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. 2022 Aug 2;57(6):984–991. doi: 10.1055/s-0042-1746179

Evaluation of the Clinical Outcomes of the Arthroscopic Treatment of Rotator Cuff Tears Using the Modified Suture Bridge Technique *

João Manoel Fonseca Filho 1,✉, Guilherme do Val Sella 2, Luis Henrique Lima de Souza 2, Renato Miyadahira 2, João Roberto Polydoro Rosa 3, Alberto Naoki Miyazaki 1,2
PMCID: PMC9757973  PMID: 36540743

Abstract

Objective  To evaluate the postoperative clinical outcomes of the arthroscopic repair of rotator cuff injuries using a suture configuration we have developed based on a modification of the Suture Bridge (Arthrex, Naples, FL, United States).

Methods  A retrospective study with 28 male (41.2%) and 40 female (58.8%) subjects with a mean age of 60 years. All patients underwent rotator cuff repair with the modified Suture Bridge technique and follow-up for a minimum period of 18 months. The clinical assessment was performed using the University of California, Los Angeles (UCLA) Shoulder Score.

Results  The mean postoperative range of motion was of 134° (range: 110° to 140°) for elevation, 58° (range: 40° to 70°) for lateral rotation, and T10 (range: L4 to T7) for medial rotation. The mean increase was of 15° for elevation, 14° for lateral rotation, and 2 vertebral levels for medial rotation. The outcomes were excellent in 61 (83.6%) cases, good in 8 (10.9%), and regular in 4 cases (5.5%).

Conclusion  The modified Suture Bridge technique for the arthroscopic repair of rotator cuff injuries led to excellent or good postoperative clinical outcomes in most cases (69; 94.5%).

Keywords: wound healing, ischemia, rotator cuff injuries, recurrence, suture techniques

Introduction

Knowledge of the anatomy of the rotator cuff led to an evolution in repair techniques for injuries to it. 1 2 3 These methods aim to promote better biomechanical stability of the repair, maximize the contact between the tendon and the bone bed, and enable a uniform distribution of tension, providing a favorable environment for healing. 4 5

The double-row suture is an established configuration for rotator cuff injuries (RCIs). It consists of placing one or more anchors adjacent to the articular cartilage and other anchors laterally. This configuration, introduced by Lo and Burkhart, 6 does not interconnect the medial and lateral rows; consequently, there is no compression of the tendon against the bone bed, 7 8 potentially compromising healing. 2 3 8 9

This technique underwent several modifications to press the entire mobilized area of the tendon to its footprint. 1 2 5 These alterations were called the “transosseous equivalent” suture: suture threads of the medial row anchors are placed over the bursal surface, tensioned to bring them closer to the bone, and then connected to the lateral row anchors.

Concurrent with this evolution, hypotheses have been raised on the importance of blood supply to the rotator cuff after the repair. 10 Angiograms and Doppler-laser flowmetry led to a better understanding of the vascularization and blood flow of the rotator cuff. The muscular region has a rich network of arterial anastomosis. In contrast, the tendinous area is more delicate and predisposed to injury and hypoflow, presenting avascular corridors. 10 11 From these observations, we can infer that a suture such as the Suture Bridge (SB; Arthrex, Naples, FL, United States), 12 in which the threads that interconnect the rows cross each other, can compromise the tendon vascularization and its healing.

To improve the therapeutic arsenal, the present study assesses the postoperative clinical outcomes of the arthroscopic repair of RCIs using an SB-based suture configuration developed and modified by us. We herein detail the so-called Modified Suture Bridge (MSB).

Casuistry and Methods

We performed the surgery in the “beach chair” position under general anesthesia and interscalene anesthetic block. The first step of the procedure is an arthroscopic inspection of the joint, followed by an approach to the subacromial space. After exploration of the lesion, we mobilize the tendons, open the bone bed in the greater tubercle, and then repair the injury.

The technique consists of at least one medial fixation point with an anchor loaded with two suture threads at the joint margin, followed by lateral fixation with a single interference anchor.

The repair of small lesions and some medium lesions involving only the supraspinatus tendon use sonly a conventional medial anchor loaded with two suture threads, totaling four ends. All ends transfix the tendon from the articular to the bursal aspects; next, they are arranged parallel to the tendon fibers and to each other. The central ends form a mattress-like suture, approximating the articular surface of the tendon to the underlying bone; the peripheral ends are left free. Then, the four ends are pulled and fixed on the lateral face of the greater tubercle using a wireless (interference) anchor, generating a lateral fixation point ( Figure 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Modified Suture Bridge (MSB) with one medial anchor. Illustration of the configuration of the MSB technique for small and medium-sized lesions.

The technique is similar for medium and large lesions involving more than one tendon; however, we perform this configuration twice, using two conventional medial anchors loaded with two sutures each, totaling two groups with four ends. The procedure requires a single modification: after preparing the central mattresses, we discard one of the ends and pull the six remaining ends (three from each group) to the lateral fixation point. Next, we section the discarded ends because the lateral interference anchor only has room for six of them ( Figure 2 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Modified Suture Bridge (MSB) with two medial anchors. Illustration of the configuration of the MSB technique for large lesions.

All patients followed similar rehabilitation regimens. A functional sling immobilized the shoulders for four to six weeks; next, the patients remained on physical therapy until six months of rehabilitation.

From January 2016 to February 2019, 71 patients underwent surgery; 5 procedures were bilateral, totaling 76 shoulders submitted to the arthroscopic treatment using the MSB technique performed by us.

The present study included patients with complete small, medium, or large RCIs (according to the DeOrio and Cofield 13 classification) involving the supraspinatus or infraspinatus tendon or both, and with or without an associated injury to the long bicipital head, who exclusively underwent primary surgery using the MSB technique and had a minimum follow-up of 1.5 years. The exclusion criteria were involvement of other rotator cuff tendons and previous surgery on the evaluated shoulder. Since the presence of injury to the subscapularis tendon led to the exclusion of 3 patients, the final sample was composed of a total of 68 patients (73 shoulders).

