Abstract
目的
探讨鹰嘴截骨入路人工全肘关节置换术（total elbow arthroplasty，TEA）的临床疗效。
方法
2011年1月—2021年12月，采用鹰嘴截骨入路TEA治疗22例（25侧）肘关节疾病患者。男9例，女13例；年龄32～80岁，平均52.0岁。单侧肘关节19例，其中左侧12例、右侧7例；双侧肘关节3例。骨关节炎3例（3侧），类风湿性关节炎7例（9侧），创伤性关节炎6例（7侧），肱骨远端骨折4例（4侧），肘关节结核2例（2侧）。记录手术时间、术中出血量以及术后并发症发生情况，采用Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）及关节活动度评价肘关节功能，影像学复查假体位置及截骨愈合情况。
结果
手术时间53～120 min，平均90.6 min；术中出血量为10～200 mL，平均68.4 mL。术后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均获随访，随访时间3.9～126.7个月，中位时间47.6个月。X线片复查示假体位置良好；截骨处均愈合，愈合时间79～98 d，平均86 d。末次随访时，22例患者MEPS评分为72～100分，平均91.6分；获优17侧，良7侧，一般1侧，优良率96%。肘关节活动度达屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。其中17例（20侧）术前无骨折及关节僵硬患者随访时间3.9～126.7个月，中位时间53.9个月；末次随访时，MEPS评分以及肘关节活动度均优于术前（P<0.05）。5例（5侧）术前骨折及关节僵硬患者随访时间12.0～124.2个月，中位时间40.1个月。末次随访时，MEPS评分为89～100分，平均91.2分，肘关节活动度均恢复。术后2例（2侧）出现尺神经症状，1例（1侧）发生假体周围骨折并翻修术后假体周围感染，取出肘关节假体。假体生存率96%，随访期间无假体松动发生。
结论
经鹰嘴截骨入路行TEA术中视野暴露充分，能降低肱三头肌无力、尺神经损伤等并发症发生率，有效改善肘关节功能，获得满意疗效。
Keywords: 人工全肘关节置换术, 鹰嘴截骨入路, 并发症
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of total elbow arthroplasty (TEA) via olecranon osteotomy approach.
Methods
Between January 2011 and December 2021, 22 patients (25 sides) with elbow joint disease were treated with TEA via olecranon osteotomy approach. There were 9 males and 13 females with an average age of 52.0 years (range, 32-80 years). The disease involved unilateral elbow joint in 19 cases, including 12 cases on the left side and 7 cases on the right side, and 3 cases with bilateral elbow joints. There were 3 cases (3 sides) of osteoarthritis, 7 cases (9 sides) of rheumatoid arthritis, 6 cases (7 sides) of traumatic arthritis, 4 cases (4 sides) of distal humeral fracture, and 2 cases (2 sides) of elbow tuberculosis. The operation time, intraoperative blood loss, and postoperative complications were recorded. The Mayo Elbow Performance Score (MEPS) and range of motion (ROM) were used to evaluate the elbow joint function, and imaging was used to review the position of the prosthesis and the healing of the osteotomy.
Results
The operation time ranged from 53 to 120 minutes (mean, 90.6 minutes); intraoperative blood loss ranged from 10 to 200 mL (mean, 68.4 mL). All incisions healed by first intention. All patients were followed up 3.9-126.7 months, with a median time of 47.6 months. At last follow-up, the MEPS scores of 22 patients ranged from 72 to 100 (mean, 91.6); the elbow joint function was rated as excellent in 17 sides, good in 7 sides, and fair in 1 side, with an excellent and good rate of 96%. Elbow joint ROM was 98°-140° in flexion (mean, 119.7°), 5°-23° in extension (mean, 13.9°), 70°-90° in anterior rotation (mean, 83.3°), and 63°-90° in posterior rotation (mean, 79.4°). The follow-up time of 17 patients (20 sides) without fracture and joint stiffness before operation was 3.9-126.7 months, with a median time of 53.9 months; at last follow-up, the MEPS score and the elbow joint ROM were significantly better than those before operation (P<0.05). The follow-up time of 5 patients (5 sides) with fracture and joint stiffness before operation was 12.0-124.2 months, with a median time of 40.1 months. At last follow-up, MEPS scores ranged from 89 to 100 (mean, 91.2), and elbow joint ROM restored. Two cases (2 sides) developed ulnar nerve symptoms after operation, and 1 case (1 side) suffered from periprosthetic fracture and periprosthetic infection after revision, and the elbow prosthesis was removed. The prosthesis survival rate was 96%. During follow-up, no prosthesis loosening occurred.
