Abstract
Objectifs
Durant l’épidémie de Covid-19, l’accès au diagnostic et aux soins des pathologies relevant de l’audiologie médicale a régressé en France, posant un risque de perte de chance pour le patient. Ce guide de conseils de bonne pratique vise à répertorier les solutions techniques existantes permettant d’examiner à distance le patient présentant une plainte en audiologie et à décrire leurs intérêts et, le cas échéant, leurs limites.
Méthodes
Les conseils ont pu être élaborés à la fois à partir de l’expérience clinique des experts médicaux ayant participé à la rédaction du guide, et d’une revue extensive de la littérature portant sur les recommandations de pratique clinique en télé-audiologie. Les solutions de télé-audiométrie ont été recensées sur la base d’une requête par moteur de recherche effectuée en avril 2020, avant vérification de leur disponibilité sur le marché européen.
Résultats
Des solutions de vidéo-otoscopie permettent la télé-transmission d’images compatibles avec un diagnostic de qualité soit en se connectant via internet à une plate-forme de télé-soin, soit via un smartphone ou une tablette utilisant un système d’exploitation iOS ou Androïd. Selon les mêmes modalités, il est possible de réaliser à distance un examen audiométrique tonal dans les règles de l’art, une audiométrie vocale dans le silence ou dans le bruit ainsi que des explorations fonctionnelles objectives de l’audition. Les examens cliniques et paracliniques peuvent être consultés par le médecin de façon différée pour être interprétés (télé-audiologie asynchrone). Ils peuvent aussi être réalisés en temps réel chez un patient, à tout âge de la vie, à condition qu’un aidant puisse être présent durant l’installation des transducteurs ou la réalisation de l’acoumétrie (télé-audiologie synchrone). Les solutions de téléaudiologie trouvent également une application dans la formation à distance des futurs professionnels de santé engagés dans la prise en charge des pathologies de l’audition.
Conclusion
Dans la législation française, la télé-otoscopie est un acte médical qui relève soit de la télé-expertise (avis asynchrone) soit d’un acte de téléconsultation (avis synchrone). L’évaluation subjective et objective de la fonction auditive du patient est aujourd’hui possible à distance à condition de respecter les précautions listées.
Mots clés: Covid-19, Télé-audiométrie, Télé-otoscopie, Audiogramme tonal, Audiogramme vocal, Acoumétrie, Potentiels évoqués auditifs, Otoémissions acoustiques, Réalité virtuelle, Audiophonologie, Presbyacousie
1. Introduction
Une des conséquences notables de la crise du Covid-19 est d’avoir augmenté le nombre de télé-consultations médicales et accéléré la réflexion autour de leur développement. La santé digitale vise en télé-audiologie comme dans toutes les spécialités à se saisir des innovations technologiques pour délivrer l’acte médical et organiser sa prise en charge. Jusqu’à peu, la pratique de l’audiologie médicale ne pouvait s’envisager que dans le cadre codifié de la rencontre en présentiel du patient et de son praticien dans un local adapté et équipé d’un plateau technique permettant la réalisation de l’examen clinique ORL et des explorations fonctionnelles audio-vestibulaires dans les règles de l’art. En télé-médecine sont remis en cause les principes de la pratique médicale traditionnelle à savoir (i) l’unité de lieu, patient et praticien n’étant plus réunis dans le même lieu, (ii) l’unité de temps, patient et praticien pouvant ou non travailler de façon synchrone et (iii) l’unité d’action, patient et praticien étant encore plus encouragés à travailler de façon coordonnée. Dans ce contexte, la télé-audiologie peut se décliner selon trois niveaux de granularité distincts selon que l’on privilégie l’auto-dépistage de la déficience sensorielle et de ses conséquences, l’assistance à l’aidant ou au personnel médical/paramédical prenant en charge le patient dans sa vie quotidienne, ou bien l’avis de l’expert sollicité pour interagir à distance avec ce dernier. Ce guide de conseils pratiques délivrés par un groupe d’experts médicaux de la Société française d’audiologie et de la Société française d’ORL abordera les conditions actuelles de réalisation et d’interprétation à distance (en direct ou en différé) de l’examen clinique otoscopique et des examens auditifs subjectifs et objectifs (incluant l’équipement nécessaire), la formation à distance des professionnels de santé ainsi que les particularités propres à l’enfant et au sujet âgé.
2. Conseils de bonne pratique
2.1. L’examen à distance en Audiologie
2.1.1. La pratique de l’otoscopie en télésanté
2.1.1.1. Revue de la littérature
L’utilisation de la télé-otoscopie n’est pas une pratique récente, puisqu’elle a été décrite à la fin des années 1970. Cependant, c’est le développement de l’Internet haut débit qui a permis son utilisation plus massive. La télé-otoscopie implique la capture d’une image ou d’un court enregistrement vidéo qui sera transmise au médecin distant. Dans la plupart des publications, cette capture est effectuée par un « facilitateur », qui n’est pas un expert en otoscopie, mais un agent de santé d’un niveau de formation variable en fonction des systèmes de santé. Cette capture est ensuite évaluée par le médecin distant soit en direct (procédure synchrone) ou en différé (procédure asynchrone).
La plupart des études ont utilisé une évaluation asynchrone pour un dépistage de masse de pathologies otologiques dans des régions où l’accès au soin est difficile. Dans les études évaluant l’analyse asynchrone de capture d’image, les auteurs concluent à une bonne corrélation entre examen distant et présentiel, mais avec un taux important d’images de mauvaise qualité et ininterprétables. Aronzon et al. [1] retrouvaient une sensibilité de 90 et 91 % avec la vidéo et l’examen microscopique respectivement, mais une meilleure spécificité avec l’examen présentiel (93 % versus 79 %). Patricoski et al. [2] ont utilisé la vidéo-otoscopie pour le suivi d’aérateurs transtympaniques. La corrélation entre otoscopie à distance et présentielle était élevée (79–85 %, κ = 0,67–0,76). Néanmoins, on retrouvait 18 % d’images de qualité insuffisante pour le diagnostic. Kokesh et al. [3] arrivent à la même conclusion avec une concordance de 76–80 % (κ = 0,64–0,71), et 21 % d’images de mauvaise qualité.
