Longaanvallen

Longaanvallen blijven een groot probleem bij de behandeling van COPD en astma. In deze casus lees je over praktische moeilijkheden én mogelijke aanknopingspunten.

De NHG-standaarden op het vlak van astma en COPD geven heldere richtlijnen voor eenduidige begeleiding. Het gaat om: het inschatten van de ernst, het handelen door patiënt, poh, huisarts en longarts én het trekken van lessen voor de volgende keer, het long- aanvalsplan. Waarom gaat er dan toch zoveel mis?

Afwachten

Mevrouw Jansen is 54 jaar. Ze heeft COPD Gold 2, MRC 2, CCQ 1,8 en rookt nog tien sigaretten per dag. Mevrouw gebruikt LABA (salmeterol), SABA (salbutamol), zo nodig per diskus. Ze weet zich aardig te redden en werkt halve dagen in een kledingwinkel. Ze is gescheiden en heeft twee volwassen dochters. Op een dag belt de patiënt met de praktijk, want sinds een dag of vijf gaat het slechter. Ze is meer gaan hoesten na een verkoudheid. Omdat ze zich erg moe voelt, heeft ze zich ziek gemeld op het werk. Mevrouw heeft al een Covid-19-zelftest gedaan: die was negatief. De doktersassistent kijkt in de triagewijzer, ziet geen alarm- verschijnselen en adviseert het een paar dagen af te wachten en bij verslechtering contact op te nemen.

Wat gaat er mis?

• Veel patiënten stellen hun zorgvraag uit.

• Bij hoesten ligt in de triage de focus op andere oorzaken dan COPD of astma, waarbij Covid-19 nog een verwarrende rol speelt. De doktersassistent ziet niet meteen dat de patiënt astma of COPD heeft en of hier een koppeling met een eventuele specifieke actie moet zijn.

Verbetering

Twee dagen later belt de dochter van mevrouw Jansen. Het gaat niet goed met moeder. Ze hoest zich een ongeluk, komt nauwelijks uit bed en is kortademig bij geringe inspanning. De dochter wil haar naar de praktijk brengen. Daar ziet de huisarts een weinig zieke vrouw, die in rust weinig kortademig is. Zij ziet volgens de NHG-standaard geen aan- wijzingen voor een ernstige longaanval, maar gezien het verhaal van achteruitgang geeft zij een kuur prednisolon 40mg gedurende vijf dagen met het advies bij uitblijvende verbetering terug te komen.

Mevrouw Jansen komt niet terug, kennelijk is er verbetering opgetreden.

Wat gaat er mis?

• De aandacht van de dokter is uitsluitend gericht op het snel verbeteren van de klachten en niet op mogelijke toekomstige problemen. Daardoor komen aandacht voor preventie van aanvallen en longaanvalsplannen niet aan bod. Denk bijvoorbeeld aan inhalatieproblemen en omgang met rookverslaving.

De poh

Poh Irene bekijkt de lijst van alle COPD-patiënten die recentelijk zijn getroffen door longaanvallen. Ze heeft via Redux (zie kadertekst 'Redux') geleerd dat longaanvallen bij COPD een klein extra verlies van longfunctie opleveren, maar gedurende lange tijd een nadelige invloed op het functioneren van patiënten hebben. Vroegtijdig ingrijpen is essentieel. Het is belangrijk tijdens en vlak na de longaanvallen te praten over inhalatietechniek en therapietrouw, te zoeken naar openingen om over stoppen met roken te beginnen en eventueel over te gaan tot ademhalingsoefeningen bij een gespecialiseerd fysiotherapeut. Essentieel is het opstellen en bijhouden van een persoonlijk actieplan.

Irene komt de episode van mevrouw Jansen tegen en belt haar op. Die zegt: 'Ja, ik had al best flinke klachten, was ook een beetje kortademig, maar vooral moe. De dokter heeft het al zo druk met al die Covid en zo, en met hoesten moet je liever niet in de praktijk komen, en ik weet ook wel dat het van het roken komt. Dus toen de assistent zei het nog even aan te kijken, vond ik het ook wel goed. Maar ik ben wel meer salbutamol gaan gebruiken. En ik heb zelfs even niet gerookt."

De klachten waren duidelijk verminderd, maar ze had wel een jas uitgedaan, vertelt mevrouw. 'Ik zou eigenlijk graag willen weten hoe ik de volgende keer hiermee om zou kunnen gaan, zodat ik niet nog eens prednison nodig heb."

Irene loopt naar de assistent. Die weet nog wel hoe het ging. Maandagmorgen, de eigen dokter was er die dag niet, het spreekuur was vol en er waren ook al wat visites gepland. Ze had naar het dossier gekeken, maar door de drukte had ze zich geconcentreerd op het volgen van de triage- wijzer. En daar was het advies duidelijk. Achteraf vindt de assistent het ook jammer dat het zo is gegaan. Eigenlijk zou ze handvatten willen hebben; dan zou het de volgende keer beter kunnen gaan.

Onbevredigd gevoel

In de wekelijks nabespreking met de huisarts komt Irene terug op de casus van mevrouw Jansen. De dokter heeft haar aanval beschreven in de SOEP-registratie. Een huisarts heeft maar tien minuten per patiënt en het programma was druk; je komt er dan niet aan toe ook nog de COPD-registratie te openen. De huisarts was ervan uitgegaan dat de assistent zou zorgen voor een afspraak van mevrouw Jansen bij de poh. Ook de dokter houdt er een onbevredigd gevoel aan over, zeker als ze hoort dat het klachtenniveau van mevrouw Jansen duidelijk slechter is dan voorheen.

