足、缺乏，分别予400、800、1 000 IU/d补充3个月［7-8］。使用维生素D3滴剂胶囊型［国药控股星鲨制药（厦门）有限公司，维生素D3 400 IU/粒］口服，1 000 IU/d相当于维生素D3胶囊（2粒/d、3粒/d交替口服）。出生3个月后均改为400 IU/d补充至2~3岁。门诊随访至少2年，剔除失访病例。最终完成随访的患儿161例，其中充足组52例（A亚组25例，B亚组27例）；不足组53例（A亚组26例，B亚组27例）；缺乏组56例（A亚组27例，B亚组29例）。3组晚期早产儿的母亲年龄、出生体重、胎龄、分娩方式、性别、Apgar评分方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。3组患儿于生后3个月、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时行血清25(OH)D水平检测，纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时行Gesell发育量表评分。
表1.
充足组、不足组、缺乏组患儿出生情况比较
| 项目 | 充足组 (n=52) | 不足组 (n=53) | 缺乏组 (n=56) | F/ 值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 母亲年龄 ( , 岁) | 29.1±5.9 | 28.8±6.0 | 29.0±5.9 | 0.028 | 0.852 |
| 出生体重 ( , g) | 2 466±300 | 2 489±285 | 2 466±292 | 0.110 | 0.896 |
| 胎龄 ( , 周) | 35.5±0.9 | 35.6±1.0 | 35.5±1.0 | 0.357 | 0.700 |
| 剖宫产 [例(%)] | 26(50) | 27(51) | 30(54) | 0.147 | 0.928 |
| 男性 [例(%)] | 29(56) | 30(57) | 32(57) | 0.021 | 0.991 |
| 1 min Apgar评分 ( , 分) | 8.30±0.73 | 8.24±0.68 | 8.32±0.73 | 0.183 | 0.833 |
| 5 min Apgar评分 ( , 分) | 9.06±0.31 | 9.12±0.32 | 9.12±0.38 | 0.551 | 0.577 |
本研究已获嘉兴市第二医院伦理委员会批准，入组儿童家属均签署知情同意书。
1.2. 25(OH)D水平检测
生后24 h内25(OH)D水平检验标本为脐血，其余时间点的检验标本为静脉血。脐血由产科医生留取，静脉血由儿科护士抽取，标本各留取2 mL。标本均采用罗氏公司试剂盒（YZB/GER6034-2014），按照试剂盒操作说明采用电化学发光法测定。25(OH)D水平<10 ng/mL为维生素D严重缺乏症；<20 ng/mL为维生素D缺乏症；20~30 ng/mL为维生素D不足；>30 ng/mL为维生素D充足［9］。
1.3. Gesell发育量表评分
由1位经过专业培训的儿科护士于纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时进行Gesell发育量表评分。该量表包括适应能、粗大动作能、精细动作能、言语能和应物能，可全面反映儿童智力发育情况［10］。其中0~3岁儿童部分共514个小项目，所有项目在60 min内完成，测试结果以发育商（developmental quotient，DQ）表示。DQ=测得的发育年龄/实际年龄×100。DQ≥130为优秀，110≤DQ≤129为良好，80≤DQ≤109为中等，70≤DQ≤79为临界低下值，DQ<70为智力发育障碍。
1.4. 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ ）表示，两组间比较采用两样本t检验，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用Bonferroni校正法。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 3组患儿生后24 h内、3个月、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时25(OH)D水平比较
生后24 h内及3个月时，不足组、缺乏组25(OH)D水平低于充足组（P<0.05），不足组25(OH)D水平高于缺乏组（P<0.05）。3个月时缺乏组25(OH)D水平在20~30 ng/mL之间，较生后24 h内明显提高。纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时，3组患儿25(OH)D水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2.
