Relation of sensory processing and stomatognical system of oral respiratory children

Ana Carollyne Dantas de Lima; Raquel Costa Albuquerque; Daniele Andrade da Cunha; Camilla Albertina Dantas de Lima; Sandro Júnior Henrique Lima; Hilton Justino da Silva

doi:10.1590/2317-1782/20212020251

. 2021 Oct 25;34(2):e20200251. doi: 10.1590/2317-1782/20212020251

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Relation of sensory processing and stomatognical system of oral respiratory children

Ana Carollyne Dantas de Lima ^1,^✉, Raquel Costa Albuquerque ², Daniele Andrade da Cunha ³, Camilla Albertina Dantas de Lima ⁴, Sandro Júnior Henrique Lima ⁵, Hilton Justino da Silva ³

PMCID: PMC9769425 PMID: 34705997

ABSTRACT

Purpose

To verify the relationship between sensory processing and changes in the functions of the stomatognathic system in mouth breathing children, characterizing their sensory processing and comparing it with that of nasal breathing children.

Methods

50 children (5 to 12 years) who were diagnosed with mouth breathing and 50 without signs and symptoms of mouth breathing or allergic rhinitis were selected to be part of the control group, matched for age and sex. Oral and nasal breathing children underwent sensory processing evaluation, through the Sensory Processing Measure – home form, and mouth breathers, through the evaluation of orofacial motricity through the Orofacial Myofunctional Evaluation with score. The results were presented in table form and with their respective absolute and relative frequencies.

Results

Most of the children evaluated were male, with an average age of eight years. Most mouth breathers presented alteration in the processing of all senses, with a statistically significant relationship when compared to nasal breathers. There was a relationship, in mouth breathers, between proprioceptive sensory processing and the movement of the cheeks, visual sensory processing and head movement during swallowing, and between the type of chewing and tactile sensory processing.

Conclusion

After analyzing the data, it was possible to see that the sensory processing of all systems presents with changes in mouth breathers and that this poor processing is related to orofacial mobility, as well as functions of the stomatognathic system, in addition to the type of chewing of this population.

Keywords: Stomatognathic System, Mouth Breathing, Sensation, Sensation Disorders, Sensory Deprivation

INTRODUCTION

The stomatognathic system is composed of structures related to vital functions (breathing, sucking, chewing and swallowing) and social functions (phonation and articulation) directly interconnected and related to survival. In this sense, changes in any of them can lead to a general imbalance in this system, leading to difficulties in daily life and, consequently, in quality of life^(1,2).

Breathing, one of the most important of these functions, occurs physiologically through the nasal route, protecting the upper airways, ensuring the proper development of structures, and functioning of the craniofacial complex. However, changes in breathing mode are common, especially in children, leading to mouth breathing. The causes of changes in breathing mode can be classified as obstructive (septal deviation, presence of a foreign body, mucosal hyperplasia, hyperplasia of the pharyngeal or palatine tonsils) and non-obstructive (sagging of phono articulatory organs and/or habitual functional mouth breathing). Thus, these changes can impede the passage of air through the nostrils, making the individual breathe through the mouth^(3-5).

The altered breathing mode leads to greater exposure of the upper airways, leading to inadequate development of the craniofacial complex, associated with abnormal functions of chewing, swallowing, tongue and lip posture^(6-8). In addition to breathing problems, chewing, swallowing, posture and tonicity of speech organs, mouth breathers may also present alterations in speech, voice, and body posture, which influence their performance of activities^(1,2,9). There is also evidence of alterations in smell, taste and auditory system, described as sensory dysfunctions^(3,10-14). Although studies suggest these dysfunctions, the characterization of other sensory systems, as well as the description of the sensory processing of oral breathers and the implications of these factors in daily life are not yet reported in the literature, and this study is original concerning the relationship between sensory processing and the stomatognathic system of oral breathers.

Sensory processing refers to a neurological function responsible for filtering, interpreting, organizing and modulating information received from the environment and from the body itself through the senses, favoring the selection of relevant information for an adequate response, allowing the performance of daily activities. Thus, initially, the sensory record occurs, where information is received by the environment and transduced into electrochemical stimuli for neuronal conduction. After that, sensory modulation occurs, where the physical characteristics of the stimulus are analyzed in terms of intensity, frequency, duration and specificity. Then, the stimulus is discriminated from perceptive analysis, regarding spatial and temporal qualities and, finally, there is the process of planning and organizing the behavior, which corresponds to the ideation, planning and execution of a motor action, executive function of the central nervous system known as praxis^(15-17).

In view of the problems exposed, children with mouth breathing can show a decline in daily life, educational and leisure activities caused by respiratory, motor and sensory impairments generating reduction in the level of functionality, due to agitation, inattention, sleep disorders, difficulty in performing activities that require physical effort and postural change according to progression of the condition^(3,18). Therefore, considering that childhood is an important stage of life for the individual's cognitive, motor and social development, any change in the performance of their activities can lead to consequences in the formation of their occupational role, directly interfering with their quality of life⁽¹⁹⁾.

Given the above, it can be hypothesized that the sensory processing of mouth breathing children presents dysfunction when compared to nasal breathing children, which can favor imbalance (or generate changes) in the performance of stomatognathic functions. Thus, both dysfunctional sensory processing and the stomatognathic system with imbalance and alteration can influence the performance of daily activities such as eating, leisure, school activities, rest and sleep.

