原发性干燥综合征(primary Sjögren's syndrome，pSS)在我国人群中的患病率为0.33%~0.77%[1]，是一种主要累及外分泌腺的慢性系统性自身免疫病，主要累及唾液腺和泪腺，还可累及血液、肺脏、肾脏、神经等脏器，患者血清中存在多种自身抗体[2]。pSS诊断常常需要行唇腺活组织检查，在唇腺组织切片中，病灶指数(focus score，FS)是指每4 mm2淋巴细胞灶的个数(≥ 50个淋巴细胞聚集为1个灶)，FS≥1(病理阳性)是干燥综合征诊断标准中最主要的指标之一[1]。但关于唇腺病理阴性pSS患者临床特点的研究则相对较少，更需要在临床工作中予以关注。本研究根据pSS患者唇腺组织病理结果进行分组，分析病理阴性患者的临床特点，期望能对临床实践有所帮助。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
收集2020年6月至2021年7月于空军军医大学第一附属医院临床免疫科门诊行唇腺活组织检查的217例pSS患者的临床资料，pSS的诊断均符合2016年美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)/欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)制定的pSS分类标准及排除标准[3]。本研究通过了空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(审批号: KY20203225-1)，所有患者均签署知情同意书。
1.2. 抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)及ANA谱检测
间接免疫荧光法检测ANA滴度；免疫印迹法检测ANA谱，包括抗SSA、抗Ro-52、抗SSB、抗双链DNA(double stranded DNA，ds-DNA)、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein，RNP)/Sm、抗Sm、抗Scl-70、抗PM-Scl、抗Jo-1、抗着丝点蛋白B(centromere protein B，CENP-B)、抗增殖细胞核抗原、抗核小体、抗组蛋白、抗核糖体P蛋白(anti-ribosomal P protein，anti-P)抗体及抗线粒体抗体-M2(anti-mitochondrial antibody-M2，AMA-M2)，试剂厂家为德国欧蒙公司。
1.3. 分析指标
收集患者的所有临床资料及相关辅助检查结果。根据EULAR制定的SS疾病活动指数(EULAR Sjögren's syndrome disease activity index，ESSDAI)[4]计算疾病活动度。根据唇腺病理结果进行分组: FS≥1为病理阳性组，其余为病理阴性组，包括有淋巴细胞灶但FS < 1、有明显淋巴细胞浸润但无淋巴细胞灶、病理结果正常或非特异性慢性涎腺炎，其相应的病理改变见图 1。比较发病情况、脏器受累、ESSDAI及免疫指标在两组间的差异。
图 1.
pSS患者不同唇腺病理改变
Different changes of labial salivary glands in pSS patients
A, normal pathology; B, lymphocyte infiltration (arrow) but no focus score (FS=0); C, non-specific chronic sialadenitis having lymphocyte infiltration (arrow); D, lymphocytic focuses (FS=6.3, arrow). FS, focus score; pSS, primary Sjögren's syndrome.
1.4. 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料应用K-S检验进行正态性检验，符合正态分布的以 ±s表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的以M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和率表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。为进一步分析与病理阳性可能相关的指标，对病理阳性与阴性有差异的指标或可能与病理阳性相关的指标进行二元Logistic回归分析，应用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)进行描述。双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般情况
共收集217例pSS患者的临床资料，包括男12例，女205例，男女性别比为1 ∶ 17.1，年龄18~85岁，平均(49.0±14.5)岁。根据唇腺病理结果分组，病理阳性组104例，病理阴性组113例，其中19例有淋巴细胞灶但FS < 1，32例有明显淋巴细胞浸润但未见淋巴细胞灶，37例为非特异性慢性涎腺炎，25例病理正常。217例患者中17例(7.8%)在唇腺活组织检查前接受过药物治疗，包括病理阳性组9例，阴性组8例；其中15例给予了激素和/或羟氯喹治疗，9例患者联合免疫抑制剂，包括来氟米特、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环孢素、艾拉莫德等，治疗时间1个月至3年不等。
2.2. 唇腺病理阳性与阴性患者临床指标比较
唇腺病理阴性组患者猖獗齿(11.5% vs. 21.2%，P=0.054)及ESSDAI≥10(17.7% vs. 27.9%，P=0.073)的发生率少于阳性组；口干、眼干、关节痛、皮疹、脏器受累情况、Schirmer试验及未刺激全唾液流率等在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。在系统受累中，血液系统受累最常见，占30%左右，主要表现为白细胞减少和/或血小板减少，其次是肺脏、肾脏及神经系统受累，详见表 1。
表 1.
