Examens complémentaires pré-interventionnels en chirurgie programmée : il est temps d’évaluer nos prescriptions systématiques !

Résumé

Introduction : La prescription des examens complémentaires pré-interventionnels (ECPI) vise à réduire la morbi-mortalité péri-opératoire.

Objectif : Evaluer la pratique et le coût financier de la prescription systématique des ECPI.

Résultats : Cette étude avait inclus 1006 patients. L’âge moyen des malades était 46,9 ± 22,05 ans. Cinq cent vingt-trois patients (51,98%) n’avaient pas d’antécédents médicaux. Parmi les actes programmés, 6,46% avaient un risque hémorragique intermédiaire ou majeur. La prescription des ECPI a été faite par les chirurgiens dans 99% des cas. Le taux de prescriptions justifiées était de 9,42%. Le taux des résultats anormaux était de 4,98%. Le coût global des ECPI réalisés dans notre étude s’élevait à 80992 Dinars Tunisiens (≈ 24543 €). En appliquant de façon conforme les recommandations, les économies pourraient s’élever à 70245 Dinars Tunisiens (≈ 21286 €) durant les 3 mois de l’étude.

Méthodes : Il s’agissait d'une étude rétrospective incluant tous les patients âgés de plus de 3 ans nécessitant une intervention chirurgicale programmée entre novembre 2018 et janvier 2019. Deux médecins séniors ont analysé les données recueillies lors de la consultation pré-anesthésique et ont évalué l'utilité des ECPI demandés en fonction des données de la littérature. Le coût global des ECPI et le coût engendré par les prescriptions inadaptées ont été aussi estimés.

Conclusion : La prescription systématique d’ECPI aboutit à un surcoût économique important. Des référentiels nationaux permettraient de changer cette attitude de prescription excessive.

INTRODUCTION

La consultation pré-anesthésique est une étape fondamentale avant toute intervention chirurgicale ou non chirurgicale programmée réalisée sous anesthésie dans le but de réduire la morbi-mortalité péri-opératoire 1. La consultation pré-anesthésique est basée sur un interrogatoire minutieux, un examen physique complet et des examens complémentaires pré-interventionnels (ECPI). Les sociétés savantes recommandent l’abandon de la prescription systématique d’ECPI au profit d’une prescription limitée, raisonnée et basée sur des signes d’appel cliniques ou anamnestiques et si seulement si une anomalie détectée pourrait modifier la prise en charge péri-opératoire 2. Malgré les recommandations publiées par les différentes sociétés savantes 2, 3, 4, 5, 6, la prescription des ECPI est souvent inadaptée. En plus, la réalisation irrationnelle des ECPI est à l’origine d’un surcoût économique, supporté de plus en plus difficilement par les établissements de santé et les caisses de sécurité sociale.

Dans ce contexte, notre étude avait pour but d’évaluer la pratique et le coût financier des ECPI.

METHODES

Il s’agissait d'une étude monocentrique, rétrospective et descriptive menée dans notre service d’anesthésie et de réanimation. Cette structure hospitalière dispose d’une salle d’endoscopie digestive interventionnelle et de 10 salles opératoires. Nous avons recueilli les données relatives aux patients entre novembre 2018 et janvier 2019. Au cours de cette évaluation des pratiques professionnelles, aucune formation concernant la prescription des ECPI n’a été faite pour les prescripteurs. Tous les patients âgés de plus de 3 ans et présentant une pathologie nécessitant une intervention chirurgicale programmée ont été inclus dans l’étude. Les patients proposés pour une chirurgie en urgence et les dossiers non exploitables ont été exclus. Nous avons recueilli les données démographiques, le type de chirurgie, les antécédents, les données de l’examen clinique, les ECPI demandés et leurs résultats et le prescripteur (médecin anesthésiste, chirurgien). Deux médecins anesthésistes séniors ont analysé les données recueillies et ont évalué l'utilité des ECPI demandés en se référant essentiellement au rapport de l'American Society of Anesthesiologists4 et aux recommandations formalisées d’experts de la SFAR de 2012 3. L’estimation des coûts de chaque examen complémentaire a été déterminée à partir de la base des prix de la nomenclature fixée par la caisse nationale de l’assurance maladie.

Le critère de jugement principal était le pourcentage des ECPI prescrits en excès (les examens prescrits et non justifiés). Les critères de jugement secondaires étaient le taux des ECPI conformes aux recommandations, le taux d’ECPI avec anomalie, le coût global et le coût engendré par les prescriptions en excès.

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide d’un logiciel SPSS version 25.0. Des fréquences simples et des pourcentages ont été calculés pour les variables qualitatives. Les variables quantitatives ont été exprimées par la moyenne et l’écart-type.

