Abstract
目的
探讨关节镜下肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）转位术联合Swivelock锚钉双固定治疗巨大及不可修复肩袖撕裂的疗效。
方法
2019年6月—2021年11月，采用关节镜下LHBT转位术联合Swivelock锚钉双固定治疗25例巨大及不可修复肩袖撕裂患者。其中，男12例，女13例；年龄47～74岁，平均 62.4岁。病程1～62个月，中位数7个月。Hamada分级均为2级。Goutallier分级：1级2例，2级22例，3级1例。比较手术前后肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和Constant-Murley评分，观察术后并发症发生情况，MRI复查重建组织完整性。
结果
患者手术均顺利完成；手术时间120～330 min，平均189.6 min。术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间10～36个月，平均22.0个月。末次随访时，肩关节前屈、外展及外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。根据UCLA 评分标准：肩关节功能达优5例、良18例、差2例，优良率92.0%。除2例发生肩关节粘连外，无其他并发症发生。末次随访时MRI检查肩袖均无再撕裂发生，LHBT完整。
结论
对于巨大及不可修复肩袖撕裂，关节镜下LHBT转位术联合Swivelock锚钉双固定能增加下压肱骨头力量，不增加锚钉使用数量，有效缓解患者疼痛，改善关节活动度，最大程度恢复肩关节功能。
Keywords: 关节镜, 巨大肩袖撕裂, 不可修复肩袖撕裂, 肱二头肌长头腱转位术
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of arthroscopic long head of biceps tendon (LHBT) transposition combined with Swivelock anchor double fixation in treatment of massive and irreparable rotator cuff tears.
Methods
Between June 2019 and November 2021, 25 patients with massive and irreparable rotator cuff tears were treated by arthroscopic LHBT transposition combined with Swivelock anchor double fixation. There were 12 males and 13 females. The age ranged from 47 to 74 years (mean, 62.4 years). The disease duration ranged from 1 to 62 months (median, 7 months). The rotator cuff tears were classified as Hamada grade 2 in 25 cases and Goutallier grade 1 in 2 cases, grade 2 in 22 cases, and grade 3 in 1 case. Pre- and post-operative shoulder range of motion (ROM), visual analogue scale (VAS) score, University of California Los Angeles (UCLA) score, and Constant-Murley score were recorded. Postoperative complications were observed. The reconstructed tissue integrity was confirmed by MRI.
Results
All operations were successfully completed. The operation time was 120-330 minutes (mean, 189.6 minutes). All incisions healed by first intention. All patients were followed up 10-36 months (mean, 22.0 months). At last follow-up, the ROM in forward flexion, abduction, and external rotation, VAS score, UCLA score, and Constant-Murley score were superior to those before operation, and the differences were significant (P<0.05). According to UCLA scoring standard, shoulder joint function was rated as excellent in 5 cases, good in 18 cases, and poor in 2 cases, with an excellent and good rate of 92.0%. No other complications occurred except shoulder joint adhesion in 2 cases. At last follow-up, MRI examination showed no retear of rotator cuff, and LHBT was intact.
Conclusion
For massive and irreparable rotator cuff tears, arthroscopic LHBT transposition combined with Swivelock anchor double fixation can increase the force of pressing the humeral head, effectively relieve the pain, improve the ROM of joints, maximize the recovery of shoulder function, and do not increase the number of anchor nails.