Thus, this study aims to verify the relationship between sensory processing and changes in the functions of the stomatognathic system in mouth breathing children, characterizing their sensory processing and comparing it with that of nasal breathing children. Still, it aims to present the possibility of analysis and multi professional clinical intervention, contributing to the differential diagnosis and specialized intervention directed to each case.

METHODS

This is an observational, analytical and cross-sectional study, with a random population sample, of convenience and obtained by spontaneous demand, according to the eligibility criteria. The studied population consisted of a case group and a control group, matched for age and sex. The case group (OB) was formed by children with signs and symptoms of mouth breathing (data obtained through the application of the protocol of signs and symptoms of mouth breathing)^(20,21), randomly recruited from among the children seen at the Ambulatório de Alergia e Alergologia at the Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, during the period of data collection. The control group (NB) was formed by nasal breathing children without a diagnosis of allergic rhinitis (information obtained by consulting the medical record) and without signs and symptoms of mouth breathing (data obtained by applying the protocol of signs and symptoms of mouth breathing). They were in good health, randomly recruited from the children attended at the Clínica escola de Odontologia of the Universidade Federal de Pernambuco. Children aged between five and 12 years were selected, and children who presented genetic syndromes were excluded from both groups; orofacial malformations; use of orthodontic braces; intellectual disability (which hindered communication and response to tests); neurological disorders; already diagnosed sensory processing disorder; diagnosed visual and hearing alterations and those who were undergoing speech therapy. We obtained eligibility criteria by consulting the medical records available at the services and interviewing parents or guardians.

Instruments

Data corresponding to biological, socioeconomic, environmental variables and some eligibility criteria (visual and auditory alterations, sensory processing already diagnosed and speech therapy in progress) were obtained by applying a form prepared for research with the child's parents or guardians. It contained questions about the sociodemographic data of the child and his mother (age, gender, education and residence) as well as data on the child's health (type of breastfeeding and feeding; sleep habits) and family income.

The classification of the child as mouth breathing was performed by a single speech therapist in the area of orofacial motricity through a protocol of signs and symptoms of mouth breathing. An interdisciplinary team formed by speech therapists, dentists and otolaryngologists prepared this protocol with the objective of offering speech therapy diagnosis of mouth breathing. It was based on studies by Genaro et al.⁽²⁰⁾ and used for classification in the study by Melo et al.⁽²¹⁾. This protocol is composed of three parts: information about the breathing mode, symptoms related to the breathing mode reported by the patient (both with questions that must be answered by the companion or by the patient when they are over 18 years old) and signs related to the breathing mode, observed on the valuation date.

The evaluation of sensory processing was performed by a single occupational therapist, using the Sensory Processing Measure – Home form (SPM). The SPM consists of 75 items and must be answered by a parent or primary caregiver of the child. It presents eight standardized and normatively referenced results: Social Participation (SOC), Vision (VIS), Hearing (HEA), Touch (TOU), Body Knowledge (BOD), Balance and Movement (BAL), Idea Planning (PLA) and Total Sensory Systems (TSS). This scale assesses the sensory processing, praxis and social participation of children between 5 and 12 years old who are attending school. The questions that make up the assessment are related to the behavior that the child presents in certain situations, reacting to sensory stimuli presented. Thus, parents answer how often the child presents a certain behavior in face of sensory stimulation, in a Likert scale in which the options are never, occasionally, frequently and always (scoring from 1 to 4 respectively). At the end, the scores of each scale (SOC; VIS; HEA; TOU; BOD; BAL; PLA and TSS) are added individually and placed in a table for matching T scores. The scores range from 40 to 80T and the score of each scale classifies the functioning of sensory processing into three types of interpretation: typical, some problem or definitive dysfunction, related to each sensory system and the final sum of all evaluated systems. Thus, the higher the child's score (the higher his T score), the greater the change in his sensory processing. For the present study, we used only the scales corresponding to the sensory systems (visual (VIS), auditory (HEA), tactile (TOU), proprioceptive (BOD) and vestibular (BAL)) and total systems (TSS). The results “some problem” and “definite dysfunction” were categorized as “dysfunction” since any change in one of the systems is already characterized as sensory processing problem⁽²²⁾.

The assessment of orofacial motricity was performed using the protocol “Orofacial Myofunctional Assessment with Scores” (AMIOFE). All assessments were recorded for later appointment by the same speech therapist who performed the assessment of the oral breathing signs and symptoms protocol. This instrument is aimed at orofacial myofunctional assessment and is divided into aspects such as appearance and postural condition/position (lips, jaws, cheeks, face, tongue and palate); mobility (lips, tongue, jaw and cheeks); functions (chewing, swallowing and breathing) and other behaviors and signs of alteration (movement of the head or other parts of the body, altered posture and food escape). Each of these aspects is evaluated through observation and scored in scores, according to Felício and Ferreira⁽²³⁾.

Procedure

Initially, we selected the population of the case group (OB) by analyzing medical records provided by the service where the assessments were being carried out (Ambulatório de Alergia e Alergologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco). After selecting the children from the medical records, using the eligibility criteria, on the day of the appointment scheduled by the service, the research procedures were described to the parents or guardians of the child for further consent. Upon acceptance to participate, after everyone responsible involved had signed the Informed Consent Term, the children were referred to perform diagnosis of oral breathing, through the protocol for identifying signs and symptoms of oral breathing. After identification, an interview was carried out and the data registration form was filled out to collect sociodemographic data and some eligibility criteria. After this screening, in case there was no feasibility, the evaluations were scheduled for the date of the child's next visit to the service.