Cette mauvaise qualité des images est liée à différents facteurs comme la présence de cérumen, une orientation particulière du conduit auditif externe, mais aussi des aspects techniques comme une mauvaise focalisation ou une capture d’image ne comprenant pas toute la région tympanique. Pour résoudre ces derniers problèmes techniques, l’utilisation de courtes vidéos a été évaluée dans différentes études. Ce taux d’images de mauvaise qualité descend à 14 % pour Smith et al. [4] et 13 % pour Biagio et al. [5], tout en maintenant une bonne concordance quand l’évaluateur distant était un ORL (κ = 0,70–0,74) ou un médecin généraliste (κ = 0,68–0,75). Toutes les études s’accordent à dire qu’une formation préalable aux rudiments de l’otoscopie et à l’ablation de bouchons de cérumen permet d’améliorer la qualité de l’acte de télé-otoscopie [6], [7].
2.1.1.2. Application au contexte de soin français
D’un point de vue réglementaire, l’acte d’otoscopie est un acte médical (Fig. 1 ). Il ne peut pas être réalisé par délégation à un autre professionnel de santé. De cette contrainte réglementaire découle l’impossibilité d’avoir recours à un facilitateur comme cela est fait dans d’autres pays, et cette limitation compromet de facto tout acte de télé-otoscopie réalisé sur le territoire français. Concernant l’ablation de bouchon de cérumen, il ne peut être réalisé que par un médecin ou par une infirmière sur prescription médicale (article. R.4311-7 du Code de Santé Publique et décret 2004-802 du 29/07/2004). En pratique de télémédecine, il existe une séparation entre la prestation technique (effectuée par le facilitateur) et la prestation intellectuelle d’interprétation de l’examen (réalisée par le médecin distant). L’absence de dissociation entre prestation technique et intellectuelle dans les actes techniques médicaux définis par la Haute Autorité de santé (HAS) est un frein monumental au développement des actes de télémédecine en otologie. Tandis que les infirmières et aides-soignantes sont autorisées à prendre la température intra-auriculaire, le même geste réalisé pour capturer une image ou une vidéo n’est pas autorisé par la loi.
Fig. 1.
Exemple de vidéo-otoscopies (A, C, E) et d’otoscopie smartphone (B, D, F). Les vidéo-otoscopies ont été réalisées en présentiel à l’aide d’une optique Hopkins 4 mm 0° et d’une colonne d’enregistrement vidéo HD pour des pathologies de perforation tympanique (A), d’otite séreuse (C) et de cholestéatome (E). Les images des mêmes tympans ont été acquises grâce à un otoscope numérique connecté à un smartphone (perforation tympanique (B), d’otite séreuse (D) et de cholestéatome (F)). Ces dernières peuvent être facilement transmises sans fil à un ordinateur ou à n’importe quel matériel connecté à Internet par le réseau Wifi ou 3/4G pour être interprétées à distance.
Dans le respect de la loi, le facilitateur doit être un médecin (généraliste ou spécialiste) et l’avis distant demandé sera un avis spécialisé ou surspécialisé. Dans le cadre de l’avenant 6 à la Convention Médicale du 14 juin 2018 définissant les actes de télémédecine, si l’avis est rendu pendant une communication vidéo avec le patient il s’agira d’une téléconsultation. Le médecin consulté peut avoir reçu au préalable des documents, y compris des images otoscopiques. La convention médicale a prévu la possibilité d’une consultation conjointe : le patient en présence d’un médecin et dans le même temps en téléconsultation avec un second médecin. Si l’avis est donné par un médecin requis à un médecin requérant par échanges via une messagerie sécurisée, sans liaison vidéo avec le patient, il s’agira d’une télé-expertise. Au niveau matériel, outre celui nécessaire à l’établissement d’une connexion bidirectionnelle sécurisée nécessaire à une téléconsultation, l’otoscope utilisé à distance ne doit posséder comme caractéristiques que la capacité d’enregistrer sous un format standard informatique (jpeg, tif, mpeg, avi…) des images ou une vidéo à un format supérieur à 640*480 pixels et un enregistrement à au moins 25 images par secondes.
2.1.2. L’audiométrie en télémédecine : niveaux de prestation, examens réalisables et équipements requis
Les solutions de télé-audiométrie présentées ici ont été recensées sur la base d’une requête par moteur de recherche effectuée en avril 2020, date à laquelle le dispositif le plus récent a pu être proposé aux utilisateurs dans le contexte de la pandémie à Covid-19. Elles sont toutes disponibles sur le marché européen. Pour la plupart, leur développement technologique avait être suivi de près ces dernières années par la SFA, en lien direct avec leurs concepteurs.
2.1.2.1. Auto-tests de dépistage
Il existe des applications disponibles en français sur smartphones et tablettes utilisant un système d’exploitation iOS ou Androïd, obéissant au référentiel de la Haute Autorité de santé sur les bonnes pratiques pour les applications et les objets connectés en santé. Ils permettent, après vérification d’un niveau de bruit ambiant suffisamment bas, la réalisation d’un auto-test en conduction aérienne avec une paire d’écouteurs du commerce (Tableau 1 ). Une de ces applications permet la réalisation d’une audiométrie vocale dans le bruit selon une méthodologie adaptive et validée par incrément de 2 dB, ne faisant pas appel à la suppléance mentale, puisqu’utilisant des séries de triplets de chiffres [8]. Sa particularité est de permettre le repérage des surdités asymétriques ou de transmission grâce à une présentation antiphasique entre les deux oreilles faisant appel au principe de démasquage binaural. Selon ce principe physiologique, lorsque des signaux de parole sont délivrés binauralement dans le bruit mais en inversion de phase, on observe normalement une amélioration significative du rapport signal/bruit nécessaire à 50 % de reconnaissance. Cette amélioration étant absente dans les cas de surdité unilatérale ou de surdité de transmission, il est ainsi possible de les détecter [9]. Ces auto-tests ont une finalité de dépistage conduisant, dès que le sujet n’est pas repéré comme ayant une audition normale pour son âge, à recommander une consultation médicale.
Tableau 1.