唇腺病理阳性与阴性pSS患者临床指标比较
Comparison of clinical parameters between positive-pSS and negative-pSS patients
| Variables | Positive-pSS (n=104) | Negative-pSS (n=113) | Statistics | P |
| Except for special denote, all data are expressed as n (%) in the table. pSS, primary Sjögren’s syndrome; WUSF, whole unstimulated salivary flow; ESSDAI, European League Against Rheumatism (EULAR) Sjögren’s syndrome disease activity index. | ||||
| Age/years, x±s | 48.5±14.9 | 49.6±14.2 | 0.440 | 0.508 |
| Gender (Males/Females), n | 5/99 | 7/106 | 0.199 | 0.655 |
| Duration/months, M(P25, P75) | 12 (6, 45) | 14 (6, 36) | 0.802 | 0.423 |
| Dry mouth | 83 (79.8) | 83 (73.4) | 1.217 | 0.270 |
| Dry eyes | 62 (59.6) | 59 (52.2) | 1.203 | 0.273 |
| Parotid swelling | 11 (10.6) | 15 (13.3) | 0.374 | 0.541 |
| Rampant caries | 22 (21.2) | 13 (11.5) | 3.728 | 0.054 |
| Arthralgia/Anthritis | 16 (15.4) | 28 (24.8) | 2.957 | 0.086 |
| Rash | 20 (19.2) | 22 (19.5) | 0.002 | 0.965 |
| Fever | 5 (4.8) | 8 (7.1) | 0.496 | 0.481 |
| Hematological involvement | 34 (32.7) | 34 (30.1) | 0.171 | 0.680 |
| Leukocytopenia | 29 (27.9) | 22 (19.5) | 2.133 | 0.144 |
| Thrombocytopenia | 15 (14.4) | 15 (13.3) | 0.060 | 0.807 |
| Interstitial pneumonia | 10 (9.6) | 10 (8.9) | 0.038 | 0.846 |
| Kidney involvement | 7 (6.7) | 5 (4.4) | 0.551 | 0.458 |
| Nerve involvement | 5 (4.8) | 9 (8.0) | 0.894 | 0.344 |
| WUSF rate≤0.1 mL/min | 46/69 (66.7) | 63/80 (78.8) | 2.754 | 0.097 |
| Schirmer test ≤ 5 mm/5 min | 43/69 (62.3) | 41/77 (53.2) | 1.226 | 0.268 |
| ESSDAI, x±s | 6.7±5.4 | 5.7±4.4 | 3.486 | 0.063 |
| ESSDAI＜5 | 44 (42.3) | 51 (45.1) | 0.176 | 0.675 |
| 5≤ESSDAI＜10 | 31 (29.8) | 42 (37.2) | 1.314 | 0.252 |
| ESSDAI≥10 | 29 (27.9) | 20 (17.7) | 3.214 | 0.073 |
2.3. 唇腺病理阳性与阴性pSS患者免疫指标比较
与唇腺病理阳性患者相比，病理阴性患者抗SSB抗体阳性率(46.2% vs. 30.1%，P=0.015)、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)阳性率(72.9% vs. 57.7%，P=0.027)及ANA滴度≥1 ∶ 3 200的患者比例(64.4% vs. 45.1%，P=0.004)明显偏低，红细胞沉降率增快及IgG升高的患者比例明显减少(57.8% vs. 37.8%，P=0.010；74.0% vs. 60.6%，P=0.047)，但抗SSA、抗Ro-52抗体及补体减低的患者比例在两组间差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。
表 2.