When it was possible to carry out the evaluation right after the screening, the sensory processing evaluation instruments were applied, in the form of an interview, through the SPM – Home Form, and the orofacial motricity, through the AMIOFE instrument. The assessment protocols were applied in the presence of the parents or guardians of the child, in a room designed for this purpose, in the clinic where the data collection was being carried out.

After collecting the population of the case group (OB), the control group (NB) was selected by pairing age and sex. We should clarify that the participants of the control group were not collected at the same place and time as the case group. Since the selection was made by pairing age and gender, it was necessary to complete the collection of the case group for subsequent selection of the control group. After pairing, eligibility criteria were collected through analysis of medical records provided by the Clínica escola de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco and an initial interview with the child's parents or guardians. After the screening, upon acceptance of participation in the research, we referred the children to carry out diagnosis of oral breathing, through the protocol of identification of signs and symptoms of oral breathing. When the result was nasal breathing, the sensory processing was evaluated through the SPM – Home Form.

For the assessment of orofacial motricity, the participants of the case group (OB) remained in a chair with a back, in an upright position; with feet supported, upper and lower limbs relaxed and uncrossed; hands on thighs, mandible parallel to the ground; with the head unsupported. Choosing this posture provides more comfort and spontaneity to the head and neck. To assess swallowing and chewing, the participants were instructed to drink a glass of 180 ml of mineral water (un-carbonated) and a piece French bread (25 g) that was weighed by a JL-3 Precision scale (500 mg capacity), as usual, respectively⁽²³⁾. The entire application of this protocol was monitored and guided by a speech therapist and filmed with the consent of parents or guardians for further analysis. The application of the PMS was performed by an occupational therapist through an interview with the children's parents or guardians.

Data analysis

For data analysis, we used SPSS software (Statistical Package for the Social Sciences) in version 18 and Excel 2010^®. The results were presented in table form and with their respective absolute and relative frequencies. To verify the existence of an association between sensory processing and the clinical characteristics studied, the Chi-Square Test or Fisher's Exact Test was used, when necessary. All tests were applied with a 95% confidence interval and p values < 0.05 were considered statistically significant.

This project was submitted to the ethics committee for research with human beings of the Health Sciences Center of the Universidade Federal de Pernambuco, in accordance with resolution 466/12 of the National Health Council of the Ministry of Health of Brazil regarding research with human beings. The same was accepted through opinion nº. 992.769, CAAE: 42103315.3.0000.5208. The evaluations were only carried out after everyone responsible involved had signed the Informed consent form.

RESULTS

One hundred children participated in the study, 50 mouth breathers (OB) and 50 nose breathers (NB), 68 males and 32 females, with a mean age of eight (± 2.15) years and attending elementary school I (64% OB; 84% NB). Most mothers (82%) had a mean age of 35.2 (± 7.2) years and had completed high school (54.0% OB; 56% NB).

By analyzing sensory processing (Table 1), we found that 41 (68.0%) mouth-breathing children had sensory processing dysfunction. The sensory systems that presented the highest frequency of dysfunction in this population were the visual (65.0%), the tactile (touch) (70.0%), and the vestibular (balance and movement) (78.0%) systems. When compared to the sensory processing of nasal breathing children, the analysis of all systems showed statistical significance, with more attention to the total score (total sensory systems) and the vestibular system (balance and movement), both with a value of p = 0.000.

Table 1. Frequency distribution of sensory processing data for the case (OB) and control (NB) groups. Recife - PE, 2017.

Case/Healthy control Group	Sensory System (Total Sensory System)		p ^*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	<10^-4	0.13	0.05-0,34
OB	9 (22%)	41 (68%)
NB	31 (78%)	19 (32%)
Total	40 (100%)	60 (100%)
Case/Healthy control Group	Sensory System (Visual)		p*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	0.004	0.31	0.14-0.71
OB	20 (37%)	30 (65%)
NB	34 (63%)	16 (35%)
Total	54 (100%)	46 (100%)
Case/Healthy control Group	Sensory System (Auditory)		p*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	0.028	0.40	0.17-0.95
OB	28 (65%)	22 (42%)
NB	38 (58%)	12 (35%)
Total	66 (100%)	34 (100%)
Case/Healthy control Group	Sensory System (Proprioceptive)		p*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	0.008	0.34	0.15-0.77
OB	21 (38%)	29 (64%)
NB	34 (62%)	16 (36%)
Total	55 (100%)	45 (100%)
Case/Healthy control Group	Sensory System (Tactile)		p*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	0.001	0.23	0.10-0.55
OB	20 (35%)	30 (70%)
NB	37 (65%)	13 (30%)
Total	57 (100%)	43 (100%)
Case/Healthy control Group	Sensory System (Vestibular)		p*	OR	CI (95%)
	Typical N (%)	Dysfunction N (%)	<10^-4	0.14	0.060-0.37
OB	20 (33%)	30 (78%)
NB	41 (67%)	9 (22%)
Total	61 (100%)	39 (100%)

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Caption: OR = Odds ratio; CI = Confidence Interval; p*>0.05

Regarding the myofunctional aspects of mobility, most OB children did not show changes in lip, tongue, jaw and cheek movements (Table 2). In the functions of the stomatognathic system (swallowing and chewing), the presence of head movement, facial muscles tension and food escape were noticed for the majority of the studied population (Table 2). Within the chewing function, the most frequent type of chewing was alternated bilateral (42.2%), followed by preferential unilateral (40.0%) and chronic unilateral (18.0%).