From this total, 28 subjects were male (41.2%), and 40 were female (58.8%). Their mean age was 60 years, ranging from 44 to 81 years. Before surgery, the patients had 119° (range: 30° to 140°) of mean elevation, 44° (range: 10° to 60°) of lateral rotation, and T12 (range: trochanter to T7) of medial rotation ( Table 1 ).

Table 1. Comparison of the pre- and postoperative functions stratified by shoulder, movement type, number of involved tendons, number of anchors, and UCLA Shoulder Score.

Cases Gender Trauma Preop and postop E Preop and postop LR Preop and postop MR Number of affected tendons Number of anchors (medial/ lateral) Postop UCLA score
1 F 140/140 60/90 T12/T7 1 1/1 35
2 M 140/140 60/60 T12/L3 1 1/1 35
3 F 140 /140 60/70 T7/T7 1 1/1 35
4 M 80/120 60/60 GL/T10 1 1/1 35
5 F 80 /120 60/60 GL/L4 1 1/1 35
6 F + 80/130 40/60 GL/T7 1 1/1 35
7 F + 130 /130 60/60 T10/T7 1 1/1 35
8 M 130 /130 60/60 T12/T7 1 1/1 35
9 M + 140 /140 60/60 T7/T7 1 1/1 35
10 M + 140/140 60/65 T7/T7 1 1/1 35
11 M + 140/140 60/70 T12/T8 1 1/1 35
12 F 80/120 10/60 GL/L3 1 1/1 32
13 F + 80/130 60/65 TR/T7 1 1/2 35
14 M 80/130 60/70 TR/T8 1 1/1 35
15 F 130/130 60/65 T12/T7 1 1/1 35
16 M 130/140 60/45 T12/T8 1 1/1 35
17 M 130/130 50/60 T10/T9 1 1/1 35
18 F 130/135 60/60 T10/T9 1 1/1 35
19 F 80/120 50/50 TR/L4 1 1/1 27
20 M 80/110 50/50 TR/L3 1 1/1 27
21 F 130/130 60/60 T9/T7 1 1/1 34
22 M 110/140 60/60 T9/T9 1 1/1 35
23 M + 120/140 60/60 T10/T7 1 1/1 35
24 M + 80/110 40/60 GL/T12 2 1/2 32
25 F 30/140 40/60 T12/T12 1 1/1 35
26 F + 130/140 40/70 T12/L2 1 1/1 35
27 F + 60/130 50/60 T10/L1 1 1/1 35
28 F 140/140 60/60 T7/T9 1 1/1 35
29 F 130/140 30/60 T12/T7 2 1/2 35
30 M 120/140 40/60 T12/T10 2 1/2 35
31 M + 120/140 30/60 T12/T10 2 1/2 35
32 M 130/140 40/60 T12/T7 1 1/1 35
33 M 120/140 30/60 T12/T7 1 1/1 34
34 M + 130/140 60/60 T12/T7 2 1/2 34
35 F 130/140 60/60 T12/T10 2 1/1 35
36 M 130/140 30/60 T12/T10 1 1/1 34
37 M 120/140 30/60 T12/T10 2 1/2 34
38 F 110/130 30/50 T10/T10 2 1/2 35
39 M + 110/140 20/60 L1/L1 2 1/1 35
40 M + 60/130 20/60 T12/T10 1 1/1 34
41 F + 120/120 30/40 T12/T12 2 1/1 30
42 F 130/140 20/70 L1/L1 2 1/1 34
43 F 130/130 40/50 T12/T12 2 1/2 34
44 F 100/140 30/60 T12/T8 1 1/1 35
45 F 130/130 40/50 T12/T9 1 1/1 35
46 F 120/140 40/60 T12/T12 2 1/2 35
47 F + 130/140 40/60 T12/T12 2 1/2 35
48 F 130/130 50/60 T12/T7 2 1/2 33
49 F 70/110 20/50 T12/L1 2 1/2 30
50 M 120/140 60/60 T9/T7 2 1/2 35
51 M 130/130 40/40 T12/T10 2 1/2 35
52 M 120/140 40/60 T12/T12 2 1/1 35
53 F 120/140 30/60 T12/T12 1 1/1 35
54 F 120/130 30/50 T12/T12 1 1/2 35
55 F 120/130 40/60 T12/T12 1 1/1 34
56 F 130/140 30/60 T12/T9 2 1/2 35
57 F 130/140 40/60 T10/T9 1 1/1 35
58 F 130/140 40/60 T12/T7 2 1/1 35
59 F 130/130 40/60 T12/T9 1 1/1 35
60 F 120/140 30/70 T12/T7 2 1/2 35
61 F + 120/120 30/50 T12/L3 1 1/1 27
62 M 130/130 40/45 T12/L4 1 1/1 27
63 F 140/140 60/70 T12/T9 1 1/1 35
64 F 140/140 60/60 T9/T9 1 1/1 35
65 F 140/140 60/60 T7/T7 1 1/1 35
66 F + 120/140 40/60 T12/T10 1 1/1 35
67 F 130/130 60/50 T9/T10 2 1/1 35
68 F 130/130 60/40 T9/L2 2 1/2 32
69 F 130/140 30/60 T12/L2 1 1/1 32
70 F 120/130 30/60 T12/L2 2 1/2 35
71 M + 120/140 30/60 T12/T9 2 1/2 35
72 M + 120/130 30/40 T7/T7 2 1/2 35
73 M 120/130 30/40 T12/T10 2 1/2 32
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Abbreviations: E, elevation (in degrees); F, female; GL, gluteus; M, male; Postop, postoperative; Preop, preoperative; LR, lateral rotation (in degrees); MR, medial rotation per vertebral level; TR, trochanter; UCLA, University of California, Los Angeles.

