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. 2022 Dec 15;14(2):2S483–2S491. [Article in French] doi: 10.1016/S1877-1203(22)00785-6

COVID-19 et insuffisance respiratoire aiguë : particularités de la prise en charge ventilatoire

C Girault 1,*
PMCID: PMC9752049  PMID: 36536952

Introduction

Depuis les premiers cas chinois de COVID-19 en décembre 2019 [1], la pandémie mondiale n’a fait que contribuer au développement de la prise en charge ventilatoire de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) sévère. En effet, lors de la première vague, 15 à 20 % des patients COVID-19 devaient être hospitalisés, parmi lesquels 5 à 10 % nécessitaient d’être admis en réanimation pour IRA hypoxémique, et plus de 50 % d’entre-eux pouvaient développer un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [2]. Rappelons qu’en raison du risque d’aérosolisation de particules virales et donc de contamination potentielle du personnel soignant, les stratégies ventilatoires non invasives (ventilation non invasive (VNI), oxygénothérapie à haut débit (OHD)) n’étaient pas recommandées [3,4] et donc peu utilisées au début de la pandémie. En conséquence, bon nombre de patients COVID-19 en IRA hypoxémique ont pu être intubés-ventilés (trop) rapidement, selon les centres, lors des premières vagues de la pandémie [2]. Cette ventilation mécanique invasive (VMI), malgré des modalités protectrices utilisées comparables à celles des patients non COVID-19, semble par ailleurs pouvoir exposer les patients COVID-19 à un risque plus élevé de barotraumatisme (pneumothorax et/ou pneumomédiastin), avec une incidence de l’ordre de 10 % à 15 % selon les études, et donc d’aggravation potentielle de leur morbi-mortalité [5]. D’autre part, en raison des différents mécanismes physiopathologiques impliqués dans l’hypoxémie des patients COVID-19, le clinicien doit garder à l’esprit qu’ils peuvent être profondément hypoxémiques tout en étant peu ou pas tachypnéïques et/ou dyspnéïques [6]. Cette hypoxémie « silencieuse » ou « joyeuse », constatée tout particulièrement à la phase initiale de l’IRA à COVID-19, peut donc s’avérer tout à fait trompeuse et déconcertante pour le clinicien [6,7].

Plusieurs sessions ont donc été consacrées au COVID-19 lors de cet ATS 2022. Sans souci d’exhaustivité, nous en rapportons ici les principaux aspects nous paraissant utiles et pertinents pour le clinicien.

Stratégies ventilatoires non invasives et COVID-19

Malgré les réserves initiales émises quant au recours à l’assistance respiratoire non invasive (ARNI), intégrant l’OHD, la VNI et la CPAP (« continuous positive airway pressure »), pour la prise en charge de l’IRA hypoxémique sévère des patients COVID-19 en termes de risque infectieux viral et de lésions pulmonaires induites par l’excès d’effort respiratoire spontané (« patient-self inflited injury » ou P-SILI) [3,4], les cliniciens du monde entier ont très vite eu recours à ces stratégies d’ARNI en raison du manque de ventilateurs et de lits de réanimation, tout en observant le port du masque et un habillage de protection rigoureux pour les soignants.

Globalement, les données disponibles jusqu’à maintenant dans l’IRA hypoxémique des patients COVID-19, ont démontré que [8] : l’OHD pouvait être efficace pour éviter l’intubation et le recours aux soins critiques sans augmenter la mortalité dans les formes légères à modérées d’IRA (rapport PaO2/FiO2 ≥ 200 mmHg) ; la VNI, utilisée en première intention ou en sauvetage après échec de l’OHD, exposait à des taux de succès variables selon l’interface utilisée, les réglages et protocoles appliqués, le lieu de mise en œuvre (soins critiques versus services conventionnels), avec un risque d’échec pouvant atteindre 40 % à 80 % dans les formes d’IRA les plus sévères ; la CPAP, qui a le mérite de pouvoir être appliquée plus facilement en dehors des soins critiques, exposait, elle aussi, à des taux d’échec variables, de 20 % à 40 %, selon l’interface utilisée, la sévérité de l’hypoxémie mais pourrait s’avérer comparable aux autres ARNI, voire à l’oxygénothérapie standard (O2), en termes d’intubation et de mortalité.

