完全清醒无止血带局部麻醉技术在手外科手术中的应用

Abstract

目的

总结完全清醒无止血带局部麻醉技术（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）在手外科手术中的应用效果。

方法

2021年4月—10月，采用WALANT为28例手外伤患者实施麻醉并手术。男18例，女10例，年龄15～55岁，平均35岁。急诊手术22例，择期手术6例。骨折切开复位内固定术5例，骨折内固定物取出术l例，肌腱探查断裂修复术18例，肌腱粘连松解术4例。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛情况，术中观察出血情况，术后观察麻醉维持时间、手指血供变化及有无并发症发生，采用主动运动总和法（TAM）评定手部功能。

结果

术中麻醉与止血效果满意，患者未诉疼痛。第1针刺入皮肤时VAS评分为2～4分；术中操作未引起明显疼痛，VAS评分为0～1分；麻醉效果可持续6～8 h，VAS评分为2～6分。术后手术区域麻醉效果逐渐消失后，所有患者口服或静脉滴注非甾体止痛药能有效缓解疼痛。术后24 h内患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等药物不良反应，术后8 h手指皮温及毛细血管反应同正常手指。术后未出现血运障碍等麻醉不良反应。28例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。末次随访时TAM评定获优20例、良8例。

结论

手外科手术中应用WALANT止痛和止血效果良好、操作简单、安全有效，术中能即刻观察手术效果。

受牙科清醒麻醉治疗的启发，Lalonde^[1]最早将该理念应用于手外科手术并在麻醉药中加入肾上腺素，使其同时兼具麻醉和止血作用，实现不用止血带的目的，即完全清醒无止血带局部麻醉技术（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）。汤锦波^[2]将其推广到国内，但目前多以单一疾病临床应用研究为主，且对WALANT操作细节、注意事项、适应证与禁忌证等描述模糊^[3-5]。2021年4月—10月，沈阳积水潭医院采用WALANT对28例患者分别实施了肌腱断裂修复术、掌骨和指骨骨折内固定术、肌腱松解术等手外科手术，获得良好效果。现就其规范化使用进行总结分析，报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

纳入标准：手掌、手指单一损伤患者；既往无心、脑血管疾病，生命体征及意识状态稳定且能主动配合手术；患肢无感染及血运障碍等。

本组男18例，女10例；年龄15～55岁，平均35岁。均为手部手术，左侧12例，右侧16例。急诊手术22例，均为外伤所致，其中切割伤18例、拳击伤4例，受伤至手术时间 1～5 h，平均3 h。择期手术6例，包括骨折愈合内固定物取出1例，肌腱修复术后肌腱粘连4例，指骨骨折保守治疗失败1例。

1.2. WALANT药物配置及操作

不同部位麻醉药配比和用量见表1。本组手部手术前将0.4 mL肾上腺素加入20 mL浓度为2%的利多卡因，同时加入生理盐水20 mL，配成浓度为1%的盐酸利多卡因和1∶10万肾上腺素混合液。本组用药20～40 mL，平均30 mL。

表 1.

不同部位麻醉药配比和用量

手术 部位	局部麻醉用药量 （mL）	盐酸利多卡因浓度 （%）	肾上腺素 浓度
手部	<50	1.00	1∶10万
腕部	50～100	0.50	1∶20万
前臂	>100	0.25	1∶40万

严格皮肤无菌消毒。采用20 mL注射器抽药，首先用1 mL注射器针头于切口所能达到的最远端或最近端皮肤注射第1个0.5 mL皮丘，暂停15～45 s；待患者自诉针痛消失后，不移动针尖缓慢注射第1针5 mL，保持至少1 cm皮肤切缘外。可见或明显感知麻醉药物在针尖前；再用5 mL注射器针头注射15～35 mL，保证在可能解剖的任何区域外2 cm均有明显可见皮丘和能感知的皮下麻醉药物。

1.3. 手术方法

本组行手部骨折切开复位内固定术5例，骨折内固定物取出术l例，肌腱断裂修复术18例，肌腱粘连松解术4例。

以Ⅱ区指深屈肌腱断裂修复为例。麻醉操作完成后可立即消毒、铺巾，达最佳麻醉及止血时间一般为25～30 min。于手指麻醉区域作Bruner切口，切开皮肤及皮下组织，必要时应用电刀止血，显露腱鞘表面，探查并保护双侧指固有神经及指固有动脉，找到断裂肌腱的远、近端。4-0PDSⅡ缝线行双改良Kessler中心缝合后，6-0普理灵缝线周边加强，嘱患者主动屈、伸手指检验肌腱滑动情况，注意是否伴有肌腱缝合端撕裂与鞘管阻挡。常规冲洗并关闭切口，纱布疏松包扎，短臂石膏托将患肢固定于屈腕、屈掌关节位。