唇腺病理阳性与阴性pSS患者免疫指标比较[n (%)]
Comparison of immune indicators between positive-pSS and negative-pSS patients [n (%)]
| Variables | Positive-pSS (n=104) | Negative-pSS (n=113) | Statistics | P |
| pSS, primary Sjögren’s syndrome; ANA, antinuclear antibody; Anti-SSA, anti-Sjogren’s syndrome antigen A antibody; Anti-SSB, anti-Sjogren’s syndrome antigen B antibody; AMA-M2, anti-mitochondrial antibody-M2; Anti-CENP-B, anti-centromere protein B antibody; Anti-RNP, anti-ribonucleo- protein antibody; Anti-dsDNA，anti-double stranded DNA antibody; Anti-CCP, anti-cyclic citrullinated peptide antibody; RF, rheumatoid factor; ESR, erythrocyte sedimentation rate; CRP, C-reactive protein; NA, not applicable. | ||||
| ANA seropositive | 101 (97.1) | 111 (98.2) | 0.009 | 0.925 |
| ANA titer = 1 ∶100 | 6 (5.8) | 14 (12.4) | 2.837 | 0.092 |
| ANA titer = 1 ∶320 | 9 (8.7) | 20 (17.7) | 3.723 | 0.054 |
| ANA titer = 1 ∶1 000 | 19 (18.3) | 26 (23.0) | 0.740 | 0.390 |
| ANA titer ≥ 1 ∶3 200 | 67 (64.4) | 51 (45.1) | 8.123 | 0.004 |
| Anti-SSA | 86 (82.7) | 98 (86.7) | 0.683 | 0.408 |
| Anti-Ro-52 | 87 (83.7) | 90 (79.6) | 0.579 | 0.447 |
| Anti-SSB | 48 (46.2) | 34 (30.1) | 5.946 | 0.015 |
| AMA-M2 | 8 (7.7) | 15 (13.3) | 1.781 | 0.182 |
| Anti-CENP-B | 8 (7.7) | 10 (8.9) | 0.095 | 0.757 |
| Anti-RNP/Sm | 11 (10.6) | 12 (10.6) | 0.000 | 0.992 |
| Anti-dsDNA | 0 | 1 (0.9) | ||
| Anti-CCP | 1/40 (2.5) | 2/43 (4.7) | >0.999 | |
| IgG>1 600 mg/dL | 71/96 (74.0) | 60/99 (60.6) | 3.941 | 0.047 |
| IgA>450 mg/dL | 18/96 (18.8) | 13/99 (13.1) | 1.151 | 0.283 |
| IgM>270 mg/dL | 9/96 (9.4) | 7/99 (7.1) | 0.344 | 0.558 |
| C3 < 80 mg/dL | 43/96 (44.8) | 37/97 (38.1) | 0.878 | 0.349 |
| C4 < 16 mg/dL | 36/96 (37.5) | 33/97 (34.0) | 0.254 | 0.614 |
| RF seropositive | 70/96 (72.9) | 56/97 (57.7) | 4.909 | 0.027 |
| ESR>20 mm/h | 48/83 (57.8) | 31/82 (37.8) | 6.629 | 0.010 |
| CRP>0.8 mg/dL | 9/94 (9.6) | 5/97 (5.2) | 1.373 | 0.241 |
2.4. 病理阳性相关指标二元Logistic回归分析
为进一步分析与唇腺活组织检查病理阳性有关的指标，本研究将两组间差异有统计学意义的及可能有统计学意义的指标，包括猖獗齿、ESSDAI≥10、ANA滴度≥1 ∶ 3 200、抗SSB抗体阳性、IgG升高、RF阳性和红细胞沉降率增快，进一步纳入Logistic回归分析，结果发现上述指标均与病理阳性无明显相关性(表 3)。
表 3.
