Quand faut il suspecter un déficit immunitaire chez l’adulte?

Abstract

Immune deficiencies in adults are quite common conditions in medical practice. However, they present with different clinical phenotypes, whether primary or secondary, which makes their diag- nosis more tedious, hence diagnostic and management delays. Through this update, we will review the most common immune deficiencies, their presentations and features. This update’s main aim was to propose to the practitioner a structured clinical reasoning and approach, in order to suspect an immune deficiency and initiate a guided exploration. It will also be easier for him to know when a referral to the specialist is necessary.

Introduction

Les déficits immunitaires secondaires (acquis) sont beaucoup plus fréquents que les déficits immu- nitaires primitifs (DIP) (à base génétique) (1 ). Ils résultent de divers facteurs qui peuvent affecter un hôte avec un système immunitaire intrinsèquement normal, comme des agents infectieux, la prise de certains médicaments, certaines maladies métaboliques ou néoplasiques notamment des hémopa- thies, et parfois des conditions environnementales particulières (2 ). Alors que, les DIP constituent des pathologies moins fréquentes mais qui restent toutefois de l’ordre de 1/ 500–700 (3 ). Ils peuvent affecter l'immunité humorale (le plus souvent), l'immunité cellulaire, à la fois l'immunité humorale et cellulaire, les cellules phagocytaires, ou le système du complément (1 ). Ces pathologies sont souvent marquées par la récurrence d’infections, par des germes atypiques, à des sites particuliers et avec une sévérité plus importante (4 ). Cependant la susceptibilité aux infections n’est pas le seul signe qui doit inciter le praticien à suspecter un déficit immunitaire, car une variante d’anomalies peut et doit tirer la sonnette d’alarme afin de démarrer une exploration dans ce sens. La suspicion d’un déficit immunitaire doit se faire également devant la présence de manifestations auto-im- munes, inflammatoires ou granulomateuses, une lymphoprolifération et certains types de cancers (4 ). L’objectif de cette mise au point destinée aux praticiens de tous bords, a été de leur offrir une stratégie diagnostique et une conduite à tenir structurées quand ils se retrouveront devant une suspi- cion d’un déficit immunitaire. Il s’agissait également d’attirer leur attention vers les différents signes qui leur feront rechercher un déficit immunitaire secondaire ou primitif chez l’adulte.

LES TYPES DE DEFICITS IMMUNITAIRES

Un déficit immunitaire survient lorsqu’un des composants du système immunitaire ou plusieurs, deviennent défectueux, rendant le patient susceptible aux infections et à d’autres complications non infectieuses comme des manifestations auto-immunes, graulomateuses, lymphoprolifértaive ou tu- morales (4 ). Les déficits immunitaires sont classés en deux grands groupes; primitifs (génétique- ment déterminé) ou secondaires (acquis) (1 ).

Les déficits immunitaires secondaires

Les déficits immunitaires secondaires sont le résultat d’un trouble affectant le système immunitaire causé par un facteur infectieux, environnemental, médicamenteux, tumoral ou autre (1 ). Ils par- tagent en général, les mêmes signes et symptômes, notamment infectieux avec les déficits immuni- taires primitifs mais ils surviennent beaucoup plus fréquemment (jusqu’à 30 fois plus fréquents) ( 1, 2). Les causes sont multiples (Tableau 1 ), les plus fréquentes concernent les causes iatrogéniques ( 2, 5, 6) . La splénectomie prédisposent aux infections par bactéries encapsulées ( 2, 5, 6) . Certains gestes thérapeutiques comme la thymectomie, la radiothérapie ou la dialyse… peuvent également induire une immunodéfiscience secondaire ( 2, 5, 6).

Tableau 1: Causes de déficit immunitaire secondaire à ne pas méconnaitre (2, 6).

