Operieren in der Schwangerschaft

Mit der Zunahme weiblicher Mitarbeiter in der Herzchirurgie werden Arbeitgeber in der Zukunft auch öfter mit schwangeren Herzchirurginnen konfrontiert. In der aktuell durchgeführten Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) zum Thema Frauen in der Herzchirurgie haben 68 % der Teilnehmerinnen angegeben, dass sie sich (weitere) Kinder wünschen. Jedoch befürchten 88 % der befragten Herzchirurginnen, dass eine Schwangerschaft einen persönlichen Karrierenachteil in der Herzchirurgie für sie darstellt.

Das Thema Operieren in der Schwangerschaft (OPidS) ist an vielen herzchirurgischen Kliniken noch immer ein Tabu, und es bestehen mangelnde Kenntnisse auf Arbeitgeber- und Arbeitnehmerseite darüber, was in der Schwangerschaft erlaubt ist. Oft befindet sich der Arbeitgeber im Spannungsfeld zwischen der Chirurgin, die operative Eingriffe auch in der Schwangerschaft weiter durchführen möchte, und der Frage, ob ein Beschäftigungsverbot zum Schutz von Kind und Mutter angezeigt ist. Motivationen für Chirurginnen, in der Schwangerschaft weiter zu operieren, sind insbesondere der Wunsch, die Weiterbildung nicht zu verzögern, manuelle Fertigkeiten weiterzuentwickeln, aber auch die eigene Position und den Aufstieg innerhalb der Klinik nicht zu gefährden. Es geht also schlicht darum, eine Schwangerschaft nicht als Karrierehindernis zu verstehen. Andererseits möchte die schwangere Chirurgin ihre Schwangerschaft ebenso nicht gefährden.

Dies vorweg: Schwangere Herzchirurginnen dürfen operieren. Eine zeitgemäße Auslegung des Mutterschutzes gelang durch die am 01.01.2018 in Kraft getretene Novellierung des Mutterschutzgesetzes, das ursprünglich aus dem Jahre 1952 stammte. Im Folgenden soll über die aktuelle Rechtslage mit Blick auf die Besonderheiten der Herzchirurgie informiert werden.

Muss eine Schwangerschaft bekannt gegeben werden? Wann? Und was passiert dann?

Die Schwangere kann prinzipiell frei entscheiden, ob und wann sie ihre Schwangerschaft dem Arbeitgeber mitteilt. Eine Verpflichtung zur Meldung besteht nicht. Der gesetzliche Schutz nach dem Mutterschutzgesetz (MuSchG) kommt allerdings nur durch die Meldung der Schwangerschaft an den Arbeitgeber zur Anwendung. Nach Bekanntgabe der Schwangerschaft ist der Arbeitgeber dann nach § 27 Absatz 1 MuSchG verpflichtet, der Aufsichtsbehörde (z. B. Ordnungsamt oder Gewerbeaufsichtsamt, je nach Bundesland) die Beschäftigung einer werdenden Mutter und den voraussichtlichen Entbindungstag unverzüglich mitzuteilen.

Nach Bekanntgabe der Schwangerschaft ist der Arbeitgeber außerdem nach § 10 MuSchG verpflichtet, rechtzeitig eine Gefährdungsbeurteilung des individuellen Arbeitsplatzes vorzunehmen und Arbeitsschutzmaßnahmen zu treffen. Im Regelfall übernimmt diese Aufgabe die zuständige Betriebsärztin oder der zuständige Betriebsarzt. Das Ergebnis der individuellen Gefährdungsbeurteilung wird vom Arbeitgeber an das zuständige Gewerbeaufsichtsamt weitergeleitet. Die Schwangere selbst hat nach § 14 Abs. 2 MuSchG einen Informationsanspruch der Ergebnisse der mutterschutzspezifischen Gefährdungsbeurteilung für ihren Arbeitsplatz. Ein Beispiel für eine individuelle Gefährdungsbeurteilung auf Grundlage der Initiative OPidS ist im Online Zusatzmaterial diesem Artikel angehängt. Entsprechend dieser Beurteilung ist nach § 13 MuSchG folgende Rangfolge der Anpassungen des Arbeitsumfeldes einzuhalten:

1. Umgestaltung durch Schutzmaßnahmen,

2. Einsatz an einem anderen geeigneten, zumutbaren Arbeitsplatz,

3. betriebliches Beschäftigungsverbot.

Unter welchen Bedingungen ist die Durchführung herzchirurgischer Eingriffe durch schwangere Chirurginnen möglich?