Lors de la session « Clinical Year in Review » (session D1), KS Mathews (New York, USA) a donc présenté et discuté les dernières grandes études prospectives ayant évalué les stratégies d’ARNI dans l’IRA hypoxémique à COVID-19. Une équipe colombienne a mené, d’Août à Janvier 2021, la première étude prospective randomisée ayant comparé l’OHD (n = 109) à l’O2 (n = 111) chez 220 patients COVID-19 avec hypoxémie modérée à sévère (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) [9]. Les deux co-critères principaux de jugement étaient représentés par le recours à l’intubation et le délai de récupération clinique évaluée selon 7 critères d’autonomie et de besoins en soins dans les 28 jours après la randomisation (allant de la sortie au domicile avec reprise d’une activité normale au décès). Les principaux résultats sont reproduits dans la figure 1. L’OHD diminuait donc le recours à l’intubation (34,3 % vs 51 % respectivement : hazard ratio (HR) = 0,62, intervalle de confiance (IC) 95% : 0,39-0,96 ; p = 0,03) et le délai de récupération (11 (interquartile range (IQR) : 9-14) vs 14 (11-19) jours : HR = 1,39, IC95% : 1,00-1,92 ; p = 0,047) comparativement à l’O2 standard.

Figure 1.

Figure 1

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Probabilité d’intubation et de récupération clinique selon la stratégie d’oxygénation (d’après [9]).

Fort du bénéfice potentiel de la VNI appliquée via un casque (VNI-Helmet) au cours du SDRA hors COVID-19, comparativement au masque standard, pour diminuer le taux d’intubation et la mortalité) [10], et devant le recours de plus en plus important à l’OHD avec la pandémie COVID-19 [8], il était donc logique, comme l’a aussi souligné L. Munshi (Toronto, Canada) lors d’une session orale consacrée au SDRA (session B4), de comparer la VNI-Helmet à l’OHD dans cette situation. Dans une étude prospective randomisée, menée dans quatre services de réanimation italiens d’octobre à décembre 2020, Grieco et al. [11] ont donc comparé l’impact de ces deux stratégies non invasives sur le nombre de jours sans assistance respiratoire (OHD, VNI, VMI) dans les 28 jours post-randomisation. Pour les 109/110 patients analysés avec une hypoxémie modérée à sévère (PaO2/FiO2 < 200 mmHg), le nombre médian de jours sans assistance respiratoire à J28 était respectivement de 20 (IQR : 0-25) versus 18 (0-22) jours entre le groupe VNI-helmet (n = 54) et le groupe OHD (n = 55), sans différence significative (différence médiane = 2 jours, IC95% : -2 à 6 ; p = 0,26). Parmi les critères secondaires de jugement, le taux d’intubation était moindre (30 % versus 51 % respectivement ; p = 0,03) ( Fig. 2) et le nombre médian de jours sans VMI à J28 plus élevé (28 (13-28] versus 25 (4-28) jours ; p = 0,04) pour le groupe VNI-helmet. Cependant, la mortalité intra-hospitalière n’était pas retrouvée différente entre les deux stratégies (24 % versus 25 % ; p > 0,99).

Figure 2.

Figure 2

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Probabilité d’intubation selon la stratégie d’oxygénation (d’après [11]).

