Abstract
目的
通过回顾北京大学第三医院近年来不同胆肠吻合术后行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)患者的临床资料并再次阅读内镜图片，分析不同类型胆肠吻合术后特别是胃肠改道术后ERCP的特点、安全性和有效性。
方法
收集2005年1月至2021年12月在北京大学第三医院内镜中心因胆系疾病接受ERCP的胆肠吻合术后患者的临床资料及内镜图片，分为胆管-十二指肠吻合术(choledochoduodenostomy，CDD)、Roux-en-Y胆肠吻合术(Roux-en-Y hepaticojejunostomy，RYHJ)和Whipple术后三组，以及ERCP成功和失败两组，进行组间比较统计分析。
结果
共纳入89例患者，ERCP操作132例次，患者年龄9~80岁，中位年龄57岁，包括CDD组4例，RYHJ组30例，Whipple组54例，胆管-回盲部吻合1例。ERCP距手术的时间分别为30 (1~40)、2.75 (0.5~14)、2 (0.3~19)和10年，手术后出现胆系疾病症状的时间分别为240 (3~360)、12 (1~156)、22 (0~216)和60个月。50%的CDD经局部麻醉操作即可成功，RYHJ(96.7%)和Whipple(100%)基本均为全身麻醉，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。CDD组首次进镜成功率为100.0%，RYHJ组和Whipple组分别为40.0%和77.8%，更换内镜后分别提升至43.3%和83.3%，不同术式间进镜成功率的比较差异有统计学意义(P < 0.001)。CDD、RYHJ、Whipple组插管成功率分别为100.0%、53.8%、86.7%，组间差异有统计学意义(P=0.031)。CDD、RYHJ、Whipple组ERCP成功率分别为100.0%、33.3%、78.8%，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。术后并发症发生率为23.9%(21/88)，分别为感染(14.8%)、胰腺炎(9.2%)、出血(3.4%)、穿孔(2.3%)。胆肠吻合术后ERCP的常见原因分别为吻合口狭窄(50.0%，良性狭窄39.3%，恶性狭窄10.7%)、胆管结石(37.5%)、反流性胆管炎(12.5%)。吻合方式为预判ERCP成功与否的唯一因素(OR=7, 95%CI：2.591~18.912，P < 0.001)。
结论
伴胃肠改道的胆肠吻合术后ERCP需在全身麻醉下进行，具有良好的安全性和有效性，RYHJ的成功率显著低于Whipple术后，手术方式是决定ERCP能否成功的唯一影响因素。
Keywords: 内镜逆行胰胆管造影术, 胆肠吻合, Roux-en-Y吻合术, 胃肠道内镜检查
Abstract
Objective
To distinguish clinical features, safety and efficiency of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients after bilioenteric anstomosis based on retrospectively analyzed clinical data and endoscopy procedures.
Methods
Data extracted from patients after bilioenteric anstomosis due to biliary disease treated with ERCP from January 2005 to December 2021 in the Department of Gastroenterology, Peking University Third Hospital were retrospectively analyzed. Clinical data and endoscopic pictures were reevaluated and analyzed. The patients were divided into three groups, including the patients with choledochoduodenostomy (CDD), Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ) and Whipple. Differences between ERCP success and failure were conducted.
Results
In the study, 89 cases with 132 ERCP procedures were involved, 9-80 years old, median 57 years old, containing 4 CDD, 30 RYHJ, 54 Whipple and 1 bile duct ileocecal anastomosis patients; The time between ERCP and surgery were 30 (1-40), 2.75 (0.5-14), 2 (0.3-19), and 10 years, respectively; The time between surgery and symptom were 240 (3-360), 12 (1-156), 22 (0-216), and 60 months, respectively. Fifty percent of CDD could succeed only under local anaesthesia, RYHJ (96.7%) and Whipple (100.0%) needed under general anaesthesia (P < 0.001). Successful first entry rates of CDD, RYHJ and Whipple were 100.0%, 40.0% and 77.8%, respectively. After changing the endoscopy type, successful entry rate could increase to 43.3% of RYHJ and 83.3% of Whipple. The successful entry rate of different anastomotic methods was significant (P < 0.001). The cannulation success rates of CDD, RYHJ and Whipple were 100.0%, 53.8% and 86.7% respectively, with significant difference between the groups (P=0.031). ERCP success rates of CDD, RYHJ and Whipple were 100.0%, 33.3% and 78.8% respectively, with significant difference between the groups (P < 0.001). Complications were found in 23.9% (21/88) patients, including infection (14.8%), pancreatitis (9.2%), bleeding (3.4%), and perforation (2.3%) ranked by incidence. Causes of ERCP in post bilioenteric anstomosis were anastomotic stenosis (50.0%, benign 39.3%, malignant 10.7%), choledocholithiasis (37.5%) and reflux cholangitis (12.5%). Anastomotic method was the only predicting factor of ERCP success in patients after bilioenteric anstomosis (OR=7, 95%CI: 2.591-18.912, P < 0.001).
