Avancées en transplantation pulmonaire

Transplantation pulmonaire chez les patients COVID-19 compliqué de SDRA : une option possible mais avec des indications très restrictives

La survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une complication bien connue et redoutée du COVID-19 se traduisant par une mortalité significative malgré la prise en charge optimale en réanimation. Pour les patients qui restent en détresse respiratoire à plusieurs semaines du début du SDRA, la discussion d’une transplantation pulmonaire (TP) peut maintenant se poser alors que le SDRA représentait, jusqu’à l’épidémie actuelle, une indication exceptionnelle de TP.

Dans le cadre d’une session animée par les éditeurs du « JAMA » et du « New England Journal of Medicine » (session A2), portant sur les articles à paraître ou parus récemment dans ces journaux, GS. Budinger (Chicago, USA) a présenté les données rétrospectives de son centre concernant la TP pour SDRA lié au COVID-19 [1]. Sur les 102 TP réalisées dans ce centre, de janvier 2020 à septembre 2021, 30 portaient sur des patients COVID-19 atteints de SDRA. Les patients dont l’âge médian était de 53 ans (extrêmes allant de 27 à 62 ans) ont été transplantés après un délai minimum de 40 jours après le début du SDRA (médiane > 100 jours). Au moment de la TP, 17 patients étaient sous ECMO (« extracorporeal membrane oxygenation ») veino-veineuse, 7 sous oxygène nasal, 4 sous ventilation mécanique invasive et 2 sous oxygène à haut débit.

Les suites opératoires des patients COVID-19 ont été marquées par un taux plus élevé de transfusion peropératoire, une durée d’intervention plus longue que chez les patients non-COVID. En postopératoire, en comparaison avec les 72 patients non-COVID-19, les patients COVID-19 transplantés avaient une plus grande fréquence de dysfonction primaire du greffon (de grade 1 à 3) à J3 et de recours à l’hémodialyse, avec une durée d’hospitalisation plus longue. La survie des patients COVID-19 transplantés était excellente puisqu’en novembre 2021, 100 % des patients étaient en vie (suivi médian de 351 jours). Ces résultats remarquables, montrant que la TP est réalisable chez des patients COVID-19 en SDRA, ne doivent pas faire oublier que ce traitement ne s’adresse qu’à un sous-groupe minoritaire et ultra sélectionné. En effet, les patients doivent satisfaire des critères très stricts. En particulier, en sus des critères habituels exigés pour envisager une TP, il faut laisser au poumon l’opportunité de se réparer (un délai minimum de 4 à 6 semaines après le début du SDRA est exigé), et s’assurer que le patient présente des signes d’atteinte pulmonaire irréversible, qu’il n’est plus porteur du SARS-CoV2, qu’il est réveillé et capable de comprendre le projet de TP, qu’il est capable de faire une réhabilitation musculaire minimale. Il ne doit pas non plus avoir de défaillance d’un autre organe que le poumon, la transplantation multi-organes étant contre-indiquée Ce processus strict de sélection est illustré par un diagramme explicite figurant dans la publication : entre Novembre 2020 et Décembre 2021, sur un total de 234 patients avec SDRA compliquant un COVID-19 dont les dossiers ont été adressés pour discussion d’un projet de TP, 80 % ont été récusés pour des motifs divers et seuls 9 % ont été transplantés dans ce centre.

Controverses en transplantation pulmonaire

Un symposium (session C83) a abordé trois points de controverse en matière de sélection des candidats pour la TP. Le premier portait sur la question de l’usage du cannabis chez un receveur potentiel. Aux USA, l’usage du cannabis est illégal au niveau fédéral. Cet usage est également illégal dans certains états mais est autorisé dans d’autres (à but récréatif ou seulement médical selon les états). Il n’y a pas aux USA de règles strictes sur l’usage du cannabis destinées aux centres de TP. Les deux intervenants de la controverse s’accordaient sur le fait que le cannabis inhalé doit être vu comme une contre-indication à la TP. M. Budev (Cleveland, USA) qui défendait la thèse « CON » a insisté sur les effets secondaires attribués à l’usage du cannabis, notamment cardiovasculaires et neuropsychiques, ces derniers pouvant conduire à une mauvaise compliance à la prise en charge post-TP. Un risque d’interaction médicamenteuse notamment avec les anticalcineurines a aussi été évoqué. M. Budev (Cleveland, USA) concédait néanmoins que le cannabis à usage médical, utilisé uniquement par voie orale et sur prescription, peut être envisagé au cas par cas. C’est d’ailleurs la position adoptée par les dernières recommandations de l’ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) qui mentionnent le cannabis comme une contre-indication relative [2]. Sans nier les effets toxiques potentiels du cannabis, E. Lease (Seattle, USA), qui défendait la cause du « PRO » a rappelé pour sa part que les (rares) études qui se sont intéressées au retentissement de l’usage de cannabis après greffe rénale ou hépatique n’ont pas mis en évidence d’effets délétères et que les enquêtes concernant la politique des centres américains de TP sur le sujet du cannabis dans la sélection des receveurs montraient que l’attitude était très variable d’un centre à l’autre.