pSS患者病理阳性相关性因素分析
Analysis of variables associated with positive pathology in pSS patients
| Variables | OR (95%CI) | P value |
| OR, odds ratio; CI, confidence interval. Other abbreviations as in Table 1 and 2. | ||
| Rampant caries | 1.608 (0.723-3.576) | 0.245 |
| ANA titer ≥ 1 ∶3 200 | 1.592 (0.838-3.025) | 0.155 |
| Anti-SSB positive | 1.190 (0.616-2.299) | 0.604 |
| ESR>20 mm/h | 2.239 (0.657-2.337) | 0.508 |
| IgG>1 600 mg/dL | 1.635 (0.813-3.290) | 0.168 |
| RF seropositive | 0.875 (0.448-1.710) | 0.696 |
| ESSDAI | ||
| ESSDAI < 5 | Reference | |
| 5≤ESSDAI < 10 | 0.711 (0.357-1.419) | 0.334 |
| ESSDAI≥10 | 1.554 (0.723-3.340) | 0.259 |
3. 讨论
pSS是最常见的风湿性疾病之一，发病率仅次于RA，但pSS的诊断还没有特异性的指标，目前临床上最常用的诊断标准是2002年的美国-欧洲共识小组(American-European Consensus Group，AECG)标准[5]和2016年的ACR/EULAR标准[3]。两个标准中，唇腺活检病理阳性均是最重要的指标之一，比如ACR/EULAR标准规定，pSS的诊断需要抗SSA抗体阳性和/或唇腺病理阳性，两者在评分标准中所占的分值最高，均为3分。有meta分析报道pSS患者唇腺活组织检查病理阳性率为63.5%~93.7%，特异性为61.2%~100.0%，认为是由于病例收集的差异性导致了研究结果的不同[6]。本研究根据唇腺病理结果对pSS患者分组后发现，本组患者唇腺病理阳性率为47.9%，较文献报道偏低[7]，但抗SSA抗体阳性率为84.8%，高于文献报道的66.0%~83.5%[8]，分析原因可能与本组患者均在门诊行唇腺活检有关，部分门诊患者为抗SSA和/或抗Ro-52抗体检测结果阳性后再进一步行唇腺活检明确病变程度及诊断。
在临床表现方面，与住院pSS患者相比，门诊接受治疗的pSS患者脏器受累可能更少，病情相对更轻，更能反映pSS的发病情况。本组217例患者中，113例(52.1%)唇腺病理阴性，与病理阳性患者相比，猖獗齿发生率偏少，说明病理阴性患者有可能处于病情早期，随病情进展可能会出现猖獗齿。ESSDAI方面，ESSDAI < 5、5≤ESSDAI < 10和ESSDAI≥10的患者比例在两组间差异无统计学意义，但唇腺病理阴性组ESSDAI≥10的患者比例偏少，说明唇腺组织病变越重，病情可能越活动。其他临床指标，包括口干、眼干、关节痛、皮疹、Schirmer试验及未刺激全唾液流率等，在两组间差异均无统计学意义。
本研究中唇腺病理阴性与阳性患者均是血液系统和肺脏受累常见，肾脏及神经系统受累相对较少，但可能病情较重，比如合并肾功能不全或视神经脊髓炎，与文献报道基本一致[2, 9-10]。Sharma等[11]分析了229例pSS患者的临床资料，其中FS=0的患者51例(22%)，0 < FS < 1的患者11例(5%)，与唇腺病理阳性患者相比，病理阴性患者的腺体外脏器受累情况无明显差异。Park等[12]对韩国185例pSS患者(161例病理阳性，24例病理阴性)进行的研究也显示，病理阴性和病理阳性患者临床表现无明显差异。以上研究都说明pSS患者的临床表现与唇腺的病变轻重关系不大。但也有一些研究对病理阳性患者进一步分组，得出某些临床表现和预后相关的结论，如Risselada等[13]研究显示，FS>3与将来进展为淋巴瘤明显相关。本研究FS>3的31例患者中，仅有1例确诊为B细胞增殖性疾病，其余患者并无淋巴瘤发生，需要将来进一步随访其预后情况。另外，还有研究显示FS>4与间质性肺疾病相关[14]，但本研究并未对病理阳性患者进一步分组，因此，只能说明病理阳性与阴性患者的肺部受累差异无统计学意义，有待将来加大样本量对病理阳性患者分组进一步研究。
在免疫指标方面，唇腺病理阴性和阳性组ANA阳性率分别为98.2%和97.1%，两组间差异无统计学意义，但阴性组ANA滴度≥1 ∶ 3 200的患者比例明显少于阳性组，且RF阳性、红细胞沉降率增快及IgG升高患者比例亦明显少于阳性组，差异均有统计学意义。Sharma等[11]发现病理阳性患者IgG升高及抗SSB抗体阳性率比例更高，Park等[12]也发现病理阳性患者IgG升高的比例明显高于病理阴性患者，均与本研究结果一致，表明病理阳性患者自身免疫反应可能更活跃。但本研究进一步的Logistic回归分析却未发现IgG升高与唇腺病理阳性存在相关性，考虑可能因为病理阴性患者尚处于pSS早期。
此外，唇腺病理阴性和阳性患者抗SSA抗体阳性率分别为86.7%和82.7%，抗Ro-52抗体阳性率分别为79.6%和83.7%，抗SSA抗体阳性一般伴随抗Ro-52抗体阳性，且两者在两组患者中阳性率相似。抗SSB抗体阳性率在病理阴性组和阳性组分别为30.1%和46.2%，差异有统计学意义。此外，本研究还发现抗SSB抗体阳性的患者抗SSA抗体均为阳性，与Mariette等[2]的研究一致。因此，2016年ACR/EULAR诊断标准中删去了抗SSB抗体阳性这一指标，认为对pSS的诊断来说，抗SSA抗体的价值更大，但此处的抗SSA仅指抗Ro-60抗体[1]，因为抗Ro-60与抗Ro-52是不同的抗原，定位在细胞不同的位置，抗Ro-52抗体并不特异，可出现在多种其他结缔组织疾病中[15]。
综上所述，本研究对pSS患者的临床特点进行了分析，发现唇腺活组织检查病理阴性的pSS患者具有与病理阳性患者相似的临床特点，但其抗SSB抗体阳性、RF阳性、红细胞沉降率增快及IgG升高的患者比例明显低于病理阳性患者，唇腺活检病理阳性提示可能存在更活跃的免疫反应。但本研究病例数相对较少，需要增加样本量并延长随访时间以进一步了解唇腺活检病理阴性患者的预后情况。
Funding Statement
国家重点研发计划(201KTCL03_03)
Supported by National Key Research Development Program of China (201KTCL03_03)
References
- 1.张 文, 厉 小梅, 徐 东, et al. 原发性干燥综合征诊疗规范. 中华内科杂志. 2020;59(4):269–270. doi: 10.3760/cma.j.cn112138-20200113-00021. [DOI] [Google Scholar]