Télé-audiométrie à visée de dépistage.
| Produit | Fonction et support | Types de tests | Types de surdites diagnostiquées | CA | CO | Masquage | Test tonal | Test vocal |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Höra | Application Android & iOS | Vocale dans le bruit | Surdité symétrique ; surdité asymétrique, unilatérale et de transmission grâce à une présentation antiphasique | Voie aérienne (écouteurs) | ND | ND | ND |
Matériel vocal 23 triplets de chiffres présentés en inversion de phase entre les 2 oreilles Bruit Bruit blanc filtré spectralement équilibré avec le signal (parole) présenté binauralement de façon synchrone Paramètre mesuré = RSB50 Rapport signal de parole/bruit permettant 50 % de reconnaissance Procédure adaptative Le triplet est considéré comme correctement perçu si tous les chiffres le sont. Le RSB varie par pas fixe (4 dB pour les trois premiers triplets, puis 2 dB) à partir d’un niveau de RSB initial de 0 dB (procédure « one-up one-down) jusqu’à obtenir le RSB50. Le RSB50 est calculé sur la moyenne des 19 dernières itérations Normes RSB50 = −18,4 dB |
| Mimi hearing test | Application Android & iOS (plus performant sur iOS) | Tonale liminaire | Surdité symétrique ; atteintes asymétriques et unilatérales grâce au test oreilles séparées | Voie aérienne (iOS EarPods, Air pod, Aventhon Sennheiser HDA 200 et 300) | ND | Oui | Automatique (maintien touche appuyée tant qu’on entend, relâchement quand on n’entend plus) | ND |
2.1.2.2. Télé-audiométrie d’un patient aidé
Dans cette configuration, le patient peut se rendre dans une structure de soins où un aidant l’assiste non seulement au moment de l’installation (vérification de la qualité de l’environnement sonore, lancement du logiciel de télé-audiométrie installé sur un support informatique connecté, préparation à l’examen de la conduction aérienne et osseuse) mais également pour s’assurer que les réponses aux stimulations auditives sont correctement données (Fig. 2 ). L’aidant peut, le cas échéant, les saisir à la place du patient. En mode de télé-audiologie synchrone, le praticien se connecte via la toile à la plate-forme de télé-audiométrie à laquelle l’aidant va lui donner accès. Le praticien prend ainsi à distance la main sur le logiciel d’audiométrie pour réaliser l’examen. En mode de télé-audiologie asynchrone, c’est le patient seul ou bien l’aidant qui réalise l’examen, le praticien accédant de façon différée aux résultats des tests auditifs pour les interpréter.
Fig. 2.
Principe de l’audiométrie dématérialisée avec stimulation par voie osseuse et aérienne (casque, inserts intra-auriculaires, champ libre). Tout ordinateur connecté devient audiomètre, les transducteurs pouvant être raccordés par exemple via un port USB. Les ressources sont ainsi centralisées : listes vocales multilingues, protocoles et résultats des tests, questionnaires, constitution de bases de données audiologiques.
2.1.2.3. Interaction entre le praticien et le patient sans tierce personne
Le praticien accède à distance, depuis son cabinet, au support informatique du patient sur lequel est installé le logiciel de télé-audiométrie afin de le démarrer. Grâce à cette prise de main à distance, tous les tests audiométriques centralisés sur le support informatique du patient peuvent être administrés. Leurs résultats sont immédiatement analysés dans le contexte d’une télé-consultation. Dans ce mode de télé-audiologie synchrone, le praticien peut, à partir d’un endroit unique, consulter de multiples patients pourvu qu’ils aient accès à la solution de télé-audiométrie qu’il a retenue. Le Tableau 2 résume les différentes solutions de télé-audiométrie existantes, aidées ou non, en spécifiant pour chacune la procédure audiométrique utilisée, les types de surdité repérés, les tests réalisables (tonal liminaire, tonal supraliminaire, vocal dans le silence et/ou dans le bruit, dichotique), ainsi que les fonctionnalités associées.
Tableau 2.
Systèmes de télé-audiométrie à visée de diagnostic (dispositifs médicaux marqués CE).
| Produit | Fonction et support | Types de tests | Types de surdites diagnostiquées | CA | CO | Masquage | Test tonal | Test vocal | Autres fonctions |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koalys | |||||||||
| Koalys Confirm | Application pour audiométrie tonale en conduction aérienne et audiométrie vocale sur tablette Android ; disponible en français ; compatible avec logiciel de gestion de données Noah | Audiogramme Tonal Liminaire Audiogramme Vocal |
Surdité symétrique, surdité asymétrique, unilatérale | Oui (Casque haute isolation acoustique) |
Non | Controlatérale (bruit filtré à bande étroite) |
CA seulement Procédure Hughson & Westlake Assisté/Automatisé L’aidant indique si le patient perçoit ou pas le signal présenté (Down 10 dB/Up 5 dB) Auto-test En cas d’une perception du signal, le niveau diminue (Down 10 dB) ; dans le cas inverse le niveau remonte (Up 5 dB) |
Dans le silence Matériel − Listes mono et dissyllabiques de Fournier − Listes cochléaires et dissyllabiques de Lafon − Listes syllabiques de Lefèvre − Listes pédiatriques Procédure classique de recherche du seuil et du 100 % d’intelligibilité Les listes se succèdent par pas de -10 dB jusqu’à obtenir un score de répétition correcte inférieur à 30 % Procédure adaptative Présentation initiale à 20 dB, augmentée par pas de 20 dB jusqu’à répétition correcte. Puis procédure Down 5, Up 5 jusqu’au seuil d’intelligibilité Dans le bruit Niveau de présentation fixe ou procédure adaptative |
Vidéo-otoscopie avec prise de photo ; Télé-audiologie synchrone avec gestion de groupes d’ORL distants Télé-audiologie asynchronepermettant après télétransmission de l’audiogramme une interprétation différée |
| Koalys Consult | Logiciel pour audiométrie tonale et vocale sur PC (Windows 10) ; disponible en français ; compatible avec logiciel de gestion de données Noah | Audiogramme Tonal Liminaire Audiogramme Vocal Test en champ libre oreilles nues ou avec prothèses |
Surdité symétrique, asymétrique, unilatérale et de transmission | Oui (TDH39, insert IP30, et champ libre 2-5 HPs) | Oui (B71) |
Controlatérale (bruit filtré à bande étroite) Automatisé, assisté ou manuel |
CA et CO | Idem | Idem |
| Otohub | |||||||||
| OtoPad | Application pour audiométrie complète sur tablette iOS (audiomètre bicanal) ; disponible en français ; compatible avec logiciel de gestion de données Noah | Audiogramme tonal liminaire et supraliminaire (tone decay, Stenger) Audiogramme vocal champ libre Test dichotique Acouphénométrie |
Surdité symétrique, asymétrique, unilatérale, de transmission et troubles centraux | Par Casque, Insert, ou en champ libre (TDH39, TDH49, DD45, ER3A, ER5A, ER3 C, IP30, 1-plusieurs HPs) |
