La politique sur la gestion des tests en Ontario

La gestion des résultats de tests peut avoir des répercussions directes sur la sécurité des patients; elle a été classée comme étant un secteur prioritaire par l’Organisation mondiale de la Santé¹. L’omission de faire le suivi des résultats de tests pourrait entraîner un retard dans le diagnostic et se traduire par des issues cliniques sous-optimales, des préjudices pour le patient et des conséquences médicolégales pour les médecins².

En 2016, l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (OMCO) a amorcé le processus d’actualisation de sa politique sur la gestion des résultats de tests³. L’OMCO a recueilli des commentaires de cliniciens, d’organisations médicales et du grand public; a effectué des recherches documentaires; et a ensuite publié, le 20 septembre 2019, sa nouvelle politique, Managing Tests, de même que des ressources d’accompagnement sur la continuité des soins, établissant ainsi les attentes à l’égard de la la prestation, par les médecins, de soins centrés sur le patient d’une façon qui maximise la sécurité des patients⁴.

Plus précisément, la politique Managing Tests a pour but de s’assurer que les médecins font le suivi des résultats de tests qui risquent d’être cliniquement significatifs; qu’ils se servent de leur jugement dans la décision d’examiner les résultats d’autres tests; qu’ils font le suivi des résultats de tests notables; et qu’ils prennent, en temps opportun, des mesures de prise en charge appropriées⁴. La politique de 2019 conseille aux médecins d’user de prudence lorsqu’ils utilisent des stratégies de type « pas de nouvelles, bonnes nouvelles » dans la gestion des résultats de tests, afin d’éviter que certains résultats passés inaperçus puissent être importants. La politique Managing Tests est semblable aux politiques concernant la gestion des résultats de tests dans les autres provinces, car toutes font référence à la responsabilité des médecins de s’assurer qu’ils ont un système efficace de prescription, de repérage et de suivi des tests. Par ailleurs, la politique ontarienne ajoute des détails à chaque énoncé de sa politique et fait la distinction entre les résultats des tests de routine et ceux qui risquent davantage d’avoir une importance clinique.

Le cadre des trois I

Dans cet article, le cadre des trois I est utilisé pour analyser l’élaboration de la politique Managing Tests en Ontario et les choix sur lesquels elle repose. Ce cadre se fonde sur la théorie selon laquelle l’élaboration des politiques est influencée par 3 principaux facteurs : les idées (faisant référence à la fois aux connaissances tirées de la recherche et aux valeurs), les intérêts (les priorités de diverses parties prenantes) et les institutions (les normes et les précédents)⁵.

Les idées. À l’échelle mondiale, les chercheurs et les décideurs plaident en faveur d’améliorations dans la sécurité des patients. Cette motivation constitue l’optique des idées, qui est au cœur de la politique Managing Tests de l’OMCO. L’Organisation mondiale de la Santé définit la sécurité des patients comme étant l’absence de préjudices évitables à un patient et la réduction à un minimum acceptable du risque de préjudices inutiles associés aux soins de santé¹. Des erreurs médicales (comme un retard dans le diagnostic, une intervention préjudiciable, etc.) peuvent se produire à n’importe quelle étape du processus des soins, à commencer par la rencontre initiale avec le patient, et souvent, avant même qu’un test soit prescrit.

La politique Managing Tests souligne que lorsqu’il prescrit un test, on s’attend à ce que le médecin favorise la participation du patient, discute de la justification et de l’importance du test, et confirme que le patient a bien compris l’information fournie⁶, dans le but d’obtenir de meilleures issues cliniques⁷. Les médecins devraient aussi passer en revue les risques et les complications possibles des tests prescrits, de même que la possibilité de faux résultats ou de stress émotionnel pour le patient⁷. Cela inclut le risque d’un surdiagnostic causant une anxiété inutile, dans le cas où la maladie diagnostiquée n’aurait autrement pas eu de conséquences négatives à long terme⁸. Selon les estimations, environ 30 % des tests, des traitements et des interventions subis par les patients canadiens sont inutiles⁹. Par conséquent, la prescription de tests et le processus de gestion des résultats doivent atteindre un juste équilibre entre les attentes du patient, l’évolution des pratiques exemplaires et les risques médicolégaux de la pratique de la médecine.

Les intérêts. De nombreux intérêts sont associés à la gestion des tests dans le contexte des soins de santé en consultation externe. Les patients qui peuvent le plus bénéficier d’une mise en œuvre réussie de la politique représentent le plus important groupe d’intérêt. Par conséquent, l’OMCO, dont la mission est de servir la population de l’Ontario par l’entremise d’une réglementation efficace des docteurs en médecine¹⁰, pourrait voir une réduction du nombre des plaintes liées à des fautes médicales ou à des diagnostics tardifs. Une plus grande satisfaction des patients et de meilleures issues en santé pourraient favoriser une opinion publique plus positive à l’égard de l’OMCO et de la profession médicale en général.