- 2.Mariette X, Criswell LA. Primary Sjögren' s syndrome. N Engl J Med. 2018;378(10):931–939. doi: 10.1056/NEJMcp1702514. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren' s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis. 2017;76(1):9–16. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210571. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Seror R, Ravaud P, Bowman SJ, et al. EULAR Sjögren' s syndrome disease activity index: Development of a consensus systemic disease activity index for primary Sjögren' s syndrome. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):1103–1109. doi: 10.1136/ard.2009.110619. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjögren' s syndrome: A revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis. 2002;61(6):554–558. doi: 10.1136/ard.61.6.554. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Guellec D, Cornec D, Jousse-Joulin S, et al. Diagnostic value of labial minor salivary gland biopsy for Sjögren' s syndrome: A systematic review. Autoimmun Rev. 2013;12(3):416–420. doi: 10.1016/j.autrev.2012.08.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 7.Fisher BA, Jonsson R, Daniels T, et al. Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary Sjögren' s syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(7):1161–1168. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210448. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Retamozo S, Acar-Denizli N, Rasmussen A, et al. Systemic manifestations of primary Sjögren' s syndrome out of the ESSDAI classification: Prevalence and clinical relevance in a large international, multi-ethnic cohort of patients. Clin Exp Rheumatol. 2019;37(3/Suppl 118):97–106. [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Luppi F, Sebastiani M, Silva M, et al. Interstitial lung disease in Sjögren' s syndrome: A clinical review. Clin Exp Rheumatol. 2020;38(4/Suppl 126):291–300. [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Lin W, Xin Z, Ning X, et al. Clinical features and risk factors of Raynaud' s phenomenon in primary Sjögren' s syndrome. Clin Rheumatol. 2021;40(10):4081–4087. doi: 10.1007/s10067-021-05749-w. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Sharma R, Chaudhari KS, Kurien BT, et al. Sjögren syndrome without focal lymphocytic infiltration of the salivary glands. J Rheumatol. 2020;47(3):394–399. doi: 10.3899/jrheum.181443. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Park Y, Lee J, Koh JH, et al. Positive histopathologic assessment in salivary glands shows little impact on clinical features of established primary Sjögren' s syndrome in a Korean population. Clin Exp Rheumatol. 2020;38(4/ Suppl 126):):158–165. [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Risselada AP, Kruize AA, Goldschmeding R, et al. The prognostic value of routinely performed minor salivary gland assessments in primary Sjögren' s syndrome. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1537–1540. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204634. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Kakugawa T, Sakamoto N, Ishimoto H, et al. Lymphocytic focus score is positively related to airway and interstitial lung diseases in primary Sjögren' s syndrome. Respir Med. 2018;137:95–102. doi: 10.1016/j.rmed.2018.02.023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Wu S, Tang X, Wu L, et al. Anti-Ro52 antibodies in clinical practice: A single-centre experience. Int J Clin Pract. 2021;75(3):e13679. doi: 10.1111/ijcp.13679. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]