Causes médicamenteuses	Maladies hématologiques	Pertes protéiques	Autres causes
Corticoides	Leucémie lymphoïde	Pertes rénales	Infection à VIH
Immunosuppresseurs/ Immunomodulateurs: Méthotrexate Sulphasalazine Azathioprine Fludarabine Agents alkylants Mycophenolate Mofetil Inhibiteurs tyrosine kinase	chronique Lymphome Myélome Multiple Gammapathie de	Syndrome néphrotique Pertes digestives Maladies inflammatoires de l’intestin Connectivites avec atteinte digestive sévère Maladie coeliaque	Syndromes mononucléosiques à EBV ou à CMV Diabète sucré Malnutrition Chylothorax
Biothérapie: Anti CD20: Rituximab Ocrelizumab Obinutuzumab Ofatunumab Anti-Baff: Belimumab Anti CD22: Epratuzumab AntiCD52: Alemtuzumab AntiCD38: Daratumuab	signification indéterminée Maladie de Waldenstom Autres pathologies hématologiques: Syndrome myéloprolifératif	Lymphangiectasie intestinale Pullulation microbienne intestinale Péricardite constrictive Maladie de Ménétrier Syndromes génétiques: syndrome de Hennekam syndrome de Turner syndrome de Noonan syndrome de Klippel-	Dialyse péritonéale Echanges plasmatiques
Inhibiteur de proteasome : Bortezomib Carfilzomib	Syndrome myélodysplasique	Trenauny Syndrome de Proteus Pertes cutanés:
Anti-épileptiques : Phénytoine Carbmazepine Valproates de sodium Lamotirgine Antipsychotiques: Clozapine Chlorpromazine		Dermatite sévère Brulures étendues

CD, cluster of differentiation;CMV, cytomegalovirus; EBV, Epstein-Barr virus;VIH, virus d’immunodeficience humaine

Certains cancers, notamment les hémopathies malignes, comme la leucémie lymphoïde chronique, le myélome multiple, et les lymphomes non hodgkiniens peuvent prédisposer à divers types de dé- fauts immunitaires (4 ).

L’une des causes les plus fréquentes et qui est évoquée classiquement, reste l’infection à VIH, qui est le virus de l’immunodéficience humaine. Dans cette maladie, le déficit immunitaire est associé à une lymphopénie, un faible taux de lymphocytes T CD4 + (cluster of differentiation 4) et des infec- tions opportunistes à un stade avancé (2). D’autres infections virales, comme les syndromes mono- nucléosiques à Epstein- Barr virus (EBV) ou à cytomégalovirus (CMV) peuvent provoquer une lymphopénie et une diminution des réponses à anticorps. A noter, également, que toute infection grave ou profonde, peut provoquer un hypercatabolisme transitoire, entraînant une hypogammaglo- bulinémie (2 ) .

Le syndrome néphrotique, les brûlures graves, la lymphangiectasie et la diarrhée sévère (souvent par entéropathie exsudative), peuvent entraîner une perte d'anticorps par l'organe impliqué (2 ). Une maladie hépatique chronique (cirrhose) peut affecter la production d'anticorps et de complément (2, 4).

La malnutrition protéique ou les carences vitaminiques, peuvent entraîner de faibles taux d'immu- noglobulines, de lymphocytes et de complément (2, 4).

Certaines maladies métaboliques comme le diabète sucré déséquilibré peut entraîner un dysfonc- tionnement des cellules phagocytaires et une fonction affaiblie de la barrière cutanée (2 ). Des abcès cutanés, des candidoses, des mucormycoses et des otites malignes peuvent être observés (2 ). L'uré- mie chronique, une condition de plus en plus rare, affecte aussi la prolifération des lymphocytes, la phagocytose et le chimiotactisme (2 ).

Les âges extrêmes peuvent être associés à des anomalies immunitaires, par exemple la sénescence du système immunitaire chez les personnes âgées (2, 3).

Les déficits immunitaires primitifs

Il existe plus de 430 types de DIP à la fin de 2022 (5 ). Ils ont été classés en 10 classes, représentées dans le Table 2 avec quelques exemples illustrant le défaut immunitaire. Les formes génétiques les plus sévères sont généralement diagnostiquées dans l'enfance mais d'autres sont diagnostiquées chez les adultes, soit en raison d'un diagnostic tardif ou d’une révélation tardive (1 ). En raison de leur rareté et de leur présentation clinique variable, on estime que la grande majorité des patients présentant un DIP ne sont actuellement pas diagnostiqués (5 ).

Tableau 2: Classification des déficits immunitaires primitifs adapté de (5 ).

