腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术治疗复杂胆管结石的临床效果

Abstract

Objective

To explore the feasibility and efficacy of laparoscopic transcystic drainage and common bile duct exploration in the treatment of patients with difficult biliary stones.

Methods

Between April 2020 and December 2021, eighteen patients with difficult biliary stones received laparoscopic transcystic drainage (C-tube technique) and common bile duct exploration. The clinical characteristics and outcomes were retrospectively collected. The safety and effectiveness of laparoscopic transcystic drainage and common bile duct exploration were analyzed.

Results

Among the eighteen patients with difficult biliary stones, thirteen patients received traditional laparoscopic transcystic drainage, and the remaining five received modified laparoscopic transcystic drainage. The mean surgical duration were (161±59) min (82-279 min), no bile duct stenosis or residual stone was observed in the patients receiving postoperative cholangiography via C-tube. The maximum volume of C-tube drainage was (500±163) mL/d (180-820 mL/d). Excluding three patients with early dislodgement of C-tube, among the fifteen patients with C-tube maintained, the median time of C-tube removal was 8 d (5-12 d). The duration of hospital stay was (12±3) d (7-21 d) for the 18 patients. Five C-tube related adverse events were observed, all of which occurred in the patients with traditional laparoscopic transcystic drainage, including two abnormal position of the C-tube, and three early dislocation of the C-tube. All the 5 adverse events caused no complications. Only one grade one complication occurred, which was in a patient with modified laparoscopic transcystic drainage. The patient demonstrated transient fever after C-tube removal, but there was no bile in the drainage tube and the subsequent CT examination confirmed no bile leakage. The fever spontaneously relieved with conservative observation, and the patient recovered uneventfully with discharge the next day. All the 18 patients were followed up for 1-20 months (median: 9 months). Normal liver function and no recurrence of stone were detected with ultrasonography or magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP).

Conclusion

Laparoscopic transcystic drainage combined with common bile duct exploration is safe and feasible in the treatment of patients with difficult biliary stones. The short-term effect is good. Modified laparoscopic transcystic drainage approach may reduce the incidence of C-tube dislocation and bile leak.

同期微创手术是胆囊结石合并胆总管结石的理想治疗方案，尤其是免T管的治疗方案，既减少了患者痛苦，又保护了Oddi括约肌，同时还能节约医疗费用^[1]。然而，同期微创手术对于复杂胆总管结石的处理却存在一定困难，尤其对于合并急性胆管炎、乳头水肿和黄疸的患者，常常需要长时间放置T管引流，增加了患者的不适^[2]。对于此类患者，采用联合内镜治疗的策略可以免除T管，但依然具有挑战性^[3]，而且同期腹腔镜联合内镜治疗常常需要特殊设备或内外科配合，较难普及。

经胆囊管胆总管引流管置入术，简称C管技术，常被用来预防肝脏术后及胆总管切开取石术后的胆漏^[4-5]，具有可以早期拔除的优点。复杂胆总管结石的微创治疗常常需要术后胆道引流^[2]，然而目前尚未见探讨腹腔镜下C管技术联合胆道探查取石术在复杂胆管结石微创治疗中的研究。本研究将C管技术联合腹腔镜胆总管探查取石术应用在复杂胆总管结石的微创治疗上，并改良了C管技术，探讨其可行性及效果。

1. 资料与方法

1.1. 复杂胆管结石的定义及患者一般资料

复杂胆管结石^[2]一般从结石特点定义，认为符合下述任何一条即可认为是复杂胆管结石：胆管结石直径>15 mm，多发胆管结石(>3枚)，合并肝内胆管结石以及不规则结石或嵌顿结石。

本研究纳入2020年4月至2021年12月于北京大学第三医院采用腹腔镜下C管技术治疗胆总管结石的21例患者，其中18例患者为复杂胆管结石，另外3例患者不符合复杂胆管结石的定义，本研究予以排除。18例患者的年龄28~81岁，其中17例患者的胆总管结石合并胆囊结石，1例患者的胆总管结石合并残余胆囊管结石。所有患者术前均行磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)检查评估胆道解剖变异及结石特点。

