Resumo
Fundamento
Estudos têm mostrado uma baixa acurácia de médicos urgentistas em interpretar o eletrocardiograma (ECG) em quadros cardiológicos graves.
Objetivo
Avaliar a eficácia de um método de aprendizagem do ECG no internato de clínica médica e conhecer a percepção dos internos quanto ao aprendizado antes e após a metodologia.
Métodos
Foi utilizado um banco de dados com os resultados do pré e pós-teste de ECG das turmas de internato em clínica médica de 2017 a 2022. Foi enviado um questionário qualitativo com perguntas para autoavaliação da percepção do aprendizado.
Resultados
Foram incluídos 227 estudantes, 161 (70,9%) do sexo feminino, com idade de 26,4 ± 4,2 anos. A média do pré-teste foi 3,75 ± 2,0 pontos e do pós-teste 8,48 ± 1,5 pontos, diferença estatisticamente significativa, mesmo após estratificação por sexo, idade e período do curso (p < 0,001 para todas as comparações). Sessenta e nove (30%) dos alunos responderam ao questionário qualitativo. Os três sentimentos predominantes anteriores ao aprendizado foram desespero, medo e insegurança. Após o Clube, os sentimentos predominantes foram segurança, tranquilidade e confiança.
Conclusão
Foi baixo o nível de conhecimento prévio do ECG entre os egressos do internato médico e a metodologia proposta foi eficaz em melhorar o grau de conhecimento do ECG, independente da idade, sexo ou período do curso. E foi possível transformar as crenças negativas quanto à aprendizagem do ECG e torná-la significativa e leve. Um olhar mais incisivo nos cursos de medicina para o aprendizado do ECG de forma mais prática e contextualizada, pode melhorar este cenário.
Keywords: Eletrocardiografia, Aprendizagem Baseada em Problemas, Educação Médica
Introdução
As urgências e emergências cardiológicas correspondem a até 10% dos atendimentos 1 e é o segundo motivo mais comum pelo qual um adulto procura a emergência clínica nos Estados Unidos. 2 Portanto, a importância do conhecimento da eletrocardiografia na urgência clínica é inquestionável. Estudos têm mostrado uma baixa acurácia de médicos urgentistas em interpretar o eletrocardiograma (ECG) de doenças graves como infarto, arritmias ventriculares e bloqueios atrioventriculares avançados. 3 - 5 E muitos egressos do curso médico referem-se como inseguros no atendimento a pacientes cardiológicos com o conteúdo aprendido na graduação. Entretanto, faltam estudos que avaliem a eficácia de metodologias no ensino do ECG nesta etapa da formação médica, o ciclo prático do internato, que antecede a sua formação como médicos. Este estudo tem o objetivo de avaliar a eficácia de um método de ensino do ECG no internato de clínica médica a estudantes do 9º ao 12º período, de um centro universitário privado, usando uma técnica inovadora, de metodologia ativa, já descrita anteriormente e conhecer a autoavaliação dos estudantes quanto ao seu conhecimento antes e após aplicação da técnica. 6
Métodos
Tipo de estudo
Estudo observacional quantitativo, do tipo antes e depois, dos resultados das avaliações dos internos em clínica médica e análise qualitativa da percepção dos internos sobre o antes e depois.
População do estudo
Estudantes do 9º ao 12º período de medicina do centro universitário privado da cidade de Recife, PE, Brasil. Seleção e tamanho amostral por conveniência.
Período do Estudo
Março 2017 a maio 2022.
Metodologia do Clube do ECG
O rodízio de clínica médica da instituição tem a duração de 12 semanas e é realizado em 3 centros de médio porte. Como parte do conteúdo teórico do rodízio está o Clube do ECG, que permeia as 12 semanas, com encontros semanais de 2 horas.O preceptor responsável pela condução do Clube de ECG é o coordenador local do rodízio nas duas Instituições e ambos são cardiologistas de formação, seguindo a mesma metodologia de ensino do ECG.