Les affaires judiciaires concernant un diagnostic tardif dû à un problème lié à la gestion des tests obtiennent un taux élevé de règlements en faveur des médecins, des hôpitaux et des laboratoires². Par conséquent, si la politique Managing Tests réussit à améliorer les pratiques des médecins relatives à la gestion des tests, l’Association canadienne de protection médicale pourrait voir une réduction de ses taux d’indemnisation, à l’avantage à la fois de l’Association et de ses médecins membres, pour qui les primes d’assurance pour faute professionnelle pourraient être réduites.

Le langage utilisé dans la politique Managing Tests pourrait faire l’objet d’une interprétation de la part des médecins, qui constituent un important groupe de parties prenantes. La politique indique que les médecins devraient utiliser leur jugement en décidant de retracer les résultats de tests qui risquent peu d’être anormaux. Le jugement clinique est une partie essentielle de la pratique médicale, mais il peut être difficile à documenter lorsqu’il dépend d’une tâche administrative, comme le retraçage des tests. Si les résultats ne sont pas reçus et consignés au dossier, un médecin n’a aucun moyen de savoir si le test a été subi, à moins de retracer les tests en suspens et de faire un suivi auprès des établissements de tests ou du patient. C’est pourquoi certains médecins pourraient se sentir obligés de retracer chaque test qu’ils ont prescrit, par crainte de rater un résultat anormal inattendu lors d’un test de routine, qui pourrait entraîner une issue indésirable chez un patient. Le stress causé par la charge accrue de travail administratif (souvent considéré comme un emploi du temps inefficace¹¹) et le sentiment plus grand de responsabilité pourraient éventuellement causer une insatisfaction et l’épuisement professionnels¹².

Ce stress est particulièrement ressenti par les médecins en solo¹³, mais peut aussi être vécu par les médecins qui travaillent au sein d’une équipe multidisciplinaire. Dans ce dernier milieu, l’épuisement et la satisfaction au travail peuvent aussi affecter le personnel en soins infirmiers et en administration à qui les tâches de retraçage et de suivi sont déléguées.

Les institutions. Dans l’analyse de la politique Managing Tests de l’OMCO sous l’angle des institutions, il importe de reconnaître que la politique de 2019 n’est pas la première en son genre, et qu’elle remplace celle de l’OMCO de 2011, Test Results Management¹⁴. Au nombre des principaux changements figurent la nécessité de renseigner les patients au sujet du test lui-même (en prescrivant le test) et la responsabilité qui incombe au médecin de retracer les résultats du test qui risquent fortement d’être cliniquement significatifs¹⁵. La politique actuelle fait une distinction explicite entre les résultats critiques (urgents, menace immédiate pour la vie) et les résultats cliniquement significatifs (constatations importantes, danger possible à long terme); elle fait écho à des travaux antérieurs par Roy et ses collègues¹⁶.

L’Ontario Medical Association (OMA) a produit une liste de contrôle pour les tests¹⁷, peut-être en guise de mise en garde pour ses membres, sous forme d’initiative de transposition des connaissances, qui met en évidence les différentes étapes à suivre dans le processus de gestion des tests et renforce les attentes de la politique de l’OMCO à chaque étape. En raison de tels efforts, l’OMA pourrait aussi être considérée comme un groupe d’intérêt dans la politique de l’OMCO. La liste de contrôle est très semblable au guide produit par l’Agency for Healthcare Research and Quality, intitulé Improving Your Laboratory Testing Process: A Step-by-Step Guide for Rapid-Cycle Patient Safety and Quality Improvement¹⁸, une initiative d’amélioration de la qualité conçue pour aider les cliniques médicales à évaluer et à améliorer leurs processus en matière de tests. On ne sait pas clairement si les travaux de l’agence ont influencé de quelque manière la politique de l’OMCO ou la liste de contrôle de l’OMA, parce que la recherche documentaire de l’OMCO n’est pas accessible au public, comme il est expliqué ci-après.