Comme nous l’avons vu plus haut, la place de la CPAP et de l’OHD reste discutée dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique liée au COVID-19 [8]. Une vaste étude prospective, menée d’avril 2020 à mai 2021 dans 48 centres anglais, a donc randomisé 1 273 patients COVID-19 avec IRA hypoxémique entre le recours à la CPAP (n = 380), l’OHD (n = 418) ou l’O2 standard (n = 475) [12]. Le critère principal d’évaluation était un critère composite associant le recours à l’intubation ou la mortalité dans les 30 jours après la randomisation, avec ajustement selon les centres et les évolutions thérapeutiques des différentes vagues (dexaméthasone et tocilizumab notamment). L’étude a été interrompue prématurément par défaut de recrutement de patients COVID-19 en Angleterre avec par ailleurs un chevauchement important (17 %) entre les différentes stratégies pour la population globale (15 % pour le groupe CPAP, 11,5 % pour le groupe OHD et jusqu’à près de 24 % pour le groupe O2). Le critère composite à J30 était retrouvé significativement plus bas avec la CPAP qu’avec l’O2 (36,3 % versus 44,4 % respectivement ; p = 0,03) en rapport cependant avec un bénéfice sur l’intubation (p = 0,02) mais pas sur la mortalité (p = 0,65). Ce critère composite n’était par contre pas retrouvé différent entre l’OHD et l’O2 (44,3 % versus 45,1 % respectivement ; p = 0,83). À noter que la CPAP générait davantage d’évènements indésirables (34,2 %) que l’OHD (20,6 %) et l’O2 (13,9 %). Enfin, une analyse comparative post-hoc entre CPAP et OHD, ayant inclus 570 patients, a montré que le critère composite était retrouvé significativement plus bas avec la CPAP qu’avec l’OHD (34,6 % versus 44,3 % respectivement ; p = 0,02). Ces résultats, pour intéressants qu’ils soient, doivent être interprétés avec prudence en raison de certaines limites de l’étude : effectif planifié non atteint par arrêt prématuré de l’étude ce qui peut avoir réduit sa puissance pour pouvoir détecter une différence minime mais cliniquement pertinente pour la comparaison entre OHD et O2 ; nombreux chevauchement des stratégies ventilatoires utilisées entre les groupes ce qui peut contribuer à lisser les résultats en diminuant l’importance de l’effet observé d’un traitement potentiellement bénéfique ; recours au décubitus ventral non négligeable avec chacune des trois stratégies (> 60 %), plus important dans le groupe OHD (71 %), cette technique étant largement utilisée et potentiellement bénéfique dans l’IRA hypoxémique du patient COVID-19 [13].

Ce que l’on peut retenir actuellement de ces dernières études contrôlées, c’est que l’OHD, la CPAP et la VNI-helmet font respectivement probablement mieux que l’O2 pour éviter l’intubation dans la prise en charge de l’IRA hypoxémique liée au COVID-19 de gravité plutôt modérée (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) sans impact formellement démontré sur la mortalité. À l’instar de ce qui a pu être proposé par L. Munshi (New York, USA) pour la prise en charge du SDRA non COVID-19 (session B4), il est probable que la CPAP et la VNI-helmet puisse s’adresser à des patients plus sévères nécessitant des niveaux de pression expiratoire positive externe (PEPe) importants (obésité, œdème aigu pulmonaire associé, importantes condensations des bases). En attendant des études randomisées complémentaires pour juger au mieux du devenir des patients (intubation, durées de séjour, mortalité) avec ces différentes stratégies d’oxygénation, le challenge pour le clinicien reste avant tout, face à l’hypoxémie « trompeuse » du COVID-19 [6,7], de ne pas retarder une intubation qui s’impose sous l’effet d’une stratégie non invasive susceptible d’aggraver les lésions pulmonaires sous-jacentes en raison d’efforts inspiratoires excessifs (« patient-self inflicted lung injury » ou P-SILI), et donc de grever le pronostic vital des patients [14]. Deux études présentées lors de cet ATS ont ainsi évalué l’impact du délai d’intubation sur le devenir des patients [15,16]. La première, rétrospective chez 203 patients COVID-19 avec IRA hypoxémique, a montré que la durée d’OHD ou de VNI préalable à l’intubation était étroitement corrélée à la mortalité en réanimation (odds-ratio (OR) = 1,36, IC95% : 1,1-1,68 ; p = 0,004) [15]. La seconde, à partir d’une cohorte prospective de 205 patients COVID-19 intubés-ventilés, a montré qu’une intubation tardive (> 48 h après l’initiation du premier support respiratoire) était non seulement corrélée à la mortalité intra-hospitalière (OR = 2,45, IC95% : 1,29-4,65 ; p = 0,006) mais aussi à un plus grand risque de séquelles pulmonaires radiologiques et fonctionnelles respiratoires (DLCO) [16].