Oui (B71W) |
Contro, Ipsi, Binaural (par pas de 5 dB) Audiogramme tonal : Bruit blanc ou à bande étroite Audiogramme vocal : Speech Noise, bruit rose |
Procédure Hughson-Westlake Sons purs continus, vobulés ou pulsés | CA avec masquage Bilans d’audition centrale (test dichotique) Possibilité de protocoles « à la carte » |
Vidéo-otoscopie Télé-Audiologie synchroneLa tablette ou le smartphone iOS équipés d’OtoPad joue le rôle d’audiomètre. Réception des stimulations sonores via des écouteurs calibrés (communication réduite entre 2 points profite de l’encryptage iOS AES256bit pour la protection des données personnelles) Bande passante internet minimale = 0,5Mbps |
| Shoebox | |||||||||
| SHOEBOX Pro | Application pour audiométrie sur tablette iOS disponible en français ; compatible avec logiciel de gestion de données Noah | Audiogramme tonal liminaire Audiogramme vocal |
Surdité symétrique, asymétrique, unilatérale | Par Casque ou Insert, (DD450, HDA 280, Insert 3A) |
Oui (B81) |
Oui (Manuel ou automatique) Bruit à bande étroite |
Procédure Hughson-Westlake : sons purs 125Hz à 8Hz (Option 16kHz) Manuel Automatique Ou Assisté |
Oui (listes françaises incluses) | Possibilité de centraliser les audiogrammes et de les interpréter en différé |
| Hear X | |||||||||
| HearTest | Application d’audiométrie tonale sur Smartphone Android (Tablette dans le futur) ; pas encore disponible en français |
Audiogramme tonal liminaire | Surdité symétrique ou asymétrique | Par Casque et insert (insert IP30 + casque Peltor 3M) |
Non | Non | 125Hz à 8Hz (Option hautes fréquences jusqu’à 16kH) Méthode ascendante de recherche du seuil |
Non | Possibilité de centraliser les audiogrammes et de les interpréter en différé |
| eMoyo | |||||||||
| Kuduwave Plus & Kuduwave Pro | Audiométrie spécialisée hors cabine sur PC ; pas encore disponible en français | Audiogramme tonal liminaire et supraliminaire (test de Stenger) ; audiogramme vocal | Surdité symétrique, asymétrique, unilatérale et de transmission | Oui (Inserts intra-auriculaires sous le casque atténuateur) | Oui (B71, B71W ou B81) |
Oui Automatique Audiogramme tonal : bruit à bande étroite Audiogramme vocal : Speech Noise |
Conduction aérienne 250Hz – 8kHz (Option à 16k pour vPro) ; Conduction osseuse 250Hz – 4kHz Test de Stenger au diapason Mode manuel (CA/CO) Mode automatique (Hughson & Westlake ; Méthode ascendante de recherche du seuil ; méthode standard d’encadrement du seuil) |
Oui |
Télé-audiologie synchrone ou asynchrone avec prise en main à distance du logiciel ; possibilité de programmation de protocoles auditifs ; Tympanométrie |
Un système performant de téléaudiométrie doit répondre à des critères minimum. Le premier est d’instaurer un contact visuel de qualité pour permettre au testeur de vérifier que les transducteurs sont correctement positionnés, et au testé de bien comprendre les consignes. Il faut ensuite pouvoir mesurer, voire contrôler le niveau sonore ambiant dans lequel évolue le patient. Le matériel doit permettre réaliser un audiogramme tonal dans les règles de l’art selon la procédure modifiée de Hughson-Westlake (pas décroissants de 10 dB, croissants de 5 dB), avec assourdissement controlatéral systématique en conduction osseuse et également en conduction aérienne dès qu’il y a un transfert transcrânien au-delà de 50 dB au casque. Il faut proposer des listes de matériel vocal validées dans la langue concernée pour les tests d’audiométrie vocale dans le silence et dans le bruit (avec une procédure adaptive pour les tests d’audiométrie vocale dans le bruit les plus récents). L’accès à des transducteurs (casque, inserts intra-auriculaires, vibrateurs) calibrés et facilement remplaçables est aussi primodiale.
Classiquement, la réalisation d’une audiométrie liminaire nécessite le contrôle de l’environnement sonore pour permettre de déterminer le seuil à 0 dB HL pour toutes les fréquences habituelles testées. Typiquement pour satisfaire ces exigences, l’audiométrie est réalisée dans une cabine adaptée à ces normes [10]. Sauf à envisager l’implantation de cabines audiométriques sur le territoire, la télé-audiométrie doit s’adapter à l’absence de cabine. Plusieurs méthodes peuvent permet de pallier à cette condition. Il est possible de ne pas tester le seuil entre 0 et 25 dB HL pour ne cibler que les sujets sourds. L’utilisation d’un test supra liminaire est envisageable, car il est moins impacté par le bruit ambiant surtout si un monitoring de ce dernier fait partie de la procédure Enfin, le développement de techniques permettant une isolation acoustique comparable à une cabine est à surveiller et à utiliser. Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’inserts avec écouteurs circum-auraux associés dans des pièces calmes [11] ou avec des dispositifs isolants passifs additionnels au transducteur de test [12]. Des dispositifs anti-bruits actifs ont aussi été testés [13]. D’après Bromwich et al., dans un environnement de 30 dB de bruit de fond, ces dispositifs permettent une audiométrie liminaire de qualité équivalente à celle réalisée en cabine [14]. L’audiométrie supra-liminaire pose moins de problèmes techniques d’environnement sonore. Dans tous les cas, les données audiométriques ne peuvent être stockées que sur un serveur localisé en Europe et bénéficiant de l’agrément « Hébergeur de Données de Santé à caractère personnel (HDS) » délivré par le ministère de la Santé, et en accord avec le règlement européen (EU 2016/679) sur la Protection des Données personnelles (RGPD).
2.1.3. Télé-acoumétrie et repérage à distance des auditions asymétriques
L’acoumétrie au diapason est une des étapes fondamentales de l’examen otologique, et constitue probablement un des moyens les plus simples permettant d’évaluer l’audition d’un sujet : un diapason, un examinateur formé, et le type de surdité peut être le plus souvent caractérisé. Il est évident qu’elle ne peut se substituer à une évaluation audiométrique traditionnelle mais ses résultats en contexte épidémique, selon qu’ils sont en faveur d’une surdité neurosensorielle ou transmissionnelle, aideront à déterminer le degré d’urgence selon lequel le patient doit être pris en charge. Son apport peut se révéler précieux dans le diagnostic de surdité neurosensorielle brutale, nécessitant une prise en charge urgente. L’acoumétrie au diapason associe classiquement le test de Weber et le test de Rinne. La sensibilité du test de Weber lorsqu’il est réalisé seul pour détecter une surdité neurosensorielle unilatérale est évaluée entre 75 et 80 % [15], ce qui justifie la réalisation systématique du test de Rinne en complément. Il est recommandé d’utiliser un diapason à bouton de 512 Hz.