Note: Number of affected tendons: 1 = supraspinal, 2 = supraspinal + infraspinal.

Preoperatively, 13 shoulders (17.8%) had rotator cuff pseudoparesis, 14 with an average of 72° (range: 30° to 80°) of elevation, 43° (range: 10° to 60°) of lateral rotation, and L5 (range: T10 to trochanter) of medial rotation ( Table 2 ).

Table 2. Active range of motion in patients with pseudoparesis.

Preoperatively Postoperatively
E LR MR E LR MR
Cases
4 80 60 GL 120 60 T10
5 80 60 GL 120 60 L4
6 80 40 GL 130 60 T7
12 80 10 GL 120 60 L3
13 80 60 TR 130 65 T7
14 80 60 TR 130 70 T8
19 80 50 TR 120 50 L4
20 80 50 TR 110 50 L3
24 80 40 GL 110 60 T12
25 30 40 T12 140 60 T12
27 60 50 T10 130 60 L1
40 60 20 T12 130 60 T10
49 70 20 T12 110 50 L1
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Abbreviations: E, elevation (in degrees); GL, gluteus; LR, lateral rotation (in degrees); MR, medial rotation per vertebral level; TR, trochanter.

As shown in Figure 1 , we used 2 anchors (1 medial, 1 lateral) in 48 cases (65.8%); 25 patients (34.2%) required 3 anchors (2 medial, 1 lateral) ( Figure 2 ).

We divided the patients into two groups according to the etiology of the RCI; group I was composed of patients with traumatic etiology, and group II, of patients with degenerative etiology; next, we reassessed them using the modified University of California, Los Angeles (UCLA) Shoulder Score 15 ( Figure 3 ). We compared the pre- and postoperative active ranges of motion (ROMs) according to the parameters of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Group I comprised 4 small, 10 medium, and 6 large lesions, whereas group II presented 6 small, 30 medium, and 17 large lesions.

Fig. 3.

Fig. 3

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Stratification of patients and cases per etiology and gender.

For the statistical analysis, we evaluated all data using the Minitab (Minitab, LLC, State College, PA, United States), software, version 19. For the comparison of the data, we used the Fisher exact test and the chi-squared test ( p  < 0.05).

The Teaching and Research Committee of Hospital Alemão Oswaldo Cruz approved the present scientific research (under CAAE: 26308719.0.0000.0070).

Results

The postoperative average ROM was of 134° (range: 110° to 140°) of elevation, 58° (range: 40° to 70°) of lateral rotation, and T10 (range: L4 to T7) of medial rotation. Most operated shoulders gained movement in all directions ( Table 1 ). The mean increase was of 15° of elevation, 14° of lateral rotation, and 2 vertebral levels of medial rotation.

Regarding etiology, 1 patient from the traumatic group (group I) underwent surgery due to adhesive capsulitis. In the final evaluation, the patients in this group presented a mean increase in active elevation of 21°, a mean gain in lateral rotation of 10.5°, and a mean gain in medial rotation of 2 vertebral levels. Their mean UCLA Shoulder Score was of 32.4 points (range: 27 to 35 points). Group II (degenerative etiology) included one patient who underwent surgery due to adhesive capsulitis and two who developed it afterwards. This group had a mean increase in active elevation of 13.4°, a mean gain in lateral rotation of 13.1°, and a mean gain in medial rotation of 2 vertebral levels. Their mean UCLA Shoulder Score was of 34.7 points (range: 27 to 35 points). The group comparison revealed no statistical differences regarding gender ( p  = 0.101), age ( p  = 0.450), or lesion size ( p  = 0.300). In addition, there was no correlation between etiology and movement gains for elevation ( p  = 0.363), lateral rotation ( p  = 0.324), and medial rotation ( p  = 0.134) ( Table 3 ).

Table 3. Gain in range of motion and UCLA Shoulder Score per etiology.

Group I – traumatic etiology Group II – degenerative etiology p
E 21 13.4 0.363
LR 10.5 13.1 0.324
MR 2 2 0.134
UCLA 32.4 34.7 0.839
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Abbreviations: E, elevation (in degrees); LR, lateral rotation (in degrees); MR, medial rotation per vertebral level; UCLA, University of California, Los Angeles.

There was no statistically significant correlation between the final UCLA Shoulder Score and the following variables: lesion size ( p  = 0.452), gender ( p  = 0.256), number of anchors used ( p  = 0.163), etiology ( p  = 0.839), and age range at the time of surgery ( p  = 1). Neither was there statistical correlation between age group and lesion size ( p  = 0.941).

There was a statistically significant correlation between the variables “lesion size” and “number of anchors used” ( p  < 0.005). The 23 large lesions required 3 anchors; the 10 small lesions used 2 anchors. Regarding the 40 medium-sized lesions, 2 received 3 anchors (2.7%), and the others required 2 anchors (52.1%).

Discussion

The SB repair technique provides sufficient resistance for suture maintenance and tendon healing. 1 3 5 8 9 However, it may reduce the blood flow to the tendon because the suture threads are not parallel to the fibers, disregarding microvascularization. 2 3 10 11 Aiming to preserve the biology of the tendon and believing that healing relates directly to rotator cuff vascularization, we modified this technique to get the resistance associated with this repair with no ischemic areas in less perfused regions. Thus, our suture aims to maintain vascular corridors and preserve the blood flow, which progresses from medial to lateral 16 ( Figure 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Blood flow after tendon repair. ( A ) Rotator cuff repaired with the Suture Bridge technique (blue lines) and ischemia regions limited by red areas; ( B ) rotator cuff repaired with the MSB technique (blue lines) with preserved vascular corridors and blood flow (red arrows).