1.2. 手术方法

患者经全身麻醉，采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术，经胆囊管胆总管取石或胆总管切开取石，术中胆道镜检查未见结石残余，胆总管远端开口通畅无狭窄，经胆囊管置入胆道引流管，即C管，胆总管切开处以可吸收线连续缝合关闭。

根据术前MRCP情况和术中胆囊管条件选择行经胆囊管胆道探查取石或胆总管切开取石，如结石大小与胆囊管直径相近，且胆囊管内径3 mm左右可首先采用经胆囊管路径，如胆总管结石明显大于胆囊管直径，则采用胆总管切开路径。

C管的置入途径及方法与既往研究报道的方法相似^[5]，将5F(1F≈0.33 mm)输尿管导管头端从右上腹部肋下锁骨中线附近用腹腔穿刺针穿刺送入腹腔，经胆囊管放置输尿管导管至胆总管后，结扎线固定输尿管导管至胆囊管上(不同位置结扎2~3道，此固定方法不同于上述文献所用方法)，结扎后提拉输尿管导管，输尿管导管带动胆囊管，再稍用力后导管可以移出少许，使导管不易滑脱，也无拔管困难，置入胆总管内的深度依据术前MRCP胆囊管开口至胆总管末端的测量决定，一般为6~8 cm，C管固定后将附近大网膜覆盖或固定在胆囊管开口区域。

C管的改良操作：(1)采用7F三腔中心静脉导管替代5F输尿管导管作为C管(7F三腔引流管防止置入过深的技巧是在初步放置位置向其中最远腔道注射生理盐水后观察另一腔道有液体流出，证明引流管在胆道内，如无液体流出，引流管可能在十二指肠腔，可适当外退后重复上述操作)；(2)经胆囊管引流管走行由右上腹部肋缘下锁骨中线附近改为与腹引管基本平行(即肝下右结肠旁沟附近)，从腋中线引出体外；(3)胆囊管置入C管后，除根部结扎外，采用倒刺线连续缝合切开的胆囊管壁(图 1)。常规于Winslow孔处放置腹腔引流管。

图 1.

改良C管的缝合固定方法及引流路径

Modified C-tube fixation method and drainage path

A, fixation of the C-tube with continued suture; B, the path of C-tube; C, the location of C-tube on the abdominal wall-axillary midline.

1.3. 术后处理

观察经C管引流管及腹腔引流管情况，有无导管滑脱、堵塞及引流量的变化; 观察患者腹部症状和体征，注意有无腹膜刺激征。术后3~6 d行经C管胆道造影，造影显像正常的患者在术后7 d左右拔除C管，C管拔除后1 d拔除腹腔引流管。

1.4. 随访

采用电话及门诊随访的方法，询问患者有无腹痛、发热及黄疸，患者于门诊就诊时行化验检查评估肝功能，行彩超或MRCP评估胆道情况，末次随访时间为2022年1月。

2. 结果

2.1. 临床资料

18例复杂胆管结石的患者中，13例多发胆总管结石，7例单发结石直径>15 mm，4例合并嵌顿结石，2例合并肝内胆管结石(多发胆总管结石延续至肝内胆管)。18例患者中，12例为急性胆管炎就诊，11例合并梗阻性黄疸[血清总胆红素范围33.8~144.5 μmol/L，平均(72.6±31.8) μmol/L]，4例胆囊管汇入异常(胆囊管汇入胰腺段胆总管左侧)。

2.2. 手术及术后情况

18例患者中，13例行胆总管切开取石，5例行经胆囊管取石；5例C管固定方法增加倒刺线缝合固定，13例采用单纯结扎固定；14例C管采用5F单腔输尿管支架管，4例C管采用7F三腔中心静脉导管；13例C管经右锁骨中线肋缘下引出固定，5例C管改为经肝下右结肠旁沟右腋中线引出固定。

手术时间为(161±59) min(82~279 min)，手术时间最长的1例患者为胆囊切除术后残余胆囊合并胆总管多发结石，此例患者采用了经胆囊管取石方法，术中胆囊三角粘连明显，结石较大，取出困难，且取石过程中部分结石漂入肝内胆管，导致手术时间过长。