Une autre controverse abordée a été celle de considérer ou non la séropositivité VIH comme une contre-indication à un projet de TP. L’argumentaire développé par le tenant du « PRO », A. Kumar (Houston, USA) reposait sur les éléments suivants : le traitement anti-rétroviral, qui a changé radicalement le pronostic des patients, est lui-même associé à des comorbidités ; des données obtenues chez des greffés de rein et de foie suggèrent que les taux de rejet, d’infections opportunistes et de néoplasies seraient plus élevés chez les patients VIH+. Pour C. Koval (Cleveland, USA), les données obtenues dans les greffes thoraciques chez les patients VIH+ sont rassurantes, même si l’effectif de patients étudiés est faible et si elle admet un surcroît de risque d’infection et de rejet [3].

Selon les dernières recommandations d’experts de l’ISHLT, l’infection VIH qui était initialement considérée comme une contre-indication absolue est maintenant une contreindication relative à la TP (2). La TP est donc envisageable sous réserve d’un contrôle virologique parfait (charge virale nulle, CD4 > 200/mm³. Il importe aussi d’éviter certaines interactions médicamenteuses (antiprotéases, efavirenz, cobicistat) et d’éviter les molécules d’induction type sérum anti-lymphocytaire. Il s’agit néanmoins d’une TP présentant des difficultés prévisionnelles. Ceci est illustré par le fait que, malgré un nombre élevé de candidats potentiels VIH+ à une TP, le nombre de TP réalisées en 2021 aux USA dans cette indication n’a été que de 16 [3].

La dernière controverse portait sur le concept de « frailty », c’est-à-dire la « fragilité » du receveur. Cette « frailty » s’évalue par des échelles diverses telles que I’échelle FFP (« Fried Frailty Phenotype »), le « Frailty Index » ou la SSPB (« Short Physical Performance Battery »). Il s’agit d’un concept, connu des gériatres, qui a émergé il y a quelques années dans le domaine de la TP. Ce concept fait sens car on comprend bien qu’un patient avec « frailty » est plus à risque de suites opératoires difficiles. Il a d’ailleurs été montré que la« frailty » est associée à un risque majoré de décès sur liste d’attente [4] et de mortalité postopératoire [5]. Faut-il pour autant considérer que la « frailty » est une contre-indication à la TP ? MV. Subramani (Cleveland, USA) a soutenu cette thèse, arguant du fait que 1) la « frailty » est une comorbidité de plus et que, dans la TP, les comorbidités ne sont pas additives mais multiplicatives, ce qui est vrai ; 2) la « frailty » n’impacte pas seulement la survie des patients mais aussi leur qualité de vie après TP ; 3) greffer des patients en situation de « frailty » s’associe à une augmentation des coûts liés à la transplantation. L’orateur a cependant concédé que certains patients améliorent leur indice de « frailty » après la TP. C. Kennedy (Rochester, USA) a défendu la thèse inverse avec les arguments suivants : 1) la « frailty » est très répandue chez les patients atteints de maladie respiratoire chronique avancée (20 à 45 % des cas selon les échelles). Exclure les patients avec « frailty » conduit à exclure de la TP beaucoup de patients ; 2) la « frailty » est potentiellement réversible avant la TP par le biais de la réadaptation respiratoire ; 3) la « frailty » est potentiellement réversible après la TP. Pour les patients avec « frailty », C. Kennedy (Rochester, USA) propose de les faire rentrer dans un programme de réhabilitation respiratoire : si les patients sortent de la zone de « frailty », il est possible de poursuivre le projet de TP ; si les patients restent dans la zone de « frailty » la poursuite du projet de TP dépendra de la balance bénéfices/risques de la TP.

Liens d’intérêts

H. Mal déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.

Cet article fait partie du numéro supplément Congrès annuel de l’American Thoracic Society 2022 réalisé grâce au soutien institutionnel apporté par GSK à la mission post ATS de la SPLF.