Una vacuna inactivada para la inmunización primaria frente a varicela

Estimado Editor: Actualmente las vacunas autorizadas en España para la vacunación frente a varicela, Varivax®, Varilrix® y Proquad®, se componen del virus atenuado de la varicela cepa Oka con ≥1.350 unidades formadoras de placa (UFP), ≥10^3,3 UFP y ≥3,99 log₁₀ UFP respectivamente. Además, existen dos vacunas para prevenir el herpes zóster (HZ) y la neuralgia post-herpética (NPH): una vacuna atenuada (Zostavax®) compuesta por ≥19.400 UFP de cepa Oka, aprobada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en 2006, que ha estado disponible en España desde entonces, aunque en agosto de 2022 cesó su comercialización en nuestro país; y otra recombinante de subunidades compuesta por la glicoproteína E y el adyuvante AS01_B (Hz/su, Shingrix®), aprobada por la EMA en 2018 y disponible en España recientemente. Tanto Shingrix® como Zostavax® han sido autorizadas para la prevención del HZ y NPH en personas de ≥50 años; y Shingrix®, además, en ≥18 años con factores de riesgo de HZ [1]. Sin embargo, ni Zostavax® ni Shingrix® han sido autorizadas para la vacunación frente a varicela.

Se describe un caso de un paciente candidato a trasplante renal que, tras completar primovacunación frente a varicela con vacuna atenuada, no generó niveles protectores de IgG-anti virus varicela zoster (VVZ). Si bien, posteriormente, tras completar primovacunación con vacuna recombinante frente a HZ alcanzó niveles considerados como protectores.

Se trata de un varón de 61 años, natural de Bulgaria que emigró de su país a los 43 años. Exfumador de 20 cigarrillos/ día, sin otros hábitos tóxicos, con hipertensión arterial, diabetes tipo I, enfermedad renal crónica estadio V, retinopatía, polineuropatía y vasculopatía periférica secundarias, amputación infracondílea de miembro inferior izquierdo y a nivel metatarsiano de pie derecho, úlcera gastroduodenal y hepatitis B pasada. El paciente fue derivado para inmunización pre-trasplante renal. Previamente a la vacunación presentaba los siguientes parámetros analíticos: leucocitos (8,45x10⁹/L), neutrófilos (4,73x10⁹/L), linfocitos (2,22x10⁹/L), plaquetas (256x10⁹/L), creatinina (3,03mg/dL), AST/GOT (9U/L), ALT/GPT (11U/L), GGT (23U/L), HBsAg (-), HBsAc (58mUI/mL), HBcAc (+), VHC-IgG (-), VIH-1-2 (-) e IgG-anti VVZ (-). Además, ante este último hallazgo, se resalta que el paciente negó antecedente de infección pasada de varicela. Junto a otras vacunas, se administró una dosis de Varivax® constatándose la ausencia de IgG-anti VVZ en la serología realizada a los 14 días; y nuevamente, tras administrar una segunda dosis a las 4 semanas, se constató la ausencia de IgG-anti VVZ en la serología realizada a los 30 días, catalogándose como no-respondedor. A los tres meses de la pauta de Varivax®, se administraron dos dosis de Shingrix® separadas por ocho semanas, hallándose un título de IgG-anti VVZ de 3.158 mUI/mL en la serología realizada a los 37 días de completar dicha pauta. El paciente no había recibido tratamiento inmunosupresor ni hemoderivados plasmáticos durante el proceso de vacunación ni en los 6 meses anteriores.

Varios estudios han comparado la inmunogenicidad de Zostavax® y Shingrix® observándose una mayor y más consistente inmunogenicidad humoral y celular (hasta 3,5 y 10 veces respectivamente) de la vacuna recombinante frente a la atenuada [2-4]. Por otro lado, en un meta-análisis se observó una mayor eficacia en la prevención del HZ y NPH en todos los grupos de edad de la vacuna recombinante frente a la atenuada [5]. Estos hallazgos junto a la mayor cantidad de virus, de hasta 14 veces más, en el preparado de Zostavax® en comparación con las vacunas frente a varicela (Varivax® o Varilrix®), nos plantean la necesidad de evaluar como indicación el uso de Shingrix® como inmunización primaria frente a varicela en personas seronegativas con contraindicación o no respondedoras a las vacunas atenuadas. De hecho, en esta línea un único ensayo abierto con 31 pacientes naive receptores de trasplante de órgano sólido ha evaluado Shingrix® para inmunización primaria frente a varicela, observándose una respuesta humoral en el 55% de los participantes y un incremento de más de 7 veces en la respuesta celular [6].

Asimismo, es reseñable que la nueva vacuna recombinante para prevención de HZ y NPH (Shingrix®), ha mostrado un buen perfil de seguridad e inmunogenicidad en términos de intensidad y duración, y ofrece una oportunidad no solo para la inmunización primaria en personas seronegativas a VVZ con contraindicación o no respondedoras a las vacunas atenuadas, sino también en población general [7]. En consecuencia, y dado que no se ha evidenciado la capacidad de Shingrix® para gene-rar una robusta y permanente inmunidad celular en ausencia de estímulo previo al VVZ completo -ni en su forma salvaje ni como virus atenuado-, recomendamos fuertemente impulsar líneas de investigación sobre el uso de Shingrix® como indicación de inmunización primaria frente a varicela. En nuestra opinión, esta indicación podría contribuir a superar las limitaciones de la actual estrategia de vacunación, y un avance para alcanzar la eliminación del reservorio humano del VVZ.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.

CONFLICTO DE INTERÉS

JR ha recibido honorarios como ponente en formación médica continuada y consultoría por GSK, es IP en el estudio zoster 062. También ha recibido honorarios como como ponente en formación médica continuada, consultoría y subvenciones para actividades científicas por Pfizer. MAO ha recibido honorarios en actividades de consultoría y subvenciones para actividades científicas por Pfizer. No existen otros conflictos de intereses por parte de los autores.