RESULTATS

Mille et dix patients ont été initialement inclus. Quatre malades ont été secondairement exclus en raison des données manquantes sur leur dossier d’anesthésie (Figure 1 ).

Figure 1. Diagramme de flux de l’étude.

Cette étude avait finalement inclus 1006 patients. La moyenne d’âge des patients était 46,9 ± 22,05 ans avec des extrêmes de 3 à 95 ans. Deux cents trente-deux patients avaient un âge ≥ 65 ans soit 23,06%. Nous avons inclus 471 hommes et 535 femmes soit un sex-ratio égal à 0,88. L’indice de masse corporelle (IMC) moyen des patients était 25,9 ± 8,1 avec des extrêmes allant de 17 à 42 Kg/m². Cinq cent vingt-trois patients (51,98%) appartenaient à la classe ASA I et 402 patients (39,96%) appartenaient à la classe ASA II. Soixante-cinq parmi les 1006 interventions programmées soit 6,46 % étaient à risque hémorragique majeur ou intermédiaire. La Figure 2 présente la répartition des patients selon les différentes spécialités médico-chirurgicales.

Figure 2. Répartition du nombre des consultants selon laspécialité médico-chirurgicale.

Parmi les 10126 ECPI réalisés, 9172 ont été prescrits par excès (90,58%). Une anomalie dans les résultats des ECPI a été notée dans 505 cas (4,98%). Les anomalies détectées sont détaillées dans le Tableau 1 . Les anomalies relevées dans les ECPI justifiés étaient plus fréquentes (21,06%) que celles découvertes fortuitement parmi les ECPI non justifiés (3,31%). La prescription des ECPI émanait essentiellement des chirurgiens (10039 examens soit 99% des prescriptions). Seuls 1% des ECPI ont été prescrits par les médecins anesthésistes. La prescription faite par les chirurgiens n’était justifiée que dans 8,5%. La prescription faite par les médecins anesthésistes était justifiée dans 62% des cas. Le coût global des ECPI réalisés s’élevait à 80992 Dinars Tunisiens (DT) (≈ 24543 €).

Tableau 1. Distribution des examens demandés et analyse des résultats.

EXAMENS	Réalisés	Justifiés, n (%)	Anomalies, n (%)	Surcoût (DT)
NFS	1003	66 (6,58%)	120 (11,9%)	8995,2
GS	856	63 (7,36%)	-	3804,2
RAI	2	2 (100%)	-	-
TP	997	11 (1,1%)	14 (1,4%)	3155,2
TCA	994	1 (0,1%)	1 (0,1%)	4766,4
Urée	972	9 (0,92%)	10 (1,02%)	2311,2
Créatininémie	976	242 (24,8%)	28 (2,86%)	1761,6
Ionogramme	956	161 (16,84%)	23 (2,4%)	8904
Glycémie	989	143 (14,46%)	141 (14,25%)	2030,4
HbA1c	17	17 (100%)	4 (23,52%)	-
Bilan hépatique*	84	35 (41,67%)	8 (9,52%)	1215,2
Bilan thyroïdien**	60	30 (50%)	1 (1,66%)	1152
Albuminémie	36	12 (33,33%)	2 (5,55%)	96
Protidémie	114	0	0	456
Calcémie	70	0	1 (1,42%)	280
Magnésémie	10	0	0	40
Phosphorémie	12	0	0	48
ECBU	43	36 (83,72%)	10 (23,25%)	78,4
ECG	884	44 (4,98%)	86 (9,72%)	6048
ETT	36	12 (33,33%)	6 (16,66%)	1440
Epreuve d’effort	2	2 (100%)	1 (50%)	-
Coronarograhie	2	2 (100%)	0	-
Radio thorax	995	55 (5,53%)	44 (4,42%)	23500
ETSA	2	2 (100%)	0	-
EFR	5	1 (20%)	0	144
GDS	1	0	0	19,2
Polysomnographie	8	8 (100%)	4 (50%)	-
TOTAL	10126	954 (9,42%)	505 (4,98%)	70245

* transaminases, bilirubine totale et conjuguée, phosphatase alcaline, gamma glutamine transférase ; ** FT4 TSH ; NFS : numération de la formule sanguine ; GS : groupage sanguin ; RAI : recherche d’agglutinines irrégulières ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activée ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; ECG électrocardiogramme ; ETT : échographie transthoracique ; ETSA : échographie des troncs supra aortiques ; GDS : gaz du sang ; EFR : explorations fonctionnelles respiratoires ; DT : Dinars Tunisiens

En appliquant de façon conforme les recommandations guidant les prescriptions des ECPI, les économies pourraient s’élever à 70245 DT (≈ 21286 €). Le coût unitaire par patient généré par la sur-prescription des ECPI avoisinait les 70 DT. Le Tableau 1 détaille la répartition des dépenses financières.