Keywords: Arthroscopy, massive rotator cuff tear, irreparable rotator cuff tear, long head of biceps tendon transposition
巨大及不可修复肩袖撕裂一直是肩关节疾病治疗领域的难题，治疗方法包括保守治疗、关节镜下清理、肩袖部分修补术、肌腱转位术、上关节囊重建术（superior capsular reconstruction，SCR）及肩关节置换等[1]，均存在一定不足。保守治疗无法恢复肩袖解剖结构，患者关节功能恢复较差[2]；单纯肩袖部分修补术后再撕裂率较高[3]；背阔肌转位术为非解剖转位，对术者技术要求较高，而且术中需要植入较多锚钉，创伤大、患者康复时间长，并发症发生率高[4-5]；SCR手术时间长、创伤大，感染等并发症发生风险高[6]，另外术中需采用同种异体移植物，也存在免疫排斥反应、感染和不愈合的风险[7]；肩关节置换术后感染、假体松动、衬垫磨损等并发症发生率高达50%，且费用高，难以在临床广泛应用[8]。
2017年，陈世益教授和Barth教授共同提出了关节镜下肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）转位术，也称为“Chinese way”[9]。该术式将LHBT转位固定于冈上肌腱足印区，重建上关节囊修补肩袖，能稳定肱骨头并防止其上移，避免肩峰与修复肩袖摩擦，借用LHBT提供减张支架，加强肩袖前方组织力学强度并发挥前上阻挡效应，减小修复肩袖的组织张力[10]，以促进肩袖腱-骨愈合，避免肩袖再撕裂[11]。关节镜下LHBT转位术有“不切断”和“切断”两种术式，如肌腱转位后远端不切断，LHBT收缩会引起磨损疼痛；而远端切断又会降低前臂旋后和关节外旋肌力[12]，导致关节不稳和主动运动肌力不足[13]。为解决上述问题，我们对关节镜下LHBT转位术“不切断”术式进一步改良，术中采用1枚Swivelock锚钉（Arthrex公司，美国）穿入2根高强度缝线套索未切断的LHBT转位固定，同时双排缝合修复肩胛下肌或冈下肌，用固定肩袖缝线桥的外排锚钉对转位的LHBT远端再次加强固定。2019年6月—2021年11月，临床采用该改良术式治疗25例巨大及不可修复肩袖撕裂患者，获得较好疗效。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 患者选择标准
纳入标准：① 术前影像学检查提示巨大及不可修复肩袖撕裂（撕裂肌腱数量≥2根或肩袖前后向撕裂宽度≥5 cm）[14-15]；且基于X线片分级为Hamada 2～3级[16]，基于MRI分级为Goutallier 1～3级[17]。② 术中关节镜探查明确巨大及不可修复肩袖撕裂，冈上肌腱回缩显著且难以拉至足印区或拉至足印区张力较大，可伴有冈下肌、肩胛下肌部分或全层撕裂。③ LHBT关节腔内部分肌腱连续性完好，可伴有轻度退变[10]。④ 患者依从性好。
排除标准：① 术前影像学检查提示合并肩关节严重骨关节炎；② 术中关节镜检查发现LHBT严重退变、脱位或撕裂超过肌腱宽度50%；③ 合并风湿性关节炎或类风湿性关节炎；④ 合并其他疾病不能耐受手术；⑤ 合并严重肩关节上盂唇前后部损伤[15]；⑥ 合并腋神经、臂丛损伤。
2019年6月—2021年11月，共27例患者符合选择标准纳入研究。其中2例术后失访，最终25例纳入研究分析。
1.2. 一般资料
本组男12例，女13例；年龄47～74岁，平均 62.4岁。左肩4例，右肩21例。病程1～62个月，中位数7个月。患者临床症状均为肩关节剧烈疼痛伴活动受限，经正规保守治疗无效。Hamada分级均为2级。Goutallier分级：1级2例，2级22例，3级1例。术前肩关节活动度、疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分和Constant-Murley评分见表1、2。
表 1.
Comparison of shoulder ROM between pre- and post-operation (n=25, 
, °)
手术前后肩关节活动度比较（n=25，
，°）
| 时间 Time |
前屈 Forward flexion |
外展 Abduction |
外旋 External rotation |
| 术前 Preoperative |
81.20±30.56 | 63.40±21.97 | 26.20±13.01 |
| 末次随访 Last follow-up |
148.80±18.89 | 145.40±21.36 | 53.00±10.10 |
| 统计值 Statistic |
t=−16.391 P<0.001 |
t=−24.180 P<0.001 |
t=−13.015 P<0.001 |
表 2.