2.1.3.1. Test de Weber
Une fois percuté, le pied du diapason est appliqué fermement sur un point de la ligne médiane de l’extrémité céphalique, typiquement le milieu du front ou le vertex. Le sujet indique ensuite la localisation du son tel qu’il est perçu. En cas d’audition normale bilatérale ou de perte auditive symétrique, le son sera perçu au centre de la tête ou de la même manière dans les deux oreilles. En cas de surdité asymétrique ou unilatérale d’origine transmissionnelle, le son sera latéralisé au niveau de l’oreille atteinte. En cas de surdité asymétrique ou unilatérale neurosensorielle, le son sera latéralisé du côté de la meilleure oreille. Il est admis que le test de Weber permet ainsi de détecter des asymétries en conduction osseuse pour une différence interaurale minimale 5 dB [16].
2.1.3.2. Test de Rinne
Ce test consiste à évaluer la différence d’intensité perçue entre la conduction aérienne et la conduction osseuse pour chaque oreille séparée, en débutant le cas échéant par l’oreille vers laquelle le test de Weber était latéralisé. Une fois mis en vibration, le diapason est positionné à environ 2 cm du méat acoustique externe, son grand axe placé de manière perpendiculaire à l’axe du conduit auditif externe. Il est ainsi maintenu pendant 2 secondes. Immédiatement après ces deux secondes et sans interrompre les vibrations, le pied du diapason est fermement appliqué contre la mastoïde, pour deux secondes supplémentaires. Le sujet doit ensuite indiquer si le son a été perçu plus fort devant le conduit auditif externe ou sur la mastoïde. Si c’est par conduction aérienne que le son a été perçu comme plus intense, le Rinne est dit positif, ce qui indique une audition normale ou une surdité neurosensorielle. Au contraire, si le son était perçu plus fort par conduction osseuse, le Rinne est dit négatif et il s’agit d’une surdité de transmission.
2.1.4. Télétransmission et interprétation des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral et des otoémissions acoustiques
2.1.4.1. Les potentiels évoqués auditifs précoces (PEAp)
La plupart des expériences menées dans ce domaine ont montré la faisabilité et la fiabilité efficacité de l’interprétation des PEAp par télémédecine [17], [18], [19]. Le champ d’application des PEAp par télémédecine actuelle a pour l’instant été essentiellement consacré à l’aide au diagnostic de la surdité néonatale [18]. La visualisation en temps réel est très utile pour déterminer la fiabilité d’un pic de PEAp, lorsque celui-ci est proche du seuil, de faible amplitude, car on peut juger de sa reproductibilité sur sa stabilité lors de la construction de la courbe en temps réel. La connaissance préalable des autres explorations auditives est d’une aide précieuse si le diagnostic d’une neuropathie acoustique (NASD) est suspecté, puisque chez ces patients les PEAp sont altérés alors que les otoémissions acoustiques provoquées (OEAp) et le potentiel microphonique (PMC) sont la plupart du temps présents [20].
2.1.4.2. Les otoémissions acoustiques (OEA)
Elles ont été très peu utilisées en télémédecine jusqu’à présent. L’avantage des OEAp, est que leur recueil facile donne un résultat qui ne prête que très peu à confusion, si l’on se base sur les recommandations pour leur bonne utilisation et interprétation. L’intensité du signal adressé à l’oreille doit être suffisante, afin que les OEAp se détachent du bruit de fond, en règle autour de 45-50 dB SPL en moyenne avec des crêtes autours 80 dB SPL. La qualité acoustique du signal délivré doit être correcte, donnant un signal intra-méatal biphasique et non en « accordéon », pouvant faire craindre une occlusion trop importante du MAE et interférer avec la réponse cochléaire. Le bruit environnant doit être peu élevé, idéalement ≤ 40 dB SPL, mais une cabine insonorisée n’est pas nécessaire. Le patient doit éviter de faire lui -même des bruits « intrinsèques » (déglutition, succion, reniflement…) empêchant la détection des OEAp. Le nombre de stimulations non bruitées doit être suffisant (≥ 260), avant de conclure à l’absence d’OEAp.
En revanche, des OEA amples, se détachant du bruit de fond avec plus de 50 % de reproductibilité, prouvent que la cochlée fonctionne même avec un nombre de stimulations non bruitées < 260. Enfin, la sonde acoustique doit être stable pendant le recueil. Une utilisation diagnostique récente des OEAp est la mise en évidence de leur déphasage en fonction de la position, en cas d’hydrops [21]. Il faut demander à ce que le spectre du signal soit filtré autour de 1 kHz (entre 800–1200 Hz) dans une zone où il émerge du bruit. Le déphasage acoustique peut alors être directement mesuré sur l’écran (Fig. 3 ). Un déphasage > 40° entre les deux positions assise et couchée est pathologique. Les OEAp peuvent aussi être utilisées de la même manière en cas de suspicion d’hypertension intracrânienne [22]. Les champs d’application clinique des OEA sont en fait très nombreux et probablement peu exploités encore aujourd’hui [23]. La plupart devraient se prêter à la télémédecine, assez facilement, en suivant les conseils décrits ci-dessus.
Fig. 3.
Capture d’écran des otoémissions acoustiques filtrées autour de 1 kHz (ILO 98) chez un patient souffrant d’un hydrops endolymphatique du côté gauche. Les courbes rouge et noire sont enregistrées en position couchée et assise. Le déphasage est ici largement >40°.
2.1.4.3. Les produits de distorsion acoustique (PDA)
À ce jour, une seule équipe a rapporté utilisation des PDA par télémédecine et uniquement dans le dépistage auditif chez l’enfant [24]. Les auteurs ont comparé la validité des PDA utilisés en dépistage chez des enfants et nouveau-nés en les comparant à des PEAp interprétés également par télémédecine. En revanche il semble tout à fait réalisable de se servir des PDA pour analyser en direct et à distance, un déphasage acoustique éventuel dans une suspicion de trouble pressionnel de l’oreille interne ou intra-crânien tout comme avec les OEAp, en s’aidant du changement de position pour sensibiliser l’instabilité de la phase des PDA [25].
