Micosis pulmonar crónica por Paracoccidioides brasiliensis

Estimado Editor: Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimórfico endémico de Centro y Sudamérica, responsable de una enfermedad multiorgánica con predominio pulmonar, que es la causa más importante de morbimortalidad [1]. En áreas no endémicas el tratamiento específico se ve demorado por la dificultad del diagnóstico debido a la baja sospecha de los casos (importados en su totalidad), la similitud con otras enfermedades infecciosas y no infecciosas, y el amplio margen de latencia entre la exposición y las manifestaciones clínicas [2,3].

Varón de 61 años trabajador de la construcción, natural de Argentina (viajó a Argentina en 2012 y a Brasil en 2013), que vive desde hace 30 años en España. Como antecedentes: exfumador con diabetes mellitus tipo 2, EPOC de alto riesgo (fenotipo mixto y bronquiectasias bilaterales) y sarcoma epitelioide estadio IV tratado en 2013 con quimioterapia, en remisión desde 2014. Presenta lesiones pulmonares consideradas como metástasis del sarcoma, con afectación en vidrio deslustrado bilateral y varios nódulos pulmonares sin cambios tras años de seguimiento (Figura 1A). Dado que esta circunstancia no se corresponde con un proceso tumoral, en junio de 2020 es diagnosticado de neumonía organizada criptogenética por signos radiológicos, tratada con corticoide sistémico, presentando franca mejoría inicial y posterior progresión de la enfermedad al reducir la dosis de corticoide. A partir de entonces presenta múltiples agudizaciones, aislándose Klebsiella pneumoniae en varios cultivos de esputo. En la analítica destaca una ligera anemia y leucocitosis, con incremento de los reactantes de fase aguda. Se realiza punción-aspiración de ganglio linfático, negativa para células malignas. En el PET-TAC se observan adenopatías hipercaptantes y cavitación de las lesiones (Figura 1B), incompatible con neumonía organizada, por lo que se decide biopsiar, enviando muestras a anatomía patológica y microbiología.

Figura 1.

(A) Radiografía pulmonar anteroposterior y lateral y (B) TAC en paciente con paracoccidiomicosis pulmonar. Muestran extensas consolidaciones coalescentes bilaterales, muchas de ellas cavitadas, y múltiples nódulos redondeados dispersos por ambos hemitórax

El estudio histológico muestra necrosis y presencia de granulomas con células gigantes multinucleadas. Con la tinción de plata metenamina se observan formas redondeadas de diferente tamaño sugestivas de infección fúngica, mientras que con la tinción de Ziehl-Neelsen no se identifican bacilos ácido-alcohol resistentes. Dada la procedencia del paciente, se solicita serología para hongos endémicos (inmunodifusión de Ouchterlony) y PCR multiplex de neumonía fúngica (Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum). Se detectaron anticuerpos frente a P. brasilensis, por lo que se solicitó una PCR, con resultado positivo. El cultivo de hongos en agar Sabouraud fue negativo a los 30 días.

Hasta la obtención de los resultados el paciente fue tratado con fluconazol 21 días, con mejoría clínica, iniciándose posteriormente itraconazol 200 mg oral 6 meses y corticoides. El paciente respondió bien al tratamiento, con disminución del componente de partes blandas dentro de las lesiones cavitadas y negativización de la PCR, por lo que se suspende el itraconazol. Al año, el paciente sigue con mejoría clínica, sin disnea de esfuerzo y tos mínima con escasa expectoración.

Una revisión reciente muestra que de los 83 casos publicados en Europa en los últimos 40 años, 35 son españoles [3]. La infección crónica es más frecuente en adultos entre 30-60 años, con mayor prevalencia en hombres, probablemente porque los estrógenos inhiben el paso a la forma infectiva del hongo [4]. Puede considerarse una enfermedad ocupacional por afectar mayoritariamente a trabajadores del campo o de la construcción, que se infectan al inhalar conidias del suelo [5,6], con el antecedente de viaje a zona endémica, principalmente a Brasil, Colombia y Venezuela [2,3]. Como factores predisponentes de la infección se encuentran el tabaco, el alcohol y la malnutrición [7]. La quimioterapia recibida por el paciente pudo ser el desencadenante de la infección, confinada exclusivamente en el pulmón. El tratamiento de elección en los casos levesmoderados es itraconazol al permitir la administración oral en ciclos cortos (3-6 meses), con pocos efectos adversos y menor tasa de recaídas que otros antifúngicos [8]. Anfotericina B, asociada o no con sulfonamidas, se administra como alternativa, siendo de elección en los casos graves [8].

Nuestro paciente fue erróneamente diagnosticado durante años debido a la baja sospecha clínica, siendo la combinación del examen histológico y la serología fundamentales para el diagnóstico. No obstante, el gold estándar sigue siendo el aislamiento del hongo en cultivo y la visualización directa de la levadura multigemante, con su aspecto característico en rueda de timón, hallazgo considerado patognomónico de la infección [9]. Las técnicas de biología molecular presentan la ventaja de poder utilizarse en muestras clínicas tanto como método de diagnóstico precoz como de seguimiento de la respuesta al tratamiento, a ser posible a partir de muestras de calidad, de especial relevancia cuando el agente etiológico, como las levaduras, puede colonizar ciertas mucosas sin causar infección [10].

En conclusión, ponemos de manifiesto una infección crónica por P. brasiliensis en paciente argentino que recibió quimioterapia el mismo año que viajó a Brasil. La presencia de nódulos pulmonares en pacientes procedentes de Latinoamérica requiere el diagnóstico diferencial con otros hongos endémicos, tuberculosis, sarcoidosis y carcinoma de células escamosas [2,10]. El estudio histológico y/o microbiológico de una muestra de calidad como la biopsia suele ser clave para el correcto diagnóstico y tratamiento de la infección.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.