所有患者均于术后3~6 d行C管造影，除3例C管脱落患者无法造影确认有无残余结石，其余患者均未见结石残留且胆管下端通畅，此3例C管脱落的患者术后肝功能正常，未再进一步检查，术后门诊随访亦无结石残留征象。13例经胆总管切开取石的患者中，除1例C管早期脱出导致没有造影结果，其余12例造影胆总管均未见胆管狭窄表现。3例C管脱落的患者早期拔除C管，其余15例患者拔除C管的中位时间为8 d(5~12 d)，其中4例7F的C管患者中有2例也在术后8 d内拔除。18例患者中，1例可能术后早期C管脱落的患者和1例C管末端置入左肝内远端患者的C管最大引流量分别为10 mL/d和30 mL/d，其余16例患者的C管最大引流量平均为(500±163) mL/d(180~820 mL/d)，C管最大引流量为820 mL/d患者的C管直径为5F。18例患者的术后住院时间为(12±3) d(7~21 d)。

2.3. C管相关不良事件及并发症

采用改良Clavien并发症定义及严重程度分级界定及评估并发症^[6]。

5例患者出现C管相关不良事件，包括C管位置异常和早期脱落。C管位置异常的2例患者中，1例C管进入十二指肠腔(此例术后C管引流量少，调整管道及冲洗仍无效，造影证实后退出2 cm后引流恢复正常)，另1例C管末端进入左肝管远端，除引流量少无并发症。3例患者发生C管早期脱落，均为采用传统C管技术的患者，最早1例术后3 d内脱落(术后引流量最大10 mL/d)，其余2例表现为术后引流量骤降，引流管内引流液为腹水颜色，无出现胆漏病例，此3例患者均为右锁骨中线肋缘下引出固定(其中1例C管从胆囊管固定处距体表引出处距离15 cm)，其中2例行经胆囊管探查取石术。

1例患者出现1级并发症，该例采用改良C管技术，患者拔管后出现一过性发热，拔管后保留的腹腔引流管无胆汁，进一步CT检查亦无明显胆漏，保守观察后第2天平稳出院。

2.4. 患者的随访情况

本组18例患者的中位随访时间为9个月(1~20个月)，所有患者的肝功能均在术后1个月恢复正常，彩超及MRCP检查未见结石复发征象。

3. 讨论

复杂胆总管结石是微创治疗的难点，无论是腹腔镜下微创手术还是内镜下微创治疗都有一定挑战性^[2-3]。本研究将C管技术联合腹腔镜胆总管探查取石术应用在复杂胆总管结石的微创治疗上，并改良了C管技术，结果表明上述技术安全可行，近期疗效良好，拓展了同期微创免T管手术治疗复杂胆总管结石的空间。

腹腔镜下C管联合胆总管探查取石术可以作为复杂胆总管结石的治疗手段。复杂胆总管结石的微创治疗是肝外胆管结石治疗的难点，尤其是在经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治疗过程中，较大结石或嵌顿结石常常需要较大球囊扩张或碎石设备的辅助，这些设备还远未普及^[3]。腹腔镜胆总管探查取石仅需要腹腔镜和胆道镜等设备，上述设备相对普及且操作简单，目前在基层医院也已得到普遍采用^[7-8]，仅在复杂患者中的失败率和并发症相对较高^[8]，这是C管技术普及应用的重要基础，而且，C管技术相对简单，除了C管的置入过程，其他手术方法与常规腹腔镜胆总管探查取石手术相似，是一种简单易学的微创治疗手段。本组18例患者的手术时间平均为(161±59) min(82~279 min)，与以往文献报道的复杂胆总管结石的手术时间[150.2 min (43~466 min)]差别不大，因此，腹腔镜下C管联合胆总管探查取石术可以作为复杂胆总管结石的治疗手段，也易于普及。