Décubitus ventral et COVID-19

La pandémie COVID-19 a été l’occasion d’un développement important du recours au décubitus ventral (DV), passant de moins de 20 % au cours du SDRA avant la pandémie [17] jusqu’à 60 à 70 % des patients COVID-19 intubés-ventilés [18,19]. En raison d’un afflux important d’IRA hypoxémiques à COVID-19 devant être prises en charge en dehors des services de soins critiques, le DV appliqué aux patients non intubés, dont la faisabilité et la sécurité avaient pu être démontrées avant la pandémie [20], s’est aussi très largement développé avec celle-ci [[21], [22], [23]]. De fait, une nouvelle terminologie s’est parallèlement imposée chez ces patients en ventilation spontanée : « awake prone position or self-proning » en anglo-saxon ou « décubitus ventral vigil » (DVV) en français. En deux ans de pandémie, si de nombreux travaux ont été publiés dans ce domaine, il est difficile de se faire une idée sur le réel bénéfice du DVV au cours de l’IRA hypoxémique du patient COVID-19 [13,24]. En effet, les principales limites sont les suivantes : il s’agit d’études essentiellement observationnelles et rétrospectives ; elles n’utilisent pas de définition claire et homogène pour les patients dits « répondeurs » au DVV ; il existe par ailleurs, entre ces études, une grande hétérogénéité dans la pratique du DVV (critères d’initiation et durée notamment) dont la tolérance et la compliance à la technique peuvent être aussi très variablement appréciées. De plus, les dernières revues systématiques ou méta-analyses rapportent des résultats discordants. La première suggère que, comparativement au décubitus dorsal (DD), le DVV diminuerait le recours à l’intubation seulement quand il est utilisé en dehors des services de réanimation alors qu’il ne réduirait la mortalité qu’appliqué dans ces derniers [13]. La seconde conclue, à partir de 10 études randomisées (1 985 patients) que le DVV réduirait le recours à l’intubation seulement chez les patients pris en charge en réanimation et relevant d’une ARNI (OHD ou VNI), contrairement à ceux traités hors réanimation ou seulement sous O2 [24]. Par contre, cette dernière méta-analyse ne retrouvait pas de bénéfice du DVV sur la mortalité. Des études complémentaires étaient donc attendues.

La dernière étude randomisée dans ce domaine a donc été présentée par W. Alhazzani (Hamilton, Canada), et publiée « online » en même temps [25], lors de l’une des fameuses sessions « opposant » les éditeurs du « JAMA » et du « New England Journal of Medicine » (session A84). Cet essai multicentrique international (21 centres répartis entre Canada, Koweit, Arabie Saoudite, USA), mené de mai 2020 à mai 2021, a donc randomisé 400 patients COVID-19, non intubés mais avec IRA hypoxémique nécessitant une oxygénothérapie (FiO2 ≥ 40 %) ou une ventilation non invasive, entre soins standards avec (n = 205) ou sans DVV (n = 195) [25]. La durée médiane du DVV dans les quatre premiers jours, était de 4,8 h/j (IQR : 1,8 à 8,0 h/j) pour le groupe concerné. Le recours à l’intubation à J30 post-randomisation, critère principal de jugement, n’était pas significativement différent entre les deux groupes DVV et sans DVV (contrôle) : 70/205 patients (34,1 %) versus 79/195 patients (40,5 %) respectivement (HR = 0,81, IC95% : 0,59 to 1,12], p = 0,20 ( Fig. 3). Le DVV ne réduisait pas la mortalité à J60 (HR = 0,93, IC95% : 0,62-1,40 ; p = 0,72) (Fig. 3) et aucune différence n’était retrouvée entre les deux groupes pour les autres critères secondaires ( Tableau 1). À noter que, contrairement au groupe contrôle, 10 % des patients du groupe DVV rapportaient des effets secondaires à type de douleurs musculaires et d’inconfort principalement (6,34 %). Par ailleurs, les analyses de sous-groupes préétablies selon la sévérité de l’hypoxémie (PaO2/FiO2 > ou ≤ 150 mmHg) ou selon l’ARNI utilisée avant l’inclusion (O2, OHD ou VNI) n’objectivaient pas non plus de différence (DVV versus contrôle) pour le taux d’intubation à J30.

