Zorgprofessionals passen nieuwe interventies vaak niet toe. De Vlaamse hoogleraar Theo van Achterberg wil dit veranderen en focust zich op implementatie. Het doel: de kwaliteit van zorg verbeteren.
Je bent hoogleraar kwaliteit van zorg. Waar richt jij je vooral op? 'Implementatie. In de master- opleiding verpleeg- en vroedkunde geef ik het vak kwaliteit van zorg, dat eigenlijk over implementeren gaat. Ook een aantal van mijn projecten gaat daarover. Soms betreft het meer specifieke thema's, bijvoorbeeld een project in opdracht van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg dat ging over de implementatie van telemonitoring bij Covid-19-patiënten. En ik heb een aantal promovendi met uiteenlopende thema's.'
'Zorgmedewerkers blijven vaak in bestaande reflexen redeneren'
Tijdens de Covid-periode was er veel aandacht voor infectiepreventie en telemonitoring. Hoeveel is daarvan blijven hangen? 'Ik ben niet optimistisch over blijvende veranderingen. Volgens onze infectiologen is Covid een enorme boost voor de disaster preparedness, maar de ervaring leert dat als de disaster uit het zicht raakt het toch weer gewoon papierwerk wordt. Telemonitoring tijdens de Covid-periode heeft wel tot gevolg dat de overheid nu moet gaan nadenken over bijvoorbeeld privacy van gegevens en financiering van telemonitoring. Maar medewerkers vallen in het gewone werk vaak terug op oude gewoonten. Ook uit de implementatieliteratuur blijkt dat niets eeuwig beklijft; alles moet onderhouden worden. Soms dwingt een systeemverandering, bijvoorbeeld een epd, wel tot nieuwe werkwijzen.'
Ook in Nederland blijkt het moeilijk te zijn de 'Beter Laten-lijst' te hanteren. Soms is de familie of de patiënt zelf de grootste barrière. 'Uitzonderingen moeten natuurlijk altijd kunnen, ook bij een beter laten-activiteit die een patiënt per se wil, wanneer hij zich daar veilig bij voelt en het niet schadelijk is. Je kunt moeilijk tegen een oudere die zich 75 jaar met water en zeep heeft gewassen, vertellen dat hij moet overgaan op verzorgend wassen. De verpleegkundige moet wel in gesprek gaan natuurlijk. Gemotiveerd afwijken is bij alle handelingen in de zorg te rechtvaardigen, maar het moet niet gaan om willekeur.'
Minister Helder is duidelijk: technologie moet minder werk opleveren. Zorgverleners streven vooral naar betere kwaliteit van zorg. 'Als je op een efficiëntere manier dezelfde kwaliteit van veiligheid of persoonsgerichtheid kunt bereiken, is dat een valide argument en een waardevol streven in tijden van geld- en personeelsgebrek. Maar het kan zijn dat de zorg door technologie slechter wordt. Bijvoorbeeld omdat een signaalfunctie vervalt wanneer een patiënt gebruikmaakt van een medicijndispenser en de verpleegkundige hem niet meer persoonlijk ontmoet. Dus moet de balans tussen meer- en minderwaarde gevonden worden met daarbij aandacht voor alle kwaliteitsdimensies.'
Veel verpleegkundigen verlaten het beroep vroegtijdig. 'Ook in België is dat het beeld in alle sectoren van de gezondheidszorg. Dankzij Covid-19 zijn wel salarissen omhooggegaan voor de meeste medewerkers in de zorg, met als gevolg dat de ziekenhuizen financiële problemen hebben, omdat hun budget onvoldoende meegroeide. Hier zoekt men deels de oplossing in het overnemen van taken door niet-verpleegkundigen. De ministers, van wie we er in ons domein vele hebben, opperen dat de administratie, transport en schoonmaak overgenomen kunnen worden. Men denkt ook aan maatschappelijke stages voor scholieren en studenten en in de ouderenzorg ook aan mensen zonder diploma's, vanwege het misverstand dat daar veel simpel werk is - terwijl de zorg steeds complexer wordt. Er kunnen kennelijk allerlei personen zonder veel bekwaam- heden wat nuttigs doen bij ouderen. De boodschap van onze masteropleidingen in Vlaanderen is dat ook het bieden van een carrièrepad belangrijk is. Waarom zijn er bijvoorbeeld nog geen verpleegkundig specialisten in onze woonzorgcentra? We merken dat bij de koepel van werkgevers de invalshoek is om de niet-bachelor-opgeleiden meer ruimte en zeggenschap te geven in hun werk. Dus het spanningsveld bachelor-opgeleid (hbo-v, red.) of niet, in Nederland ook niet onbekend, speelt ook hier.'