Bereits ausgesprochene Empfehlungen nach der Gefährdungsbeurteilung in Anlehnung an § 11 MuSchG sind in Tab. 1 zusammengefasst und einer möglichen Übertragung auf die Herzchirurgie gegenübergestellt:

Implizite Empfehlungen, Mutterschutzgesetz	Übertragung auf die Herzchirurgie
Keine stehenden Tätigkeiten über 4 h nach Ablauf des 5. Schwangerschaftsmonats § 11 Absatz 5 Nr. 3 MuSchG	Bis zum Ende des 5. Schwangerschaftsmonats (20. Schwangerschaftswoche) können herzchirurgische Eingriffe über 4 h durchgeführt werden Danach sollte bei der Personalplanung abgeschätzt werden, wie lange ein Eingriff dauert bzw. die Schwangere mit einem Assistenten eingeteilt werden, der Teilschritte der Operation übernehmen kann
Bereitstellung einer Sitzgelegenheit § 11 Absatz 5 Nr. 3 und 4 MuSchG	Teilschritte von herzchirurgischen Eingriffen werden ohnehin im Sitzen durchgeführt, z. B: IMA-Präparation, MIC-MKR-Eingriffe. Die Bereitstellung von Sitzgelegenheiten im OP ist daher bereits umgesetzt
Einsatz bei elektiven und weniger anstrengenden Operationen	Positiv- und Negativlisten für herzchirurgische Eingriffe können unkompliziert erstellt werden
Keine schweren körperlichen Arbeiten ausführen, Lasten von mehr als 5 kg öfter als 2‑mal/h vermeiden, relevant bei Lagerungstätigkeiten § 11 Absatz 5 Nr. 1 und 2 MuSchG	Spielt keine besondere Rolle in der Herzchirurgie
Eigenschutz zur Infektionsprophylaxe beachten: Tragen von geeigneten Schutzhandschuhen (z. B. doppelte Indikatorhandschuhe), Schutzbrillen (Visier). Einsatz stichsicherer Instrumentarien, sofern operationstechnisch möglich § 11 Absatz 2 MuSchG	Dies lässt sich unkompliziert in den herzchirurgischen Alltag integrieren bzw. ist für alle Arbeitnehmer vorgeschrieben
Keine Teilnahme bei infektiösen Eingriffen	Ausschluss von Endokarditisoperationen und infizierten Wundbehandlungen erforderlich. Ausschluss von Operationen an Patienten mit aktiven Infektionen (Hepatitis, HIV, SARS-CoV-2)
Verpflichtendes präoperatives Patientenscreening für HCV und HIV	Wird in herzchirurgischen Abteilungen bei elektiven Eingriffen ohnehin umgesetzt
Bereitstellung eines chirurgischen Back-up für ggf. eintretende Notfallsituationen im OP und für akute gesundheitliche Probleme der Schwangeren	Entsprechende Einteilung mit erfahrenen Operateuren und Assistenten
Anpassung der Narkoseführung bei schwangeren Mitarbeiterinnen im OP	Die Narkoseführung ist in der Herzchirurgie in der Regel ohne Einsatz von Narkosegasen möglich

HCV Hepatitis C Virus, HIV Human Immunodeficiency Virus, IMA Internal Mammary Artery, MIC Minimally Invasive Cardiac Surgery, MKR Mitralklappenrekonstruktion, MuSchG Mutterschutzgesetz, SARS-CoV-2 Severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2

Beispiel einer Positivliste für mögliche elektive herzchirurgische Eingriffe bei Erwachsenen während einer Schwangerschaft der Operateurin:

1. Aortenklappenersatz/-rekonstruktion

2. Mitralklappenrekonstruktion/-ersatz

3. Bypass-Operationen (ACVB, TAR, OPCAB, MIDCAB)

4. Suprakoronarer Aszendensersatz

5. ASD-Verschluss

6. LVAD-Implantation

7. LA-Tumor-Entfernung

8. Kombinationseingriffe, die voraussichtlich bis zu 4 h dauern

9. Teilschritte von komplexeren Operationen

10. Rethorakotomien

11. Eingriffe an den Leistengefäßen z. B. ECMO-Explantation

12. ICD oder Schrittmacheraggregatwechsel

13. Aseptische Wundeingriffe

14. Interventionelle Klappenverfahren mit Röntgenstrahlen, unter Einbindung des Strahlenschutzbeauftragten, ggf. auch nach Rücksprache mit der zuständigen Behörde

Beispiel einer Negativliste für herzchirurgische Eingriffe, die für schwangere Operateurinnen in der Regel nicht geeignet sind:

1. Notfalleingriffe ohne präoperatives Patientenscreening für HCV und HIV

2. Komplexe Reoperationen

3. Außerhäusliche Organentnahmen

4. Transplantationen

5. Septische Eingriffe

Darf eine Schwangere bei der Verwendung von Narkosegasen operieren?