Conclusion
ERCP in post bilioenteric anstomosis patients with gastrointestinal reconstruction need general anaesthe-sia, with good safety and efficiency. The successful rate of RYHJ was significantly lower than Whipple. Anastomotic method was the only predicting factor of ERCP success.
Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Bilioenteric anastomosis, Roux-en-Y anastomosis, Gastrointestinal endoscopy
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)自报道以来广泛应用于胆胰系统疾病的诊断和治疗，胃肠道解剖结构正常的ERCP成功率可达90%~95%。胆肠吻合方式主要有胆管-十二指肠吻合(choledochoduodenostomy，CDD)、Roux-en-Y胆肠吻合(Roux-en-Y hepaticojejunostomy，RYHJ)和Whipple术，其中CDD不影响胃肠道解剖结构，现已较少应用。胃肠改道术后各种并发症的内镜和外科治疗仍然存在很多挑战，必须由经验丰富的内镜医师进行操作。RYHJ广泛应用于多种胆道原发或继发性疾病的手术治疗，吻合口狭窄的发生率为12%[1]，胆管结石亦是常见的并发症之一。单气囊小肠镜和双气囊小肠镜的应用使RYHJ进镜成功率由33%提升至75%~100%[2]。Whipple手术输入袢长度一般为40~60 cm，胆肠吻合口位于胰肠吻合口近端10 cm处，鉴于输入袢长度较短，Whipple术后可采用十二指肠镜、胃镜或结肠镜进行ERCP。
RYHJ和Whipple术后ERCP技术难度明显升高，主要由于以下原因：(1)输入袢长，特别是RYHJ(胃空肠吻合口至空肠-空肠吻合口的距离)冗长、粘连；(2)小肠成角，特别是右半肝术后小肠易位，即使按压腹部内镜也难以穿越成角处，进镜成功率仅为33%[3]；(3)与十二指肠镜为侧视镜插管不同，小肠镜或结肠镜等均为前视镜，无抬钳器辅助，胆管轴向与内镜平行，胆管插管难度极高，失败率可达25%[4]；(4)双气囊小肠镜镜身长，操作钳道窄，无合适长度的配件(ERCP标准导丝、网篮等长约200 cm，适用于长152 cm的十二指肠镜)[5]，需留置外套管并更换为胃镜或结肠镜进镜，才能进行后续的ERCP操作，更换过程中进镜困难、不能到达吻合口等风险增加，进一步增加了失败率。
胃镜、肠镜、结肠镜、小肠镜[单气囊小肠镜、双气囊小肠镜、治疗型小肠镜(镜身短)]的选择依赖于对患者具体手术方式的掌握，如输入袢/Roux肠袢的长度、可供选择的ERCP治疗附件(是否具备标准小肠镜专用ERCP附件)和术者的经验[6]。RYHJ和Whipple术后ERCP的成功依赖于术后胃肠道解剖结构、内镜术者的熟练性和特定的内镜及附件，至今尚无明确的相关指南，理论上需要包含介入和外科医师在内的多学科诊疗团队共同计划准备。
目前关于胃肠改道术后ERCP的研究较多，但结论有一定异质性。本研究拟通过回顾总结北京大学第三医院近年来不同胆肠吻合术后的ERCP临床资料并再次阅读内镜图片，分析不同类型胆肠吻合术后特别是胃肠改道术后ERCP的特点、安全性和有效性，从而为治疗决策的制定提供依据。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
以2005年1月至2021年12月在北京大学第三医院内镜中心因胆系疾病接受ERCP的胆肠吻合术后患者为研究对象。患者入选标准为：因胆系病变来诊，既往接受过胆肠吻合术，在内镜中心行ERCP治疗，内镜图片资料、病历资料均为电子系统记录。排除标准为：拒绝尝试内镜下ERCP，单纯胰肠吻合口或胰腺病变来诊，缺少电子资料信息。
1.2. 方法
回顾性分析胆肠吻合术后ERCP治疗患者的临床资料，并再次评阅、分析数据库中存储的内镜图片，总结解剖结构改变后患者ERCP的特点。探索不同吻合术式后ERCP的病因、发病时间、进镜及插管技巧、并发症等临床特征。通过比较ERCP成功与失败患者的一般资料、术式、病因、病史等的差异，归纳胆肠吻合术后ERCP是否成功的预判因素。当同一患者反复行ERCP治疗时，应用第一次ERCP时的临床资料进行对比。内镜进镜成功定义为内镜顺利到达胆肠吻合口。ERCP成功定义为胆管选择性插管成功并完成胆道造影及后续治疗性操作。
1.3. 统计学分析
使用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数及百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般资料
本研究共纳入89例患者，ERCP操作132例次，其中18例患者反复来诊，接受ERCP治疗2~7次，平均来诊3.4次。男性45例，占50.6%；女性44例，占49.4%，男女比例约1 ∶ 1。患者年龄9~80岁，中位年龄57岁，平均年龄(56.0±12.8)岁。