Table 2. Frequency of orofacial myofunctional aspects of labial, tongue, jaw and cheek mobility and swallowing and Chewing functions of the case group (OB), Recife-PE, 2017.

Variable (Mobility)	Normal		Changed
	F	%	f	%
Lip Movements	31	62.0	19	38.0
Tongue Movements	39	78.0	11	22.0
Jaw Movements	36	72.0	14	28.0
Cheeks Movements	41	82.0	09	18.0
Variable (Deglutition)	Absent		Present
	F	%	f	%
Head Movement	19	38.0	31	62.0
Facial Muscle Tension	23	46.0	27	54.0
Food Escape	19	38.0	31	62.0
Variable (Chewing)	Absent		Present
	F	%	f	%
Head Movement	20	40.0	30	60.0
Altered Posture	16	32.0	34	68.0
Food Escape	18	36.0	32	64.0

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Regarding the relationship between sensory processing and the stomatognathic system, there was a statistically significant relationship between the proprioceptive sensory processing (body awareness) and the myofunctional aspect of cheek mobility (p = 0.040) and between visual processing and head movements during swallowing (p=0.042). Tactile sensory processing and the type of chewing were also statistically significant (p=0.03). It is possible to see, through binary logistic regression, that children with mouth breathing have a greater tendency to show changes in sensory processing and more specifically in vestibular sensory processing, that is, in balance and movement (Table 3).

Table 3. Binary Logistic Regression showing the influence of the combination of all oral breathing factors on the sensory processing of children, Recife-PE, 2017.

Sistema	B	p	OR	CI 95%
TSS	1.61	0.030 ^*	4.999	1.16-21.45
Visual	0.215	0.709	1.239	0.40-3.82
Auditory	-0.569	0.365	.566	0.16-1.94
Tactile	0.343	0.577	1.410	0.42-4.71
Proprioceptive	-0.315	0.609	.730	0.22-2.44
Vestibular	1.594	0.005*	4.923	1.61-15.07

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Caption: TSS = Total Sensory System; B = Coefficient B; OR = Odds ratio; CI = Confidence Interval; p*>0.05

DISCUSSION

After analyzing the data, it was clear that the sensory processing of all systems presents changes in mouth breathers and that this poor processing is related to orofacial mobility, as well as to the functions of swallowing and chewing.

The population studied was similar to that of other studies that evaluated mouth-breathing children, mostly male and with a mean age of eight years, enrolled in elementary school^{(8,11,13,21,24)}. Note that the age group selected in this study was limited to the specificity of the sensory processing assessment instrument, which contains questions related to the age group from five to 12 years old. It is also important to emphasize that the population of nasal breathers was paired by sex and age with the population of mouth breathers, avoiding any specificity regarding these variables. Maternal age and guardians' education level also favored responses to the instruments, as some of them depended on interpretation and responses within the Likert scale.

Contrary to what we observed in mouth-breathing children, we detected no alterations in the sensory processing of nasal breathing children. This makes clear the influence of mouth breathing in this processing, as this condition does not allow for adequate sensory input, making it difficult to record sensations and possibly changing the entire processing sequence, leading to an inadequate adaptive response to the environment and difficulty in the performance of everyday activities. It is important to emphasize that sensory systems work in an integrated way for the optimal performance of human actions, thus, each one of them depends on the proper functioning of others so that adaptive responses to environmental demands are adequate⁽²⁵⁾.

The alterations found in the visual, vestibular and proprioceptive systems in the population of mouth breathers studied can be explained by the head, neck and shoulder posture common to mouth breathers. Changing the position of the head and shoulders requires the mouth breather to lean the body forward, move the arms back, and the feet are in inversion, to achieve balance⁽²⁶⁾. The harmony of the body in relation to its segments and the environment that surrounds it depends on the integration of information from the visual, somatosensory and vestibular systems, maintaining an efficient body balance and adequate posture⁽²⁵⁾. Therefore, dysfunction of any of these systems can affect posture control and balance. Thus, the results obtained are in agreement with the existing literature, suggesting the relationship between the proprioceptive and vestibular sensory processing and the oral breathing pattern of children are due to changes in posture.

In a literature review, Machado et al.⁽²⁶⁾ presented articles that related body posture with the functions of the stomatognathic system, postulating that changes in stomatognathic functions, especially breathing, can contribute to deficiencies in alignment and postural control, due to the relationship between the trigeminal system and the nervous structures involved in posture control. In an observational study with a control group, Conti and Collaborators⁽⁶⁾ evaluated 306 mouth breathers (OB) and 124 nose breathers (NB), observing a moderate postural change in 60.74% in the OB population, with a statistically significant difference (p ≤ 0 .0002) when comparing the position of the head, shoulders, feet and plantar arch segments of the case group with the control group (NB). Roggia et al.⁽⁹⁾ evaluated the vestibular, visual and somatosensory systems in an integrated way, showing the influence of the three systems on the balance and posture of mouth breathing children. The authors concluded that mouth breathers showed more postural changes than the control group (nasal breathers) and related the difficulties encountered with the structural and physiological changes caused in the sensory systems.