A metodologia utilizada para o ensino do ECG foi descrita em publicação da Revista da Associação Brasileira de Ensino Médico 6 e consiste em 8 encontros assim distribuídos: 2 aulas expositivas dialogadas que apresentam o mnemônico REFASA ou RIFEMOS, como atualmente o chamamos. Inicialmente, o mnemônico era o REFASA, isto é, Ritmo, Eixo, Frequência, Alterações morfológicas de P, Pri e QRS, S do ST e T. O último A do mnemônico era para “Alterações outras” e incluía a análise de alterações patológicas outras, como onda Q. Atualmente usamos o RIFEMOS, pois invertemos a ordem de análise do eixo para depois da frequência cardíaca após percepção dos internos de que era mais importante ver a frequência cardíaca para definição das taquiarritmias supraventriculares. No RIFEMOS, o RI = ritmo, F = frequência cardíaca, E = eixo cardíaco, MO = análise morfológica das ondas P, Pri e QRS, S = segmento ST e onda T. Após compreenderem o método, os internos foram divididos em 6 pequenos grupos e a cada semana, um grupo foi responsável por apresentar a interpretação de um número de traçados enviado na semana anterior para todo o grupo, usando o mnemônico. A preceptoria deu o contexto clínico após a apresentação de cada traçado e corrigiu possíveis entendimentos equivocados. Todos deveriam estar com os traçados impressos em tamanho A4 e foram questionados a participarem ativamente das dúvidas. Cada clube de ECG foi identificado como Clube 1, 2, 3, 4, 5 e 6 e correspondia a um tema específico, assim especificados: 1 = distúrbios de condução intraventricular; 2 = sobrecargas de câmaras; 3 = distúrbios de condução atrioventricular; 4 = alterações do ST-T; 5 = taquiarritmias supraventriculares regulares; 6 = taquiarritmias supraventriculares irregulares e taquicardia ventricular.
Foi utilizado o banco de dados com as notas dos pré e pós-teste dos internos de medicina de clínica médica de duas das três instituições onde os internos realizam o seu treinamento de clínica médica. O pré-teste foi constituído de questões de casos clínicos de cardiologia de urgência e emergência, cujo diagnóstico do ECG é a base para a conduta clínica. Foi aplicado na segunda semana do rodízio e reaplicado como pós-teste na última semana. A nota obtida no pós-teste foi utilizada como parte da nota teórica do rodízio.
Metodologia da pesquisa
Na etapa retrospectiva, foi realizada busca no banco de dados dos resultados do pré e pós-teste das turmas de 2017 a 2022, além das informações como idade, sexo e período em que cursou clínica médica.
Na etapa prospectiva, foi enviado questionário qualitativo para todos os participantes com as seguintes perguntas:
Você considera que o aprendizado do Clube de ECG foi: útil, necessário, desnecessário para o rodízio e sua prática, inútil para sua prática, atrapalhou seu aprendizado de clínica médica, contribuiu com seu aprendizado de clínica médica, desmistificou o seu aprendizado de ECG, contribuiu com suas crenças de que ECG é difícil, fez o ECG ser mais fácil e simples.
Descreva com uma frase o que você sentia antes do Clube ao receber um ECG nas mãos.
Descreva com uma frase o que você sente hoje ao receber um ECG nas mãos.
Análise estatística dos dados quantitativos
Os dados categóricos foram resumidos através de frequências absolutas e relativas. Os dados numéricos foram resumidos através da média e desvio-padrão, por terem os dados distribuição normal (teste de Shapiro). Comparação entre as médias do pré e pós-testes foi feita usando o teste T de Student para amostras pareadas. Em todos os testes foi adotado o nível de significância (valor de p) de 0,05 com intervalo de confiança (IC) de 95%. Os dados foram analisados pelo programa Stata 12.0 (Stata, College Station, Texas, EUA).
Análise qualitativa
A análise qualitativa foi através da técnica de análise de conteúdo do discurso sobre a percepção do aprendizado do ECG.
Resultados
Na análise quantitativa foram incluídos todos os alunos que rodaram a clínica médica no período do estudo, um total de 227 estudantes, dos quais 161 (70,9%) era do sexo feminino e a média de idade de 26,4 ± 4,2 anos. A Tabela 1 apresenta as características gerais dos pesquisados.
Tabela 1. Característica dos pesquisados.
| Características | Número (%) |
|---|---|
| Idade (mínimo – máximo) | 22 – 44 anos |
| Faixa etária | |
| Até 24 anos | 76 (33,5%) |
| De 25 a 29 anos | 110 (48,5%) |
| 30 anos e mais | 41 (18,0%) |
| Período | |
| Nono | 51 (23,8%) |
| Décimo | 60 (26,4%) |
| Décimo primeiro | 70 (30,9%) |
| Décimo segundo | 43 (18,9%) |
As notas do pré-teste foram em 84,5% (192) abaixo de 6,0 pontos, com média geral de 3,75 ± 2,0 pontos. As médias do pré-teste não apresentaram diferenças estatisticamente significativas quanto ao sexo, idade ou período que cursava o interno ao participar do Clube de ECG.
As notas dos pós-testes foram 68,5% (155) acima de 8,0 pontos e 84% (190) acima de 7,0 pontos. O incremento médio à nota do pré-teste foi de 4,73 pontos (IC 95% 4,46 – 4,99), não havendo também diferenças estatisticamente significativas nos resultados quanto ao sexo, idade ou período que cursava o interno ao participar do Clube de ECG.