2.2. 手术类型分析
89例患者的手术术式类型包括：CDD术4例(4.5%)、RYHJ术30例(33.7%)、Whipple术54例(60.7%)、胆管回盲部吻合术1例(1.1%)。ERCP距手术的时间分别为30(1~40)、2.75(0.5~14)、2(0.3~19)和10年，手术后出现胆系疾病症状的时间分别为240(3~360)、12(1~156)、22(0~216)和60个月。由于胆管-回盲部吻合术患者仅1例，去除此例后按照不同术式分组，三组间开始出现胆系疾病的症状距离手术的时间(P=0.205)和ERCP距离手术的时间(P=0.104)差异无统计学意义。患者详细资料见表 1。
表 1.
不同术式患者的一般情况
Characteristics of the patients with different anastomotic method
| Anastomotic method | Time between ERCP and surgery/years, M (range) | Time between surgery and symptom/months, M (range) | Male, n (%) |
| ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; CDD, choledochoduodenostomy; RYHJ, Roux-en-Y hepaticojejunostomy. | |||
| CDD (n=4) | 30 (1-40) | 240 (3-360) | 1 (25.0) |
| RYHJ (n=30) | 2.75 (0.5-14) | 12 (1-156) | 14 (46.7) |
| Whipple (n=54) | 2 (0.3-19) | 22 (0-216) | 30 (55.6) |
| Bile duct ileocecal anastomosis (n=1) | 10 | 60 | 0 (0) |
| Total (n=89) | 2.75 (0.3-40) | 21 (0-360) | 45 (50.6) |
| P value | 0.104 | 0.205 | 0.577 |
2.3. 不同术式临床特征的比较
由于胆管-回盲部吻合不是常规术式，本组仅1例，患者术后5年出现胆管炎，肠镜经口进镜顺利到达吻合口，故该例患者未列入分组讨论。CDD组患者(75.0%)和RYHJ组患者(76.7%)主要因良性病变接受手术治疗，而Whipple组患者(98.1%)基本均因恶性病变接受手术，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。50.0%CDD组的患者在局部麻醉下操作即可成功，而RYHJ(96.7%)和Whipple(100.0%)基本均为全身麻醉，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。
CDD组患者(100.0%)首次进镜均可成功到达吻合口，Whipple组患者成功率可达77.8%，而RYHJ组仅为40.0%。因插管需要或进镜失败而更换内镜二次进镜后，Whipple组最终进镜成功率为83.3%，RYHJ组可提升至43.3%，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。进镜成功选择性胆管插管时，因CDD对肠道解剖结构基本无影响，常规十二指肠镜(75%)或双腔内镜(25%)即可成功，且常规插管成功率为100%。RYHJ组中，61.5%为肠镜插管，30.8%依赖于气囊小肠镜，标准插管成功率为53.8%，46.2%依赖于更换内镜。Whipple组中，91.1%为结肠镜插管，胃镜为6.7%，并不需要小肠镜插管，标准插管成功率为86.7%，仅11.1%依赖于更换内镜，2.2%(仅1例)借助经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drains，PTBD)通路，组间差异有统计学意义(P=0.031)。最终，RYHJ组(33.3%)的ERCP成功率显著低于CDD组(100.0%)和Whipple组(78.8%)，组间差异有统计学意义(P < 0.001)。
术后并发症发生率为23.9%(21/88例)，分别为感染(14.8%)、胰腺炎(9.2%)、出血(3.4%)、穿孔(2.3%)。不同术式间术后胰腺炎的发生率差异有统计学意义(P < 0.001)。CT及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)对胆管狭窄、胆管结石等性质及病因的诊断与ERCP的一致性有限，特别是对于CDD术后的患者，其准确性显著低于RYHJ和Whipple术后患者(P=0.004)，MRCP(71.6%)较CT(65.9%)有一定优势。不同术式间，患者的年龄、病史时间、是否存在胆管炎、饮酒史、合并症(高血压、糖尿病)、住院时间、插管成功率、术后感染、术后出血、术后穿孔的差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表 2。
表 2.