In this sense, the responses of visual and tactile processing, presented by mouth breathers in this study, in addition to being related to the postural aspects presented by this population, can also be justified by other factors. Regarding visual processing, the evaluation used (SPM – home form) obtains the results through questions related to the responses that individuals offer to a sensory stimulus. Thus, most of the questions in the session that assesses the visual system are focused on attention. Some studies report that mouth breathers present attention and concentration problems, due to respiratory demands that affect, among other factors, rest and sleep, making this population more sleepy during the day and, consequently, more inattentive^(12,14).

The tactile system is directly related to the proprioceptive and gustatory system. The latter is directly influenced by the olfactory system and consequently by breathing. Thus, the mouth breathers in this study, due to the decrease in smell, taste and tone of the orofacial muscles and oral malocclusion (open or cross bite and absence of anterior dental elements), may have selected the food for its consistency and consequently ease of ingestion, choosing to consume soft and liquid foods^(13,26). This dietary restriction reduces the possibility of tactile and possibly bodily oral sensory experiences, leading to the absence of adequate sensory experimentation, poor recording of information and poor sensory processing.

From the point of view of sensory integration, the proprioceptive, vestibular and tactile senses are emphasized for being primitive and primary, dominating the interaction of children with the world in the first years of life⁽¹⁰⁾. Thus, due to the assumed body postures and consequently the vestibular, tactile, proprioceptive and visual processing alterations, the evaluated mouth-breathing children may have presented characteristics of disorganized motor functions, decreased muscle tone and impaired balance. These functions are related to praxis, a skill that depends on the proper functioning and integration of sensory systems, especially tactile, proprioceptive and vestibular, to conceptualize, plan and execute an unusual motor act. Thus, changes in these systems can lead to difficulty in performing motor activities, such as the transition from one body position to another and sequenced or timed actions involved in a task. These characteristics hinder the performance of children in daily activities such as eating, dressing, writing and school activities, representing a significant performance deficit that can lead to problems in social participation, considering this stage of the child's development, where training is being initiated, as well as group identification^(10,18,19).

With regard to the auditory system, more mouth breathers with typical sensory processing were observed (56%). However, when compared to the control group (76% of typical processing) it is possible to observe a significant difference, which reflects an influence of mouth breathing in the processing of this information, since the children were matched for age and gender, and are in similar educational process. One of the consequences of oral breathing, due to the malfunction of the Eustachian tube, is the development of otitis media and, consequently, of mutable hearing^(11,27). Therefore, mouth breathing is a condition that may be associated with a failure in auditory processing, with otitis and hearing fluctuation being possible causes of this problem. In school-age children, as in the case of this research (five – 12 years), the effects of mouth breathing on the auditory system deserve special attention, since it is then that there is the greatest development of human hearing skills and, therefore, fluctuations in hearing must be observed for the normal development of this system to occur, avoiding learning difficulties⁽²⁸⁾.

In a study with a similar population, Correa et al.⁽²⁷⁾ found significant results between the case (mouth breathers) and control (nasal breathers) groups for conditions of competitive left and right ears, alteration related to auditory organization and integration, auditory closure and temporal pattern, concluding that mouth breathing children have lower performance in auditory processing skills than nose breathing children. Note that the evaluation of sensory processing carried out in this study observes the adaptive behavioral responses to received stimuli, evaluating how children react most of the time to the demands of the environment. This analysis differs from most studies related to auditory processing, which focus on the quantification of electrical impulses, as well as the presence or absence of auditory and speech responses^(11,27,29). Regardless of the cause, changes in auditory sensory processing can influence the performance of these children, especially in school activities. As this dysfunction can lead to difficulties in language development, attention deficits, graphic and reading errors, slowness, difficulty following oral instructions and selecting auditory stimuli in noisy environments, agitation, hyperactivity or apathy and alterations in the notion of laterality^(24,27,28).

In relation to the stomatognathic system, alterations in the mobility of the lips, tongue, jaw and cheeks were not found in the majority of the population of mouth-breathers. However, in the functions of swallowing and chewing, the presence of head movement, facial muscles tension and food escape were observed. These alterations show incapacity in these functions, probably due to a reduction in the contraction of some muscles, contraction of per orbicular muscles and flaccidity of phono articulatory organs. These characteristics were also present in studies that compared oral and nasal breathing children^(13,26).

For Machado et al.⁽²⁶⁾, the OB, in many cases, cannot chew food correctly due to the need to breathe, because when opening the mouth to do so, there are adaptations and imbalance of orofacial structures and functions that compromise chewing and swallowing, and, consequently, it generates eating difficulties. The mouth-breathing child must keep the passage of air through the mouth free in order to be able to breathe. Thus, when ingesting food, it is necessary to swallow it quickly to release the air passage through the mouth to breathe again⁽¹³⁾. In this sense, the literature shows that the chewing time of OB is faster than that of the individual who breathes through the nose^(13,26,29), which may explain the alterations found in the functions of chewing and swallowing.

As for the type of chewing, most of them had alternated bilateral chewing (42%), a pattern that is considered ideal and responsible for the existence of an orofacial balance. This result was similar to the study by Silva et al.⁽²⁹⁾, which identified, in a smaller sample, the prevalence of alternating bilateral chewing in 20 of the 23 OB children evaluated. This can be explained by the fact that oral breathing can change the structures of the stomatognathic system depending on the degree of severity of the nasal obstruction and the time of interference, this assessment being subjective because it is a population still in development. Despite this, there was an approximation of the percentage of OB with preferential unilateral chewing (40%), which brings the results closer to those of a study carried out with a similar population, in the same age group^(13,29).