3组患儿不同时间点25(OH)D水平比较
| 组别 | 例数 | 生后24 h内 | 3个月 |
纠正胎龄 10个月 |
纠正胎龄18个月 |
|---|---|---|---|---|---|
| 充足组 | 52 | 35.8±4.2 | 35.9±5.1 | 33.3±3.2 | 34.4±4.8 |
| 不足组 | 53 | 25.1±5.0a | 29.4±5.0a | 32.0±4.3 | 33.8±4.6 |
| 缺乏组 | 56 | 13.1±2.9a,b | 23.3±4.6a,b | 32.4±4.7 | 34.3±4.8 |
| F值 | 406.531 | 88.501 | 1.282 | 0.282 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.280 | 0.755 |
注：a示与充足组比较，P<0.05；b示与不足组比较，P<0.05。
，ng/mL
2.2. 缺乏组A、B亚组患儿25(OH)D水平比较
缺乏组生后3个月时B亚组25(OH)D水平高于A亚组（P<0.05），生后24 h内、纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时A、B亚组25(OH)D水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3.
缺乏组A、B亚组患儿不同时间点25(OH)D水平比较
| 组别 | 例数 | 生后24 h内 | 3个月 | 纠正胎龄10个月 | 纠正胎龄18个月 |
|---|---|---|---|---|---|
| A亚组 | 27 | 13.1±3.0 | 21.4±3.9 | 31.2±4.4 | 33.2±4.8 |
| B亚组 | 29 | 13.0±3.0 | 25.2±5.0 | 33.5±5.0 | 35.4±4.9 |
| t值 | 0.038 | 3.307 | 1.834 | 1.629 | |
| P值 | 0.970 | 0.002 | 0.072 | 0.109 |
，ng/mL
2.3. 纠正胎龄10个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄10个月时，3组患儿5个能区得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，不足组与缺乏组患儿5个能区得分均低于充足组（P<0.05）；缺乏组患儿言语能得分低于不足组（P<0.05），不足组与缺乏组患儿其余4个能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4.
纠正胎龄10个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（ ，分）
| 组别 | 例数 | 适应能 | 粗大动作能 | 精细动作能 | 言语能 | 应物能 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 充足组 | 52 | 98±15 | 95±15 | 97±15 | 94±14 | 97±15 |
| 不足组 | 53 | 88±12a | 86±10a | 88±13a | 87±12a | 86±11a |
| 缺乏组 | 56 | 86±8a | 84±10a | 86±9a | 81±9a,b | 84±8a |
| F值 | 13.824 | 12.520 | 12.307 | 6.814 | 19.861 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.002 | <0.001 |
注：a示与充足组比较，P<0.05；b示与不足组比较，P<0.05。
2.4. 纠正胎龄18个月时3组患儿Gesell患儿发育量表得分比较
纠正胎龄18个月时，3组患儿5个能区得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较显示，不足组与缺乏组患儿5个能区得分均低于充足组（P<0.05）；缺乏组患儿粗大动作能得分低于不足组（P<0.05），不足组与缺乏组患儿其余4个能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
表5.
纠正胎龄18个月时3组患儿Gesell发育量表得分比较（ ，分）
| 组别 | 例数 | 适应能 | 粗大动作能 | 精细动作能 | 言语能 | 应物能 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 充足组 | 52 | 98±14 | 96±13 | 97±15 | 95±14 | 97±14 |
| 不足组 | 53 | 87±10a | 87±11a | 87±13a | 86±11a | 87±10a |
| 缺乏组 | 56 | 88±9a | 83±8a,b | 85±8a | 83±9a | 86±8a |
| F值 | 15.075 | 21.097 | 15.069 | 16.302 | 14.956 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
注：a示与充足组比较，P<0.05；b示与不足组比较，P<0.05。
2.5. 纠正胎龄10个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄10个月时充足组和不足组中A、B亚组Gesell发育量表得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。缺乏组B亚组适应能得分高于A亚组（P<0.05），余能区得分差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
表6.