A systematic review by Hein et al. 8 evaluated the de novo rupture rates using three techniques, and they observed a total of 26% of failure for single-row sutures, 21% for double-row sutures, and 21% for SB. This study 8 included 2.048 shoulders, and it shows that, in absolute numbers, double-row sutures resulted in fewer cases of complication than SB in small, medium, and large injuries. However, the de novo rupture rates were lower in extensive lesions treated with SB. Bedeir et al. 17 said that the lack of adequate tendon mobility in extensive lesions precludes the anatomical reduction of the lesion to its footprint even when the tendon stump undergoes exaggerated traction. On the other hand, in minor injuries, the repair is possible even with an inadequate release, keeping the tissue tensioned at supraphysiological loads and reinserting it into the bone; however, this can predispose to a poorly biological construction and result in greater ischemia. 2 17 From a clinical point of view, a meta-analysis by Ren et al. 18 demonstrated a superior UCLA Shoulder Score in patients undergoing repair with SB compared with repair using double-row sutures.

As well as the outstanding functional outcomes described in the literature for SB, 18 19 20 21 our patients showed an excellent clinical evolution (UCLA Shoulder Score = 34 points), with a ROM gain comparable to that of the preoperative period, both in traumatic and degenerative injuries. The literature also describes similar outcomes of other repair types. Abechain et al. 22 compared he clinical outcomes after the arthroscopic repair in two groups, namely with “traumatic” or “non-traumatic” injuries, with ages similar to those of our subjects (“traumatic” group: mean age of 59 years; “non-traumatic” group: mean age of 59.5 years). These authors 22 observed similar outcomes in both groups, regardless of lesion etiology, which is consistent with the present study.

We also found satisfactory outcomes in patients with pseudoparesis before the surgical approach, with reversal in all cases. With similar outcomes, a previous study by Miyazaki et al. 19 assessed patients with large and extensive RCIs associated with pseudoparesis who underwent arthroscopic repair of the rotator cuff. Almost all operated subjects (37 out of 38) presented functional improvement. Thus, we can infer that the MSB is a stable, resistant suture with outcomes similar to those of other repairs already described. 19

As an unfavorable evolution, 4 of our patients presented regular functional outcomes (UCLA Shoulder Score = 27 points). Two of them underwent surgery due to adhesive capsulitis, and the other two developed it after the procedure. All had medium lesions and received two anchors ( Figure 1 ). The patients operated on due to adhesive capsulitis underwent anterior and inferior capsulotomies. Moreover, like those developing the disease after surgery, they received an anesthetic block of the suprascapular nerve every 14 days for 5 months to 1 year (average time: 7.75 months). Despite the UCLA Shoulder Score of 27, at the end of the anesthetic block series, all presented had a score of 35. Adhesive capsulitis was an intercurrence of the treatment; fortunately, however, it did not negatively influence the final function of the patients or the suture itself.

We do not routinely request postoperative imaging tests, such as magnetic resonance imaging (MRI), for outpatient follow-up. However, to find out whether the tendon adhered to its footprint, we randomly requested MRIs in six cases, and observed healing and tendon integration to the bone, as well as MSB maintenance, in all of them ( Figure 5 ).

Fig. 5.

Fig. 5

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Tendon healing in the bone. Magnetic resonance imaging of the shoulder from patient 51; ( A ) preoperative coronal, T2-weighted image showing a tendon lesion (red arrow); ( B ) a coronal, T2-weighted image obtained 18 months after surgery showing lesion healing (red arrow).

Despite the promising results with a low number of complications, absence of de novo ruptures, and functional improvement in almost all patients, we believe that the small series, short follow-up, and lack of a control group are flaws of the present study.

Conclusion

The postoperative clinical outcomes of the arthroscopic repair of RCIs using the MSB technique were excellent and good in most cases (94.5%) according to the UCLA Shoulder Score after 1.5 years of follow-up.

Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Suporte Financeiro

O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior — Brasil (CAPES) — Código de Financiamento 001.

Financial Support

This study was financed in part by the Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior — Brasil (CAPES) — Finance Code 001.

*

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brasil.

*

Study developed at the Department of Orthopedics and Traumatology, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, São Paulo, SP, Brazil.

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Avaliação dos resultados clínicos do tratamento artroscópico de lesões do manguito rotador pela técnica de suture bridge modificada *

Resumo

Objetivo  Avaliar os resultados clínicos pós-operatórios do reparo artroscópico de lesões do manguito rotador com uma configuração de sutura desenvolvida por nós a partir de modificação do Suture Bridge (Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos).

Métodos  Estudo retrospectivo de 28 pacientes do gênero masculino (41,2%) e 40 do gênero feminino (58,8%), com média de idade de 60 anos. Todos foram submetidos a reparo do manguito rotador com a técnica Suture Bridge modificada e acompanhados por um período mínimo de 18 meses. Os pacientes foram avaliados clinicamente através da Escala de Ombro da University of California, Los Angeles (UCLA).

Resultados  A amplitude de movimento média no pós-operatório foi elevação de 134 ° (variação: 110° a 140°), rotação lateral de 58° (variação: 40° a 70°), e rotação medial de T10 (variação: L4 a T7). O aumento médio de elevação foi de 15°, o de rotação lateral, de 14°, e o de rotação medial, de 2 níveis vertebrais. Os resultados foram considerados excelentes em 61 casos (83,6%) e bons, em 8 (10,9%). Em 4 casos (5,5%), o resultado foi regular.

Conclusão  Os resultados clínicos pós-operatórios do reparo artroscópico de lesões do manguito rotador, pela técnica Suture Bridge modificada, foram excelentes e bons na maioria dos casos (69; 94,5%).

