自体脂肪移植在口周及下面部年轻化中的应用

Abstract

Objective

To review the research progress of the application of autologous fat grafting in perioral and lower face rejuvenation.

Methods

By extensively reviewing related articles and combining the clinical experiences, the anatomic features (fat compartments and blood supply), aging features of the perioral and lower face, and the application advancement and related complications of autologous fat grafting in this area were generally summarized.

Results

The aesthetic features of perioral and lower face include the lip, chin, and so on, and the anatomic structures relating autologous fat grafting include the mandibular fat compartments, chin fat compartments, and other fat compartments. Meanwhile, the facial artery passes through this area and spreads out several important branches. The aging features of perioral and lower face include the depening of nasolabial fold, the aging lip, perioral wrinkles, “marionette lines”, and so on. Autologous fat grafting can improve perioral and lower face rejuvenation by restoring volume loss of facial fat compartments, correcting aging malformation, and improving skin quality. But there are neurovascular injuries, facial aesthetic problems, and other related complications.

Conclusion

Autologous fat grafting can be applied in perioral and lower face rejuvenation, and it can effectively improve related aging features. There are several aspects developing aggressively, including the research of facial asthetics features of Chinese people, combining autologous fat grafting with surgery as well as other methods to comprehensively treat facial aging, and the application of fat tissue related derivatives in perioral and lower face rejuvenation. However, the resorption rate of facial grafted fat tissue is still too high, and the long-term effectiveness can not be assured. In the future, the solutions related to improving the survival rate of grafted fat tissue need to be explored in the future.

随着年龄增长，面部皮肤弹性下降、脂肪容量缺失、韧带松弛，会造成面部衰老。临床常用面部提升手术进行面部年轻化治疗，但是该术式只能改善组织下垂程度，不能解决软组织萎缩引起的面部容量减少等问题^[1]。Donofrio^[2]认为面部形态改变源于面部脂肪再分布，并提出“脂肪再平衡理论”。随着下面部脂肪室研究的深入，整形医生开始通过容量填充治疗面部衰老^[3]。目前容量填充主要采用自体脂肪或透明质酸注射，其中自体脂肪具有损伤小、恢复快、无异物反应等优点，临床应用显示面部自体脂肪移植可增加软组织体积，改善皮肤质地^[4]。口周及下面部是面部外观重要组成部分，与其他部位相比，该部位脂肪量减少容易导致凹陷、形成细纹或皱褶，更快呈现衰老外观^[5]，是面部年轻化治疗重要关注部位。现就口周及下面部解剖、老化特征以及自体脂肪移植相关应用作一综述。

1. 口周及下面部解剖

口周及下面部脂肪移植前必须充分了解面部层次、口周及下面部脂肪室分布以及重要血管走行，从而获得理想填充效果，避免血管损伤等并发症发生。

1.1. 下面部解剖定义

下面部自鼻翼底到下颌缘，以口周区域为中心，上1/3为上唇，下2/3包括下唇、颏部等，唇部分为红唇、白唇，红唇进一步分为干红唇、湿红唇。唇部美学标志包括人中嵴、丘比特弓、唇珠等^[6]。

1.2. 下面部脂肪室

根据面部解剖分层^[7]，浅、深脂肪层内通过纤维间隔形成脂肪室，血管在室间隔膜走行。人面部衰老过程会导致面部特定区域脂肪室萎缩或肥大。充分了解脂肪室解剖，有利于精准脂肪移植。

1.2.1. 鼻唇沟脂肪室

鼻唇沟是面部鼻翼外侧延伸至口角的凹陷性区域，从鼻翼、脸颊和上唇交界处开始，在嘴角下方和侧面结束^[8]。鼻唇沟脂肪室分为深、浅两部分。其中，浅部脂肪室为浅表鼻唇沟脂肪室及浅表中颊部脂肪室，位于皮肤和表浅肌肉腱膜系统（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）之间；深部脂肪室为梨状间隙及深部颊脂肪室，位于提上唇肌深面、上颌骨前方^[7]。重力和表情肌反复收缩促进了脂肪室萎缩、移位^[6]，于梨状间隙及深部颊脂肪室填充有利于恢复面部凹陷，改善鼻唇沟皱褶。