Comparison of shoulder pain and function scores between pre- and post-operation (n=25, 
)
手术前后肩关节疼痛及功能评分比较（n=25，
）
| 时间 Time |
VAS | UCLA | Constant-Murley |
| 术前 Preoperative |
7.3±0.9 | 13.0±3.4 | 38.8±7.0 |
| 末次随访 Last follow-up |
1.7±0.8 | 32.0±1.9 | 89.0±5.2 |
| 统计值 Statistic |
t=19.990 P<0.001 |
t=−26.771 P<0.001 |
t=−37.095 P<0.001 |
1.3. 手术方法
手术由同一组术者完成。全身麻醉后，患者取健侧卧位，躯干后倾30°，患肢外展45°～60°、前屈15°～20°，Arthrex肩关节牵引架牵引，以3～5 kg重物行患肢持续牵引。标记肩峰、喙突、肩锁关节及手术入路，常规术区消毒铺巾后，连接关节镜手术设备。
本组25例患者均经关节镜探查确诊为巨大及不可修复肩袖撕裂，对16例合并肩关节粘连或肩峰撞击征者，同时行关节囊松解或肩峰下减压术。① 肩袖修复足印区骨床及LHBT转位区骨槽准备：用磨钻新鲜化肩袖修复足印区骨床，并在肱骨大结节制备LHBT转位区骨槽，直至修复及转位区渗血，需保留肱骨大结节部分皮质骨。② 肩袖缝合及LHBT近端转位固定：在肱骨头足印区植入可吸收内排锚钉，缝合撕裂肩胛下肌或冈下肌，打结固定后保留1根尾线；然后用2根高强度缝线套索缝合LHBT，将高强度缝线尾端穿入1枚Swivelock锚钉孔道，LHBT转位至骨槽内并植入Swivelock锚钉，近端转位；使用Swivelock锚钉自带的1根滑动蓝色缝线和上述2根高强度缝线的4个尾端，缝合冈上肌并覆盖于LHBT上，收紧缝线打结固定冈上肌，缝线仅保留1根尾线。③ LHBT远端转位固定：另取1根高强度缝线套索缝合LHBT远端，在Swivelock锚钉远端、大结节下1 cm处植入外排锚钉，将锚钉尾线及LHBT套索缝线穿入外排锚钉固定，完成LHBT转位的双固定和肩袖部分修补。最后，充分止血后缝合切口，无菌敷料包扎，肩关节外展位固定。见图1、2。
图 1.
Schematic diagram of arthroscopic surgery
关节镜下手术操作示意图
a. 镜下探查；b～d. 套索缝合LHBT；e. 制备LHBT转位区骨槽；f. Swivelock锚钉转位固定LHBT近端；g、h. 外排锚钉转位固定LHBT远端；i、j. 内、外排锚钉联合固定肩袖
a. Arthroscopic exploration; b-d. LHBT was sutured with a lasso; e. The bone groove at the LHBT transposition was formed; f. The proximal part of the LHBT was transposed and fixed by Swivelock anchor; g, h. The distal part of the LHBT was transposed and fixed by lateral row anchor; i, j. The rotator cuff was repaired and fixed with medial and lateral row anchors
图 2.
Schematic diagram of no cutting off after LHBT transposition
不切断LHBT转位示意图
a. LHBT近端Swivelock锚钉转位固定；b. LHBT远端外排锚钉固定
a. The proximal part of the LHBT was fixed by Swivelock anchor; b. The distal part of the LHBT was fixed by the lateral row anchors
1.4. 术后处理及疗效评价指标
术后患者佩戴肩关节外展支具6～8周，使关节固定于中立位、外展30°。在康复医师指导下进行锻炼，术后第1天开始耸肩、转肩动作锻炼，2～4周开始肩关节前屈等被动功能训练，2个月内禁止主动屈肘，3个月内禁止主动抬肩，3个月后开始肩关节周围肌肉力量训练，6个月内禁止肩关节负重及高强度运动。
记录患者手术前后肩关节活动度、VAS评分、UCLA评分和Constant-Murley评分。观察术后有无关节粘连、感染、锚钉脱位、Popeye畸形、肩袖再撕裂等并发症发生。MRI观察肱骨头位置以及重建组织完整性。
1.5. 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2. 结果
本组手术均顺利完成；手术时间120～330 min，平均189.6 min。切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间10～36个月，平均22.0个月。末次随访时，肩关节前屈、外展及外旋活动度以及VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。根据UCLA 评分标准：肩关节功能达优5例、良18例、差2例，优良率92.0%。2例患者术后3个月发生肩关节粘连，在康复医师指导下进行功能锻炼后关节功能恢复满意。末次随访时，MRI检查示肩袖均无再撕裂发生，LHBT完整，锚钉无断裂或脱位，随访期间无Popeye畸形发生。见图3。
图 3.