Classe du déficit immunitaire	Exemples illustrant le déficit
1. Déficit immunitaire combiné	Combined immune deficiency
2. Déficit immunitaire combiné associé à des syndromes	Syndrome de Wiskott-Aldrich Ataxie télengiectasie
3. Déficits à anticorps	XLA DICV
4. Maladies avec dérégulation immunitaire	L’hémophagocytose lymphohistiocytaire familiale APECED ALPS
5. Défauts congénitaux de phagocytose	Neutropénie congénitale
	Granulomatose septique chronique
6. Défauts de l’immunité innée	Susceptibilité mendélienne aux mycobactéries
	Candidose cutanée chronique
7. Maladies auto-inflammatoires	Interferinopathies/Inflammasopathies
8. Déficits en complément	Déficit en C1 inhibiteur
	Déficit en Membrane Cofactor Protein (CD46)
9. Défauts de la moelle osseuse	Anémie de Fanconi
	Syndrome Ataxie/pancytopénie
10.Phénocopies
	Angioedeme acquis
	Syndrome de Good

ALPS, autoimmune lymphoproliferative syndrome; APECED, autoimmune polyendocrinopathy with candidiasis and ectodermal dystro- phy,; CD, cluster of differentiation; DICV, Déficit immunitaire commun variable; XLA, agammaglobulinémie liée à l’X

Le déficit en IgA (Immunoglobuline A) constitue le déficit immunitaire le plus courant, mais chez la plupart des patients, il reste asymptomatique et il n'est que rarement associé à des infections res- piratoires et digestives (1 ). Le déficit en IgA est suivi en terme de fréquence, par le déficit immuni- taire commun variable (DICV) qui représente le déficit immunitaire symptomatique le plus fré- quent, notamment chez les adultes, caractérisé par de faibles taux d'IgG, d'IgA et parfois d’IgM, une susceptibilité accrue aux infections et une mauvaise réponse vaccinale (1, 5). Il se manifeste, le plus souvent, par des complications infectieuses notamment sinopulmonaires récurrentes, à germes en- capsulés, et des complications non infectieuses qui ont un impact pronostic très important, caracté- risées par des manifestations autoimmunes, auto-inflammatoires, granulomateuses, lymphoprolife-

ratives, et un surrisque de complications malignes (1 ). L’agammaglobulinémie liée à l'X (XLA), anciennement appelée maladie de Bruton, sous tendue par des mutations du gêne BTK (Bruton ty- rosine kinase), est caractérisée par des taux très bas d’IgG, IgA, IgM et des cellules B très faibles, en nombre et en fonction. La maladie de Bruton a tendance à se manifester par des infections sino- pulmonaires récurrentes, des dilatations de bronches, elle se manifeste également par des présenta- tions auto-immunes à type de cytopénies auto-immunes associées à une splénomégalie (1, 5). Le syndrome d'hyper IgM est caractérisé par des IgG et des IgA faibles mais des IgM normales ou éle- vées (5 ). Il se manifeste par des infections sinopulmonaires récurrentes par des bactéries encapsu- lées, des bronchectasies, des cytopénies auto-immunes et des infections opportunistes (par exemple pneumocystis) (5 ).

Les autres déficits immunitaires primitifs, les plus courants concernent, la maladie granulomateuse chronique (CGD), qui se manifeste dans la petite enfance avec des lésions granulomateuses, des abcès profonds, des infections à bactérie catalase-positive (par exemple staphylocoques, E. coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas) (7 ). En plus de ces différentes manifestations, les patients peuvent présenter des sténoses intestinales ou vasculaires, un retard de croissance et des diarrhées (7 ). Il y a aussi la candidose cutanée chronique, caractérisée essentiellement par une candidose cu- tanée récurrente ou persistante (8 ).

La sensibilité mendélienne aux mycobactéries est une maladie caractérisée par des infections my- cobactériennes atypiques récurrentes notamment, par ex. au Mycobacterium avium (1, 5).

LES SIGNES D’ALARME DEVANT FAIRE SUSPECTER UN DEFICIT IMMUNITAIRE CHEZ L’ADULTE

Depuis plusieurs années, les médecins ont été sensibilisés à la recherche de déficits immunitaires et se sont longtemps reposés sur un nombre de signes d’alarmes qui devraient faire penser à la possibi- lité d’un déficit immunitaire (Table 3 ) (9 ). Ces signes étaient centrés essentiellement sur les signes d’alarmes infectieux (9 ). Ces dernières années, nous avons été confrontés à l’émergence de nouvelles pathologies non infectieuses qui pourraient accompagner et même révéler un déficit im-

Tableau 3: Les 10 signes d’alarme en faveur des déficits immunitaires primitifs (9 ).