Palavras-chave: cicatrização, isquemia, lesões do manguito rotador, recidiva, técnicas de sutura

Introdução

O conhecimento da anatomia do manguito rotador é acompanhado pela evolução das técnicas de reparo das lesões que nele ocorrem. 1 − 3 Tais técnicas almejam: promover melhor estabilidade biomecânica do reparo, maximizar o contato entre o tendão e o leito ósseo, e permitir uma distribuição uniforme de tensão, o que proporciona um ambiente favorável à cicatrização. 4 5

Uma das configurações consagradas de sutura da lesão do manguito rotador (LMR) é a fileira dupla, em que uma ou mais âncoras são colocadas adjacentes à cartilagem articular e as outras, lateralmente. Esta configuração, descrita inicialmente por Lo e Burkhart, 6 não interliga a fileira medial à lateral; consequentemente, não há compressão do tendão contra o leito ósseo, 7 8 e isso pode comprometer a cicatrização. 2 3 8 9

Diversas modificações dessa técnica foram desenvolvidas com o objetivo de pressionar toda a área mobilizada do tendão à sua zona de inserção. 1 2 5 Essas alterações foram chamadas de sutura “transóssea equivalente”, pois os fios de sutura das âncoras da fileira medial são posicionados sobre a superfície bursal do tendão e, em seguida são tensionados, aproximando-os ao osso, e, então, interligados às âncoras da fileira lateral.

Concomitantemente a essa evolução, tem se teorizado sobre a importância do suprimento sanguíneo para o manguito rotador após o seu reparo. 10 Com o auxílio de angiograma e fluxometria por Doppler-laser, compreendem-se cada vez mais a sua vascularização e fluxo sanguíneo. Apesar da rica rede de anastomose arterial na região muscular, a região tendínea mostra-se mais delicada e predisposta a lesão e hipofluxo, havendo até corredores avasculares. 10 11 A partir destas observações, podemos inferir que uma sutura como a Suture Bridge (SB; Arthrex, Naples, FL, Estados Unidos), 12 na qual os fios que interligam as fileiras se cruzam, pode comprometer a vascularização do tendão e sua cicatrização.

Buscando aprimorar o arsenal terapêutico, o objetivo deste trabalho é avaliar os resultados clínicos pós-operatórios do reparo artroscópico das LMRs, utilizando uma configuração de sutura desenvolvida por nós e a partir de uma modificação da SB. Detalharemos neste artigo tal modificação, denominada Suture Bridge modificada (SBM).

Casuística e Métodos

Realizamos a cirurgia em posição de “cadeira de praia”, sob anestesia geral associada a bloqueio anestésico interescalênico. A primeira etapa é a inspeção artroscópica da articulação, seguida da abordagem do espaço subacromial. Após exploração da lesão, são feitas as mobilizações dos tendões e a cruentização do leito ósseo no tubérculo maior, e, então, repara-se a lesão.

A técnica consiste no uso de pelo menos um ponto de fixação medial, com uma âncora carregada com dois fios na margem articular associada à fixação lateral com uma única âncora de interferência.

Em caso de lesões pequenas e em algumas médias com acometimento apenas do tendão supraespinal, utiliza-se apenas uma âncora medial convencional carregada com dois fios, o que totaliza quatro pontas de fio. Todas as pontas transfixam o tendão no sentido da face articular para a bursal, e, então, são dispostas paralelamente às fibras do tendão e entre si. As pontas centrais são suturadas e formam um ponto de colchoeiro central, o que resulta na aproximação da face articular do tendão ao osso subjacente, ao passo que as pontas periféricas são deixadas livres. Em seguida, as quatro pontas de fio são tracionadas e fixadas na face lateral do tubérculo maior por meio de uma âncora sem fio (de interferência), o que gera um ponto de fixação lateral ( Figura 1 ).

Fig. 1.

Fig. 1

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Suture Bridge modificada (SBM) com uma âncora medial. Exemplo ilustrativo da configuração da técnica de SBM para lesões pequenas e médias.

Nas lesões médias e grandes com acometimento de mais de um tendão, emprega-se técnica similar, e se repetem duas vezes a mesma configuração, com duas âncoras mediais convencionais carregadas com dois fios cada uma, que totalizam dois grupos com quatro pontas de fio cada. Há apenas uma modificação a ser feita: após a realização dos pontos de colchoeiro centrais, uma das pontas é desprezada, de tal modo que as seis pontas de fio remanescentes (três de cada grupo) serão tracionadas até o ponto de fixação lateral. As pontas desprezadas são cortadas, pois na âncora de interferência lateral só há espaço para seis pontas de fio ( Figura 2 ).

Fig. 2.

Fig. 2

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Suture Bridge modificada (SBM) com duas âncoras mediais. Exemplo ilustrativo da configuração da técnica de Suture Bridge modificada para lesões médias e grandes.

Todos os pacientes seguiram regimes de reabilitação similares. Os ombros foram imobilizados com tipoia funcional por quatro a seis semanas, e, então, manteve-se apenas o acompanhamento fisioterapêutico até que se completassem seis meses de reabilitação.

Entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2019, foram operados 71 pacientes, 5 com ombros bilaterais, num total de 76 ombros, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico por SBM, executada pelos autores.

Desses, foram incluídos os pacientes com LMRs completas pequenas, médias e grandes, segundo a classificação de DeOrio e Cofield, 13 com acometimento do tendão do supra e/ou infraespinal, com ou sem lesão associada do cabo longo do bíceps, submetidos à cirurgia exclusivamente primária por SBM, e com seguimento mínimo de um ano e meio. Os critérios de exclusão foram: acometimento dos demais tendões do manguito rotador e cirurgia prévia no ombro avaliado. Foram excluídos 3 pacientes devido à presença de lesão do tendão do músculo subescapular, e a amostra final totalizou 68 pacientes (73 ombros).

Deste total, 28 eram do gênero masculino (41,2%) e 40, do feminino (58,8%). A média de idade foi de 60 anos, com variação de 44 a 81 anos. Antes dos procedimentos cirúrgicos, os pacientes apresentavam média de movimento de elevação de 119° (variação: 30° a 140° ), 44° (variação: 10° a 60° ) de rotação lateral, e T12 (variação: trocânter a T7) de rotação medial ( Tabela 1 ).