Conclusion
The intraoperative visual field exposure of TEA via the olecranon osteotomy approach is sufficient, which can reduce the incidence of complications such as triceps weakness and ulnar nerve injury, effectively improve the function of the elbow joint, and obtain satisfactory effectiveness.
Keywords: Total elbow arthroplasty, olecranon osteotomy approach, complication
人工全肘关节置换术（total elbow arthroplasty，TEA）主要适应证为肘关节疼痛、不稳及强直[1]，术后并发症包括尺神经损伤、肱三头肌无力及肱三头肌肌腱愈合不良等。上述并发症治疗难度大，影响TEA疗效，其发生与手术入路及术中操作相关。随着对肘关节解剖及生物力学研究的深入，学者们希望通过选择恰当手术入路，在不影响手术视野情况下最大程度地减少软组织剥离，进而避免上述并发症发生[2-3]。
目前，TEA常用手术入路包括保留肱三头肌止点入路及Bryan-Morrey入路。前者虽然无需剥离肱三头肌，能避免肱三头肌无力的发生，但术中视野较差，存在假体放置不当风险[4-5]。后者需从鹰嘴剥离肱三头肌止点，术中需要打孔修复肱三头肌，故肱三头肌无力发生风险较高；而且术后患者需待肱三头肌愈合后才能进行康复锻炼，可能影响肘关节功能恢复[6-8]。鹰嘴截骨入路既往常用于骨折切开复位内固定术，因存在截骨处不愈合可能，传统观点认为不适用于TEA。但我们认为该入路术中暴露广泛，有利于术者手术操作以及判断假体位置，此外还能保留肱三头肌止点，降低术后肱三头肌无力发生风险。2011年1月—2021年12月，我们采用鹰嘴截骨入路TEA治疗22例（25侧）肘关节疾病患者，取得良好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 骨关节炎、类风湿性关节炎、肘关节结核患者，疼痛严重、功能缺失伴关节结构改变，经保守治疗疼痛症状未缓解，影响日常生活；② C3型肱骨远端骨折伴严重骨质疏松且年龄>65岁患者，或粉碎性肱骨远端骨折难以复位固定伴类风湿性关节炎且年龄>45岁患者；③ 肱骨远端骨折行多次内固定且治疗效果欠佳者；④ 采用鹰嘴截骨入路TEA治疗；⑤ 影像学资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 骨肿瘤。
2011年1月—2021年12月，共22例（25侧）肘关节疾病患者符合选择标准纳入研究。
1.2. 一般资料
本组男9例，女13例；年龄32～80岁，平均52.0岁。单侧肘关节19例，其中左侧12例、右侧7例；双侧肘关节3例。骨关节炎3例（3侧），类风湿性关节炎7例（9侧），创伤性关节炎6例（7侧）；病程12～360个月，中位病程33个月。C3型肱骨远端骨折4例（4侧），其中新鲜骨折2例，受伤至手术时间均为2 d；陈旧性骨折2例，受伤至手术时间分别为11、12个月。肘关节结核2例（2侧），病程分别为2、10年。
除4例（4侧）肱骨远端骨折患者及1例（1侧）类风湿性关节炎关节僵硬患者术前无法评估肘关节功能外，其余17例（20侧）患者肘关节活动度及Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）评分见表1。术前常规摄肘关节正侧位X线片、肘关节CT平扫加三维重建，必要时行肘关节MRI，了解关节面破损情况及观察肱骨、尺骨髓腔形态，指导术中假体植入。
表 1.