1	≥4 infections de l'oreille en un an
2	≥2 infections graves des sinus en un an
3	≥2 pneumonies en un an
4	Abcès récurrents et profonds de la peau ou des organes
5	Muguet persistant ou infection cutanée fongique
6	≥2 infections profondes, y compris des septicémies
7	≥ 2 mois sous antibiotiques avec peu d'effet
8	Besoin d'antibiotiques intraveineux
9	Troubles de croissance
10	Antécédents familiaux d’ immuno-déficience primaire

munitaire, et qu’on devrait systématiquement rechercher lors de la prise en charge de nos patients (9 ), notamment adultes.

Des infections inhabituelles

Un déficit immunitaire doit être suspecté lorsque les infections récidivantes sont sévères, compli- quées, résistantes au traitement ou liées à des microrganismes inhabituels (9 ).

Les infections sont la manifestation la plus typique des déficiences immunitaires, mais il est impor- tant d'exclure d'autres facteurs de risque car ils sont également fréquents dans d'autres conditions et chez les individus en bonne santé (9). Par exemple, une infection récurrente sur un seul site suggère généralement une anomalie anatomique ou un facteur/maladie prédisposant local comme la bron- cho-pneumopathie pulmonaire obstructive (BPCO), le tabagisme, l'asthme, le déficit en α1 antitryp- sine, la fibrose kystique, la dyskinésie ciliaire primitive, les opérations antérieures des sinus, la pro- thèse osseuse ou les shunts ventriculopéritonéaux (9, 10). Les infections des voies respiratoires su- périeures sont également moins susceptibles d'être dues à un défaut immunitaire; par exemple, une otite récurrente est fréquente chez les enfants en bonne santé (9 ).

La présentation la plus courante de l'immunodéficience est la récidive sinopulmonaire d’infections aux bactéries encapsulées (S.pneumoniae, H.influenza, etc.), qui est observées notam- ment dans les déficit en anticorps (par exemple, le DICV, la XLA, ou le syndrome hyper-IgM) (9 ). La récidive inexpliquée, sévère, des infections inhabituelles ou persistantes devraient éveiller la suspicion d’un déficit immunitaire (9, 10). Une attention particulière doit être aussi accordée à la nature des infections par exemple des méningites à Neisseria (≥ 2 épisodes) ou toute méningite à Neisseria par un sérotype inhabituel (A / C / Y / W) devrait inciter à rechercher un défaut de voie terminale du complément (11 ). D'autres méningites bactériennes peuvent être observées dans l'as- plénie, les défauts d'anticorps ou les défauts précoces des composants du complément et devraient

inciter à des investigations si elles sont associées à des infections récurrentes ou à des antécédents familiaux de méningite (4, 11).

Les praticiens doivent être également interpellés lorsqu’il s’agit d’infections profondes inexpli- quées, plus de deux épisodes de septicémie, des abcès profonds de la peau ou des organes, une en- docardite, ou une ostéomyélite (4, 7). L’exemple type dans ces cas là serait la granulomatose sep- tique chronique, qui se manifeste par des abcès profonds, une aspergillose pulmonaire et des infec- tions par des bactéries catalase positives (7 ).

Des infections inhabituelles peuvent également orienter vers l’existence d’un déficit immunitaire (2 ). Il peut s’agir d’infections confirmées par des mycobactéries environnementales (non tubercu- leuses), des épisodes d'infection mycobactérienne atypique apparaissant avant l'âge de 30 ans suggérant une sensibilité mendélienne aux mycobactéries (9 ).

D’autres infections opportunistes (Pneumocystis, coccidies, cryptosporidies,Toxoplasma, CMV…), les infections causées par des vaccins vivants (infection disséminée après le vaccin contre la vari- celle, la fièvre jaune ou le Bacille Calmette-Guérin (BCG)..), les échecs vaccinaux ( infections ou séronégativité chez un individu préalablement vacciné) peuvent suggérer un déficit immunitaire no- tamment primitif (4, 9).

D’autres manifestations infectieuses persistantes doivent également interpeler les praticiens, comme la persistance d’une diarrhée chronique inexpliquée avec perte de poids, d’un muguet buccal ou une infection cutanée fongique (8 ).