不同术式的临床特征
Clinical features of different anastomotic methods
| Variable | Total (n=88) | CDD (n=4) | RYHJ (n=30) | Whipple (n=54) | P value |
| Data are presented as x±s, n (%), and M (range). -, there was no need for 2nd entry of CDD group. CDD, choledochoduodenostomy; RYHJ, Roux-en-Y hepaticojejunostomy; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; GE, gastroscope; DE, duodenoscope; CE, colonoscope; SBE, single balloon enteroscope; DBE, double balloon enteroscope; DCE, double channel endoscope; PTC, percutaneous transhepatic cholangiograpy; AP, acute pancreatitis; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography. | |||||
| Age/years | 55.9±12.9 | 53.8±15.7 | 52.4±13.0 | 58.1±12.4 | 0.137 |
| Cause of surgery | |||||
| Benign | 27 (30.7) | 3 (75.0) | 23 (76.7) | 1 (1.9) | < 0.001 |
| Malignant | 61 (69.3) | 1 (25.0) | 7 (23.3) | 53 (98.1) | |
| History | |||||
| Duration/months | 5.5 (0.1-132.0) | 38.5 (0.1-120.0) | 6.0 (0.1-132.0) | 4.0 (0.3-50.0) | 0.237 |
| Cholangitis | 69 (78.4) | 3 (75.0) | 25 (83.3) | 41 (75.9) | 0.728 |
| Alcohol | 25 (28.4) | 0 (0) | 10 (33.3) | 15 (27.8) | 0.385 |
| Hypertension | 15 (17.0) | 0 (0) | 5 (16.7) | 10 (18.5) | 0.644 |
| Diabetes | 24 (27.3) | 0 (0) | 7 (23.3) | 17 (31.5) | 0.338 |
| Hospitalization/d | 9.0 (3.0-60.0) | 8.5 (5.0-11.0) | 10.0 (5.0-28.0) | 8.0 (3.0-60.0) | 0.514 |
| ERCP procedure | |||||
| Anesthesia | 85 (96.6) | 2 (50.0) | 29 (96.7) | 54 (100.0) | < 0.001 |
| Successful 1st entry | 58 (65.9) | 4 (100.0) | 12 (40.0) | 42 (77.8) | < 0.001 |
| Successful 2nd entry | 11 (12.5) | - | 6 (20.0) | 5 (9.3) | 0.363 |
| Successful entry | 62 (70.5) | 4 (100.0) | 13 (43.3) | 45 (83.3) | < 0.001 |
| Endoscopy used in cannulation | 0.359 | ||||
| GE | 3 (4.8) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (6.7) | |
| DE | 4 (6.5) | 3 (75.0) | 1 (7.7) | 0 (0) | |
| CE | 49 (79.0) | 0 (0) | 8 (61.5) | 41 (91.1) | |
| SBE/DBE | 4 (6.5) | 0 (0) | 4 (30.8) | 0 (0) | |
| DCE/PTC | 2 (3.2) | 1 (25.0) | 0 (0) | 1 (2.2) | |
| Cannulating technique | 0.031 | ||||
| Standard | 50 (80.6) | 4 (100.0) | 7 (53.8) | 39 (86.7) | |