Comparison of MEPS score and elbow joint ROM between pre- and post-operation in patients without fracture and joint stiffness before operation (n=20, 
)
术前无骨折及关节僵硬患者手术前后肘关节MEPS评分及活动度比较（n=20，
）
| 时间 Time |
MEPS评分 MEPS score |
肘关节活动度（°） Elbow joint ROM (°) |
|||
| 屈曲 Flexion |
伸直 Extension |
旋前 Anterior rotation |
旋后 Posterior rotation |
||
| 术前 Preoperative |
42.7±11.7 | 77.53±11.80 | 21.53±9.34 | 71.11±10.58 | 70.53±9.28 |
| 末次随访 Last follow-up |
90.4±6.4 | 118.74±10.66 | 13.16±6.61 | 83.74±7.67 | 78.90±7.09 |
| 统计值 Statistic |
t=9.493 P<0.001 |
t=10.264 P<0.001 |
t=−3.317 P=0.001 |
t=4.552 P<0.001 |
t=4.063 P<0.001 |
1.3. 手术方法
手术均由同一术者完成。臂丛阻滞麻醉辅以气管插管全身麻醉下，患者取仰卧位，患肢置于胸前，其下安放软垫，使用充气止血带。术前30 min静脉滴注抗生素预防感染以及氨甲环酸减少术区出血；若手术时间超过3 h，术中追加1次抗生素；术中常规使用血液回输仪。本组均采用Coonrad-Morrey假体（捷迈公司，美国）。
于肘关节后方作长约15 cm直切口，依次切开皮肤、皮下，显露深筋膜，在尺神经沟定位尺神经，游离并保护尺神经；若患者肘外翻角度>30°，需将尺神经游离前置并进行外膜减压（本组2侧）。沿肱三头肌远端两侧钝性分离至尺骨鹰嘴，显露尺骨鹰嘴后方，距尺骨近端2.5 cm处用小摆锯行V形截骨，截断尺骨鹰嘴，连同肱三头肌肌腱向近端掀开，注意保持肱三头肌装置完整性，避免损伤肱三头肌肌腱，显露肘关节腔。
暴露肱骨远端，对于肱骨远端骨折，若骨折块位于肱骨髁间，去除骨折块；若骨折块位于肱骨内、外侧髁，骨折块直径<15 mm难以固定时选择全部切除，反之用加压螺钉固定；骨性融合需用骨刀或窄摆锯片将其分开。用微型摆锯行肱骨鹰嘴窝截骨，使用高速磨钻于鹰嘴窝顶部开髓，将导向柄插入髓腔，安装截骨板，将其侧臂置于肱骨小头，用微型摆锯行肱骨远端髁间截骨，注意避免内、外侧髁上柱损伤，以防骨折。然后使用髓腔锉逐级磨锉肱骨髓腔至合适型号，插入假体试模。类风湿性关节炎及骨关节炎患者需仔细清理病变滑膜及增生骨赘，视桡骨头是否变形和影响活动决定是否切除。显露尺骨侧髓腔，用高速磨钻打开鹰嘴中央皮质并开髓，使用髓腔锉逐级磨锉至合适型号，安装假体试模。连接试模，屈伸肘关节以判断假体安装位置是否合适。肘关节应达完全伸直，如伸直受限但假体位置良好，需松解前关节囊；如松解后仍伸直受限，则继续调整假体位置。同时观察关节稳定性，若桡骨头与假体发生撞击，则切除桡骨头。使用生理盐水冲洗术区及髓腔，应用骨水泥枪于尺骨侧及肱骨侧髓腔内注入骨水泥；插入尺骨假体，假体旋转中心应与鹰嘴乙状窝中心重合；插入肱骨假体、连接轴，使肱骨假体与尺骨假体建立关节连接。反复屈伸肘关节，根据关节活动度调整假体位置直至达满意范围。然后将前臂处于伸直位，待骨水泥硬化后，再次检查肘关节屈伸活动度，取出多余骨水泥。
最后，复位尺骨鹰嘴截骨块，纵形植入2枚皮质骨螺钉固定截骨块，并用钢丝“8”字张力带加强固定；明确截骨端固定牢固后，大量生理盐水冲洗术区，切口深部放置1根引流管，逐层缝合深筋膜、皮肤及皮下。见图1。
图 1.