'Een persoonlijk actieplan is essentieel'

Ze besluiten het onderwerp te agenderen voor het volgende praktijkoverleg. Irene zal het voorbereiden. Zij noteert de volgende agendapunten:

• Hoe zorgen we ervoor dat patiënten met astma/COPD zichtbaar worden wanneer ze bellen?

• Hoe zorgen we ervoor dat elke patiënt met een longaanval bij de poh terechtkomt voor evaluatie?

• Hoe zorgen we ervoor dat elke patiënt na long- aanvallen een longaanvalsplan krijgt?

• Hoe zorgen we ervoor dat de longaanvalsplannen voor iedereen zichtbaar worden?

In het overleg komt de dokter al gauw terug op een eerder initiatief, toen ze zelf een scholing over longaanvallen had gevolgd. Een aantal problemen was hetzelfde als nu en de voorgestelde oplossingen ook. Toch is daar destijds niets van terechtgekomen. De afspraken beklijfden niet, omdat ze onduidelijk waren.

Wat lijkt het grootste probleem te zijn dat moet worden aangepakt? Tijdens het praktijkoverleg wordt geconcludeerd dat het zaak is elke patiënt na een longaanval bij de poh te krijgen. Daarvoor moet de actie bij de doktersassistent komen te liggen, dat geeft de grootste kans op succes. Dit is alleen mogelijk als iedereen het probleem belangrijk genoeg vindt. Intussen is het een paar keer minder lekker gegaan met longaanvallen: het is vervelend als iemand in kortere tijd een aantal longaanvallen krijgt waar de praktijk dan niet goed bovenop zit.

Om de verbetering voor elkaar te krijgen, moet de assistent weten om wie het gaat. Afgesproken wordt dat daarvoor alle astma- en COPD-patiënten een memoveld krijgen waarin het woord astma/COPD oppopt wanneer het scherm wordt geopend. Bij al deze patiënten is de assistent extra alert. Als er toegenomen klachten zijn, wordt een berichtje bij de poh geplaatst, zodat zij de patiënt kan oproepen voor een gesprek. Zo mogelijk maakt ze al een poh-afspraak.

Afspraken

De afspraken zijn als volgt:

• Binnen twee weken: poh Irene maakt een memo aan van alle astma/COPD-patiënten.

• Vanaf twee weken: de assistent organiseert een poh-afspraak na elke longaanval.

• Na drie maanden: poh Irene gaat alle astma/COPD-patiënten na om te zien hoe vaak het goed respectievelijk niet goed is gegaan.

• Irene wordt aangesteld als projectleider.

• In het volgende praktijkoverleg rapporteert Irene over de voortgang en adviseert ze over eventuele aanpassingen.

Als dit goed is gegaan, is er tijd voor de volgende - kleine - stap. Irene filosofeert meteen over mogelijkheden die zich aandienen, zoals eenzelfde registratie van longaanvalsplannen en opvolging van patiënten met longaanvallen die onder behandeling zijn bij de longarts.

Conclusie

De praktijkvoering rond longaanvallen kan worden verbeterd. Dit vereist meer dan alleen deskundigheidsbevordering. Binnen de praktijk moet een verbeterplan worden gemaakt dat aanspreekt en haalbaar en toetsbaar is.

Kernpunten.

• Deskundigheidsbevordering richt zich op verbeterpunten in de praktijkvoering, maar geeft vaak geen adviezen over de uitvoering ervan.

• Praktische dagelijkse problemen blokkeren vaak het doorvoeren van verbeteringen.

• Verbetering is alleen mogelijk als er voldoende draagvlak is.

• Geef prioriteit aan een klein concreet punt dat kans van slagen heeft en meetbaar is.

• Zorg voor een helder tijdpad.

• Meet dan ook het resultaat.

• Spreek af wie de projectleider is. 'Projectleider' is misschien een groot woord, maar ook kleine projectjes moeten worden geleid.

• Dergelijke planmatige verbetering past uitstekend in bijvoorbeeld NHG-praktijkaccreditatie.

Redux.

Redux is een onderwijsprogramma van de CAHAG (zie volgende pagina). Het doel: huisartsen, praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners trainen longaanvallen zo snel mogelijk (binnen de eerste drie dagen) aan te pakken en ervoor zorgen dat iedereen met longaanvallen een longaanvalsplan krijgt. Ook wordt een aanzet gegeven tot praktijkverbetering hierin. Er is zowel een fysiek programma als e-learning-module.

Cahag.

De COPD & Astma Huisartsen Advies Groep (CAHAG) is de organisatie van huisartsen die zich richt op astma/COPD-zorg. De CAHAG zorgt voor de opleiding van kaderartsen, organiseert CASPIR-cursussen en biedt onderwijs aan, onder andere de cursus Adembenemend. De CAHAG heeft een adviserende rol in de totstandkoming van standaarden.

De CAHAG-implementatiecommissie kijkt naar de relatie tussen richtlijnen en praktijkvoering: wat leidt ertoe dat een richtlijn al dan niet wordt nageleefd? De visie van de implementatiecommissie is: wat is er mis met richtlijnen als we ons er niet aan houden? De missie is te helpen deze kloof te overbruggen.