Leiden de masteropleidingen ook op tot verpleegkundig specialist? 'Sinds enkele jaren is de VS met masteropleiding in de wet beschreven. Maar er is nog geen erkenningscommisie, ook is nog niet geregeld waar verpleegkundigen aan moeten voldoen om de titel te mogen voeren. Het ligt nog niet vast hoeveel praktijkuren verpleegkundigen moeten doen om zichzelf VS te mogen noemen. In België hebben we alleen academische masteropleidingen, verbonden aan universiteiten. Na de bacheloropleiding moeten verpleegkundigen een schakeljaar volgen, daarna volgt een voltijds masterjaar. Studenten kunnen een beperkte hoeveelheid studiepunten specifiek in de richting "VS" volgen, maar we claimen niet dat ze daarmee volwaardig VS zijn. Het blijft een algemeen programma, met een afstudeerrichting VS en daarbinnen een stage van 30 dagen. Na afstuderen is de verpleegkundige een soort trainee VS, die nog intensief begeleid moet worden. Er zijn vooral in de academische ziekenhuizen al redelijk veel VS'en, maar zij ontbreken vooral nog in de thuiszorg en woonzorgcentra. Het profiel heeft de kenmerken van een advanced practice nurse, met soms de overname van enkele taken van de arts. Een complicatie is dat er meerdere ministers van gezondheidszorg zijn: behalve de centrale Belgische minister zijn er acht ministers met (gedeeltelijke) bevoegdheden op het terrein van de gezondheidszorg. De federale minister voor volksgezondheid moet de erkenningscriteria vaststellen, maar de opleiding van gezondheidszorgprofessionals is bijvoorbeeld regionaal geregeld. Dit soort versnippering van bevoegdheden leidt tot vertraging. Wat lijkt het in Nederland dan simpel.'
In Nederland zijn sinds de Covid-periode leiderschap en zeggenschap in de verpleging belangrijke items. Verpleegkundigen roeren zich momenteel krachtig. 'Covid heeft ertoe geleid dat verpleegkundigen op de tv vertelden over hun praktijk en ook hun salaris is verhoogd, maar zeggenschap blijft hier moeilijk. Wat meespeelt is de verdeeldheid in de verpleging, bijvoorbeeld de stammenstrijd tissen bachelors en niet-bachelors, net als in Nederland. We hebben hier een task- force gehad die moest uitkristalliseren wat een bachelor is en wat niet. Via de taskforce bereiken we nu wel dat er waarschijnlijk eindelijk een verschil gemaakt gaat worden, waarbij het onderscheid duidelijker wordt vastgelegd: de niet-bachelor-opgeleide krijgt autonomie, maar zij moet in complexe situaties in een breder kader werken met bachelor-opgeleiden.'
'Het kan zijn dat de zorg slechter wordt door technologie'
'Zorgmedewerkers zoeken elkaar wel op, maar organisaties minder'
In Belgische ziekenhuizen is een verpleegkundig directeur verplicht. Heeft die ook werkelijk invloed? 'In het overheidsbeleid is vastgelegd dat zo'n rol er is. Een directeur vertegenwoordigt op bestuursniveau de groep verpleegkundigen en kan zo het verschil maken. Zichtbaarheid is belangrijk. Maar als het op macht aankomt blijft de dokter de sterkste persoon. In het verlengde van de verpleegkundig directeur functioneert vaak een stafdienst verpleging, die de beleidslijnen kan uitzetten. Directeuren zijn vandaag de dag ook veel bezig met personeel zoeken. In de masteropleidingen is leiderschap voor alle studenten expliciet een vak, studenten die de managementrichting kiezen krijgen daar nog extra uren bovenop. Studenten vinden het een belangrijk vak, maar zijn vaak nog moeilijk uit hun comfortzone te lokken en gaan niet makkelijk de barricade op. We hebben in ons centrum overigens ook een netwerk leiderschap waarvan mensen van de aangesloten zorgorganisaties lid zijn en waar ze elkaar ontmoeten. Er is ook een jaarlijkse cursus voor verpleegkundig directeuren.'