| Change endoscope | 11 (17.7) | 0 (0) | 6 (46.2) | 5 (11.1) | |
| PTC assistant | 1 (1.6) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (2.2) | |
| Successful cannulate | 57 (91.9) | 4 (100.0) | 11 (84.6) | 42 (93.3) | 0.508 |
| Successful ERCP | 56 (63.6) | 4 (100.0) | 10 (33.3) | 42 (77.8) | < 0.001 |
| Complications | |||||
| AP | 8 (9.2) | 0 (0) | 4 (13.3) | 4 (7.4) | < 0.001 |
| Infection | 13 (14.8) | 1 (25.0) | 4 (13.3) | 8 (14.8) | 0.845 |
| Bleeding | 3 (3.4) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (5.6) | 0.396 |
| Perforation | 2 (2.3) | 0 (0) | 0 (0) | 2 (3.7) | 0.544 |
| CT consistency | 58 (65.9) | 2 (50.0) | 22 (73.3) | 34 (63.0) | 0.004 |
| MRCP consistency | 63 (71.6) | 3 (75.0) | 22 (73.3) | 38 (70.4) | 0.062 |
2.4. 胆肠吻合术后ERCP的病因分析
本组仅1例胆管-回肠末端吻合术后患者，内镜下胆管造影未见异常，吻合口无异常，为反流性胆管炎，未将此例患者纳入分组讨论。去除32例由于ERCP失败无法明确病因的患者，胆肠吻合术后ERCP的常见原因分别为吻合口狭窄(50.0%，良性狭窄39.3%，恶性狭窄10.7%)、胆管结石(37.5%)、反流性胆管炎(12.5%)。不同术式间的比较具体见表 3，组间差异无统计学意义(P=0.100)。
表 3.
胆肠吻合术后ERCP的病因
Indications of ERCP in patients post different bilioenteric anastomotic methods n (%)
| Indications | Total (n=56) | CDD (n=4) | RYHJ (n=10) | Whipple (n=42) |
| ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; CDD, choledochoduodenostomy; RYHJ, Roux-en-Y hepaticojejunostomy. | ||||
| Choledocholithiasis | 21 (37.5) | 1 (25.0) | 3 (30.0) | 17 (40.5) |
| Anastomotic stenosis | 28 (50.0) | 1 (25.0) | 7 (50.0) | 22 (52.4) |
| Benign | 22 (39.3) | 1 (25.0) | 4 (40.0) | 17 (40.5) |
| Malignant | 6 (10.7) | 0 (0) | 1 (10.0) | 5 (11.9) |
| Reflux cholangitis | 7 (12.5) | 2 (50.0) | 2 (20.0) | 3 (7.1) |
2.5. 胆肠吻合术后ERCP成功预判因素分析
将56例成功施行ERCP者设为成功组，将因进镜失败、插管失败等原因导致操作失败的32例患者设为失败组，进行两组间比较(表 4)。将两组间差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析，包括是否因恶性肿瘤手术治疗(P=0.013)和吻合方式(P < 0.001)。回归分析结果显示，仅吻合方式为ERCP成功与否的独立预判因素(OR=7，95%CI：2.591~18.912，P < 0.001)。
表 4.
ERCP成功和失败患者的临床特点
Clinical features of ERCP succeed and failure patients
| Variable | Succeed | Failure | t/Z value | P value |
| Data are presented as x±s, n (%), and M (range). ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography. | ||||
| Age/years | 56.8±13.3 | 54.4±13.2 | 0.856 | 0.394 |