Figure 3.

Figure 3

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Probabilité d’intubation et de mortalité selon la stratégie de prise en charge avec ou sans décubitus ventral vigile (d’après [25]).

Tableau 1.

Critères secondaires de devenir selon la stratégie de prise en charge avec ou sans décubitus ventral vigile (d’après [25]).

Décubitus ventral vigile (n = 205) Groupe contrôle (n = 195) Différence moyenne (IC95%) p
Nombre de jours sans VMI ou VNI à J30 21,4 ± 12,7 19,4 13,2 2,04 (-0,50 à 4,59) 0,12
Nombre de jours sans VMI à J30 21,6 ± 12,4 19,6 13,1 2,03 (-0,47 à 4,54) 0,11
Nombre de jours hors réanimation à J60 38,6 ±23,6 34,5 24,6 4,07 (-0,67 à 8,81) 0,09
Nombre de jours hors hôpital à J60 34,4 ± 22,9 30,8 23,5 3,52 (-1,05 à 8,08) 0,13
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Résultats exprimés sous forme de moyenne ± SD ; IC : intervalle de confiance ; VMI : ventilation mécanique invasive ; VNI : ventilation non invasive

Bien que les auteurs aient allégué une ampleur de l’effet observé sur l’intubation potentiellement sous-estimée [25], ces résultats, qui seront certainement très discutés, mettent quelque peu à mal les espoirs des cliniciens dans le DVV chez les patients COVID-19 [13,23]. En attendant les résultats d’autres études à venir sur le sujet, il est probable que cette stratégie de DVV, dont la durée optimale n’est pas connue (≥ 6 heures ?), puisse, de façon pragmatique, être proposée mais non imposée aux patients au risque de masquer une aggravation nécessitant l’intubation. Sinon, la position assise selon le « Penseur de Rodin » pourrait aussi constituer une alternative intéressante au DVV, notamment chez les patients ne tolérant pas ce dernier ( Fig. 4) [26].

Figure 4.

Figure 4

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Faisabilité de la position assise selon le « Penseur de Rodin » (d’après [26]).

A : Statue « Le Penseur » d’Auguste Rodin (1840-1917) ; Reproduction de la position du « Penseur » en position assise, thorax appuyé sur un plan dur (B : lit ou C : table). Position réalisable en ventilation spontanée sous oxygénothérapie standard ou à haut débit (B), voire sous ventilation non invasive, avec un casque « helmet » notamment (C).

Assistance respiratoire extra-corporelle et COVID-19

Comme l’a rappelé E. Fan (Toronto, Canada) lors d’une session consacrée au SDRA (session B4), le SDRA lié au COVID-19, peut relever des mêmes principes de prise en charge que le SDRA non COVID-19 en termes de stratégies ventilatoires et thérapeutiques adjuvantes. Des patients COVID-19 sélectionnés peuvent donc justifier d’une assistance respiratoire extracorporelle (AREC) ou « veno-venous extracorporeal membrane oxygenation » (ECMO-VV) en cas de SDRA sévère ne permettant pas d’assurer des échanges gazeux suffisants malgré l’optimisation d’une ventilation mécanique protectrice et le recours au DV. Des centres experts « ECMO-VV » se sont donc rapidement développés au cours des deux années de pandémie, en particulier aux USA, en raison de l’afflux massif de patients COVID-19 avec SDRA sévère [27]. Discutées lors de la session « Clinical Year in Review » (session D4) par KS. Mathews (New York, USA), plusieurs méta-analyses ou revues systématiques ont donc rapporté un bénéfice de l’ECMO-VV chez les patients COVID-19 avec un taux global de mortalité intra-hospitalière de seulement 37 % (22 études observationnelles ; 1 896 patients) [28] à 39 % (134 études observationnelles incluant 3 études prospectives, 82 rétrospectives et 49 cas cliniques ou séries de cas ; 4 044 patients [29]. Sous l’effet de la VMI protectrice et de l’ECMO-VV, on peut donc espérer, au cours du SDRA à COVID-19, une récupération pulmonaire chez 50 à 60 % des patients [30].