Certaines complications associées aux infections peuvent également être évocatrices, notamment les dilatations de bronche, dont la survenue est très fréquente lors des déficits primitifs en anticorps (4 ). La British Thoracic Society recommande de faire un dosage sérique des immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) chez tous les patients présentant des dilatations de bronches (12 ).

L’utilisation de plusieurs cycles d’antibiotiques, nécessitant des admissions itératives en hospitalisa- tion, le besoin récurrent de l’usage de la voie injectable ainsi que le recours à des prolongations de

traitements par antibiotiques et le recours à des interventions chirurgicales pour infection chronique (ex des lobectomies pour dilatation de bronches), toutes ces situations peuvent également être un indicateur de déficit immunitaire (3 ).

Prise particulière de certains médicaments

La vérification de la liste des médicaments de tout malade suspect de déficit immunitaire, est une étape primordiale. Certains médicaments, comme les corticoides, induisent une lymphopénie essentiellement des lymphocytes T CD4+, et peuvent être également responsables d’hypo- gammaglobulinémie, mais qui est peu profonde, rarement symptomatique et souvent aux dé- pens des IgG (13, 14 ).

Plusieurs autres médicaments peuvent occasionner un déficit immunitaire secondaire, comme les immunosuppresseurs à type de cyclophosphamide, méthotrexate.., les nouvelles thérapies ciblées notamment avec les anti CD20, et d’autres médicaments plus classiques tels que les antiépilep- tiques (carbamazépine, phénytoïne etc.) peuvent entraîner de faibles taux d’anticorps, la sulfasala- zine et la D-pénicillamine… (Table 2 ) (11, 14).

Indicateurs clés devant faire suspecter un déficit immunitaire primitif

Plusieurs indicateurs doivent être recherchés chez un patient et qui doivent nous faire suspecter un déficit immunitaire primitif. Parmi ces indicateurs, vient en premier l’histoire familiale de déficit immunitaire ou d'infections récurrentes (1, 3). Il faudra rechercher l’existence d’une consanguinité, qui orientera vers des déficits monogéniques autosomiques récessifs (1, 3, 11). L’existence d’infec- tions à répétition chez les oncles maternels, sera plus en faveur de déficits liés à l’X (1, 3, 11) . Les décès inexpliqués dans la fratrie ou dans la famille à un âge jeune devra également être prise en compte (1, 3, 11).

Certaines affections auto-immunes sont importantes à rechercher car elles peuvent s’associer à des déficits immunitaires primitifs (1, 15 ). On peut en citer, le DICV, le syndrome de Wisckott Aldrich,

le syndrome de Di-Georges, le syndrome APECED (Autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis ectodermal, dystrophy) ou le syndrome ALPS (Autoimmune Lymphoproliferative syndrome)(1, 15). Le plus souvent, il s’agit de cytopénies auto-immunes, qui peuvent précéder le déficit immunitaire de plusieurs mois voire plusieurs années (15 ). D’autres manifestations peuvent également se voir comme la polyarthrite chronique, des maladies auto-immunes spécifiques d’organe comme la thy- roïdite, la maladie d’Addison, la maladie coeliaque… et certains maladies systémiques comme le lupus érythémateux systémique (15 ). En deuxième lieu, viennent les manifestations granuloma- teuses, pulmonaires, hépatiques ou d’un autre organe, peuvent accompagner un déficit immunitaire primitif, le fait de l’ignorer peut faire diagnostiquer à tort une sarcoïdose (16 ). Les Ig sériques doivent être dosées chez tous les patients suspectés de sarcoïdose (16 ).

En troisième lieu, se trouve, la lymphoprolifération, qui fait partie des manifestations pouvant orienter vers un déficit immunitaire notamment l’existence d’une splénomégalie ou une polyadéno- pathie, et leur présence si elle n’est pas expliquée par les causes habituelles, doit faire penser à l’immunodéficience où cette manifestation n’est pas rare (17 ).

EXPLORATION D’UN DEFICIT IMMUNITAIRE

Le recueil de l’histoire personnelle et familiale du patient, est un temps très important, et apporte des éléments nécessaires comme la notion d'infections à répétition (sinusite, bronchite...), la pré- sence de pathologies malignes ou de maladies auto-immunes. Le temps de l'examen clinique permet de rechercher en particulier une lymphoprolifération (splénomégalie, hépatomégalie et adénopathies périphériques) et des signes en faveur d’une atteinte auto-immune ou granulomateuse.