La politique Managing Tests de l’OMCO a fait l’objet de critiques importantes en ce qui a trait aux problèmes entourant les systèmes et la technologie, qui ont d’ailleurs été reconnus par l’OMCO dans son rapport sur la continuité des soins intitulé Advice to the Profession: Continuity of Care¹⁹. À l’heure actuelle, en Ontario, il existe de nombreux logiciels de dossiers médicaux électroniques (DME) ayant diverses capacités. Pour respecter à la lettre la politique Managing Tests, les systèmes de DME dans la province doivent avoir une meilleure interopérabilité (la capacité d’interagir entre eux pour faciliter la transmission de renseignements entre les professionnels de la santé)¹³. OntarioMD, financé par le ministère ontarien de la Santé, a permis aux DME d’avoir une meilleure connectivité avec les données électroniques provinciales sur la santé, par l’intermédiaire de son Health Report Manager et du Système d’information de laboratoire de l’Ontario²⁰. Les améliorations au système actuel devraient inclure un plus grand nombre d’établissements qui envoient les rapports du Health Report Manager (par l’entremise d’OntarioMD), des mises à niveau spécifiques aux DME pour faciliter le retraçage des tests, de même qu’un portail à l’intention des patients où ils pourraient voir les résultats de leurs propres tests, et favoriser ainsi leur implication et un sentiment de responsabilité partagée dans la relation entre le professionnel et le patient.

Dans la lecture et l’analyse des ressources accessibles en ligne relativement à la politique Managing Tests, il est difficile de suivre le processus menant à sa création. Il y a un certain manque de transparence, en ce sens que la majorité du contenu afférent a été archivé et n’est pas accessible dans le site Web de l’OMCO, notamment la politique antérieure Test Results Management¹⁴. Les pages archivées sur le processus de consultation par l’OMCO mentionnent une recherche documentaire, mais aucune des références ne se trouve dans le site Web. La politique Managing Tests pose comme postulat que de meilleurs processus liés aux tests peuvent réduire les erreurs médicales et, subséquemment, améliorer les résultats, mais la recherche sur ce sujet en est encore à ses tout débuts²¹. Hickner et ses collègues²² ont démontré une corrélation entre le fait d’avoir un système de surveillance des tests prescrits en soins primaires et une moins grande probabilité de rapports d’erreurs dans la mise en application des tests, y compris l’omission par le patient d’avoir réellement subi le test. En outre, certaines données indiquent que des améliorations dans les systèmes liés aux tests peuvent entraîner une réduction du taux d’erreurs en laboratoire en milieu hospitalier²³. Une revue systématique effectuée en 2012 par Singh et ses collègues²⁴ a mis en évidence le potentiel qu’a la technologie d’améliorer la transmission des résultats aux médecins, mais n’a trouvé aucune preuve qu’elle avait un effet sur les résultats des patients. Une revue systématique effectuée en 2013 par McDonald et ses collègues²¹ a signalé la rareté des données probantes sur les résultats cliniques et économiques d’interventions axées sur des stratégies pour la sécurité des patients en vue de réduire les erreurs de diagnostic. Les données sont aussi insuffisantes pour corroborer que de meilleurs processus en matière de tests, ou la prise de décisions partagée ou les 2²⁵, se traduisent par un moins grand nombre de différends devant les tribunaux. Par ailleurs, dans une étude par simulation²⁶ au moyen de scénarios hypothétiques d’issues indésirables causées par l’omission de poser des diagnostics, les participants exposés à la prise de décisions partagée étaient moins susceptibles de blâmer le médecin pour l’effet indésirable, et il était 80 % moins probable qu’ils signalent leur intention de contacter un avocat que ceux qui n’avaient pas été exposés à la prise de décisions conjointe. Les constatations, dans cette étude par simulation, portent à croire qu’une plus grande participation des patients en ce qui concerne les tests – un élément positif de la politique Managing Tests – pourrait se traduire par une réduction des poursuites contre des médecins.

Conclusion

La gestion des tests dans la pratique médicale est un enjeu complexe qui exige des solutions à facettes multiples²⁷. La politique Managing Tests de 2019 vise à maximiser la sécurité des patients en abordant les différentes étapes dans un système de gestion des tests. Les médecins, qui sont d’importantes parties prenantes dans cette politique, ont un rôle essentiel à jouer dans sa mise en œuvre et ses futures révisions. Étant donné le rôle central des patients dans cette politique, il y aurait lieu que les médecins maximisent leur implication en favorisant leur éducation et la prise de décisions partagée, et en leur donnant systématiquement accès à leurs résultats, bouclant ainsi la boucle dans le cycle des tests. La réussite dans la mise en œuvre de cette politique dépendra aussi des améliorations technologiques à apporter aux systèmes actuels de DME qui varient sur le plan de leur interopérabilité et de leur capacité de retraçage des tests. D’autres études sont nécessaires pour évaluer les répercussions de la politique Managing Tests de 2019 sur les résultats des patients, sur le taux d’épuisement professionnel chez les médecins et sur les causes médicolégales.