En conclusion, l’interprétation à distance des explorations acoustiques et électrophysiologiques est réalisable et fiable, à condition que la personne installant le patient pour le recueil des signaux soit formée à cela, qu’une vérification soit possible le cas échéant, et que le matériel de visioconférence soit de qualité suffisante pour analyser en temps réel les courbes recueillies. Nous émettons toutefois une grande réserve vis-à-vis de l’utilisation par télétransmission de certaines de ces explorations dans des situations de diagnostic particulièrement complexes.
2.2. Formation à distance
La simulation est utilisée dans de nombreuses professions pour l’acquisition des connaissances et des compétences. La médecine a développé des systèmes de simulation, notamment pour respecter l’adage « Jamais la première fois sur un patient » qui prévaut désormais dans la formation médicale. Le compagnonnage reste le socle de la formation médicale, et actuellement il se doit d’être accompagnée de méthodes de simulation afin d’éviter de réaliser le premier geste sur un patient. Cet état de fait est appuyé par une recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS) (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2012-01/simulation_en_sante_-_rapport.pdf). Nous décrivons ici les formations à distance et les catégories de simulateurs disponibles en audiologie. Des cours en direct ou sous forme de webseminar gratuits sont disponible en langue anglaise (https://www.audiologyonline.com/) ainsi que des leçons (http://audprof.com/). En langue française, les recommandations pour la pratique de l’audiométrie ont été éditées par la Société Française d’Audiologie (https://sfaudiologie.fr/). De telles formations permettent d’améliorer les connaissances théoriques des étudiants dans des domaines très divers de l’audiologie allant de la réalisation d’audiométrie subjectives ou objectives à la prise en charge des patients atteints de surdité mais aussi traitant de sujets de recherche en audiologie.
Des sites proposent aussi des cas cliniques d’audiométrie sous la forme d’exercices en ligne (http://audstudent.com/). La simulation permet de s’entraîner, d’apprendre de ses erreurs dans un environnement sécurisant sans risques pour le patient. En effet, la formation en audiométrie n’est pas exempte de risques pour le patient. Ceux-ci existent pendant la procédure (mobilisation intempestive du tympan, traumatisme sonore) ; et après, un diagnostic audiométrique inexact entraîne potentiellement des conséquences graves [26], en cas de prise en charge erronée. De plus, l’audiométrie est un examen difficile, qui met en jeu de nombreuses connaissances (physiologiques, mathématiques) et compétences (gestuelles, relationnelles). Néanmoins, peu de simulateurs existent pour développer les compétences des étudiants à l’audiométrie. Quelques logiciels de simulation à l’audiométrie en deux dimensions peuvent être retrouvés sur internet de manière libre ou payante (CounselEAR, AudSim Flex par exemple). Ils permettent de s’entraîner au principe de recherche des seuils audiométriques, parfois à l’analyse de l’otoscopie ou la tympanométrie. D’autres simulateurs sont plus immersifs et utilisent des mannequins de basse ou haute fidélité permettant à l’étudiant de s’entraîner aux maniements d’un otoscope ou à des gestes comme l’ablation d’un bouchon de cérumen. Néanmoins, peu de ces solutions permettent de simuler la totalité d’une consultation d’audiométrie. L’interrogatoire du patient, la gestion des différents instruments, l’analyse de l’imagerie et des données audiométriques pour obtenir un diagnostic complet, la prise en charge sont autant d’aspects qui ne sont pas représentés dans les simulateurs existants. Ce manque de réflexion empêche de favoriser le raisonnement clinique. C’est pourquoi d’autres systèmes utilisant notamment la réalité virtuelle [27] se sont développés afin d’apporter un outil supplémentaire à l’arsenal de formation des apprenants dans le domaine de l’audiologie à l’image des simulateurs de vol pour les pilotes. Ils ajoutent un caractère immersif et un feed-back en cas d’erreur. Quoi qu’il en soit l’ensemble de ces modèles de simulation en audiologie permettent aux étudiants d’être mieux préparés à leur activité clinique future. La majorité des études effectuées sur l’intérêt des systèmes de simulation, même si elles sont actuellement peu nombreuses, ont montré une amélioration des scores de connaissances et compétence après des séances de simulation [27]. Le Tableau 3 récapitule les différents systèmes de simulation disponibles à ce jour permettant d’assurer une formation en audiologie, notamment en cas de confinement des étudiants.
Tableau 3.
Différents systèmes de simulation disponibles en audiométrie.
| Type de simulateur (matériel nécessaire) |
Niveau de fidélité | Compétences | Immersif | Feedback | Création à la demande | Payant | Distributeurs |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mannequin | Faible | Ablation de cérumen | + | – | Non | Oui | Impression de moulage d’oreille externe |
| Simulateur en 2D (ordinateur + accessoires) |
Moyen | Otoscopie | + | – | Oui | Oui | https://www.otosim.com/o |
| Audiométrie en 2D (ordinateur) |
Moyen | Audiométrie Masking |
+ | – | Oui | Non | https://personalpages.manchester.ac.uk/ |
| Simulateur en 2D (ordinateur + licence) |
Moyen | Acoumétrie Audiométrie Masking |
+ | + | Oui | Oui |
http://audstudent.com/ https://www.counselear.com/ |
| Simulateur en 2D (ordinateur + licence) |
Moyen | Anamnèse Otoscopie Acoumétrie Audiométrie Masking Audiométrie objective |
+ | + | Non | Oui | https://www.innoforce.com/ |
| Mannequin | Moyen | Otoscopie Ablation de cérumen |
++ | + | Non | Oui | https://www.kyotokagaku.com/ |
| Mannequin (+ ordinateur + accessoires) |
Haut | Prise d’empreinte Gain audioprothétique Ablation de cérumen |
+++ | + | Non | Oui | https://www.aheadsimulations.com/carl-for-training |
| Mannequin (+ ordinateur + accessoires) |
Haut | Audiométrie objective | +++ | – | Oui | Oui | http://www.ihsys.com/site/Simulator.asp?tab=5 |
| Simulateur en réalité virtuelle (+ ordinateur + accessoires) |
Haut | Anamnèse Otoscopie Acoumétrie Audiométrie Masking Prise en charge |
+++ | ++ | Non | Oui | Audilab |
2.3. Téléaudiologie aux différents âges de la vie
2.3.1. Algorithme de consultation en audiophonologie de l’enfant
L’évolution actuelle des consultations à distance permet d’envisager un élargissement des contextes dans lesquels elles sont proposées. Plus spécifiquement, dans le domaine de l’audiophonologie de l’enfant, ces consultations peuvent être proposées soit pour préparer une consultation de premier avis, soit pour un suivi d’un enfant ayant un retard de langage et/ou une surdité. Différentes modalités sont rencontrées : (i) appel aux parents, observation de l’enfant par visioconférence et échanges de documents via plateforme sécurisées ; (ii) interface avec des professionnels non audiologistes formés aux outils de diagnostic dans le cas de programmes orientés ; (iii) vérification audiométrique ou des paramètres de réglage des appareils auditifs ; enfin (iv) développement d’outils de prise en main à distance des réglages d’implant cochléaire. À ce jour, en France, il n’existe pas de programme de téléconsultation de routine dédiée à l’audiométrie pédiatrique. Cette téléconsultation doit pouvoir se faire au travers d’outils adaptés faciles d’utilisation et via des relais locaux au plus près des patients. Pour le moment, la téléconsultation permet de répondre aux questionnements des familles, et d’évaluer les demandes de rendez-vous. Il existe deux facettes à cette prise en charge.