1.2.2. 下颌区域脂肪室

下颌区域存在4个脂肪室，其中下颌缘上方为下颌浅脂肪室，并进一步分为上部和下部脂肪室；另有下颌缘下方脂肪室及覆盖咬肌-腮腺脂肪室。下颌缘上、下方脂肪室由下颌隔分离，下颌隔松弛、开裂将导致脂肪室移位，是下面部衰老的重要特征^[9]。

1.2.3. 颏部脂肪室

双侧唇颌沟内各有一脂肪室，称为唇颌脂肪室^[9]，位于降口角肌深面，是下颌前沟体积矫正的注射点。两侧唇颌脂肪室之间为颏脂肪室，其下界为下颌韧带，外侧为唇颌沟，上界为唇颏沟。以颏肌为界将颏脂肪室分为深、浅两层，其中深层脂肪室是自体脂肪填充主要部位^[10-11]。

1.3. 口周及下面部血管

面动脉是面部主要营养血管，在鼻唇沟区域走行于提上唇肌和颧小肌深面、鼻唇沟侧方，一部分穿过鼻唇沟在鼻翼区域分出鼻翼下动脉和鼻外侧动脉，主干可继续向上形成角动脉^[12]。Gelezhe等^[13]的研究显示面动脉在鼻翼处的平均深度为8.9 mm。Pilsl等^[14]研究发现面动脉于鼻唇沟上1/3附近分出3条鼻外侧动脉，走行于皮下，建议行鼻唇沟注射时，上1/3区域将自体脂肪注射至深部梨状间隙和内侧颊深部脂肪室及真皮下，下2/3区域注射至皮下，以防止损伤动脉，并减轻鼻唇沟、矫正梨状孔周围凹陷^[11]。

上唇动脉起点位于口角外上方，由此进入上唇，走行于湿红唇与口轮匝肌之间，位于唇红缘水平，于中线干、湿红唇交界黏膜下与对侧上唇动脉吻合，沿途向上分出鼻翼分支^[15]。Tansatit等^[16]从皮肤、口腔黏膜和红唇下缘矢状面测量上唇动脉深度，分别为（4.5±0.8）、（2.6±0.3）和（5.6±1.2）mm。故于湿红唇黏膜下注射需警惕动脉损伤，在干红唇3 mm深度内、红白唇交界处以及上唇长轴中心注射较安全。下唇动脉与上唇动脉类似，由面动脉于窝轴外侧、颈阔肌下方分出，于降口角肌下入红唇，走行于下唇红缘下方。Cotofana等^[17]的统计研究显示上、下唇动脉78.1%走行于黏膜下，17.5%在肌肉内，2.5%在皮下。

2. 口周及下面部老化特征

口周及下面部美学标志主要包括皮肤、鼻唇沟、唇部、颏部、下颌，了解各部位美学特征及老化表现有利于进行个性化的年轻化治疗。

2.1. 皮肤老化

自然衰老、紫外线照射、吸烟等可引发金属蛋白酶上调、活性氧增加，抑制胶原蛋白形成并造成DNA损伤，细胞再生能力降低，纤维蛋白松散，失去紧密组织，以及黑色素细胞减少并倾向于聚集，最终导致皮肤变薄、弹性降低、色素沉着等^[18]。

2.2. 鼻唇沟

鼻唇沟位于中面部及下面部交界处，是中面部肌肉止点向外上牵拉形成的皱褶。同时鼻唇沟内、外侧皮下组织密度不同，外侧皮下脂肪多，其SMAS较疏松，平行的纤维隔膜间填充脂肪组织较多；内侧皮下组织致密，脂肪组织少，SMAS由短小、密集的纤维隔膜构成^[19]。毗邻 SMAS 区域之间的结构差异促进皮肤凹陷形成。随着年龄增长，中面部深层脂肪组织萎缩、下移，以及皮肤松弛，上颌骨萎缩^[20]，导致鼻唇沟加深^[18]。