从手术安全性及效果来看，这种方法值得推广。腹腔镜下复杂胆总管结石微创治疗的针对性研究相对较少，既往研究一般采用腹腔镜胆总管探查取石联合T管引流的办法^[2]，但患者术后带管时间长，增加了不适。随着胆道镜技术的普及，术后残余胆总管结石的发生率很低，T管作为取石通道的作用越来越少，而且随着ERCP技术的推广，即使发生残余结石也可于内镜下补救取石。复杂胆管结石患者常合并急性胆管炎和黄疸，往往需要引流胆汁降低胆道压力。本组18例患者中的12例因急性胆管炎入院，术前11例合并黄疸，此类患者通过C管替代T管引流，既解决了引流的需求，又可以早期拔除引流管，减少了患者的不适。本研究结果显示，所有患者无术后胆漏、残余结石及胆管狭窄，即使C管早期脱落的患者也无胆漏发生，仅1例患者拔管后出现了一过性发热，此例患者的腹腔引流管无胆汁引出，进一步CT检查亦无明显胆漏，于C管拔除后第2天平稳出院。

T管引流技术虽然具有悠久的历史，也为国内外大多数外科医生普遍接受并采用，然而其并发症不容忽视，我们在临床工作中间断碰到T管拔除后发生严重并发症的患者，以往文献报道，接近3%的患者因拔除T管发生弥漫性胆汁性腹膜炎并需要有创干预甚至再次手术治疗^[9]。随着微创化的普及，T管拔除的并发症发生率高达20%，其中接近7%的并发症需要有创干预甚至再次手术治疗，而且，微创手术会使患者T管拔管的时间明显延长^[10]，一定程度降低了微创治疗的优势。在胆道手术微创化的时代，不少情况下仍需要胆道引流，尤其是对于复杂胆总管结石的患者。C管技术经自然腔道置入，在理论上具有明显的优势。本研究的数据和其他相关研究均表明，C管不仅可以早期拔除，而且安全性高于T管，所有C管相关的并发症均不需进行有创干预，因此，腹腔镜下C管技术值得推广^{[5, 11]}。

C管意外脱落是传统C管技术面临的一个重要不足^[11-12]，本组13例采用传统方法的患者中有3例发生C管脱落，分析脱落原因可能为：(1)C管从右锁骨中线引出，面临肝缘反复推挤，尤其是患者下地活动后；(2)C管光滑，不易牢固结扎固定。

一旦C管早期脱落，就可能增加胆漏的风险，因此，本研究在早期采用传统C管技术阶段增加不同部位分别结扎和大网膜固定覆盖胆囊三角区域的方法，这可能是3例早期脱落患者无明显胆漏及并发症的原因。近期有一项研究报道C管脱落率较高，且脱落后并发症的发生率较高，考虑可能与该研究C管引出途径及单纯采用钛夹固定有关^[12]，这也说明改良C管引出途径及固定方法可能对预防引流管脱落及脱落所致胆漏起重要作用。基于以上可能原因，本研究将C管技术做了如下改良：(1)右肝下走行，腋中线引出体外，既避免肝脏推挤，也利于窦道早期形成；(2)倒刺线缝合固定，增加C管固定强度，也利于在窦道未形成时胆囊管开口关闭；(3)C管与腹腔引流管平行放置，此情况下，一旦C管脱落出现胆漏，可增加有效引流的可能性。目前，5例采用上述改良C管技术的患者无1例发生C管脱落及胆漏。另外，虽然从引流量上5F引流管在正常情况下不亚于7F三腔引流管，但从原理上7F三腔引流管可以弥补本组2例因置入过深或贴壁所致引流无效的情况。

考虑到本组患者的随访时间偏短且病例数少，手术安全性及效果还有待证实，我们会在接下来的研究中扩大患者数量进一步验证改良C管技术联合腹腔镜胆总管探查取石的可行性。考虑到胆漏的风险，在造影证实无结石残留的情况下，目前改良C管1周左右拔除，虽然也给患者造成了不适，但比T管的拔管时间明显缩短，而且本组18例患者中有12例为急诊就诊的患者，11例合并黄疸，如此处置也增加了安全性。此外，本研究未与T管及鼻胆管引流患者进行对照研究，主要是由于既往有回顾性对照研究表明在预防术后胆漏方面，传统C管技术与T管及鼻胆管相比效果相当^{[5, 11]}，后续在进一步证实改良C管技术安全可行的基础上，可将其与T管及鼻胆管引流患者进行前瞻性对照研究。

综上所述，本研究表明腹腔镜下C管联合胆总管探查取石术在复杂胆总管结石患者的治疗上安全可行，近期效果良好，改良C管技术可能会减少C管脱落及胆漏的风险。