Abstract
目的
探讨一种新型胫骨平台后外侧柱万向锁定解剖板（以下简称“新型万向锁定解剖板”）治疗胫骨平台后外侧柱骨折的临床疗效。
方法
回顾分析2020年10月—2021 年 12月应用新型万向锁定解剖板治疗的14 例胫骨平台后外侧柱骨折患者临床资料。其中男7例，女7例；年龄29～75岁，平均59岁。左侧5例，右侧9例。致伤原因：高处坠落伤5例，交通事故伤7例，其他伤2例。受伤至手术时间3～10 d，平均6 d。Schatzker分型：Ⅱ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例；骨折均累及胫骨后外侧平台。三柱分型：双柱（前外侧柱+后侧柱）4例，三柱10例。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合及并发症发生情况；采用Rasmussen放射学评分标准评估胫骨平台骨折复位情况，美国特种外科医院（HSS）评分标准评估膝关节功能恢复情况。
结果
14例患者均顺利完成手术，手术时间95～180 min，平均154 min；术中出血量100～480 mL，平均 260 mL。患者均获随访，随访时间6～19个月，平均12.5个月。骨折均愈合，愈合时间15～24周，平均18.7周。随访期间出现1例腓总神经麻痹，1例创伤性骨关节炎，未出现血管损伤、切口感染、下肢深静脉血栓形成、异位骨化、骨不连、内固定物失效等其他并发症。术后即刻胫骨平台骨折复位良好，Rasmussen放射学评分为10～18分，平均15.7分；其中优3例，良10例，可1例，优良率 92.9%。术后3个月和末次随访时HSS评分及等级较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。
结论
对于累及胫骨平台后外侧柱的骨折，新型万向锁定解剖板可提供坚强固定，术后骨折复位满意，膝关节功能恢复良好。
Keywords: 胫骨平台骨折, 后外侧柱, 切开复位, 内固定, 新型万向锁定解剖板
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of a new tibial plateau posterolateral column universal locking anatomical plate (hereinafter referred to as “new universal locking anatomical plate”) in the treatment of tibial plateau posterolateral column fractures.
Methods
Between October 2020 and December 2021, 14 patients with tibial plateau posterolateral column fracture were treated with a new universal locking anatomical plate. There were 7 males and 7 females with an average age of 59 years ranging from 29 to 75 years. There were 5 cases on the left side and 9 cases on the right side. The causes of injury included falling from height in 5 cases, traffic accident in 7 cases, and other injuries in 2 cases. The time from injury to operation ranged from 3 to 10 days, with an average of 6 days. According to Schatzker classification, there were 4 cases of type Ⅱ, 8 cases of type Ⅴ, and 2 cases of type Ⅵ. All fractures involved the posterolateral tibial plateau. Three column classification: two columns (anterolateral column+posterior column) in 4 cases, three columns in 10 cases. The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing, and complications were recorded. The reduction of tibial plateau fracture was evaluated by Rasmussen radiographic score, and the recovery of knee function was evaluated by Hospital for Special Surgery (HSS) score.
Results
All 14 cases completed the operation successfully. The operation time was 95-180 minutes, with an average of 154 minutes, and the intraoperative blood loss was 100-480 mL, with an average of 260 mL. All patients were followed up 6-19 months, with an average of 12.5 months. All fractures healed, and the healing time was 15-24 weeks, with an average of 18.7 weeks. During the follow-up, there was 1 case of common peroneal nerve palsy and 1 case of traumatic osteoarthritis. There was no other complication such as vascular injury, incision infection, deep venous thrombosis of lower limbs, heterotopic ossification, bone nonunion, and failure of internal fixation. The reduction of tibial plateau fractures was good immediately after operation, and the Rasmussen radiological score was 10-18, with an average of 15.7; 3 cases were excellent, 10 cases were good, and 1 case was fair, with an excellent and good rate of 92.9%. The scores and grades of HSS at 3 months after operation and at last follow-up significantly improved when compared with those before operation (P<0.05). There was no significant difference between 3 months after operation and last follow-up (P>0.05).
Conclusion
For the fractures involving the posterolateral column of the tibial plateau, the new universal locking anatomical plate can provide strong fixation, satisfactory postoperative fracture reduction, and good recovery of knee function.