纠正胎龄10个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较 （ ，分）
| 组别 | 例数 | 适应能 | 粗大动作能 | 精细动作能 | 言语能 | 应物能 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 充足组 | ||||||
| A亚组 | 25 | 97.2±14.7 | 95.2±15.0 | 96.9±15.0 | 93.3±14.1 | 96.1±14.6 |
| B亚组 | 27 | 98.6±15.2 | 95.1±15.0 | 97.5±15.0 | 95.6±14.5 | 97.5±15.0 |
| t值 | 0.347 | 0.029 | 0.144 | 0.575 | 0.331 | |
| P值 | 0.730 | 0.977 | 0.886 | 0.568 | 0.742 | |
| 不足组 | ||||||
| A亚组 | 26 | 87.6±13.0 | 87.0±10.1 | 87.1±12.8 | 85.0±12.4 | 85.2±11.6 |
| B亚组 | 27 | 89.4±12.3 | 85.8±11.0 | 89.2±14.0 | 85.0±11.9 | 86.2±10.6 |
| t值 | 0.495 | 0.441 | 0.574 | 0.012 | 0.313 | |
| P值 | 0.623 | 0.661 | 0.567 | 0.991 | 0.755 | |
| 缺乏组 | ||||||
| A亚组 | 27 | 83.7±7.6 | 83.5±10.2 | 85.2±9.5 | 80.6±9.0 | 82.5±8.7 |
| B亚组 | 29 | 89.0±8.5 | 85.5±9.8 | 86.3±9.6 | 81.2±9.2 | 85.2±8.1 |
| t值 | 2.418 | 0.749 | 0.424 | 0.246 | 1.197 | |
| P值 | 0.019 | 0.457 | 0.674 | 0.807 | 0.237 |
2.6. 纠正胎龄18个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较
纠正胎龄18个月时充足组和不足组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。缺乏组B亚组患儿适应能和应物能得分高于A亚组（P<0.05），A、B亚组患儿余能区得分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。
表7.
纠正胎龄18个月时3组A、B亚组患儿Gesell发育量表得分比较
| 组别 | 例数 | 适应能 | 粗大动作能 | 精细动作能 | 言语能 | 应物能 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 充足组 | ||||||
| A亚组 | 25 | 97.2±13.6 | 95.2±13.0 | 96.7±15.1 | 94.3±13.2 | 97.1±13.6 |
| B亚组 | 27 | 99.6±15.0 | 96.7±13.0 | 97.5±14.7 | 95.6±14.5 | 96.5±14.9 |
| t值 | 0.612 | 0.442 | 0.194 | 0.333 | 0.161 | |
| P值 | 0.543 | 0.661 | 0.873 | 0.741 | 0.873 | |
| 不足组 | ||||||
| A亚组 | 26 | 86.6±9.9 | 87.4±10.6 | 86.1±12.7 | 85.2±11.7 | 86.2±10.0 |
| B亚组 | 27 | 88.4±11.3 | 86.8±11.6 | 87.5±14.3 | 87.0±10.7 | 87.7±11.0 |
| t值 | 0.589 | 0.197 | 0.371 | 0.559 | 0.526 | |
| P值 | 0.558 | 0.845 | 0.712 | 0.579 | 0.601 | |
| 缺乏组 | ||||||