| Male | 31 (55.4) | 14 (43.8) | 0.295 | |
| Cause of surgery | 0.013 | |||
| Benign | 12 (21.4) | 15 (46.9) | ||
| Malignant | 44 (78.6) | 17 (53.1) | ||
| History | ||||
| Duration/month | 2 (0-120) | 6 (0.5-132) | 1.797 | 0.072 |
| Time between ERCP and surgery/years | 4.0 (0.5-40.0) | 3.0 (0.3-19.0) | 0.135 | 0.892 |
| Time between surgery and symptom/month | 12 (0-360) | 20.5 (1-216) | 0.864 | 0.387 |
| Cholangitis | 46 (82.1) | 23 (71.9) | 0.260 | |
| Alcohol | 14 (25.0) | 11 (34.4) | 0.348 | |
| Hypertension | 8 (14.3) | 7 (21.9) | 0.362 | |
| Diabetes | 16 (28.6) | 8 (25.0) | 0.717 | |
| Hospitalization/d | 8 (3-44) | 10 (3-60) | 1.578 | 0.114 |
| Anesthesia | 54 (96.4) | 31 (96.9) | 0.911 | |
3. 讨论
本研究中，CDD及胆管-回盲部吻合患者手术后出现胆系疾病症状的时间和需要进行ERCP治疗的时间均晚于Roux-en-Y和Whipple术后患者，但组间差异无统计学意义。CDD短期并发症较少[7]，远期并发症(随访5~15年)以胆管结石为主，达56.3%，可出现慢性胰腺炎(19.7%)、胰管结石(12.7%)和术后狭窄(11.2%)[7]。CDD术后复发性胆管炎的发生率为2.5%~15.7%，主要与十二指肠内容物反流入胆管或侧-侧吻合时胆总管远端引流不足等有关[8]。随着ERCP技术的进步，CDD已较少应用。由于CDD术后胃肠道的解剖结构基本没有改变，十二指肠镜可顺利施行ERCP，与常规ERCP基本无差异，成功率100%。鉴于CDD术式近年来已很少采用，例数较少，本研究不再展开讨论。
与本研究预期相一致，手术方式是预判胆肠吻合术后ERCP是否成功的唯一因素。由于伴随胃肠改道，RYHJ和Whipple术后肠袢走形复杂，成功率显著低于胃肠道解剖结构正常的ERCP。本研究中仅有1例RYHJ术后患者，由于操作前资料不详，不明确术式，先尝试局部麻醉下十二指肠镜进镜未找见吻合口，其余患者均为全身麻醉下操作。该例患者拒绝了后续的小肠镜检查，未再继续尝试ERCP。胃肠改道术后ERCP包含三个步骤：(1)通过冗长和/或粘连成角的肠袢到达吻合口，需要克服吻合口成角带来的内镜操控性变差，正确选择输入袢，进镜中随时调整“解袢”，通过粘连处；(2)成功的胆管选择性插管；(3)内镜下取石、吻合口扩张等治疗。
本研究中，应用双气囊小肠镜进镜的病例共20例，进镜成功率为40.0%(8/20)，另外12例均因粘连、成角明显，无法继续进镜或反复寻找未见胆肠吻合口而宣告失败。虽然在一些案例数有限的研究报道中，小肠镜成功率可达90%左右，但是近期德国一项包含411例的多中心回顾性对照研究显示，Roux-en-Y术后(包含RYHJ和RY胃旁路手术等全部RY术式)的首次进镜成功率仅为38.2%，Whipple术后仅为47.5%，略低于本研究[9]。由此可见，当扩大至足够的样本量，不对纳入研究的病例进行严格筛选，RYHJ和Whipple术后小肠镜的进镜成功率仍有待进一步研究。由于没有适用于双气囊小肠镜的超长导丝、切开刀等ERCP内镜下治疗附件，进镜成功后，我们采用了“内镜交换技术”进行后续插管和治疗，即双气囊小肠镜到达胆肠吻合口后，留置外套管，更换为结肠镜，62.5%(5/8)的患者成功插管并治疗，37.5%(3/8)由于肠镜无法固定或到达吻合口，插管困难而宣告失败，所有插管成功患者的ERCP成功率为100%(5/5)，这与多项国内外对改道术后ERCP的研究相一致，一旦进镜和插管成功，后续ERCP的成功率接近100%。
本研究中，3例治疗型小肠镜(短镜身)均进镜成功，且由于其镜身长度较短，所有标准ERCP治疗附件均适用，100%(3/3)病例成功完成选择性插管和ERCP治疗。Itokawa等[5]对62例术后小肠镜的研究显示，标准小肠镜RYHJ和Whipple进镜成功率分别为89.3%和93.8%，治疗型小肠镜(短，单气囊或双气囊)成功率分别为50.0%和91.7%，治疗型小肠镜在RYHJ后进镜成功率显著低于标准小肠镜，且其在Whipple术后的进镜成功率显著高于RYHJ。由此可见，为了去除纳入病例基线、样本量、研究方案等的限制，改道术后小肠镜类型的选择仍有待后续的前瞻性、多中心、临床对照研究来明确。