DISCUSSION

Parmi les 10126 ECPI prescrits, 90,58% étaient demandés en excès. Le taux des anomalies détectées ne dépassait pas 4,98%. Par ailleurs, la prescription systématique des ECPI était responsable d’un surcoût de 70245 DT durant une période de 3 mois. Les résultats dans cette série confirment les données de la littérature 3. L’attitude actuelle des prescripteurs tend à la systématisation de la prescription des ECPI. Par conséquent, ces examens sont demandés d’une manière irréfléchie sans tenir compte de leur indication, leur utilité et leur coût.

Les prescriptions qui suivaient le moins bien les recommandations concernaient la numération de la formule sanguine et l’hémostase. Cette sur-prescription met en évidence la méfiance éternelle des prescripteurs concernant la découverte d’une anomalie de l’hémostase, même en l’absence d’une orientation clinique.

Ces résultats sont assez représentatifs de l’attitude des praticiens à l’échelle internationale. Encore plus souvent observés lorsqu’il s’agit d’une anesthésie locorégionale neuraxiale, y compris chez le sujet jeune 7. Dans une étude incluant 1402 patients visant à analyser l’adhésion des prescripteurs aux recommandations britanniques, 90% des patients avaient eu au moins un examen prescrit par excès. Il s’agissait là encore, dans la majorité des cas, d’un bilan d’hémostase 8.

Les recommandations sont plus larges pour la prescription de l’ionogramme sanguin et de la fonction rénale, puisque ces prescriptions concernent souvent les patients « à risque », candidats à une chirurgie intermédiaire ou majeure 3, la notion de risque n’étant pas définie clairement. Cependant ces examens continuent à être systématiquement prescrits indépendamment de l'existence d’un contexte clinique bien déterminé, de comorbidités connues ou de traitements pouvant les modifier 4, 9, 10. Dans notre étude, la prescription de l’urée sanguine, de la créatininémie et de l’ionogramme sanguin était justifiée dans respectivement 0,92%, 24,8% et 16,84% des cas.

La glycémie sanguine n'a été indiquée que dans 14,46% des cas. Dans une revue de la littérature, il n’y avait aucune donnée en faveur de la pratique courante de la glycémie ou de l’hémoglobine glyquée (HbA1C) en préopératoire chez les patients subissant la chirurgie élective et en dehors d’un contexte clinique bien défini 11.

Le taux d’adéquation pour la prescription préopératoire de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) était de 83,72%, ce qui n’est pas surprenant puisque cet examen est indiqué essentiellement en préopératoire d’une chirurgie urologique 12.

La radiographie thoracique préopératoire est couramment demandée dans notre étude, elle a longtemps été prescrite à titre systématique, mais nombreuses études ont démontré l’inutilité de cette attitude 13, 14.

L’électrocardiogramme a été fréquemment prescrit dans l'évaluation préopératoire dans cette étude. Les prescriptions de l’électrocardiogramme étaient justifiées dans 4,98% des cas. Deffarges et al ont montré que l’interprétation de cet examen était dépendante du médecin qui l’effectue, ce qui a été une source d’erreurs dans 21% des cas 15. Cependant, plusieurs travaux ont montré que les anomalies détectées changeaient rarement la prise en charge péri-opératoire 15, 16, 17.

La prescription d’une échographie transthoracique de repos était justifiée dans 33,33% des cas. Ce résultat peut être expliqué du fait que la majorité des chirurgies étaient essentiellement classées à risque mineur (94%), permettant au praticien d’éviter un excès d’exhaustivité. Le motif principal à la prescription des échographies transthoraciques par excès était l’évaluation du risque d’évènement coronarien péri-opératoire. Or la conférence de consensus de la SFAR concernant la prise en charge péri-opératoire du patient coronarien 3, insiste que l’étude de la fraction d’éjection ventriculaire gauche au repos ne permet pas de prédire le risque d’évènement coronarien.

Le médecin anesthésiste dépiste le syndrome d’apnée obstructive du sommeil dans le contexte préopératoire par la polysomnographie, en particulier lorsque des facteurs de risque sont présents 18, 19. La polysomnographie a été prescrite chez 8 patients uniquement. Elle n’était pas souvent prescrite malgré son indication pour éviter la prise de retard pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient et afin de ne pas priver le patient d'une prise en charge adéquate à un stade précoce surtout dans le cadre d’une chirurgie carcinologique.