2.3. 唇部老化

唇位于下面部中心，理想的唇部应唇弓、红唇缘清晰，口角上扬、左右侧对称，红唇饱满，上、下唇比例合适。唇部突出度方面，相对于鼻根下到颏部最突出点连线，上唇应突出此线3.5 mm，下唇突出约2.2 mm，上、下唇突出比例为1.6∶1^[21]；上、下红唇高度方面，Popenko等^[22]基于上、下红唇高度对高加索人唇部形态进行了量化评分，发现上、下红唇高度比为1∶2时美学评分最高。但Heidekrueger等^[23]对35个国家的调查显示，60%调查对象认为女性上、下唇比例为1∶1时最有吸引力。不同研究结果差异体现了不同人群美学特征及审美差异。

唇部皮下脂肪不明显，皮肤与黏膜几乎直接与肌肉相连，口轮匝肌收缩可形成动态皱纹^[24]。随着年龄增长，胶原蛋白降解增加，口轮匝肌及口周皮肤变薄，红唇体积减少，可表现为红唇较薄、干燥、唇弓变钝、人中嵴变平、唇前翘减少、口角下垂，以及红唇缘不清晰、上唇变长等^[25]。人中理想宽度为10～11 mm，长度为12～15 mm^[21]。人中高度与上红唇高度比（phitral labial score，PLS）正常值<3，年老后上唇变长，红唇内翻且高度变小，PLS增大。增加上红唇高度可恢复PLS，使上唇红、白唇高度比例协调，达到面部年轻化目的^[26]。

2.4. 颏部老化

颏部是一个具有高度、宽度和凸出度的三维实体，由颏肌、降下唇肌、下口角肌和口轮匝肌构成。下颌骨为颏部提供结构基础，是下面部美学重要标志，体现面部协调感。颏部老化的主要迹象包括高度下降、宽度减小以及突出度减少^[27]，其他变化包括降下唇肌收缩使嘴角下垂，颏肌持续作用产生细小皱纹^[6]。同时随着软组织萎缩，牙列变化以及下颌骨吸收，唇颏沟、唇颌沟随之加深，严重情况下可呈现“橘皮征”^[5]，并由于皮下脂肪收缩而呈现“女巫的下巴”^[5]。

另外，随着颈部及颏部皮肤真皮层内胶原蛋白变性减少，弹力纤维网消失，颈阔肌牵拉将进一步导致皮肤下垂，以及颏下、颈阔肌下方脂肪组织堆积，颏颈角增大，失去清晰的颏颈部轮廓线^[28]。

2.5. 下颌老化

清晰的下颌线是年轻、有活力的标志。下颌老化主要因素为皮肤松弛、骨质吸收、脂肪室移位。骨质吸收以颏孔正下方的下颌前部为著，形成骨性凹陷称为下颌前沟^[29]；同时下颌骨随时间变化将出现长度缩短、高度降低、下颌角增大，多种因素促成下颌骨清晰轮廓线消失^{[20, 30-32]}。另外，脂肪移位与皮肤、韧带松弛共同作用会导致“羊腮”及“木偶纹”畸形^[9]。颊部和颏部分界处形成唇颌沟，由降口角肌、下颌韧带构成。唇颌沟内侧皮下组织致密，外侧皮下组织疏松，在下颌骨运动过程中易出现折痕。随着下颌脂肪室移位并堆积于唇颌沟外侧，折痕更加显著（“木偶纹”）^[9]。

3. 自体脂肪移植技术

3.1. 术前评估及沟通

术前患者应接受全面病史采集和体格检查，明确凝血障碍等相关禁忌，关注面部整形手术史，并拍摄术前照片制定方案^[33]。医生需要与患者进行详细沟通，避免患者对手术有不切实际期望^[34]。术前可采用三维激光扫描和体积分析评估面部两侧对称性，并量化脂肪萎缩程度，有助于确定移植脂肪体积^[35]。