A diferença entre as notas do pré e pós-testes foi estatisticamente significativa, mesmo após estratificação por sexo, idade e período do curso (p < 0,001 para todas as comparações). E o ganho médio de nota no pós-teste foi semelhante para todos os participantes, não havendo diferença estatisticamente significativa quando comparados por sexo, idade ou período cursado. A Tabela 2 apresenta os resultados das comparações das notas do pré e pós-teste de todos os participantes e estratificação por idade, sexo e período.
Tabela 2. Comparação das notas pré e pós teste ECG.
| Características | Pré-teste (média ± DP) | Pós-teste (média ± DP) | Ganho médio de nota no pós-teste (IC 95%) | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| Geral | 3,75 ± 2,0 | 8,48 ± 1,5 | 4,73 (4,46 – 4,99) | <0,001 |
| Sexo | ||||
| Feminino | 3,76 ± 2,0 | 8,53 ± 1,5 | 4,77 (4,45 – 5,09) | <0,001 |
| Masculino | 3,73 ± 1,8 | 8,37 ± 1,3 | 4,63 (4,16 – 5,10) | <0,001 |
| p-valor | 0,865 | 0,479 | 0,640 | - |
| Faixa etária | ||||
| Até 24 anos | 3,68 ± 1,8 | 8,55 ± 1,5 | 4,87 (4,48 – 5,26) | <0,001 |
| De 25 a 29 anos | 3,80 ± 2,1 | 8,58 ± 1,4 | 4,79 (4,36 – 5,21) | <0,001 |
| 30 anos e mais | 3,75 ± 2,1 | 8,07 ± 1,6 | 4,32 (3,72 – 4,92) | <0,001 |
| p-valor | 0,924 | 0,134 | 0,346 | - |
| Período | ||||
| Nono | 3,53 ± 1,9 | 8,45 ± 1,8 | 4,91 (4,29 – 5,54) | <0,001 |
| Décimo | 3,73 ± 1,9 | 8,33 ± 1,4 | 4,59 (4,13 – 5,07) | <0,001 |
| Décimo primeiro | 3,77 ± 2,0 | 8,56 ± 1,4 | 4,79 (4,30 – 5,27) | <0,001 |
| Décimo segundo | 4,02 ± 2,1 | 8,60 ± 1,9 | 4,58 (3,98 – 5,19) | <0,001 |
| p-valor | 0,686 | 0,767 | 0,807 | - |
DP: desvio padrão; IC: intervalo de confiança.
Dos 227 participantes, 69 (30,5%) responderam ao questionário da pesquisa qualitativa. A média de idade dos respondedores foi de 25,6 ± 3,5 anos e 49 (71%) era do sexo feminino. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as características idade e sexo entre respondedores e a amostra total do estudo, bem como quanto às médias do pré e pós-teste (3,28 ± 1,8 e 8,45 ± 2,2, respectivamente).
Na pergunta fechada “ Você considera que o aprendizado do Clube de ECG foi ” 60 (86,9%) responderam que foi útil, 55 (79,7%) que contribuiu com o aprendizado de clínica médica, 61 (88,4%) que tornou o aprendizado do ECG mais fácil e simples e 64 (92,7%) que o método desmistificou o aprendizado do ECG.
Na pergunta aberta “Descreva com uma frase o que você sentia antes do clube ao receber um ECG nas mãos” , os três sentimentos predominantes foram desespero, medo e insegurança. Já na segunda pergunta aberta “Descreva com uma frase o que você sente hoje ao receber um ECG nas mãos” , os sentimentos predominantes foram segurança, tranquilidade e confiança. Na Tabela 3 , as categorias extraídas dos discursos dos internos nas questões abertas.
Tabela 3. Categorias após análise do discurso dos alunos sobre sua percepção quanto à aprendizagem do ECG antes e depois do Clube.