1.4. 术后处理及疗效评价指标

术后常规康复训练^[6]。于第1针刺入皮肤时、术中及术后8 h采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度。术中观察出血情况，术后观察麻醉维持时间、手指血供变化及有无并发症发生，采用主动运动总和法（TAM）评定手部功能。

2. 结果

术中麻醉与止血效果满意，患者未诉疼痛。第1针刺入皮肤时VAS评分为2～4分；术中操作未引起明显疼痛，VAS评分为0～1分；术后麻醉效果可持续6～8 h，VAS评分为2～6分。术后手术区域麻醉效果逐渐消失后，所有患者口服或静脉滴注非甾体止痛药能有效缓解疼痛。术后24 h内患者无头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、皮疹等药物不良反应，术后8 h手指皮温及毛细血管反应同正常手指。术后未出现血运障碍等麻醉不良反应。28例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。末次随访时TAM法评定手部功能获优20例、良8例。见图1。

图 1.

患者，男，50岁，右中、环、小指切割伤，小指Ⅱ区指深屈肌腱断裂

a. 术前外观；b. 断裂的肌腱；c. 肌腱缝合后手指主动伸直；d. 肌腱缝合后手指主动屈曲；e、f. 术后6个月手指屈伸功能

3. 讨论

WALANT突破了传统手外科手术需要臂丛阻滞麻醉联合使用止血带才能保持术野无血状态和肢体无痛的局限，该技术无需特殊设备和麻醉师，术者即可完成操作，在局部麻醉药物中加入一定比例肾上腺素即可实现不用止血带的目的。本组采用该技术对28例患者安全施行了包括掌指骨骨折内固定术、屈肌腱和伸肌腱探查修复术、肌腱松解术、骨折内固定物取出等手外科常规手术。结果显示手术止痛效果满意，切口内仅少量渗血，利用电刀和/或血管结扎技术完全可获得清晰术野；患者保持清醒，能与术者沟通并实时检验手术效果，比如骨折有无旋转、肌腱缝合质量情况、鞘管部位有无嵌顿、肌腱粘连部位松解程度、有无其他远位粘连部位存在以及肌腱张力调整是否合适等，这是普通局部麻醉或神经阻滞麻醉无法实现的。患者术后平均随访8个月，均获良好疗效，与文献报道^[3-5，7]结果一致。

WALANT是将0.4 mL肾上腺素加入20 mL 2%利多卡因，同时加入生理盐水20 mL，配成浓度为1%的利多卡因与1∶10万肾上腺素的混合液。一般手部手术使用40 mL混合液即可满足，如果腕部及前臂麻醉需增加剂量，可用生理盐水与混合液等体积稀释，配成1∶20万或1∶40万的肾上腺素利多卡因混合液。本组患者麻醉药物注射量为20～40 mL，平均30 mL；麻醉维持6～8 h，完全能满足此类手术的麻醉要求。

注意事项：① 根据药物说明书利多卡因最大剂量是7 mg/kg，术中需注意利多卡因剂量，避免麻醉药物过量。② 注射时要严格无菌，一般选用1 mL及5 mL针头，20 mL注射器，注射前先与患者沟通注意事项，包括注射部位、疼痛、麻木、不适情况等。③ 先用1 mL注射器针头垂直皮肤注射1个小皮丘后，再逐步注入深部组织直至针头所能达到的最大范围；然后再用5 mL注射器针头进行大范围注射，直至组织解剖分离边界2 cm外都充分麻醉为止。④ 边注射边与患者交流，注射时需要经常回抽，以免药物注入血管内。⑤ 临床医生使用该技术的最大顾虑在于肾上腺素缩血管作用导致手指末端血供障碍问题，但研究已明确即使使用该药物后有血管痉挛发生，也能通过局部注射等量酚妥拉明完全缓解^[1，3，6]。因此，术前需准备同浓度和剂量的酚妥拉明注射液，以备不时之需。本组未出现手指血供问题，也提示了WALANT技术使用的安全性。⑥ 文献中虽无WALANT相关并发症报道^[1-5，7]，但由于肾上腺素的缩血管作用导致术者在术中不能及时了解手指血供真实情况，因此使用时要特别注意患者术前手指血运以及是否有血液病、雷诺综合征等情况。此外，因该技术需将药物从皮内至皮下逐层浸润注射，不适用于感染和局部皮肤剥脱患者。

综上述，WALANT应用于手外科手术止痛和止血效果良好、操作简单、安全有效，术中能即刻观察手术效果。但本研究为回顾性分析且病例数较少，需要设计前瞻对照性研究进一步验证该技术在手外科应用的范围和可靠性。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经沈阳积水潭医院伦理审查委员会批准（EC-20190723-1053）

作者贡献声明　王长武：文章构思、整体设计、分析数据与论文撰写；朱柯楠：患者随访、数据采集及整理；梅荣飞：文献查阅；成硕：手术照片整理；李帅：随访数据整理；李文军：研究设计与实施，对文章内容进行审阅和指导