3.2. 脂肪获取及处理

通常选择腹部或大腿作为脂肪供区^[34]，也可根据患者身体肥胖部位进行选择^[35]。根据所需脂肪颗粒直径选择不同孔径吸脂针^[35]，通过低负压吸引获取脂肪^[34]。目前，临床常用脂肪处理技术包括离心法及棉垫过滤法等。本团队推荐棉垫过滤法处理脂肪组织，有利于保持脂肪细胞结构完整，并富集脂肪干细胞^[36]。

3.3. 脂肪注射

3.3.1. 脂肪注射注意事项

脂肪注射前需局部注射肿胀液（2%利多卡因400 mg+1%肾上腺素1 mg+生理盐水1 000 mL），本团队选择长7 cm、直径1.0 mm多头注水针。于受区均匀注射肿胀液约50 mL。后续进行脂肪移植时，建议注射器末端置于手掌以精确控制注射量，按照“多次少量”原则，每次注射约0.05 mL或更少，避免过度矫正，以及遵循“多点多层次多隧道”、“边退针边注射”原则，保证均匀注射^{[1, 37-38]}。注射层次由深至浅，避免不规则脂肪堆积。

3.3.2. 下面部老化处理要点

① 鼻唇沟：Marten等^[1]首先选择颧中部进针，应用直径0.7～0.9 mm注脂针垂直鼻唇沟进行深部填充，呈扇形将脂肪均匀填充于深部梨状间隙和内侧颊深部脂肪室；然后，平行于皱褶进行浅层脂肪注射；最后，于皮下插入锐针，去除真皮与SMAS间纤维连接，注入微颗粒脂肪0.3～0.5 mL，每侧共注入脂肪1～3 mL^[39]。填充过程中，应确保脂肪均匀分布，避免过度填充导致不良外观^[40-41]。

② 唇部及口周：根据唇部老化特征，唇部年轻化的目标是恢复唇部清晰轮廓，提升丰满度，减轻口周皱纹，以及优化上、下唇红唇高度比例。Surek等^[42]认为唇部可分为5个亚单元，上唇由两侧人中嵴分为3个单元，下唇由中线分为2个单位，根据不同亚单元依次填充，可避免整体填充造成“腊肠唇”畸形。

本团队选择首先将18G注脂针于口角插入红唇，注射层次为湿红唇以及干、湿红唇交界处黏膜下层，以增加唇部丰满度，并使唇部外翻，形成性感唇部^{[15, 42]}。然后应用锐针真皮内脂肪注射技术，于红白唇交接处、人中嵴以及丘比特弓行真皮下注射^[39]。最后，应用18G注脂针于干红唇真皮下注射，以增加唇部突度。由于黏膜下注射邻近上、下唇动脉，Tansatit等^[15]建议注射过程中提起红唇便于控制深度，必要时可在注射过程中按压位于鼻唇沟上方骨性突出位置的面动脉-眼动脉吻合支，预防眼动脉脂肪栓塞。我们建议每次注射量控制在0.1 mL以内，避免同一针道反复注射，禁忌强行插入套管针以克服行针途中阻力。

此外，Marten等^[33]提出应注意上、下唇高度比例以及PLS，避免过度注射，如过度填充上白唇区域，将造成上唇拉长，牙齿暴露减少，形成异常凸出的“猿猴状唇”。另外，由于唇部活动度大，移植脂肪吸收率高，往往需多次注射以达到理想效果，术前需要与患者充分沟通^[39]。

③ 颏部：脂肪移植有利于恢复颏部高度、凸度，改善皮肤状态，获得清晰连续的下颌轮廓。Rohrich等^[43]指出脂肪移植适用于轻中度颏后缩畸形，具体评估方法：画一条与上唇红缘相切的垂线，女性正常颏部应在此线后不超过2～3 mm，而男性颏部应突出至此线；脂肪填充适用于颏部后缩距垂线<5 mm患者。对于严重后缩者，建议选择假体植入或截骨前移。