| Antes do Clube | Após o Clube |
|---|---|
| Desespero | Confiança |
| Eu sentia pânico de não saber interpretar | Mais tranquilidade |
| Medo de errar | Ainda preciso aprender muito, mas me sinto confiante |
| Aflição | Descobri que sei ver um ECG |
| Nervosismo e falta de segurança | Maior segurança para interpretação e raciocínio clínico do paciente |
| Desespero e tristeza | Entusiasmo |
| Medo e preocupação | Eu perdi o medo do ECG |
| Não entendia ECG | Mais seguro para diagnosticar as principais alterações no ECG em ambiente de UTI e emergência |
| Terror | Feliz em poder discutir sobre ECG |
| ECG é difícil | ECG é fácil |
| Nunca vou aprender | Segurança para ler o ECG e identificar alterações |
| Incompetência | Consigo interpretar com clareza o ECG |
| Insegurança | Mais seguro |
| Me sentia incapaz e perdida | Eu fico animada para interpretar, o desafio passou a ser muito bom! |
| Desespero e angústia | Me sinto menos angustiado e que hoje estou conseguindo entender o que não está certo no ECG |
| Me sentia incapaz e perdida | Mais segurança no diagnóstico e tratamento |
| Ficava nervoso, pois não conseguia interpretá-lo | Me sinto capaz de analisar e identificar alterações importantes |
| Não me sentia preparado para ser médico | Alívio de poder laudar um ECG e assim salvar vidas! |
ECG: eletrocardiograma; UTI: unidade de terapia intensiva.
Discussão
A pesquisa mostrou um baixo conhecimento de ECG pelos estudantes, independentemente de ser o seu primeiro contato com o internato (estudantes do 9º período) ou já estarem próximos à formatura (12º período), com média abaixo de 5,0 para ambos os grupos (3,53 versus 4,02 pontos). Este achado corrobora os achados de pesquisa realizada na UNIFESO em 2003 7 com estudantes do 8º período de medicina desta universidade, período que antecede a entrada no ciclo do internato médico. Nenhum estudo brasileiro ou internacional avaliou estudantes no ciclo do internato quanto ao seu grau de conhecimento em ECG.
O resultado de aprendizagem demonstrado pela metodologia RIFEMOS na média do pós-teste (8,48 ± 1,5 pontos), com incremento médio significativo e independente da idade ou período do aluno, de 4,73 pontos (IC 95% 4,46 – 4,99) demonstra quão importante é considerar a inserção deste modelo de aprendizagem no internato, quando o aluno tem uma perspectiva clínica-assistencial mais desenvolvida do que durante a graduação. Nenhum estudo foi encontrado na literatura nacional ou internacional que tenha realizado comparação semelhante, em internos de medicina.
Considerar os sentimentos dos alunos quanto ao exame e torná-los conscientes destes sentimentos, foi o primeiro passo para que a realidade deles fosse modificada por eles mesmos. Assim, foi possível fazê-los acreditar e gostar de estudar ECG, tornando-se independentes para a aprendizagem permanente e por toda a vida. A modificação de percepção dos alunos após o Clube de ECG foi evidente em todas as falas. A combinação de aprendizagem baseada em casos reais de ECG com problemas clínicos comuns nas emergências trouxe para a realidade do rodízio de clínica médica e de sua prática futura como urgentistas a motivação extrínseca para o aprendizado. O resultado do pré-teste ativou a motivação interna de cada um. Este resultado é semelhante ao encontrado por Zhao et al. no ensino da interpretação e abordagem de doenças da tireoide, com estudantes do 4º ano e residentes de clínica na China. 8 Segundo os autores, este modelo de aprendizagem aumenta a motivação para aprender, compreensão, interação aluno-professor, resultados no exame final, habilidades de comunicação, habilidades de pensamento clínico, habilidades de autoaprendizagem, habilidades de trabalho em equipe e absorção de conhecimento. Habilidades estas extremamente necessárias para a prática médica, notadamente na emergência clínica.
O paradigma quanto à aprendizagem do ECG vem de longa data e permeia a formação médica de muitos dos atuais docentes e cardiologistas das escolas médicas. Entretanto, se faz necessária a desmistificação da aprendizagem deste método tão valioso e tão simples, de baixo custo e amplamente disponível nas emergências. Portanto, é urgente a revisão das escolas médicas quanto à metodologia aplicada no ensino na graduação ou mesmo no internato.
As limitações do estudo são: a natureza observacional e retrospectiva do estudo quantitativo, a menor amostra para a análise qualitativa e o fato de ter sido o estudo realizado em um único centro universitário.
Mais estudos na área do ensino do ECG devem ser incentivados pelas sociedades acadêmicas e médicas, visando ampliar o conhecimento dos egressos dos cursos médicos neste exame tão essencial nas urgências e emergências médicas.
Conclusão
Esta pesquisa demonstrou baixo nível de aprendizado do ECG entre os egressos do internato médico e a eficácia da metodologia proposta quanto ao aprendizado da interpretação do ECG, independente da idade, sexo ou período do curso. E que é possível, em pouco tempo, com metodologia simples, modificar as crenças dos alunos quanto ao ECG e converter isto em aprendizagem sólida, contextualizada e útil para a prática médica.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Aprovação ética e consentimento informado
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Referências
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