Jij bent coördinator van een Europees project dat gaat over zorgtransities bij ouderen. De context is vaak bepalend voor het slagen van zo'n transitie. Verpleegkundigen hebben daar weinig invloed op. Of is dat te pessimistisch? 'Ja, dat is te pessimistisch. Ons Europees project is concreet een interdisciplinair netwerk van 11 phd-studenten die een joint phd doen bij twee universiteiten en ieder hun eigen onderzoeksproject hebben. Het project, waar vijf Europese landen bij betrokken zijn, richt zich op alle verhuis- en verplaatsingsmomenten waarmee ouderen te maken kunnen krijgen. Er zijn helaas veel onnodige of te late transities. De context van de oudere zelf speelt een rol, maar de context die tussen organisaties speelt is lastiger, omdat ze bijvoorbeeld verschillende epd's en verschillend beleid hebben. Zorgmedewerkers zoeken elkaar wel op, maar tussen organisaties is er te weinig samenwerking. Ouderen en mantelzorgers zijn nog een te zwakke partij, omdat ze te weinig over hun eigen transities nadenken. Ze stellen de vragen uit of ze laten het erop aankomen tot de situatie kritiek wordt. De vraag of ze wel in een ziekenhuis willen worden opgenomen, wordt te weinig aan hen gesteld. En gaat een behandeling wel voldoende opleveren? De continuïteit over sectoren heen blijft lastig, daar moet de overheid bij worden betrokken. Er is wel consensus op algemeen niveau over welke transities nuttig zijn, maar rond individuele cases blijven professionals vaak in bestaande reflexen redeneren. Er zijn al veel interventies voor het verbeteren van zorg rond transities ontwikkeld, maar die worden niet gebruikt. Dus ik blijf het komende jaar zeker nog met dit onderwerp bezig.'
Je doet ook onderzoek naar frailty-preventie. Is dat mogelijk, preventie van frailty? 'Ja, dat kan gedeeltelijk wel. We weten dat wanneer ouderen de eerste tekenen van frailty vertonen, begeleiding bij gezond eten en meer beweging kan helpen en kan voorkomen dat mensen echt frail worden. Maar ook daar ligt een implementatieprobleem. Er zijn allerlei interventies ontwikkeld, maar die worden niet toegepast. Mogelijk zijn deze te veel in een laboratorium bedacht en te weinig in de context van de echte zorg. En er is ook geen eigenaar van dit probleem. Wie moet de interventies in gang zetten? Een geriater, een huisarts of een fysiotherapeut? En hoe komen die pre-frail-ouderen goed in beeld?'
En je bent betrokken bij de European Academy of Nursing Science (EANS) 'Ik ben met plezier vicepresident van EANS. Ik vind het stimulerend om de volgende generatie verpleegkundigen verder te helpen, met als doel te zorgen dat de wetenschappelijke discipline zich versterkt. Ik geef onderwijs over implementatie tijdens de jaarlijkse summer school. Het blijft leuk om internationaal je collega's tegen te komen en de phd-studenten te kunnen helpen om zichtbaar te worden op Europees niveau.'
Als je EANS en verplegingswetenschap van tien jaar geleden vergelijkt met de huidige situatie, zie je dan vorderingen? 'Het niveau van de deelnemende PhD-studenten is hoger, natuurlijk niet alleen dankzij de EANS-activiteiten. We hebben nog wel een uitdaging op postdocniveau. Dat is een kwetsbare groep, die zich in een soort tussenstadium bevindt, zij zijn vaak zoekende. We hebben ze via deelname aan de summer schools een internationaal netwerk kunnen geven dat veel samenwerking oplevert. Maar postdocs hebben vaak tijdelijke functies en moeten zich dus nog verder bewijzen. Met de ondersteuning van postdocs willen we verder komen binnen EANS. Verplegingswetenschap in Europa, en ook in Nederland en België, is de laatste tien jaar zeker sterker geworden. Daar wil ik graag verder aan bijdragen.'
CV.
Werkzaamheden
2013 - heden Hoogleraar kwaliteit van zorg, KU Leuven
2013 - 2017 Visiting Professor, Uppsala University
2002 - heden Hoogleraar Verplegingswetenschap, Radboud Universiteit
1996 - 2001 universitair docent, Radboud Universiteit
1988 - 1996 Onderzoeker, Universiteit Maastricht
Opleiding
1998 - 1999 Verpleegkunde, Hogeschool Arnhem en Nijmegen
1996 - 1997 Gezondheidswetenschappen, Universiteit Maastricht
1984 - 1988 Epidemiologie, Radboud Universiteit