When sensory processing was related to the structures and functions of the stomatognathic system of mouth breathers, it was possible to observe a statistically significant response between proprioceptive processing and cheek movement as well as visual processing and head movement during swallowing and the relationship between the type of chewing and tactile processing. These data show the possible influence of oral breathing on the poor processing of sensory information and the consequences that this can bring to the stomatognathic functions. With regard to proprioceptive processing and cheek movement, it is possible to observe that despite the proprioceptive dysfunction, most mouth breathers had normal cheek movement, which can be explained by the type of material (bread and water) that was used to assess chewing and swallowing. These supplies probably do not require proprioceptive inputs different from the usual ones for this population, so even with poor proprioceptive processing the movement did not change, as it no longer required this system.

The responses obtained by the relationship between visual processing and head movement during swallowing show that the greatest dysfunction in visual processing occurred when there was head movement during swallowing. It is known that the mouth breather assumes a head compensation posture to keep the bi-pupillary plane of the horizon line parallel to the ground to maintain balance. This occurs through a slight backward tilt of the head^(8,9). This fact may justify the difficulty in visual maintenance during swallowing and the presence of head movement in this function. Another point is the large amount of sensory stimuli present in the feeding activity and in the swallowing function, which may require a greater division of attention from the stimuli, a factor that is impaired in mouth breathing children, especially in relation to visual processing.

Regarding the relationship between the chewing type and tactile processing, it appears that when processing is typical, chewing is alternated, whereas when there is processing dysfunction, the preference is chewing. These data show the influence that tactile processing (mainly sensory input) can exert on mastication and the masticatory type. Knowing that mouth breathers have food selectivity, mainly related to food texture and consistency, the lack of stimulation and exploration in this region justifies the tactile dysfunction presented and the type of chewing preference. Chewing undergoes modifications until the stomatognathic system matures and dentition is fully developed. From then onwards, it is perfected and, at the same time, there is a morphological adaptation of the occlusal surface. The masticatory muscles play the most important role in the process, although the tongue and facial muscles also participate^(13,29). Therefore, the consistency of the food directly influences mastication, adapting it to the type of food ingested, modifying the intensity of strength, pressure and the number of chewing strokes, stimulating and working the masticatory muscles. Thus, the consistency of the food will influence both the type of tactile stimulus provided and the preference of the chewing side.

Although no statistically significant relationship was found between other sensory systems and stomatognathic functions, it is clear that that there is a tendency for the presence of head movement, facial muscles tension and food escape during mastication and swallowing when processing sensory is dysfunctional. These data show that the changes presented in the chewing and swallowing functions of the evaluated mouth breathers may be influenced by the change in sensory processing, as this must occur in an integrated way to ensure adequate performance in daily activities⁽²⁵⁾. When there is any change in one of these systems, there is a negative feedback relationship with the other senses, causing deficits in the performance of activities.

Due to the objective of presenting the absence or presence of alteration in the sensory processing of oral breathers, some inferences could not be made in this study, as they would require a classification of the type of alteration in the sensory processing of each system. Another point to be considered was that the study was done with the population of only one city in Brazil, which may have influenced the answers given, especially those from the SPM Home Form, which, as an instrument that assesses adaptive responses to the environment, is influenced by interpretation and population culture. Thus, we suggest studies that assess populations from different Brazilian states and regions, as well as those characterizing the type of sensory processing disorder of each system evaluated, thus ensuring the possibility of inferences about the number of stimuli offered and the direction of clinical practices.

CONCLUSION

Thus, the findings showed that the sensory processing of mouth breathing children is altered for all evaluated systems, especially when compared with data from nasal breathing children. It also shows that there was a significant relationship between the proprioceptive, visual and tactile sensory processing with the movement of the cheeks and head during swallowing, as well as with the type of chewing performed by mouth-breathers.

Because it only presents the presence or absence of changes in sensory processing, this study suggests deepening the clinical observations of this population to characterize the type of sensory processing disorder in each system and ensure a targeted and individualized intervention, considering the personal characteristics of activities performed and life contexts. Finally, these observations provide the basis for a broader look at the population of mouth breathers, with regard to the interaction of sensory systems with this health condition and better decision-making for multidisciplinary interventions, including occupational therapists in the assessment and intervention through sensory integration therapy, the type of treatment performed only by this professional.

Footnotes

Study conducted at Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.

Financial support: nothing to declare.

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Relação do processamento sensorial e sistema estomatognático de crianças respiradoras orais

Ana Carollyne Dantas de Lima ^1,^✉, Raquel Costa Albuquerque ², Daniele Andrade da Cunha ³, Camilla Albertina Dantas de Lima ⁴, Sandro Júnior Henrique Lima ⁵, Hilton Justino da Silva ³

RESUMO

Objetivo

Verificar a relação entre o processamento sensorial e as alterações das funções do Sistema Estomatognático de crianças respiradoras orais, caracterizando o processamento sensorial destas e comparando-o com o de respiradoras nasais.

Método

Foram selecionadas 50 crianças (5 a 12 anos) que apresentaram diagnóstico de respiração oral e 50 sem sinais e sintomas de respiração oral ou rinite alérgica para fazer parte do grupo controle, pareadas por idade e sexo. As crianças respiradoras orais e nasais passaram por avaliação do processamento sensorial, através da Sensory Processing Measure – Home form, e as respiradoras orais por avaliação da motricidade orofacial através da Avaliação Miofuncional Orofacial com Escore. Os resultados foram apresentados em forma de tabela e com suas respectivas frequências absoluta e relativa.