| A亚组 | 27 | 85.7±9.9 | 82.1±8.9 | 84.9±8.7 | 82.6±9.0 | 83.2±7.5 |
| B亚组 | 29 | 91.0±7.4 | 82.1±8.9 | 85.2±8.0 | 83.2±9.2 | 88.3±8.6 |
| t值 | 2.242 | 0.021 | 0.108 | 0.229 | 2.342 | |
| P值 | 0.029 | 0.983 | 0.915 | 0.820 | 0.023 |
，分
3. 讨论
妊娠期妇女维生素D普遍缺乏，因胎儿不能产生内源性25(OH)D，且经胎盘输送主要在妊娠晚期，因此，早产儿普遍存在维生素D缺乏［11-13］。孕期25(OH)D水平与新生儿脐血维生素D水平呈正相关［14］，孕妇维生素D的补充能有效改善脐血25(OH)D水平［15］。目前临床常用方法是统一剂量常规补充，该法可能存在不足或过量。由于个体差异，外源性维生素D吸收利用率大不相同，具体维生素D补充量应以血清25(OH)D>30 ng/mL水平为准，补充过程中可监测血清25(OH)D水平。本研究发现经个体化补充维生素D3 3个月后，3组患儿在生后3个月时25(OH)D水平仍存在明显差异，但缺乏组患儿25(OH)D水平在20~30 ng/mL之间，较生后24 h内水平明显提高；缺乏组在生后3个月时B亚组25(OH)D水平高于A亚组。说明经生后早期400、800及1 000 IU/d维生素D3的个体化补充，生后3个月时晚期早产儿25(OH)D水平较出生时上升，差距较出生时缩小。维生素D缺乏患儿以1 000 IU/d维生素D3补充，较800 IU/d补充，更有利于改善维生素D缺乏状态。本研究发现，纠正胎龄10个月及纠正胎龄18个月时3组晚期早产儿25(OH)D水平差异不明显，可能是因为婴儿后期维生素D水平与出生时维生素D水平、维生素D3的补充关系不大，与配方奶的添加、户外活动日晒增加等关系更大。韩国的一项研究［16］发现，早产儿生后第1年的维生素D水平随着月龄增大，缺乏率逐渐降低；研究显示补充400 IU/d小剂量的维生素D3不影响维生素D水平。
近年来发现维生素D在维持神经系统正常生理功能中发挥重要作用［17］，能有效保护大脑中与认知行为相关的关键区域［18］。既往研究证实，围生期充足的维生素D对子代大脑发育及行为认知功能具有积极作用［17］。3组患儿Gesell发育量表得分在纠正胎龄10个月和纠正胎龄18个月时，充足组5个能区得分均明显高于不足组与缺乏组，说明婴幼儿期神经行为发育与出生时维生素D水平密切相关。而出生时维生素D水平主要受母孕期维生素D水平影响，因此母孕期维生素D的补充可能有利于改善婴幼儿期行为发育问题。维生素D在孕中晚期至关重要，孕中晚期是胎儿语言学习的大脑发育关键期，是日后语言发展的基础［4］。语言是认知的一个重要组成部分，如果认知功能发育落后，语言发育也极有可能延迟。纠正胎龄10个月时缺乏组言语能得分明显低于不足组，纠正胎龄18个月时缺乏组运动能得分明显低于不足组，说明出生时维生素D缺乏的患儿，婴幼儿期在语言表现与运动技能获得方面落后于维生素D不足与充足的患儿。与既往研究［19-22］中维生素D水平越低的患儿，认知功能与运动功能越差相一致。纠正胎龄10个月和纠正胎龄18个月时，3组A、B亚组晚期早产儿比较，充足组和不足组无明显差异。在缺乏组中，纠正胎龄10个月时B亚组适应能得分明显高于A亚组；纠正胎龄18个月时B亚组适应能和应物能得分明显高于A亚组。说明出生时维生素D缺乏的早产儿，较大剂量维生素D3补充可以提高生后早期血清25(OH)D水平，有助于大脑发育，改善婴幼儿期部分行为发育问题。
综上所述，晚期早产儿出生时维生素D水平存在明显差异，个体化补充维生素D方案对于纠正维生素D缺乏更为有效。婴幼儿期Gesell发育量表得分与出生时维生素D水平密切相关。晚期早产儿生后早期血清25(OH)D水平的升高对婴幼儿期行为发育有一定的影响。但本研究是单中心研究、纳入病例数较少，后期需要大样本进一步证实。
基金资助
嘉兴市科技计划项目（2017BY18021）。
利益冲突声明
所有作者均声明无利益冲突。
参 考 文 献
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