Die Verwendung von Narkosegasen wird trotz moderner Wirkstoffe für schwangere Operateurinnen häufig als kritisch angesehen. Zur Vermeidung von evtl. Komplikationen ist eine Anpassung der Narkoseführung auf totale intravenöse Anästhesieverfahren bei herzchirurgischen Eingriffen anzustreben. Falls die Verwendung von Narkosegasen dennoch indiziert ist, stellt auch dies keine Kontraindikation für das Operieren in der Schwangerschaft dar. Wissenschaftlich konnte nachgewiesen werden, dass für Schwangere keine Gefährdung durch Inhalationsnarkotika besteht, sofern bei der Verwendung klinisch üblicher Narkosegase die üblichen Grenzwerte eingehalten werden. Moderne Narkosesysteme bieten ebenso geschlossene Kreisläufe, bei denen nur eine geringe Leckage von Narkotika in die Peripherie entweicht. Zudem erfüllen herzchirurgische OP die Anforderungen der Raumluftklasse Ia. Die höchsten Konzentrationen von „freien“ Narkosegasen treten bei der In- und Extubation der Patienten auf. Diese Tätigkeiten können in der Regel von der Chirurgin vermieden werden (https://www.bda.de/docman/alle-dokumente-fuer-suchindex/oeffentlich/publikationen/930-mutterschutz-in-der-anaesthesiologie-praktische-umsetzung-pdf-2/file.html). Eine kollegiale Absprache mit den Kollegen und Kolleginnen der Anästhesiologie zur Anpassung des Narkoseverfahrens zur Steigerung der Sicherheit der Schwangeren sollte somit unkompliziert möglich sein.

Muss der Arbeitgeber dem Wunsch, schwanger zu operieren, zustimmen?

Ein Beschäftigungsverbot für Schwangere kann nur bei „unverantwortbarer Gefährdung“ ausgesprochen werden – die bloße Tätigkeit im OP ist kein Ausschlusskriterium. Daher rücken die individuelle Gefährdungsbeurteilung und die Anpassung des Arbeitsumfeldes, in diesem Fall des OP, in den Mittelpunkt der Diskussion. Wie oben ausgeführt, ist ein betriebliches Beschäftigungsverbot erst zulässig, wenn andere Maßnahmen wie die Umgestaltung des Arbeitsplatzes oder der Einsatz an einem anderen geeigneten, zumutbaren Arbeitsplatz versagen.

Aus rechtlicher Sicht ist zu ergänzen, dass selbst bei übereinstimmender Ansicht des Arbeitgebers und der Arbeitnehmerin Probleme dann entstehen können, wenn das Gewerbeaufsichtsamt die Situation divergierend beurteilt. Die Aufsichtsbehörde spricht dem Arbeitgeber gegenüber allerdings nur eine Empfehlung aus, die nicht rechtlich weisend ist. In diesem Fall gilt es, schnell einen entsprechenden Bescheid zu erwirken, um rechtlich im Einklang mit dem Arbeitgeber die Weiterbeschäftigung durchsetzen zu können.

Fazit

Mit der steigenden Anzahl von Frauen in der Herzchirurgie werden Arbeitgeber mit dem Thema „schwanger operieren“ konfrontiert. Eine Benachteiligung von Mitarbeiterinnen aufgrund einer Schwangerschaft darf nicht stattfinden. Eine Stärkung des Mitspracherechtes von schwangeren Frauen zur Gestaltung der Erwerbstätigkeit gab es durch die Novellierung des Mutterschutzgesetzes 2018. Grundsätzlich spricht rechtlich sowie medizinisch nichts gegen das Operieren in der Herzchirurgie während einer Schwangerschaft, und der organisatorische Aufwand zur Weiterbeschäftigung von Schwangeren im OP ist marginal. Durch die Initiative „Operieren in der Schwangerschaft (OPidS)“ erhalten Arbeitgeber einen dem aktuellen Wissen in der Medizin angepassten Leitfaden zur Beschäftigung einer Schwangeren im OP (https://www.opids.de/).

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Bleiziffer, J. Hanke, G. Färber, S. Martens, R. Mohr, A. Keuder, J. Cleuziou und M. Niethard geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.