2.3.1.1. Consultations et entretien
Pour permettre de mieux décrypter les besoins en télé-audiologie infantile, il faut répertorier le contexte des demandes de consultations. Il est important de pouvoir repérer les urgences sensorielles à orienter rapidement en service spécialisé : le retard massif de parole et de langage chez un enfant de plus de 18 mois, la surdité brusque du grand enfant, la surdité post-traumatique, le bilan auditif dans le cadre d’une méningite bactérienne, les troubles de l’équilibre aigus de l’enfant (Tableau 4 ).
Tableau 4.
Questionnaire clinique d’orientation en audiophonologie de l’enfant.
| Dépistage en maternité | Chercher contexte de surdité sévère à profonde bilatérale | Screening clinique de retentissement audio langage | Examens audiométriques/électrophysiologiques déjà réalisés |
|---|---|---|---|
| Oui/non Type examen OEAp PEAp |
Type d’examen dépistage anormal en maternité à deux reprises Antécédents de surdité familiale Consanguinité Contexte traumatique Méningite bactérienne Pneumocoque/méningocoque Foetopathie à CMV Retard massif de parole et de langage chez l’enfant de plus de 30 mois |
Parents Impression sur la perception de leur enfant Conditions de garde Autres enfants, place dans la fratrie Multilinguisme Professionnels École Crèche, Nounou Médecin, pédiatre Niveau de production de langue Oui/non Troubles articulation Contexte médical Infections ORL et otites ? ATT ? Retard psychomoteur : étape de parole, présence Bavage, neurologie Pédopsychiatrie ? Orthophonie ? Autres suivis et traitements en cours ? |
Audiogrammes PEAp ASSR, OEAp |
2.3.1.2. Explorations fonctionnelles
Les modalités d’évaluation des patients pédiatriques sont dépendantes de l’âge. À partir de six ans, en dehors de cas spécifiques complexes, les outils habituels de tests utilisés chez l’adulte peuvent être proposés. Entre 4 et 6 ans, certaines expériences publiées témoignent de la possibilité d’utiliser des outils de dépistage (Audio-screen, Tympano-screen, Questionnaires de dépistage) pour l’exploration fonctionnelle. Pour les patients les plus jeunes, en l’absence de point relais local équipé d’appareils de dépistage (OEAp, PEAp ou audiomètre simplifié), la consultation est centrée sur l’interrogatoire, le recueil des données du contexte médical et développemental, ce qui permet de préparer la consultation spécialisée dans de meilleures conditions (Tableau 5 ).
Tableau 5.
Contextes de consultation en audiophonologie de l’enfant.
| Première fois, confirmation auditive/avis | Suivi d’un enfant sourd (surdité confirmée) ou suivi de dossier |
|---|---|
| Contrôle suite au dépistage en maternité (Age 0–3 mois) Doute auditif chez un nourrisson de moins de 18 mois Doute auditif chez un enfant de 18 mois à 5 ans Retard de parole et de langage chez un enfant de 18 mois à 5 ans Doute auditif chez un enfant de 6 à 18 ans Surdité brusque Gène dans le bruit ; hyperacousie Méningite bactérienne/foetopathie à cytomégalovirus (CMV)/fente vélo-palatine/syndrome malformatif/anomalies K (dont Trisomie 21) Bilan avant ou après chirurgie otologique ou pose Aérateur Trans-Tympanique (ATT) Bilan avant/après chimiothérapie, ou autre traitement ototoxique Examen de l’audition après un traumatisme Examen de l’audition dans le contexte de vertiges ou retard psychomoteur Deuxième avis après diagnostic d’une surdité, adressé par un ORL Bilan de retard global, enfant « dys », troubles du comportement, déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, troubles du spectre autistique |
Suivi classique d’un enfant sourd appareillé ou implanté Enfant appareillé, adressé pour un avis d’implant cochléaire Enfant appareillé, adressé pour une suspicion d’aggravation d’audition Demande de renouvellement de matériel Enfant appareillé, adressé pour un complément de bilan étiologique Enfant sourd non appareillé, adressé pour avis sur les modalités de prise en charge Suivi de méningite bactérienne/foetopathie CMV/fente vélo-palatine/syndrome malformatif/anomalies caryotype (dont Trisomie 21) (sourds ou pas) Suivi après chirurgie otologique ou pose ATT Suivi après chimiothérapie, ou autre traitement ototoxique, Suivi de retard de langage |
2.3.2. Télé-évaluation du sujet âgé.
La téléconsultation médicale en audiologie peut être particulièrement intéressante chez les sujets âgés qui ont des difficultés à se déplacer pour une consultation présentielle. Cependant, une enquête de l’INSEE publiée en 2019 montre que 15 % des 60–74 ans et 53 % des sujets âgés de 75 ans et plus n’ont pas accès à internet (https://www.insee.fr/fr/statistiques/4241397). L’illectronisme ou illétrisme numérique concerne 17 % de la population générale, mais 27 % des 60–74 ans et 67 % des 75 ans et plus. D’où l’importance de développer des réseaux pour aider les plus âgés et les moins équipés à utiliser l’outil numérique afin de développer la télémédecine. Le recours à la téléconsultation nécessite de définir le « référent numérique », soit la personne âgée elle-même, soit un aidant, proche ou un aidant. Les différents intervenants référents du patient peuvent être impliqués : médecins généraliste, gériatre, référent d’établissement de soins, et aidants. S’agissant de la prise en charge des troubles de l’audition sont impliqués conjointement le médecin ORL, l’audioprothésiste et fréquemment l’orthophoniste.