Resultados

A maioria das crianças avaliadas foi do sexo masculino, estando com idade média de 8 anos. A maioria dos respiradores orais apresentou alteração no processamento de todos os sentidos, com relação estatisticamente significativa quando comparados com os respiradores nasais. Houve relação, nos respiradores orais, entre o processamento sensorial proprioceptivo e o movimento das bochechas, processamento sensorial visual e movimentação da cabeça durante a deglutição e entre o tipo de mastigação e o processamento sensorial tátil.

Conclusão

Após análise dos dados foi possível perceber que o processamento sensorial de todos os sistemas se apresenta com alteração nos respiradores orais e que esse mau processamento se relaciona a mobilidade orofacial, bem como com funções do Sistema Estomatognático, além do tipo de mastigação dessa população.

Descritores: Sistema Estomatognático, Respirador Bucal, Sensações, Transtorno das Sensações, Privação Sensorial

INTRODUÇÃO

O Sistema Estomatognático é composto por estruturas relacionadas as funções vitais (respiração, sucção, mastigação e deglutição) e sociais (fonação e articulação) diretamente interligadas e relacionadas a sobrevivência. Nesse sentindo, alterações em qualquer uma delas pode acarretar desequilíbrio geral desse sistema, levando a dificuldades na vida cotidiana e consequentemente na qualidade de vida^(1,2).

A respiração, uma das mais importantes dessas funções, ocorre de forma fisiológica por via nasal, protegendo as vias aéreas superiores e garantindo o desenvolvimento adequado das estruturas e funcionamento do complexo craniofacial. Porém, é comum ocorrer alterações no modo respiratório, principalmente em crianças, levando à respiração oral. As causas de alteração no modo respiratório podem ser classificadas em obstrutivas (desvio de septo, presença de corpo estranho, hiperplasias de mucosa, hiperplasias das tonsilas faríngeas ou palatinas) e não obstrutivas (flacidez dos órgãos fonoarticulatórios e/ ou respiração oral funcional, por hábito). Desta forma, essas alterações podem impedir a passagem de ar pelas narinas, fazendo com que o indivíduo respire pela boca^(3-5).

O modo respiratório alterado leva a maior exposição das vias aéreas superiores, acarretando o desenvolvimento inadequado do complexo crânio-facial, estando associado a funções anormais de mastigação, deglutição, postura da língua e lábios^(6-8). Além dos problemas de respiração, mastigação, deglutição, postura e tonicidade dos órgãos fonoarticulatórios, os respiradores orais podem apresentar também alterações na fala, voz, e postura corporal, que influenciam no desempenho de suas atividades^(1,2,9). Há evidências também da presença de alterações no olfato, paladar e sistema auditivo, descritas como disfunções sensoriais^(3,10-14). Apesar de estudos sugerirem essas disfunções, a caracterização dos demais sistemas sensoriais, bem como a descrição do processamento sensorial dos indivíduos respiradores orais e as implicações desses fatores no cotidiano ainda não são relatadas na literatura, sendo este estudo original no que se refere a relação entre o processamento sensorial e o Sistema Estomatognático de respiradores orais.

O processamento sensorial refere-se a uma função neurológica responsável por filtrar, interpretar, organizar e modular as informações recebidas do ambiente e do próprio corpo através dos sentidos, favorecendo a seleção das informações relevantes para uma resposta adequada, permitindo o desempenho das atividades cotidianas. Desta forma, inicialmente ocorre o registro sensorial, onde a informação é recebida pelo ambiente e transduzida em estímulos eletroquímicos para a condução neuronal. Após isto, ocorre a modulação sensorial, onde são analisadas as características físicas do estímulo quanto à intensidade, frequência, duração e especificidade. Em seguida, o estímulo é discriminado a partir de análises perceptivas, quanto as qualidades espaciais e temporais e, por fim, ocorre o processo de planejamento e organização do comportamento, que corresponde a ideação, planejamento e execução de uma ação motora, função executiva do Sistema Nervoso Central conhecida como praxia^(15-17).

Tendo em vista os problemas expostos, as crianças com respiração oral podem apresentar declínio nas atividades de vida diária, educacionais e de lazer ocasionado pelos comprometimentos respiratórios, motores e sensoriais que geram uma redução no nível de funcionalidade, por conta da agitação, desatenção, distúrbios do sono, dificuldade em realizar atividades que requerem esforço físico e alteração postural de acordo com a progressão do quadro^(3,18). Portanto, levando em consideração que a infância é uma fase da vida importante para a formação cognitiva, motora e social do indivíduo, qualquer alteração no desempenho das suas atividades pode levar a consequências na formação do seu papel ocupacional, interferindo diretamente na sua qualidade de vida⁽¹⁹⁾.

Diante do exposto, pode-se hipotetizar que o processamento sensorial de crianças respiradoras orais apresenta disfunção se comparado ao de crianças respiradoras nasais, o que pode favorecer ao desequilíbrio (ou gerar alterações) no desempenho das funções estomatognáticas. Assim, tanto o processamento sensorial disfuncional quanto o Sistema Estomatognático com desequilíbrio e alteração podem influenciar o desempenho de atividades cotidianas como alimentação, lazer, atividades escolares, descanso e sono.