Tabela 1. Comparação entre funções pré e pós-operatórias, estratificadas por ombro, por tipo de movimento, por quantidade de tendões acometidos, por quantidade de âncoras, e pela pontuação na Escala de Ombro da UCLA.

CasoS Gênero Trauma EL pré e pós-op RL pré e pós-op RM pré e pós-op N° de tendões acometidos N° de âncoras (medial/lateral) UCLA pós-op
1 F 140/140 60/90 T12/T7 1 1/1 35
2 M 140/140 60/60 T12/L3 1 1/1 35
3 F 140 /140 60/70 T7/T7 1 1/1 35
4 M 80/120 60/60 GLÚT/T10 1 1/1 35
5 F 80 /120 60/60 GLÚT/L4 1 1/1 35
6 F + 80/130 40/60 GLÚT/T7 1 1/1 35
7 F + 130 /130 60/60 T10/T7 1 1/1 35
8 M 130 /130 60/60 T12/T7 1 1/1 35
9 M + 140 /140 60/60 T7/T7 1 1/1 35
10 M + 140/140 60/65 T7/T7 1 1/1 35
11 M + 140/140 60/70 T12/T8 1 1/1 35
12 F 80/120 10/60 GLÚT/L3 1 1/1 32
13 F + 80/130 60/65 TROC/T7 1 1/2 35
14 M 80/130 60/70 TROC/T8 1 1/1 35
15 F 130/130 60/65 T12/T7 1 1/1 35
16 M 130/140 60/45 T12/T8 1 1/1 35
17 M 130/130 50/60 T10/T9 1 1/1 35
18 F 130/135 60/60 T10/T9 1 1/1 35
19 F 80/120 50/50 TROC/L4 1 1/1 27
20 M 80/110 50/50 TROC/L3 1 1/1 27
21 F 130/130 60/60 T9/T7 1 1/1 34
22 M 110/140 60/60 T9/T9 1 1/1 35
23 M + 120/140 60/60 T10/T7 1 1/1 35
24 M + 80/110 40/60 GLÚT/T12 2 1/2 32
25 F 30/140 40/60 T12/T12 1 1/1 35
26 F + 130/140 40/70 T12/L2 1 1/1 35
27 F + 60/130 50/60 T10/L1 1 1/1 35
28 F 140/140 60/60 T7/T9 1 1/1 35
29 F 130/140 30/60 T12/T7 2 1/2 35
30 M 120/140 40/60 T12/T10 2 1/2 35
31 M + 120/140 30/60 T12/T10 2 1/2 35
32 M 130/140 40/60 T12/T7 1 1/1 35
33 M 120/140 30/60 T12/T7 1 1/1 34
34 M + 130/140 60/60 T12/T7 2 1/2 34
35 F 130/140 60/60 T12/T10 2 1/1 35
36 M 130/140 30/60 T12/T10 1 1/1 34
37 M 120/140 30/60 T12/T10 2 1/2 34
38 F 110/130 30/50 T10/T10 2 1/2 35
39 M + 110/140 20/60 L1/L1 2 1/1 35
40 M + 60/130 20/60 T12/T10 1 1/1 34
41 F + 120/120 30/40 T12/T12 2 1/1 30
42 F 130/140 20/70 L1/L1 2 1/1 34
43 F 130/130 40/50 T12/T12 2 1/2 34
44 F 100/140 30/60 T12/T8 1 1/1 35
45 F 130/130 40/50 T12/T9 1 1/1 35
46 F 120/140 40/60 T12/T12 2 1/2 35
47 F + 130/140 40/60 T12/T12 2 1/2 35
48 F 130/130 50/60 T12/T7 2 1/2 33
49 F 70/110 20/50 T12/L1 2 1/2 30
50 M 120/140 60/60 T9/T7 2 1/2 35
51 M 130/130 40/40 T12/T10 2 1/2 35
52 M 120/140 40/60 T12/T12 2 1/1 35
53 F 120/140 30/60 T12/T12 1 1/1 35
54 F 120/130 30/50 T12/T12 1 1/2 35
55 F 120/130 40/60 T12/T12 1 1/1 34
56 F 130/140 30/60 T12/T9 2 1/2 35
57 F 130/140 40/60 T10/T9 1 1/1 35
58 F 130/140 40/60 T12/T7 2 1/1 35
59 F 130/130 40/60 T12/T9 1 1/1 35
60 F 120/140 30/70 T12/T7 2 1/2 35
61 F + 120/120 30/50 T12/L3 1 1/1 27
62 M 130/130 40/45 T12/L4 1 1/1 27
63 F 140/140 60/70 T12/T9 1 1/1 35
64 F 140/140 60/60 T9/T9 1 1/1 35
65 F 140/140 60/60 T7/T7 1 1/1 35
66 F + 120/140 40/60 T12/T10 1 1/1 35
67 F 130/130 60/50 T9/T10 2 1/1 35
68 F 130/130 60/40 T9/L2 2 1/2 32
69 F 130/140 30/60 T12/L2 1 1/1 32
70 F 120/130 30/60 T12/L2 2 1/2 35
71 M + 120/140 30/60 T12/T9 2 1/2 35
72 M + 120/130 30/40 T7/T7 2 1/2 35
73 M 120/130 30/40 T12/T10 2 1/2 32
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Abreviatura: EL, elevação em graus; F, feminino; GLÚT, glúteo; M, masculino; PÓS-OP, pós-operatório; PRÉ-OP, pré-operatório; RL, rotação lateral em graus; RM, rotação medial de acordo com nível vertebral; TROC, trocânter; UCLA, Escala de Ombro da University of California, Los Angeles.

Nota: Número de tendões acometidos: 1 = supraespinhal; 2 = supraespinal + infraespinal.