Keywords: Tibial plateau fracture, posterolateral column, open reduction, internal fixation, universal locking anatomical plate
胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，多由高能量损伤引起。目前广泛应用于胫骨平台骨折的Schatzker分型[1]是基于X线片进行分型，显示骨折线走行及累及区域方面不如CT清晰，对于胫骨平台骨折的临床治疗指导作用有明显局限性。因此，近年来越来越多学者参照罗从风教授提出的三柱分型[2]制定胫骨平台骨折治疗策略。后外侧柱骨折的良好复位对于后期膝关节功能恢复有明显影响[3-4]；而复位后若未获得良好固定，也可能导致后期骨折复位失效移位，进而影响关节功能[5]。为获得良好固定，有学者应用改良前外侧柱板固定[5]、桡骨远端T形锁定板固定[6]、锁定板预弯前-外-后环扎固定[7-8]、普通结合孔锁定板或“魔术”螺钉固定[9]、锁定板预弯塑形经内-后-外环扎固定[10]，但是它们不符合胫骨平台后外侧柱的解剖结构，经常需要反复塑形及透视调整位置，若内固定物选择不当或术中内固定物放置位置偏差，则会造成螺钉脱出、固定不牢靠，甚至造成内固定物断裂失效，进而导致骨折复位丢失、关节面匹配不良甚至下肢力线异常，引起膝关节创伤性关节炎，明显影响患者术后日常生活。
本课题组与医疗器械企业合作研发了一种新型胫骨平台后外侧柱万向锁定解剖板（以下简称“新型万向锁定解剖板”，专利号：CN215228287U；博弈宁医疗器械有限公司）。这种钛板是解剖设计，不仅能作为术中解剖复位与否的参考模板，还具有术中无需二次塑形，易于学习掌握并缩短手术时间的优点。现回顾分析2020年10月—2021年12月我们应用该新型万向锁定解剖板治疗的14例胫骨平台后外侧柱骨折患者临床资料，分析其临床疗效及优势。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
纳入标准：① 随访资料完整；② 累及胫骨平台后外侧柱的新鲜骨折，骨折至手术时间<21 d；③ 采用新型万向锁定解剖板内固定治疗。排除标准：① 胫骨近端骨骺线未闭者；② 开放性胫骨平台骨折；③ 合并腘动静脉、胫神经及腓总神经等严重损伤，无法耐受手术者。
本组男7例，女7例；年龄29～75岁，平均59岁。左侧5例，右侧9例。致伤原因：高处坠落伤5例，交通事故伤7例，其他伤2例。受伤至手术时间3～10 d，平均6 d。Schatzker分型：Ⅱ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例；骨折均累及胫骨后外侧平台。三柱分型：双柱（前外侧柱+后侧柱）4例，三柱10例。
1.2. 新型万向锁定解剖板结构
新型万向锁定解剖板是一斜三角形钛板，与胫骨平台后外侧解剖贴服；钛板上设计与胫骨平台平行的万向锁定孔，利于术中植钉及微调螺钉，以预防与前方平行螺钉碰撞；每孔之间有小凹槽，利于术中进行细微塑形；钛板长度固定为胫骨平台至胫前动脉穿出处的长度，利于术中定位预防胫前动脉损伤；根据胫骨后外侧柱解剖形态，分为左侧、右侧后外侧柱板。术中固定时，新型万向锁定解剖板能贴合于胫骨平台后外侧柱，近侧缘与胫骨后外侧平台平行，远端朝向胫骨远端，外侧缘与比目鱼肌线平行，但解剖板不能放置过低，以免损伤胫前动脉。见图1。
图 1.