一项荟萃了21篇文献1 227例单气囊小肠镜术后ERCP的分析显示，胃肠改道术后的总体进镜成功率为86.6%，插管成功率为90.0%，ERCP成功率为75.8%，Whipple术后成功率约90%左右，高于RYHJ，后者ERCP的成功率为77.0%[10]。国内有研究报道，RYHJ和Whipple术后进镜成功率为80%(20/25)，但进镜时间显著长于Billroth Ⅱ和单纯Roux-en-Y吻合术后[11]。以上这些研究的成功率高于本研究可能由于以下几点原因：(1)受附件限制，小肠镜进镜成功后采用内镜交换技术进行后续插管及内镜下治疗，增加了再次进镜失败的概率；(2)部分患者首次尝试失败后，拒绝再次尝试内镜下治疗，降低了再次进镜成功的比例，而多数成功率高的研究患者均接受了多次内镜尝试。
由于胃肠改道术后ERCP进镜困难，有一些学者进行了提高进镜成功率的尝试。有研究采用单气囊电子小肠镜并调校外套管后，更换内镜成功率可达77%(10/13)，但因样本量有限且所用小肠镜不同，尚需大样本后续研究。Enestvedt等[12]提出，操作中变换患者体位、拉直镜身、腹部外力按压等可有助于减少袢的形成，能够辅助进镜。Cho等[13]建议于内镜前端加用透明帽，可以更好地暴露前端视野，辅助通过粘连、成角的输入袢，保持与小肠黏膜之间的空隙，增加进镜成功率，同时可以调整胆管轴向，辅助插管，增加胆管插管的成功率。
对于胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的患者，虽然经皮肝穿胆管引流(percutaneous transhepatic biliary drains，PTBD)与ERCP技术的成功率、临床改善情况和并发症相似，但PTBD术后留院时间长，反复操作次数多，使吻合口狭窄改善所需时间更长[14]，故一般用于急性胆道梗阻(如胆管炎)的应急处理，特别是基层医疗单位或患者血流动力学不稳定、无法耐受全身麻醉内镜下ERCP的时候[12]。目前，良性疾病多首先尝试内镜下ERCP，而一般状况差、恶性疾病、重症胆管炎则多首先尝试PTBD[9]。由于经胃无法直接到达胆肠吻合口，RYHJ术后患者较少采用腹腔镜辅助下ERCP(laparoscopy-assisted ERCP，LA-ERCP)，仅有采用经空肠途径的个案报道，其安全性、有效性、技术成功率等均有待进一步研究后确定。除PTBD外，超声内镜引导下胆道引流也是有效的替代胆道引流方案，其操作成功率为67%~98%，但并发症发生率为8.1%~20.4%[10]，甚至有支架脱入腹腔引发死亡的报道[15]。
以往文献报道的胃肠改道术后ERCP并发症发生率为10%~19.5%，包括胰腺炎、胆管炎、吸入性肺炎、胆道损伤和穿孔，高于未胃肠改道的ERCP，最常见的为穿孔[2]。本研究中，穿孔的发生率为2.3%(2/88)，且均为微小穿孔，经内科保守治疗后缓解，但术后感染的发生率较高，达14.8%(13/88)，主要见于RYHJ(4/88)和Whipple(8/88)术后，然而，其中仅3例(3.4%)为ERCP相关的感染(2例为结石无法取净，1例为术后吸入性肺炎)，其他10例均系ERCP操作失败，为原有胆系感染、麻醉相关或肿瘤晚期所致的感染。术后胰腺炎的发生率为9.2%(8/11)，RYHJ和Whipple组各4例，均为轻型胰腺炎，经保守治疗后迅速好转。所有89例患者中，没有由于并发症而需要手术或死亡的病例，内镜下胃肠改道后ERCP具有良好的安全性。
本研究仍存在一些不足，因单中心回顾性研究，不可避免受到研究方式本身以及操作医师和影像学医师等带来的偏倚，使研究的广泛代表性受到一定限制；由于胃肠改道术后ERCP操作难度高、适应证范围较小、有多种治疗方式可供选择，造成研究的样本量相对较小，也会造成一定的偏倚；回顾性研究对操作并发症、合并症的资料收集受到一定限制，ERCP能否成功的预判因素筛选可通过进一步随机对照临床研究进行讨论。
综上所述，伴胃肠改道的胆肠吻合术后ERCP需在全身麻醉下进行，具有良好的安全性和有效性，在RYHJ术后的成功率显著低于Whipple，手术方式是决定ERCP能否成功的唯一影响因素。
Funding Statement
国家自然科学基金(82070653)和首都临床特色应用研究(z171100001017091)
Supported by the National Natural Science Foundation of China (82070653) and the Capital Foundation for Clinical Characteristics and Application Research (z171100001017091)
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