No pós-operatório 13 ombros (17,8%) apresentavam pseudoparesia do manguito rotador, 14 com média de 72° (variação: 30° a 80°) de elevação, 43° (variação: 10° a 60°) de rotação lateral, e L5 (variação: trocânter a T10) de rotação medial ( Tabela 2 ).

Tabela 2. Amplitude de movimento ativa dos pacientes com pseudoparesia.

Pré-operatório Pós-operatório
EL RL RM EL RL RM
Casos
4 80 60 GLÚT 120 60 T10
5 80 60 GLÚT 120 60 L4
6 80 40 GLÚT 130 60 T7
12 80 10 GLÚT 120 60 L3
13 80 60 TROC 130 65 T7
14 80 60 TROC 130 70 T8
19 80 50 TROC 120 50 L4
20 80 50 TROC 110 50 L3
24 80 40 GLÚT 110 60 T12
25 30 40 T12 140 60 T12
27 60 50 T10 130 60 L1
40 60 20 T12 130 60 T10
49 70 20 T12 110 50 L1
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Abreviaturas: EL, elevação em graus; GLÚT, glúteo; RL, rotação lateral em graus; RM, rotação medial de acordo com nível vertebral; TROC, trocânter.

Em 48 casos (65,8%), utilizamos 2 âncoras (1 medial e 1 lateral), conforme a Figura 1 , e, em 25 casos (34,2%), 3 âncoras (2 mediais e 1lateral) ( Figura 2 ).

Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a etiologia da LMR; o grupo I consistiu dos pacientes de etiologia traumática, e o grupo II, degenerativa; eles foram reavaliados segundo a Escala de Ombro da University of California, Los Angeles (UCLA), modificada 15 ( Figura 3 ). As amplitudes de movimento (ADMs) ativas foram registradas no pré-operatório e comparadas aos valores registrados no pós-operatório, de acordo os parâmetros da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). No grupo I, houve 4 lesões pequenas, 10 médias, e 6 grandes; já no grupo II, foram observadas 6 lesões pequenas, 30 médias, e 17 grandes.

Fig. 3.

Fig. 3

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Estratificação dos pacientes e casos segundo grupo etiológico e gênero.

Para análise estatística, todos os dados foram avaliados por meio do programa Minitab (Minitab, LLC, State College, PA, Estados Unidos), versão 19. As informações obtidas foram comparadas por meio do teste exato de Fisher e do teste do qui-quadrado ( p  < 0,05).

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ensino e Pesquisa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (CAAE: 26308719.0.0000.0070).

Resultados

A ADM média no pós-operatório foi: elevação de 134° (variação: 110° a 140°), rotação lateral de 58° (variação: 40° a 70°) e rotação medial de T10 (variação: L4 a T7). Houve ganho de movimento em todas as direções na maioria dos ombros operados ( Tabela 1 ). O aumento médio de elevação foi de 15°, o de rotação lateral, de 14°, e o de rotação medial, de 2 níveis vertebrais.

Em relação aos grupos, no de etiologia traumática (grupo I), um paciente foi submetido a cirurgia em vigência de capsulite adesiva. Na avaliação final, esse grupo apresentou aumento médio da elevação ativa de 21°, ganho médio de rotação lateral de 10,5°, e ganho médio de rotação medial de 2 níveis vertebrais. A média na Escala de ombro da UCLA foi de 32,4 pontos (variação: 27 a 35 pontos). No grupo II, de etiologia degenerativa, um paciente foi submetido a cirurgia em vigência de capsulite adesiva, assim como outros dois, que a desenvolveram depois. Esse grupo teve aumento médio da elevação ativa de 13,4°, ganho médio de rotação lateral de 13,1°, e ganho médio de rotação medial de 2 níveis vertebrais. A média na Escala de Ombro da UCLA foi de 34,7 pontos (variação: 27 a 35 pontos). Comparando-os, não houve diferença estatística entre os grupos com relação ao gênero ( p  = 0,101), à idade ( p  = 0,450), ou ao tamanho da lesão ( p  = 0,300). Além disso, tampouco houve correlação entre a etiologia e os ganhos nos diferentes movimentos: elevação ( p  = 0,363), rotação lateral ( p  = 0,324), e rotação medial ( p  = 0,134), conforme a Tabela 3 .

Tabela 3. Ganho na amplitude de movimento e UCLA por grupo etiológico.

Grupo I – etiologia traumática Grupo II – etiologia degenerativa p
EL 21 13,4 0,363
RL 10,5 13,1 0,324
RM 2 2 0,134
UCLA 32,4 34,7 0,839
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Abreviaturas: EL, elevação em graus; RL, rotação lateral em graus; RM, rotação medial pela quantidade de níveis vertebrais; UCLA, Escala de Ombro da University of California, Los Angeles.

Não houve correlação estatisticamente significativa entre a pontuação final na Escala de Ombro da UCLA e as seguintes variáveis: tamanho da lesão ( p  = 0,452), gênero ( p  = 0,256), número de âncoras utilizadas ( p  = 0,163), etiologia ( p  = 0,839), e faixa etária no momento da cirurgia ( p  = 1). Tampouco houve correlação estatística entre a faixa etária e o tamanho da lesão ( p  = 0,941).

Houve correlação estatística significativa entre o tamanho da lesão e a quantidade de âncoras utilizadas ( p  < 0,005). Nas 23 lesões grandes, foram utilizadas 3 âncoras; nas 10 pequenas, 2 âncoras; já em relação às 40 médias, 2 casos (2,7%) foram tratados com 3 âncoras, ao passo que as 38 restantes (52,1%), com 2 âncoras.