Schematic diagram of intraoperative operation
术中操作示意图
a. 鹰嘴V形截骨；b. 截骨后暴露关节腔；c. 肱骨侧开髓；d. 尺骨侧开髓；e. 肱骨侧及尺骨侧安装假体；f. 复位截骨块并固定
a. Olecranon V-shaped osteotomy; b. The joint cavity was exposed after osteotomy; c. The medullary cavity of humerus was opened; d. The medullary cavity of ulna was opened; e. Installation of prostheses on the humerus and ulna; f. Reduction and fixation of osteotomy block
1.4. 术后处理及疗效评价指标
术后24 h常规应用抗生素预防感染，口服塞来昔布镇痛及预防异位骨化。手术当晚抬高患肢，使肘关节高于肩关节，石膏托固定肘关节于屈曲45° 位。术后第2天患者开始在疼痛能忍受范围内进行肘关节被动屈伸活动，鼓励患者进行握拳、收缩前臂肌肉等活动，以促进上肢血液回流；4周后开始肘关节主动屈伸活动锻炼。术后3个月内避免患肢持物超过2 kg，之后持物限制在4 kg以内，仅允许完成轻微负重日常活动。
记录手术时间、术中出血量以及术后并发症发生情况，采用MEPS评分评价肘关节功能，MEPS评分包括关节活动度、疼痛、关节稳定性和日常生活四方面，满分为100分；其中，90～100分为优、75～90分为良、60～75分为一般、<60分为差。影像学复查假体位置及截骨愈合情况。
1.5. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2. 结果
本组手术时间53～120 min，平均90.6 min；术中出血量10～200 mL，平均68.4 mL。术后切口均Ⅰ期愈合。22例患者均获随访，随访时间3.9～126.7个月，中位时间47.6个月。X线片复查示假体位置良好；截骨处均愈合，愈合时间79～98 d，平均86 d。末次随访时，22例患者MEPS评分为72～100分，平均91.6分；获优17侧，良7侧，一般1侧，优良率96%。肘关节活动度达屈曲98°～140°，平均119.7°；伸直5°～23°，平均13.9°；旋前70°～90°，平均83.3°；旋后63°～90°，平均79.4°。
其中17例（20侧）术前无骨折及关节僵硬患者随访时间为3.9～126.7个月，中位时间53.9个月。末次随访时，MEPS评分以及肘关节活动度均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1；根据MEPS评分获优13侧、良6侧、一般1侧，优良率95%。5例（5侧）术前骨折及关节僵硬患者随访时间为12.0～124.2个月，中位时间40.1个月。末次随访时，MEPS评分为89～100分，平均91.2分；获优4侧、良1侧，优良率100%。肘关节活动度达屈曲112°～139°，平均123.4°；伸直5°～23°，平均15.2°；旋前77°～86°，平均81.6°；旋后69°～95°，平均81.0°。见图2。
图 2.
A 76-year-old female patient with left elbow rheumatoid arthritis
患者，女，76岁，左肘关节类风湿性关节炎
a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 术后1 d正侧位X线片示假体位置良好；e、f. 术后6个月正侧位X线片示假体位置良好，无松动及聚乙烯磨损；g、h. 术后1年正侧位X线片示假体位置良好，无松动及聚乙烯磨损；i～l. 术后1年患者肘关节功能
a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. At1 day after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position; e, f. At 6 months after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening and polyethylene wear; g, h. At 1 year after operation, anteroposterior and lateral X-ray films showed that the prosthesis was in good position without loosening or polyethylene wear;i-l. Elbow joint function at 1 year after operation
并发症：1例（1侧）术后1 d出现尺神经症状，给予弥可保对症治疗后缓解；1例（1侧）术后1年出现尺神经症状，行尺神经松解术后症状明显缓解；1例（1侧）术后1年摔伤致假体周围骨折，行人工肘关节翻修术，1年后发生假体周围感染，取出肘关节假体。随访期间无假体松动、聚乙烯磨损、异位骨化发生，本组假体生存率96%。