A 67-year-old female patient with massive and irreparable rotator cuff tears (Hamada grade 2, Goutallier grade 2) of right shoulder joint
患者，女，67岁，右侧巨大及不可修复肩袖撕裂（Hamada分级2级，Goutallier分级2级）
a. 术前MRI；b. 术前肩关节活动度；c. 术后1 d MRI；d. 术后20个月MRI；e. 术后20个月肩关节活动度
a. Preoperative MRI; b. Preoperative ROM of shoulder joint; c. MRI at 1 day after operation; d. MRI at 20 months after operation; e. ROM of shoulder joint at 20 months after operation
3. 讨论
临床采用LHBT重建上关节囊修复肩袖时，对于LHBT处理方法主要有两种，一是直接切断LHBT，该方法经济且简单，但可能导致屈肘无力、前臂旋后无力和上臂Popeye畸形；另一种为不切断LHBT，该方法能防止肩袖撕裂关节病发生[18-22]。冯星等[12]的临床对比研究显示，不论LHBT切断与否，患者术后肩关节Constant-Murley评分、UCLA 评分及 VAS 评分均较术前改善，但切断组术后6个月内疼痛缓解更明显，不切断组LHBT长度-张力关系获得较好维持，同时能增加肱骨头下压力量，患者肩关节上方稳定性更好。Gurnani等[23]分析了650例肩袖撕裂患者，发现LHBT不切断组及切断组患者术后疼痛、肩关节功能均无明显差异，但切断组术后Popeye畸形和结节间沟疼痛发生率更高。尚西亮等[10]认为肩袖修补完成后需根据远端LHBT质量选择切断与否。Hermanowicz 等[24]的研究在肱骨大结节中央植入双线锚钉，不切断转位LHBT重建上关节囊，但远端未作处理，术后患者肩部疼痛时间长达6个月，考虑为LHBT滑动磨损导致。Kim等[25]提出使用LHBT形成“L形转位”模拟上关节囊，但该术式对LHBT质量要求极高，且LHBT撕裂直径需小于20%；而肩袖撕裂后肩部生物力学失去平衡，常导致 LHBT 代偿性增生肥厚并发生撕裂，因此该术式临床应用具有一定局限性。Kocaoglu等[22]提出将LHBT近端固定在关节盂，远端固定于肩袖足印区修补肩袖撕裂，术中至少需要6枚锚钉，耗材成本较高，且术后再撕裂率达21.4%。
基于以上研究，我们选择对不切断LHBT术式进行改良，采用2根高强度缝线套索LHBT，植入1枚Swivelock锚钉近端转位固定，同时应用固定撕裂肩胛下肌或冈下肌缝线桥的外排锚钉对转位LHBT远端再次加强固定。本组患者术后VAS评分、UCLA评分、Constant-Murley评分均较术前明显改善，与尚西亮等[10]报道的临床疗效相近，术后随访无再撕裂率发生，LHBT组织结构完整。
经本组临床应用，我们认为该改良术式具有以下优点：① 双重固定LHBT，固定强度增加，减少了LHBT 滑动和磨损，进而降低固定失效风险。② 使用Swivelock锚钉可无线结固定LHBT，操作简单，锚钉把持力强，尽可能减少肩袖组织与足印区间隙，增大LHBT 腱-骨接触面积，促进愈合。③ Swivelock锚钉内置1根高强度缝线，联合2根高强度缝线尾端可有效缝合肩袖撕裂残端，即将Swivelock锚钉作为1枚内排三线锚钉使用，不增加锚钉使用数量，减轻患者经济负担。④ LHBT 转位后可下压肱骨头，其空间占位效应增加了肩峰下间隙，可有效促进肩袖术后腱-骨愈合，以防止肩袖撕裂关节病的发生。该改良术式不要求高质量LHBT，对于LHBT 撕裂超过50%的患者同样有效，但不能用于存在严重肌腱炎、肩关节上盂唇前后部损伤达Ⅱ级以上的患者[26]。另需注意缝合固定肩袖撕裂的锚钉其间距需超过5 mm，以增加锚钉把持力；需用磨钻新鲜化LHBT近端和远端锚钉间骨床直至转位区渗血，以增加LHBT腱-骨愈合率。
综上述，关节镜下LHBT转位术联合Swivelock锚钉双固定治疗巨大及不可修复肩袖撕裂可获得满意疗效，且不增加锚钉使用数量。但本研究纳入患者较少，随访时间较短，远期并发症还未明确，仍需扩大样本延长随访时间进一步观察。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（2022［93］）
作者贡献声明 康运康：临床数据收集及统计分析，文章撰写及修改；郭标：试验设计及实施，对文章知识性内容作批评性审阅；许健、毕文智、刘一军、田进翔、刘义峰：临床数据收集及统计分析；马炜、杨东强、崔红林、付鹏飞：试验设计及实施
Funding Statement
阜阳市自筹经费科技项目（FK202081024）；阜阳市卫生健康委科研课题（FY2021-033）
Self-Funded Science and Technology Project of Fuyang (FK202081024); Research Project of Fuyang Municipal Health Commission (FY2021-033)
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