Devant une suspicion d’un déficit immunitaire, le bilan de première intention comportera une nu- mération formule sanguine, un dépistage pour le VIH, un bilan infectieux avec des prélèvements microbiologiques, une protéinurie des 24 heures, un dosage des IgG, IgA, IgM ou au moins une électrophorèse des protéines sériques, qui pourra mettre en évidence une hypogammaglobulinémie, dont l’exploration est explicitée dans la Figure 1 . Le bilan de deuxiè

Figure1. Conduite à tenir devant une hypogammaglobulinérmie.

BPCO, Bronchopneumopathie chronique obstructive; Ig, Immunglobuline: NFS, Numération formule sanguine; VIH, virus d’immunodéficience humaine

me intention, qui sera généra-

lement réservé aux experts, consistera en une analyse quantitative par cytométrie en flux des lym- phocytes B, T et Naturel Killer, associée aux tests de réponse vaccinale. Si un patient ayant des in- fections à répétition, présente un déficit en IgA seul, on pourra continuer par le dosage des sous- classes des IgG. Si un patient présente des méningites à répétition notamment à Neisseria meningi- tis, un dosage des fractions du complément serait judicieux.

Un troisième niveau d’exploration est réservé aux centres spécialisés, comme les analyses géné- tiques et certains tests plus spécialisés.

Les10commandementsdevantunesuspiciond’undéficitimmunitaireprimitifde l’adulte

Ces dix commandements ont été développés par notre équipe au sein de l’unité d’immunologie cli- nique du centre hospitalier Ibn Rochd et ils constituent une stratégie d’orientation pour les prati- ciens devant la suspicion clinique d’un DIP. Il s’agit d’une stratégie par étapes basées sur les signes cliniques en plus des éléments biologiques des patients permettant une hiérarchisation et une ratio- nalisation des examens à demander (Figure 2 ).

Figure 2: Les10commandementsdevantunesuspiciond’undéficitimmunitaireprimitifdel’adulte DICV, déficit immunitaire commun variable; DIP, déficit immunitaire primitif; EBV, Epstein-barr virus; Ig, Immunglobuline: VIH, virus d’immunodéficience humain.

QUAND FAIRE APPEL AU SPECIALISTE ?

Une référence au spécialiste d'immunologie clinique doit être envisagée devant des infections récur- rentes, sévères, persistantes ou inhabituelles, documentées, et devant des signes cliniques ou biolo- giques suggérant un déficit immunitaire comme cité ci-dessus (4 ). Une fiche adressée dans ce sens, doit contenir l’arbre généalogique du patient, ses antécédents en remontant à l’enfance, notamment les antécédents de type infectieux (types d’infections, séjours à l'hôpital, nature des germes, utilisa- tion d'antibiotiques, réponse au traitement, complications (ex dilatation de bronches)), antécédents de néoplasie ou d’hémopathie, traitements par chimiothérapie ou toute thérapie immunosuppres- sive. Elle doit aussi contenir tous les signes d’appel cliniques ou paracliniques, d’atteinte autoim- mune, granulomateuse ou lymphoproliferative. Il serait également intéressant de joindre, le cas échéant, les résultats du bilan de première intention, comme le dosage des immunoglobulines IgG, IgA, IgM et la sérologie VIH..

CONCLUSION:

Les déficits immunitaires sont fréquemment rencontrés dans la pratique courante de tous les méde- cins. Ces praticiens doivent être sensibilisés aux différents signes d’appel qui peuvent les orienter vers une immunodéficience notamment secondaire, situation la plus fréquente chez l’adulte. Ils doivent être également formés à reconnaitre les signes qui peuvent les orienter vers des déficits im- munitaires primitifs, qui ne sont pas si rares, même chez nos patients adultes. Il incombe aux ex- perts du domaine des déficits immunitaires de faire des mise au points et des formations continues aux praticiens. Cela permettra dans le futur d’offrir aux patients une prise en charge précoce, afin de réduire la morbi-mortalité des déficits immunitaires at d’améliorer la survie et la qualité de vie de ces patients.