Discussão

A técnica de SB é um reparo que propicia resistência suficiente para a manutenção da sutura e da cicatrização tendínea. 1 3 5 8 9 Todavia, tal sutura pode predispor à redução do fluxo sanguíneo do tendão, uma vez que os fios não sejam dispostos em paralelo às suas fibras, desrespeitando a microvascularização. 2 3 10 11 Com o intuito de preservar a biologia do tendão e acreditando-se que a cicatrização esteja diretamente relacionada à vascularização do manguito rotador, modificamos a SB de modo a obter a resistência fornecida por este tipo de reparo, sem criar áreas de isquemia em regiões com perfusão já fragilizada. Desse modo, nossa sutura visa manter corredores vasculares que preservam o fluxo sanguíneo, que progride de medial para lateral 16 ( Figura 4 ).

Fig. 4.

Fig. 4

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Fluxo sanguíneo após o reparo tendíneo. Imagem esquemática que mostra ( A ) manguito rotador reparado com técnica de Suture Bridge (linhas azuis) e regiões de isquemia delimitadas pelas áreas em vermelho; ( B ) manguito rotador reparado com técnica SBM (linhas azuis) com corredores vasculares e fluxo sanguíneo preservados (setas vermelhas).

Em uma revisão sistemática, Hein et al. 8 avaliaram as taxas de rerrotura comparando 3 técnicas, e encontraram um total de 26% de falhas para fileira simples, 21% para fileira dupla, e 21% para SB. Esse estudo 8 incluiu 2.048 ombros, e os autores mostraram que, em números absolutos, a fileira dupla apresentou menos casos de complicação do que a SB nas lesões pequenas, médias e grandes. No entanto, as taxas de rerrotura foram menores na SB apenas nas lesões extensas. Segundo Bedeir et al. 17 , caso não haja mobilidade tendínea adequada nas lesões extensas, a lesão não é reduzida anatomicamente à sua zona de inserção, mesmo submetendo o coto tendíneo a tração exagerada. Por outro lado, nas lesões menores, o reparo é possível mesmo com a soltura inadequada, mantendo-se o tecido tensionado a cargas suprafisiológicas e reinserindo-o no osso, o que predispõe a uma construção pouco biológica e pode causar maior isquemia. 2 17 Já do ponto de vista clínico, numa meta-análise, Ren et al. 18 demonstraram superioridade na pontuação da Escala de Ombro da UCLA nos pacientes submetidos ao reparo com SB em comparação aos reparados com fileira dupla.

Assim como os ótimos resultados funcionais encontrados na literatura em relação à SB, 18 − 21 os pacientes incluídos neste trabalho apresentaram excelente evolução no aspecto clínico (Escala de Ombro da UCLA = 34 pontos), com ganho de ADM em comparação ao pré-operatório, tanto em lesões traumáticas quanto degenerativas. Tal resultado também é descrito na literatura para outros tipos de reparo. Abechain et al. 22 compararam os resultados clínicos após reparo artroscópico entre dois grupos, de lesões traumáticas e não traumáticas, avaliaram pacientes com idades similares às dos nossos (grupo traumático: média de idade 59 anos; grupo não traumático: média de 59,5 anos), e obtiveram resultados semelhantes em ambos os grupos, independentemente de sua etiologia, assim como observado neste estudo.

Também verificamos resultados satisfatórios nos pacientes que apresentavam pseudoparesia previamente à abordagem cirúrgica, com reversão em todos os casos. Com resultado similar em um estudo prévio, Miyazaki et al. 19 avaliaram a evolução de pacientes com LMRs grandes e extensas, associadas a pseudoparesia, submetidos a reparo artroscópico. Foi observada melhora funcional na quase totalidade dos pacientes operados (37 de 38 pacientes). Desse modo, podemos inferir que a SBM também é uma sutura estável e resistente, que proporciona resultados similares aos de outros reparos já descritos. 19

Podemos dizer que, como evolução desfavorável, houve 4 pacientes com resultado funcional regular (Escala de Ombro da UCLA = 27 pontos). Dois destes pacientes foram submetidos a cirurgia em vigência de capsulite adesiva, e outros dois desenvolveram-na após o procedimento. Todos apresentavam lesões médias, e foram submetidos a reparo com duas âncoras ( Figura 1 ). Os casos operados em vigência de capsulite adesiva foram submetidos a capsulotomias anterior e inferior, e, assim como os demais casos que desenvolveram a doença no decorrer da evolução após a cirurgia, foram submetidos a bloqueio anestésico do nervo supraescapular a cada 14 dias subsequentemente, no decorrer de 5 meses a 1 ano (média de 7,75 meses). Apesar da pontuação de 27 na Escala de Ombro da UCLA, ao final da série de bloqueios anestésicos, todos apresentaram pontuação de 35. A capsulite adesiva foi apenas uma intercorrência do tratamento, que felizmente não interferiu negativamente nem na função final dos pacientes, nem na sutura em si.

Não faz parte da nossa rotina ambulatorial pós-operatória solicitar exames de imagem, como a ressonância magnética. No entanto, com o intuito de saber se houve ou não adesão do tendão à sua zona de inserção, solicitamos de forma aleatória esse método de imagem em seis casos, e verificamos em todos eles a ocorrência da cicatrização e integração tendínea no osso, assim como da manutenção da SBM ( Figura 5 ).

Fig. 5.

Fig. 5

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Cicatrização do tendão no osso. Imagens de ressonância magnética do ombro direito do paciente número 51; ( A ) imagem pré-operatória em coronal ponderada em T2, que mostra lesão tendinosa (seta vermelha); ( B ) imagem em coronal ponderada em T2, 18 meses após a cirurgia, que mostra cicatrização da lesão (seta vermelha).

Apesar dos resultados promissores com baixo número de complicações, ausência de rerroturas e melhora funcional da quase totalidade dos pacientes, temos que ponderar os seguintes fatores como falhas em nosso trabalho: casuística pequena, seguimento curto, e ausência de grupo de controle.

Conclusão

Os resultados clínicos pós-operatórios do reparo artroscópico de LMRs pela técnica de SBM foram excelentes e bons na maioria (94,5%) dos casos, quando avaliados pela Escala de Ombro da UCLA após 1 ano e meio de acompanhamento.

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