颏部脂肪移植部位包括颏部两侧唇颌脂肪室、颏脂肪室以及唇颏沟^[43]。唇颌脂肪室可自口角外侧进针，斜向下至皮下脂肪层，均匀扇形注入脂肪，每侧2～3 mL。然后于颏部正中垂直进针至骨膜，向两侧及正中填充脂肪1～2 mL。唇颏沟则自一侧唇颏沟边缘进针，于皱褶下注入1～2 mL脂肪。

对于颏颈部脂肪堆积、颏颈角增大、轮廓模糊等老化特征，单纯应用脂肪移植效果欠佳。局部吸脂可去除多余脂肪，且针道可造成皮肤与皮下组织粘连，改善皮肤松弛，从而达到下面部提升、改善轮廓的目的^[44]。同时可应用颈阔肌肉毒素注射，使颈阔肌收缩力减弱，面部提肌相对增强，从而提升下面部^[45]。2021年，Han等^[46]提出面颈部吸脂联合低能量射频紧肤治疗方法。具体操作为先行适度吸脂形成顺畅的操作通道和确定的手术层次，再行射频治疗，通过热效应作用于皮下和真皮内的网状纤维隔，从而使皮肤收缩，获得更好的下面部曲线。而对于自体脂肪注射和光电治疗效果不理想、皮肤松弛较重的患者，可进行颈部年轻化手术^[47]，切除多余的皮肤、脂肪、颈阔肌，折叠SMAS等，重建深层组织，恢复颏颈部轮廓。

④ 下颌：下颌前沟将导致颏部和下颌角间失去连续曲线。Glasgold等^[48]以下颌下缘、唇颏脂肪室外侧2 cm处为进针点，向3个方向注入脂肪：第1个沿下颌骨前表面沿骨膜深入，第2个位于下颌骨下方并朝向二腹肌，第3个位于上述两者之间注射于表层，每侧下颌前沟注射约3 mL脂肪。

“木偶纹”畸形源于降口角肌牵拉及脂肪组织移位，Glasgold等^[48]建议于降口角肌及皱褶前内侧皮下组织行脂肪填充，同时结合降口角肌肉毒素注射缓解其牵拉效应。Khan等^[40]建议于下颌缘近颏部侧方及口角两个位置入针，于皱褶皮下进行脂肪注射，每侧填充1～3 mL。本团队建议该处应于皱褶两侧交错填充脂肪，避免仅行皱褶下区域填充；且由于“木偶纹”和下颌袋畸形的加重源于脂肪室萎缩及肥大下垂，故将脂肪移植与面部吸脂、面部提升手术结合，可获得更好美学效果^[34]。

3.4. 术后护理

应告知患者术后6 周内可能出现瘀伤和肿胀^[37]，不建议冰敷、加压包扎或术区深度按摩，可能造成受区血管收缩、移植脂肪迁移或坏死^{[34, 41]}。Marten等^[1]推荐水冷面罩进行冷敷，每小时冷敷10～15 min。建议围术期预防性应用抗生素预防感染^[49]，本团队处理措施为常规于术前当晚、术前半小时以及术后当天口服抗生素，并建议患者术后口服非甾体类药物减轻疼痛。对于脂肪供区，可加压包扎或穿着弹力衣缓解肿胀程度^[34]。

4. 口周及下面部脂肪移植并发症

4.1. 神经损伤

下面部神经损伤发生率较低，主要为面神经下颌缘支损伤。该分支走行于下颌表浅位置，受损后可导致降唇肌轻度瘫痪，发生无力微笑面容^[9]。

4.2. 血管栓塞

面动脉与眼动脉、颞浅动脉以及颈内动脉系统均有交通，当针头刺入动脉管腔，脂肪颗粒可能经面动脉逆行入颈内动脉，最终进入颅内动脉或眼动脉，造成动脉栓塞，可表现为失明、视力障碍、缺血性脑卒中等^[50]。此外，如前所述由于侧支循环有限，动脉损伤还有可能引发组织坏死。2021年，Wang等^[51]统计了123例面部脂肪移植血管栓塞报道，其中下面部区域如鼻唇沟、唇部及颏部均有报道，占比约7.8%。