Le DV faisant partie intégrante de la prise en charge ventilatoire du SDRA et l’ECMO-VV représentant encore une stratégie de sauvetage dans les formes les plus sévères, il peut-être néanmoins intéressant d’évaluer la faisabilité et l’intérêt de la combinaison des deux stratégies (ECMO-VV + DV) dans ces situations. Une récente méta-analyse a ainsi montré, sur 11 études observationnelles (640 patients), dont 10 rétrospectives et seulement 3 multicentriques, que le DV combiné à l’ECMO-VV constituait, au cours du SDRA hors COVID-19, une technique faisable et sécuritaire sans complication majeure, associée à un taux de survie cumulative de 57 %, aux dépends cependant de durées d’ECMO-VV et de séjour en réanimation plus prolongées [31].

Il était donc logique d’évaluer la pertinence d’une telle combinaison thérapeutique (ECMO-VV + DV) au cours du SDRA lié au COVID-19. Une première étude observationnelle multicentrique internationale, menée de février à octobre 2020, a pu montrer chez 67/232 SDRA COVID-19 positionné en DV sous ECMO-VV que le DV pouvait améliorer la survie intra-hopitalière comparativement au 165/232 patients maintenus en DD sous ECMO-VV : 33 % versus 22 %, HR = 0,31, IC95% : 0,14-0,68) [32]. Lors de cet ATS, à partir du registre « ECMOSARS » représentant à l’échelon national 77 % des consoles d’ECMO pour 47 centres français, l’analyse d’une large cohorte multicentrique a également eu pour objectif d’évaluer l’impact du DV utilisé en association à l’ECMO-VV chez des patients, adultes ou enfants, atteints de SDRA sévère lié au COVID-19 [33]. Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière. Sur les 647 patients du registre lors de l’extraction des données, 517 ont été analysés. L’âge médian était de 55 ans [IQR : 47-61), 78 % étaient des hommes et la plupart des patients (82 %) ont été inclus au printemps 2020. Les valeurs médianes de l’IGSII et du « Sequential Organ Failure Assessment » (SOFA) score étaient respectivement de 35 (24-52) et 9 (I7-12) au moment de la canulation pour ECMO-VV. Quatre-vingt-dix-huit pourcents des patients répondaient à la définition du SDRA selon les critères de Berlin et 95 % ont bénéficié du DV avant la canulation pour ECMO-VV. Après canulation, 364 patients (70 %) ont eu du DV, tandis que 153 (30 %) sont restés maintenus en DD pendant toute la durée de l’ECMO-VV. La mortalité a concerné 194/364 patients (53 %) pour le groupe DV contre 92/153 (60 %) pour le groupe DD. Le DV sous ECMO-VV était retrouvé indépendamment associé à la survie hospitalière (HR = 0,76, IC95% : 0,58-0,98 ; p < 0,033). Par la suite, pour limiter l’impact des facteurs confondants pouvant affecter à la fois la possibilité d’être mis en DV et la mortalité, seuls les patients vivants à la décanulation ont été pris en compte. Dans ce sous-groupe, les patients mis en DV ont été appariés avec des patients maintenus en DD en fonction de la probabilité de pouvoir bénéficier du DV. Dans cette analyse, l’effet protecteur indépendant du DV à l’égard de la mortalité hospitalière était maintenu (HR = 0,48, IC95% : 0,27-0,86 ; p < 0,013). Le DV associé à l’ECMO-VV semble donc potentiellement bénéfique chez les patients pris en charge pour SDRA sévère lié au COVID-19. Si le DV peut être encouragé dans ces conditions, ces données cliniques observationnelles mériteront néanmoins d’être confirmées par des études prospectives randomisées. De plus, il faut garder à l’esprit que ces deux stratégies combinées nécessitent un personnel nombreux et expérimenté, les complications potentielles des deux techniques n’étant par ailleurs pas rapportées ici [33]. Enfin, il faudra pouvoir déterminer, non seulement le rôle du DV pré-ECMO sur le bénéfice du DV per ECMO-VV, mais aussi les critères et la durée de mise en DV sous ECMO-VV.