Schematic diagram of the new universal locking anatomical plate and its fixed position
新型万向锁定解剖板及其固定位置示意图
a、b. 正反面外观；c. 固定位置示意图
a, b. Front and back appearances; c. Schematic diagram of fixed position
1.3. 手术方法
采用碳素纤维骨科手术台，患者于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（10例）或全身麻醉（4例）下，取漂浮体位并调整位置以利于术中透视，患侧大腿近端上止血带，术野常规消毒铺单。采用本团队设计的扩大Carlson入路[11]显露胫骨平台前外侧及后外侧部分。用骨膜剥离子自胫骨平台后外侧向胫骨远端行骨膜下剥离显露（避免向远端过度剥离损伤胫前动脉），将后外侧半月板用针线悬吊，以利于探查胫骨平台后外侧骨折碎片及关节面塌陷情况；在助手维持膝关节轻度过伸及内翻情况下，通过关节间隙将无法固定的细小关节软骨取出，通过后外侧窗口用骨膜剥离子将胫骨平台后外侧柱塌陷移位的平台软骨撬拨复位至后外侧平台解剖位置，平台下骨质空缺部分用自体髂骨块结构性植骨。胫骨平台相应骨折块撬拨推顶复位后用1.5 mm克氏针交叉固定，术中床边透视明确胫骨平台骨折复位满意后，于胫骨近端前外侧处使用常规胫骨近端前外侧解剖板并依次植入螺钉固定，胫骨平台后外侧处放置新型万向锁定解剖板，先使用3.5 mm普通螺钉于钛板远端Buttress加压固定；再在板近端自后向前外植入螺钉进行“竹筏”样支撑固定，可适当调整螺钉植入方向以规避前外侧板或前内侧板螺钉；最后，在床边C臂X线机透视下确认胫骨平台骨折复位满意、被动活动膝关节检查骨折固定牢靠后，修复腘肌腱、半月板。术腔安放1根引流管外引流，缝合切口，无菌敷料包扎。若为累及后外侧柱的Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型胫骨平台骨折，需联合胫骨近端前内侧切口复位固定内侧平台骨折。
1.4. 术后处理及临床疗效评价
术后予以头孢唑林钠预防感染，采用R型下肢垫抬高患肢以利于消肿；常规应用下肢气压泵治疗仪按摩联合低分子肝素钠注射液抗凝预防下肢深静脉血栓形成；术腔引流量<20 mL/d时拔除引流管。术后当天即开始鼓励患者加强患侧股四头肌等长收缩、踝关节及足趾背伸及跖屈训练；术后第2天开始鼓励患者在疼痛耐受范围内行患侧膝关节主、被动活动训练；待下肢肿胀明显消退后可不负重扶拐行走；术后根据胫骨平台骨折愈合情况，扶拐辅助下逐渐负重行走，直至弃拐行走。
记录手术时间、术中出血量、骨折愈合及并发症发生情况；定期随访复查膝关节X线片及CT三维重建，采用Rasmussen放射学评分标准评估胫骨平台骨折复位情况[12-14]；采用美国特种外科医院（HSS）评分标准评估膝关节功能恢复情况[14-15]。
1.5. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni 法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2. 结果
14例患者均顺利完成手术，手术时间95～180 min，平均154 min；术中出血量100～480 mL，平均 260 mL。患者均获随访，随访时间6～19个月，平均12.5个月。骨折均愈合，愈合时间15～24周，平均18.7周。1例患者术后出现腓总神经麻痹症状，予以激素抗炎及营养神经后症状逐渐缓解，术后2个月完全恢复；1例出现创伤性骨关节炎，膝关节活动度轻度受限伴偶发疼痛不适，但对生活无显著影响，予以对症处理。本组未出现血管损伤、切口感染、下肢深静脉血栓形成、异位骨化、骨不连、内固定物失效等并发症。术后即刻胫骨平台骨折复位良好，Rasmussen放射学评分为10～18分，平均15.7分；其中优3例，良10例，可1例，优良率 92.9%。术后3个月和末次随访时HSS评分及等级较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月和末次随访间差异无统计学意义（P>0.05）。见表1，图2。
表 1.
Comparison of HSS score before and after operation
患者手术前后HSS评分比较
| 时间 Time |
HSS评分 HSS score |
HSS评分等级 HSS rating |
|||
| 优 Excellent |
良 Good |
可 Fair |
差 Poor |
||
| 术前 Preoperative |
15.8±3.8 | 0 | 0 | 0 | 14 |
| 术后3个月 Postoperative at 3 months |
80.8±8.1 | 10 | 2 | 2 | 0 |
| 末次随访 Last follow-up |
85.5±6.1 | 10 | 3 | 1 | 0 |
| 统计值 Statistic |
F=1 417.038 P<0.001 |
Z=32.051 P<0.001 |
|||
图 2.