血管栓塞的主要原因是血管破裂、注射压力高、单点注射剂量过大^[51]。术者必须熟悉下面部解剖，脂肪移植前受区应注射肿胀液促进血管收缩。术中注意小剂量多次缓慢注射脂肪，同时除皮内注射外，避免应用锐头注脂针；若怀疑出现血管栓塞等严重并发症，应早期行CT、MRI等检查鉴别诊断，应用类固醇、甘露醇以及高压氧治疗等积极干预^[50]。

4.3. 面部美学问题

术后并发症中面部美学相关问题最常见，如血肿、瘀斑、油囊、脂肪坏死、不规则的脂肪分布和瘢痕等^[52]。如前所述，下面部区域中“木偶纹”、鼻唇沟以及颏部易因脂肪移植过量导致外观不佳。所有接受脂肪移植的患者术后都会出现瘀伤和肿胀，可在术后3 d内行面部冷敷^[1]。肿块可通过吸脂去除或切除，不对称或矫正不足可行二次脂肪移植矫正，供区外观不规则可通过吸脂和/或脂肪移植来矫正。

5. 展望

随着对面部美学及老化特征研究的进一步发展，针对国人口周及下面部特征的针对性脂肪移植成为主流。相较于高加索人，亚洲人脸型较宽，垂直高度较短，眉、鼻和下巴不够突出^[53]。对国内大众及医美从业者审美调查显示，椭圆形的面部、窄而尖的颏部、圆润的下颌角，以及丘比特弓明晰、上下唇协调的唇部最受国人欢迎^[54-55]。因此，可通过颏部填充增加垂直高度，唇部脂肪注射以恢复理想比例进一步提升美感。

如单纯脂肪移植效果欠佳，选择联合注射、手术等综合年轻化治疗逐渐获得共识。如Chang等^[56]结合咬肌肉毒素注射与颏部脂肪移植，使下颌角距减小、颏部高度增加，形成V形下面部线条，更加符合国人理想面部审美轮廓。此外，动物实验表明，肉毒素通过抑制肌肉运动，有利于促进移植脂肪周围血管生成，并提高脂肪干细胞成脂能力，从而促进移植脂肪存活^[57-58]。Rohrich等^[59]将鼻唇沟脂肪室、深部颊脂肪室脂肪移植与面部提升术结合，有效减轻了鼻唇沟凹陷皱褶，并提升了整体中面部突出度。

另一方面，随着对脂肪组织内不同细胞及基质成分的探索，脂肪衍生品在面部年轻化的应用也不断增加。Tonnard等^[60]通过乳化脂肪获取不含脂肪细胞，富集生长因子、脂肪干细胞等成分的纳米脂肪，通过锐针真皮内脂肪注射技术进行面部注射，可有效缓解口周皱纹，改善皮肤质地。任婧等^[61]通过选择性大单房脂肪细胞破坏技术获取脂肪干细胞胶（stromal vascular fraction-gel，SVF-gel），可于体外长期冻存，通过一次吸脂手术即可获得大量SVF-gel供多次移植，使患者免去了多次吸脂痛苦。Zhang等^[62]通过从脂肪组织中提取细胞外基质，获取不含脂质、富含胶原蛋白的脂肪胶原蛋白片段，较纳米脂肪直径更小，可用31G注脂针注入真皮，改善面部细纹。该团队进一步通过机械过滤纯化脂肪组织中的细胞外基质成分，并获取脂肪基质复合物^[63]，其中胶原蛋白含量超过45%，显著提升了组织刚性，可用于鼻基底、颏部填充。

但目前面部脂肪移植仍面临脂肪重吸收率高、远期效果不确定等问题，尤其是唇部因其活动度大，吸收率高达40%～50%^[39]，未来口周及下面部脂肪移植仍需进一步优化治疗方案，以提升移植脂肪远期存活率。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

作者贡献声明　马轩：资料整理、文章撰写；李发成：文章修改及审定