Dans le but de rationaliser la prescription des examens préopératoires, nombreuses études 20, 21, puis des recommandations ont été publiées concernant la prescription des examens complémentaires. Cependant, 30 à 60% des examens sont réalisés en excès  5, 8, 21.

Ce taux évidemment élevé des sur-prescriptions a des implications à plusieurs niveaux :

• Sur le plan scientifique, nous avons mis en évidence l'absence de conformité de notre attitude avec les recommandations internationales 22, 23.

• Sur le plan professionnel, ces examens sont à l’origine d’un accroissement du délai d’attente et un retard de prise en charge du patient 24.

• Sur le plan socio-économique les prescriptions en excès engendrent une surcharge de travail pour le personnel de santé. Tout ceci aboutit à un surcoût économique, supporté de plus en plus difficilement par les établissements de santé 25, 26.

Notre étude et les différentes études mentionnées ci-dessus ont prouvé que l’attitude de la prescription est très large par rapport aux recommandations, ce qui nous a amené à se demander pourquoi on est encore en train de prescrire des examens en excès.

La prescription systématique des ECPI n’améliore pas la fréquence de découverte fortuite des maladies inconnues. En effet, une anomalie a été découverte dans 3,31% parmi les prescriptions non justifiées et dans 21,06% parmi les ECPI justifiés. Ces résultats mettent en évidence que la prescription d’ECPI dépourvue de toute justification est indéfendable. Dans ce contexte, plusieurs études ont fait des revues des examens demandés en préopératoire aux patients proposés pour une chirurgie élective et ont trouvé des anomalies ne dépassant pas 20% des cas et insistaient que ces anomalies n’influençaient que rarement la prise en charge ultérieure des patients 22, 27, 28.

Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence qu’il n’y avait pas d’impact sur la morbidité et la mortalité péri-opératoires malgré la découverte de certaines anomalies aux ECPI. Dans une cohorte de 46977 patients proposés pour une cure programmée d'une hernie inguinale, les auteurs ont constaté que 61,6% des patients avaient au moins un résultat anormal. Malgré ces anomalies, la chirurgie a été réalisée dans 100% des cas 29. Dans une autre étude, Jokelainen et al ont mis en évidence que les anomalies détectées dans les ECPI ne sont pas corrélées aux complications liées à la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique 30.

L’analyse économique aide à déterminer comment utiliser les ressources le plus efficacement et le plus équitablement possible. L’objectif primordial des recommandations est d’améliorer la qualité des soins fournis aux patients, au moindre coût possible. Il est clair que la suppression des ECPI inutiles entraine une réduction des coûts en rapport avec la réalisation de ces examens. En effet le coût des ECPI ne se résume pas au coût brut mais implique d’autres facteurs tels que l’utilisation des appareils, les consommables médicaux, le temps consacré au retard ou report des chirurgies. Juste après l’apparition des recommandations françaises de 2012, plusieurs études ont été menées pour évaluer l’efficacité de leur application 31, 32. Ainsi, l’accroissement des dépenses de santé, qui est en partie lié à cette prescription complaisante et non raisonnée des ECPI, peut entrainer l’adoption de réglementation visant à limiter les libertés de prescription des praticiens et des droits individuels des malades de la part des pouvoirs publics 33.

L’économie en budget pourrait entrainer l’augmentation du nombre de consultations des patients à qui on aurait demandé un ou plusieurs examens complémentaires après une première consultation pré-anesthésique. Nous pensons que toute l’organisation de la consultation pré-anesthésique devrait être modifiée pour éviter de retarder les programmes opératoires. Les modifications devraient se focaliser sur les prescripteurs de première ligne. L’attitude de prescription systématique devrait être remplacée par une prescription rationnelle, sélective et basée sur les antécédents du patient et le risque relatif à la chirurgie. Ainsi nous avons l'ambition de proposer l’élaboration de référentiels nationaux par les sociétés savantes et à les diffuser afin de réduire les prescriptions inutiles et très coûteuses mais aussi de participer au dépistage précoce de certaines maladies chroniques.

Notre étude avait des limites. La prescription de certains ECPI était sous-estimée vu l’indisponibilité de certains examens complémentaires tel que la recherche des agglutinines irrégulières. Une autre limite de notre étude était liée à la sous-représentation de certaines chirurgies majeures ou hémorragiques, motivant souvent une prescription importante d’ECPI. C’est le cas de la neurochirurgie et de la chirurgie cardiovasculaire et thoracique.

CONCLUSION

Dans cette étude, la prescription systématique d’ECPI n’était pas fondée sur des données scientifiques et entrainait un surcoût économique important. Des référentiels nationaux permettraient de changer cette attitude de prescription excessive.