Transplantation pulmonaire et COVID-19

Contrairement à certaines pathologies respiratoires chroniques évoluées (fibrose pulmonaire, mucoviscidose, bronchoemphysème, hypertension pulmonaire), le SDRA n’a, avant la pandémie à COVID-19, que rarement été considéré comme une indication à la transplantation pulmonaire (TP) [34]. Un consortium international composé de plusieurs centres experts en transplantation (USA, Italie, Australie, Inde) a cependant récemment montré la faisabilité chirurgicale et le bénéfice sur la survie à court terme de la transplantation bi-pulmonaire dans une cohorte de 12 patients sélectionnés atteints d’un SDRA à COVID-19 réfractaire, « insevrable » de la VMI et/ou de l’ECMO-VV [35]. Ce travail préliminaire a par ailleurs conduit à proposer des critères précis pour sélectionner au mieux les patients SDRA COVID-19 les plus sévères et susceptibles de bénéficier d’une TP. Lors de l’une des sessions ayant confronté les éditeurs des revues du « JAMA » et du « New England Journal of Medicine » (session A2), Kurihara et al. [36] ont donc présenté l’expérience de leur centre en TP au cours d’une période de la pandémie allant de janvier 2020 à décembre 2021. Sur 102 TP, 72 ont concerné des pathologies respiratoires chroniques à un stade terminal et 30 des patients COVID-19 avec SDRA considéré comme réfractaire après au moins 4 à 6 semaines d’évolution depuis le début des symptômes. Pour les 30 patients COVID-19, comparativement aux 72 non COVID-19, 29 patients étaient sous VMI protectrice et 1 sous VNI avant la TP, 56,7 % bénéficiaient d’une ECMO-VV pré-TP contre 1,4 % respectivement, et la durée médiane d’inscription sur la liste de TP était de 11,5 jours versus 15 jours. En post-opératoire, le taux de dysfonction primaire du greffon dans les 72 heures était de 70 % contre 20,8 % respectivement, les durées médianes de VMI de 6,5 jours versus 2,0 jours, de séjour en réanimation de 18 jours versus 9 jours, et d’hospitalisation post-TP de 28,5 versus 16 jours. Aucun patient COVID-19 n’a présenté de rejet humoral post-greffe contre 12,5 % chez les greffés non-COVID-19. Au 15 novembre 2021, date de fin de suivi pour l’étude, 100 % (30/30) des patients SDRA COVID-19 transplantés étaient vivants (durée médiane de suivi : 351 jours, IQR : 176-555) contre 83,3 % (60/72) pour la cohorte non COVID-19 (durée médiane de suivi : 488 jours, IQR : 368-570) ( Fig. 5). Malgré le faible effectif de la cohorte COVID-19 et le caractère monocentrique de l’étude, ces résultats apparaissent très impressionnants et mériterons, bien qu’on ne le souhaite pas vraiment (…), d’être confortés par d’autres équipes. Quoi qu’il en soit, l’orateur, C. Kurihara (Chicago, USA) (session A2) insistait tout particulièrement sur la nécessité d’une sélection rigoureuse des patients [35], et d’une prise en charge pré et post-greffe multidisciplinaire impérative (infectiologues, réanimateurs, pneumologues, chirurgiens thoraciques) dans des centres à forte expertise à la fois dans la prise en charge du SDRA et en TP [35,36].

Figure 5.

Figure 5

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Survie post-transplantation pulmonaire selon les cohortes (d’après [36]).

Liens d’intérêts

Au cours des 5 dernières années, C. Girault a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, communications, actions de formation et travaux de recherche de la part des laboratoires Fischer & Paykel Healthcare, Resmed, Lowenstein Medical et Kernel Médical.

Cet article fait partie du numéro supplément Congrès annuel de l’American Thoracic Society 2022 réalisé grâce au soutien institutionnel apporté par GSK à la mission post ATS de la SPLF.

Références

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