A 59-year-old male patient with tibial plateau fracture involving the posterolateral column on the left side (Schatzker type Ⅱ) caused by traffic accident
患者，男，59岁，交通事故伤致左侧累及后外侧柱的胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
a～e. 术前X线片、CT平扫及三维重建示骨折线累及平台后外侧柱，关节面塌陷明显；f、g. 术后3 d X 线片示骨折复位满意，内固定物位置良好；h～j. 术后3 d CT平扫及三维重建示关节面复位良好；k、l. 术后 7 d 膝关节活动度恢复理想；m、n. 术后6个月X 线片示骨折已愈合，内固定物位置良好
a-e. Preoperative X-ray films, CT scan and three-dimensional reconstruction showed that the fracture involved the posterolateral column, and the articular surface collapsed significantly; f, g. X-ray films at 3 days after operation showed that the fracture reduction was perfect and the location of internal fixator was satisfactory; h-j. CT scan and three-dimensional reconstruction at 3 days after operation showed that the reduction of articular surface was good; k, l. The range of motion of the knee joint recovered satisfactorily at 7 days after operation; m, n. X-ray films at 6 months after operation showed that the fracture healed and the location of internal fixator was satisfactory
3. 讨论
3.1. 新型万向锁定解剖板的临床适应证
胫骨平台骨折是创伤骨科常见损伤类型，多由高能量损伤造成。一般采用基于X线片的Schatzker分型指导骨折复位并结合内侧板、外侧板固定。但我们在临床实践中发现单纯靠内、外侧板的螺钉固定胫骨平台后外侧柱有时会不稳定，极易失效并塌陷移位。近年来，围绕着胫骨平台骨折分型、复位固定及术后并发症进行了大量研究，其中基于胫骨平台CT平扫及三维重建的三柱分型[2]被广泛应用于指导胫骨平台骨折治疗。胫骨平台后外侧柱骨折解剖复位及坚强内固定是保证膝关节功能良好预后的关键因素[9，16-17]。因此，对于累及胫骨平台后外侧柱的骨折，采用何种术式、应用何种内固定物以及如何减少并发症，是目前创伤骨科领域的研究热点。Giordano等[10]采用腓骨头截骨入路解剖复位骨折后予以塑形微型钛板固定。但腓骨头截骨存在腓总神经损伤风险，也可能发生截骨块延迟愈合和骨不连，影响外侧副韧带附着点的稳定性，从而导致膝关节不稳。Zheng等[18]采用后内侧倒L形入路复位骨折后予以重建板或T形锁定板固定，但需要对板进行塑形，延长了手术时间。因此，我们设计了新型万向锁定解剖板，术中只需1 块板即可坚强固定后外侧柱骨折，解决了非解剖型钛板塑形操作复杂、准确放置板困难、螺钉方向无法调整等问题。该新型钛板主要通过“两联固定技术”（即“竹筏”固定技术联合Buttress固定技术），以增加胫骨平台后外侧柱固定的稳定性，根据胫骨平台骨折为劈裂塌陷骨折的特点，在板的远端侧设计3.5 mm螺钉孔，利于植入普通拉力螺钉行Buttress加压固定，近端分布3个平行的2.7 mm锁定孔，以利于植入平行“竹筏”锁定螺钉支撑固定胫骨平台后外侧关节面。随着这种新型钛板的应用，我们发现这种钛板固定后外侧柱骨折具有固定牢靠，术后患者可早期康复锻炼的优点。因此，这种新型钛板适用于固定累及胫骨平台后外侧柱的各类型骨折，尤其适合固定后外侧柱关节面明显粉碎塌陷的骨折。
3.2. 新型万向锁定解剖板的手术技巧及优势