3. 讨论
3.1. 鹰嘴截骨入路疗效分析
Dakouré 等[9]比较了多种TEA手术入路，结果显示经鹰嘴截骨入路关节面暴露达57%，Bryan-Morrey入路为46%，提示Bryan-Morrey入路也可达到较好的关节暴露视野，便于尺骨准备。但是该入路存在以下问题：① 手术入路虽保留了肱三头肌与前臂筋膜、尺骨骨膜的连续性，但需将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜剥离[10]，术后需要打孔修复肱三头肌止点且缝合困难。对类风湿性关节炎患者来说，软组织质量往往较差，筋膜与骨膜萎缩，有时不能达到牢固缝合，导致肱三头肌无力风险增高[3, 11]。② 该入路需将尺神经彻底游离，也增加了患者术后尺神经症状发生风险。③ 术后患者需等待肱三头肌肌腱与骨膜等周围软组织愈合后才能进行康复锻炼，不利于关节功能快速恢复。保留肱三头肌止点入路也是TEA常用手术入路，虽然可以保持伸肌装置连续性，但术中手术视野显露不充分，完全暴露肘关节难度较大，进而导致术者处理尺骨侧的难度也较大[12-13]，可能发生尺骨皮质破裂及假体位置不当[14]。同时，经该手术入路需广泛剥离软组织，增加血肿及术后关节僵直发生率[15]。
经过临床应用，我们认为鹰嘴截骨入路具有以下优势：① 不仅保留了主要血供和伸肌装置的连续性，可降低肱三头肌无力及继发性粘连风险，而且术后无需等待肱三头肌愈合，患者可以更快地开始康复训练，有利于肘关节屈伸活动度的恢复，避免发生关节僵硬及异位骨化。② 因手术视野开阔，术者能在直视下进行鹰嘴截骨、假体安装及关节面复位，有利于术者准确判断假体位置，降低术中非预期骨折发生概率。同时也缩短了手术时间，减少手术出血量。本研究术中出血量为10～200 mL，平均68.4 mL，而既往研究报道经Bryan-Morrey入路行TEA术中出血量可达70～150 mL，平均108 mL[16]。③ 经鹰嘴截骨入路可不作尺神经游离，只对其进行保护，全程远离尺神经进行手术操作，避免术中牵拉尺神经，也防止了尺神经与假体及骨水泥接触，降低术后尺神经症状发生率。另需要注意，肱骨远端骨折者若术前出现尺神经症状，或术中发现骨折碎片可能损伤尺神经，应进行尺神经前移处理。
鹰嘴截骨入路采用V形截骨，可增加骨面接触面，有利于截骨愈合和控制旋转[17]。但也有研究显示对于严重骨质疏松及类风湿性关节炎患者，因骨质已十分脆弱，即使采用V形截骨也容易发生截骨部位延迟愈合或愈合不良[18]。我们认为TEA术中截骨处以松质骨为主，血运丰富，只要保证截骨处复位及固定满意，不愈合风险可大大降低。此外，我们采用螺钉张力带或者克氏针张力带固定截骨块，屈肘时鹰嘴背侧骨皮质伸展，可以使鹰嘴关节截骨端获得压缩应力[19-20]，进而促进截骨处愈合。同时，克氏针可以抵抗旋转和成角应力，螺钉固定具有对截骨处加压和防止移位作用，配合“8”字张力带能将截骨处张力或拉力变为促进骨折愈合的压缩应力。患者术后无需制动，早期功能锻炼也可以产生截骨端压缩应力，促进截骨骨性愈合，使患肢达到良好功能恢复。本组患者均未出现鹰嘴截骨处愈合不良。
研究报道采用鹰嘴截骨入路行切开复位内固定术时，术后如截骨不愈合，截骨处两个关节面之间摩擦会导致截骨处疼痛[21-22]。而经该手术入路行TEA后，尺骨侧人工假体代替尺骨鹰嘴与肱骨滑车形成关节面，即使截骨处不能达到骨性愈合，二者之间摩擦也不会导致截骨处疼痛。本组患者术后均无截骨处疼痛发生。
3.2. TEA并发症分析
本组1例患者TEA术后1年摔伤致假体周围骨折，行肘关节翻修术，而翻修术后1年出现假体感染，故取出肘关节假体，分析与该例患者为高龄类风湿性关节炎有关，术前影像学资料及实验室检查结果显示其骨质薄弱且免疫功能低下。尺神经损伤是TEA常见并发症之一，多为暂时性，大多能自行恢复，但患者出现运动功能减退时应立即行神经探查[23]。本组2例患者出现尺神经损伤，均为术中判断骨折块可能损伤尺神经行尺神经前移者，分析该并发症发生与术中牵拉尺神经过重有关。Bai等[24]对104例TEA患者平均随访826 d，影像学检查示术后异位骨化发生率为48%。本组患者均未出现异位骨化，可能与术中软组织剥离损伤小，术区引流充分，术后早期进行功能锻炼及术后常规给予塞来昔布有关。
综上述，经鹰嘴截骨入路行TEA手术视野良好，便于术者手术操作，还能减少术后并发症发生，获得满意疗效。但由于TEA临床应用相对较少，研究病例数有限，缺乏术后连续随访，对于患者术后鹰嘴截骨处愈合、肘关节功能及影像学变化有待大样本、前瞻性随机对照研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（K202206-08）
作者贡献声明 薛昭曦、曹力：研究设计与实施、起草文章；郭文涛、胥伯勇、阿斯哈尔江·买买提依明：参与研究设计和数据采集、分析，对文章的知识性内容作批评性审阅
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（82072487）
National Natural Science Foundation of China (82072487)
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