2.3.2.1. Repérage des troubles sensoriels et cognitifs
Parmi les modalités de repérage des troubles sensoriels et cognitifs plusieurs outils sont disponibles. Ils doivent être d’utilisation facile et rapide. Deux modalités, au moins, se sont développées : questionnaires et tests auditifs de dépistage à distance. Ainsi le questionnaire AVEC (voir Supplément en ligne) est un kit de repérage utilisable par tous les soignants [28]. Il repose sur quatre supports : deux autoquestionnaires sur l’audition et la vision dont le résultat conditionne l’orientation vers le médecin ORL pour une évaluation clinique et audiométrique, ou vers l’ophtalmologiste, une évaluation de l’équilibre par le test d’appui unipodal et un test cognitif, le Codex [29], qui permet de décider la nécessité d’une évaluation spécialisée (Consultation de gériatrie, Bilan Neuropsychologique). Le test AVEC élargit le repérage au-delà de la seule atteinte auditive, ce qui permet de hiérarchiser les priorités individuelles dans la démarche de prise en charge des troubles sensoriels et de leur impact cognitif, ainsi que la qualité de vie. Les outils d’évaluation audiométrique sous la forme d’auto-tests de dépistage ont été détaillés ci-dessus. Leur adaptation aux spécificités des personnes âgées est à prendre en compte (Niveaux d’attention et de vigilance…).
2.3.2.2. Formalisation du diagnostic et des orientations thérapeutiques
Après repérage le diagnostic peut être réalisé selon les circonstances, en présentiel ou par voie de téléconsultation, avec les modalités de télé-otoscopie et de télé-audiométrie, développées ci-dessus. Elles sont adaptées aux spécificités de la personne âgée. Cela permet d’identifier différentes situations audiologiques nécessitant parfois d’autres investigations (tests objectifs, imagerie…). Au terme de cette étape l’indication d’un appareillage est formalisée, associée éventuellement à une rééducation orthophonique, réalisable avec des supports numériques.
2.3.2.3. Suivi des patients présentant une surdité
La téléconsultation peut permettre de s’assurer du port et de l’entretien des prothèses auditives en rappelant au patient et à son entourage la nécessité du port permanent de l’appareillage et de l’entretien régulier par l’audioprothésiste. Ceci peut être adapté et coordonné dans les établissements de soins où les professionnels, en particulier, audioprothésistes, sont amenés à intervenir. Cette consultation peut permettre de rappeler l’impact négatif de la surdité sur les fonctions cognitives et la qualité de vie, avec un risque accru d’isolement social et de dépression, afin de remotiver le patient et les aidants sur l’intérêt d’une réhabilitation auditive [30]. Chez le sujet implanté cochléaire, la téléconsultation peut intervenir entre 2 réglages afin de s’assurer là encore du port régulier du ou des processeurs, de leur entretien, et de rappeler la conduite à tenir en cas de dysfonctionnement du processeur. La téléconsultation peut être l’occasion de proposer la poursuite ou la reprise de la rééducation orthophonique, possible en télésoin par visioconférence pendant l’épidémie de Covid-19 pour les patients déjà suivis. Différentes publications ont montré la faisabilité de méthodes de télé-audiologie, chez les personnes âgées, pour le suivi des implantés en particulier pour les réglages des dispositifs [31], [32].
3. Conclusion
Le développement de la télé-audiologie survient dans un contexte où le médecin et le chirurgien doivent dans de nombreuses situations cliniques mesurer la perte de chance qui résulterait d’un défaut de diagnostic, de surveillance ou de traitement. Avec la pandémie de COVID- 19, après la nécessité d’arrêter pour un temps les consultations médicales courantes et programmées à l’exception des urgences, est apparue la nécessité de prendre en charge des malades à risque de « perte de chance ». Sous un angle médical, la perte de chance peut être appréhendée à travers sa cause à savoir le diagnostic, le traitement, le suivi… car tout retard peut être qualifié de perte de chance. Ainsi, la perte de chance devient le domaine privilégié de l’abstention fautive (par retard diagnostic, par négligence dans la prescription d’examens complémentaires…). L’approche médicale de la perte de chance intègre trois notions : l’éventualité de meilleurs résultats que l’abstention (diagnostic, thérapeutique), le respect des droits du patient (réaffirmé par la Loi du 4 mars de 2002) et l’évaluation de la perte de chance selon des documents bibliographiques (recommandations sociétés savantes, cohortes étudiées et évolution spontanée). La notion de « perte d’une chance », adaptée à la matière, est devenue « perte d’une chance de guérison ou de survie ». La perte de chance est à mi-chemin entre le dommage et la causalité. Elle ne supplée pas le lien causal, mais répare la disparition d’une probabilité de refuser un traitement, obtenir une guérison, ou subir un préjudice moindre. Dans un contexte contraint par une pandémie, les nouveaux outils de télémédecine contribueront sans doute à limiter cette perte de chance en permettant notamment d’assurer un suivi encore plus régulier [33]. Dans une expérimentation récente de télémédecine conduite en ORL durant l’épidémie de Covid-19, il a été rapporté que les symptômes otologiques et audiologiques (otalgie, trouble de l’audition, vertiges) représentaient les motifs de téléconsultation les plus fréquents [34]. La télé-otoscopie, un pré-requis indispensable à toute téléconsultation en otoneurologie [35], est un outil de télémédecine ayant déjà largement fait ses preuves. Néanmoins, la réglementation en vigueur rend son utilisation encore marginale en France et une évolution de cette dernière apparaît indispensable si on souhaite pouvoir l’étendre à plus grande échelle. Des solutions techniques existent déjà pour réaliser à distance l’évaluation subjective et objective de la fonction auditive du patient.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient le Docteur Nils Morel et le Docteur Jean-Michel Klein pour leur relecture attentive du manuscrit et les échanges fructueux ayant permis sa finalisation, ainsi que Kenza Mezzi pour son aide à la mise en forme.
Footnotes
Ne pas utiliser pour citation la référence française de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus.
Matériel complémentaire
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur https://doi.org/10.1016/j.aforl.2020.09.005.
Supplément en ligne. Matériel complémentaire
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