通过扩大Carlson入路[11]显露并复位胫骨平台后外侧柱骨折块后，放置新型万向锁定解剖板时有以下技巧：① 置板时需将腘肌腱及腘肌内翻包裹，以及用拉钩向胫骨内侧牵拉，以保护腘血管及神经。② 此解剖板上缘与关节面平行放置于关节下棘处，内侧角在后交叉韧带止点下缘，外侧角在腓骨头后缘平腓骨头尖部，板外侧缘与胫骨后外侧缘平行；因此部分患者解剖变异无法匹配时，可通过板上凹槽适当塑形使其贴合。③ 板放置后先在远端植入1枚普通拉力螺钉，形成后外侧柱Buttress固定。④ 以临时固定克氏针方向为参考，调整植钉角度，平行关节面植入“竹筏”锁定螺钉。
本组患者经新型万向锁定解剖板固定后，术后即刻骨折复位Rasmussen放射学评分和末次随访时膝关节HSS评分优良率均达92.9%。近年有学者采用普通板进行塑形后“环扎”固定胫骨后外侧柱骨折[7，10]，可以形成水平“竹筏”固定效果，然而其缺少对后外侧柱骨折块抗滑移作用的Buttress固定，有时还需要腓骨头截骨辅助显露复位[10]，额外固定腓骨头截骨块，增加了术中损伤腓总神经的风险。采用单纯重建板固定后外侧柱近端时只有单枚螺钉固定，对粉碎骨折块固定稳定性欠佳，必要时甚至需要多块固定，增加了手术费用；采用T形板能提供近端排钉固定，但其为非解剖板且锁定孔方向固定，需术中反复塑形及透视调整位置，延长手术时间并增加了切口感染风险[19-20]。我们认为新型万向锁定解剖板具有以下优势：① 新型板以胫骨平台后外侧柱上棘及后外侧比目鱼肌线为标志，安放位置固定，手术剥离范围明显减小，减少损伤血管神经的风险。② 新型板近侧具有双排万向锁定螺钉孔的特征，可以根据胫骨平台后外侧骨折块大小和复位后的位置，通过微调板上双排钉的植入方向对相应骨块进行“竹筏”支撑固定，甚至可与前外侧解剖板的螺钉形成“栅栏”样固定效果，从而减轻胫骨平台松质骨自身的切割效应。③ 新型板近侧钉孔为万向锁定孔，可以微调螺钉方向以避免进入关节腔的风险。④ 新型板解剖式服贴设计，按相应解剖标志可快速准确放置，无需反复透视调整，缩短手术时间。
3.3. 手术并发症
创伤性骨关节炎是胫骨平台骨折的常见并发症[21]，本研究中1例发生膝关节创伤性骨关节炎，膝关节活动度轻度受限伴偶发膝关节疼痛不适，可能与该患者年龄较大，合并明显膝关节退变以及胫骨骨质疏松有关。因此，针对高龄、骨质疏松及合并骨关节炎的患者，可以考虑一期行人工全膝关节置换术治疗胫骨平台骨折[22-23]。手术显露时也容易造成腓总神经损伤，与术中外固定辅助复位的过度牵引及术中对腓总神经的过度牵拉相关[15，24]。本组1例患者术后出现腓总神经麻痹症状，予以营养神经、电刺激治疗，术后2个月完全恢复正常。此例患者症状由术中对腓总神经显露长度不够以及拉钩过度牵拉所致。因此，术中应充分显露神经达足够长度并尽量避免过度牵拉，以免损伤腓总神经。
综上述，本团队设计的新型万向锁定解剖板可对胫骨平台后外侧柱骨折提供坚强的Buttress支撑及排钉“竹筏”固定，术后膝关节功能恢复良好，临床疗效满意。但此钛板上市时间较短，尚未在临床上广泛应用，也未进行生物力学研究，其临床疗效有待扩大样本量及延长随访时间，并进行生物力学研究后进一步观察明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（闽医大附一伦理医研[2020]250号）
作者贡献声明 蓝文彬：研究设计及实施、文章撰写；林培森、王发圣：研究实施；吴贵、邱耀宇：数据收集整理；谢昀：行政支持及经费支持
Funding Statement
福建省科技创新联合资金项目（2018Y9078）；中国工程院院地合作项目（2021-FJ-XY-3）；福建省教育厅中青年教师教育科研项目（JAT190199）
Joint Funds for the Innovation of Science and Technology of Fujian Province (2018Y9078); Cooperation Project of the Chinese Academy of Engineering and the Locality (2021-FJ-XY-3); Educational Research Project for Young and Middle aged Teachers of Fujian Provincial Department of Education (JAT190199)
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