Desta forma, este estudo tem como principal objetivo verificar a relação entre o processamento sensorial e as alterações das funções do Sistema Estomatognático de crianças respiradoras orais, caracterizando o processamento sensorial destas e comparando-o com o de crianças respiradoras nasais. Ainda, tem o objetivo de apresentar possibilidade de análise e intervenção clínica multiprofissional, contribuindo para o diagnóstico diferencial e a intervenção especializada e direcionada para cada caso.

MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, analítico e transversal, com uma amostra populacional aleatória, de conveniência e obtida por demanda espontânea, segundo os critérios de elegibilidade. A população estudada foi composta por um grupo caso e um grupo controle, pareados por idade e sexo. O Grupo caso (RO) foi formado por crianças com sinais e sintomas de respiração oral (dado obtido através da aplicação do protocolo de sinais e sintomas da respiração oral)^(20,21), recrutadas de forma aleatória dentre as crianças atendidas no ambulatório de Alergia e Alergologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, durante o período da coleta de dados. O Grupo controle (RN) foi formado por crianças respiradoras nasais sem diagnóstico de rinite alérgica (informação obtida através de consulta ao prontuário) e sem sinais e sintomas de respiração oral (dado obtido através da aplicação do protocolo de sinais e sintomas da respiração oral), em boas condições de saúde, recrutadas de forma aleatória dentre as crianças atendidas na Clínica escola de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco. Foram selecionadas crianças com idade entre 5 e 12 anos, e excluídas, de ambos os grupos, crianças que apresentaram síndromes genéticas; malformações orofaciais; uso de aparelho ortodôntico; deficiência intelectual (que dificultasse a comunicação e resposta aos testes); distúrbios neurológicos; transtorno do processamento sensorial já diagnosticado; alterações visuais e auditivas diagnosticadas e que estivessem em atendimento fonoaudiológico. Os critérios de elegibilidade foram obtidos através de consulta aos prontuários disponibilizados nos serviços e entrevista com os pais ou responsáveis.

Instrumentos

Os dados correspondentes às variáveis biológicas, socioeconômicas, ambientais e alguns critérios de elegibilidade (alterações visuais e auditivas, processamento sensorial já diagnosticado e tratamento fonoaudiológico em realização) foram obtidos através da aplicação de um formulário elaborado para pesquisa junto aos pais ou responsáveis pela criança. O mesmo continha perguntas quanto aos dados sociodemográficos da criança e sua mãe (idade, sexo, escolaridade e moradia) além de dados da saúde da criança (tipo de amamentação e alimentação; hábitos de sono) e renda familiar.

A classificação da criança como respiradora oral foi realizada por um único fonoaudiólogo da área de motricidade orofacial através do protocolo de sinais e sintomas da respiração oral. Este protocolo foi elaborado por uma equipe interdisciplinar formada por fonoaudiólogos, odontólogos e otorrinolaringologistas tendo como objetivo oferecer diagnóstico fonoaudiológico de respiração oral. Foi baseado nos estudos de Genaro et al.⁽²⁰⁾ e utilizado para classificação no estudo de Melo et al.⁽²¹⁾. Esse protocolo é composto por três partes: informações sobre o modo respiratório, sintomas relacionados ao modo respiratório relatados pelo paciente (ambos com perguntas que deverão ser respondidas pelo acompanhante ou pelo paciente quando este for maior de 18 anos) e sinais relacionados ao modo respiratório, observados na data da avaliação.

A avaliação do processamento sensorial foi realizada por uma única terapeuta ocupacional, através da Sensory Processing Measure – Home form (SPM). A SPM é constituída por 75 itens e tem de ser respondida por um dos pais ou cuidador principal da criança. Apresenta 8 resultados estandardizados e normativamente referenciados: Participação Social (SOC), Visão (VIS), Audição (HEA), Toque (TOU), Conhecimento do Corpo (BOD), Equilíbrio e Movimento (BAL), Planejamento de Ideias (PLA) e Total dos Sistemas Sensoriais (TSS). Esta escala avalia o processamento sensorial, a práxis e a participação social de crianças entre os 5 e os 12 anos de idade, que estejam frequentando a escola. As perguntas que compõe a avaliação são relacionadas ao comportamento que a criança apresenta em determinadas situações, referente a estímulos sensoriais apresentados. Assim, os pais respondem com que frequência a criança apresenta determinado comportamento frente ao estímulo sensorial, em uma escala Likert em que as opções são nunca, ocasionalmente, frequentemente e sempre (pontuando de 1 a 4 respectivamente). Ao final, as pontuações de cada escala (SOC; VIS; HEA; TOU; BOD; BAL; PLA e TSS) são somadas individualmente e colocadas em uma tabela para correspondência de escores T. Os escores variam de 40 a 80T, e a pontuação de cada escala classifica o funcionamento do processamento sensorial em três tipos de interpretação: Típico, Algum Problema ou Disfunção Definitiva, relacionada a cada sistema sensorial e a soma final de todos os sistemas avaliados. Assim, quanto maior for a pontuação da criança (maior seu escore T), maior será a alteração do seu processamento sensorial. Para o presente estudo, foram consideradas apenas as escalas correspondentes aos sistemas sensoriais (visual (VIS), auditivo (HEA), tátil (TOU), proprioceptivo (BOD) e vestibular (BAL)) e ao total dos sistemas (TSS). Os resultados “algum problema” e “disfunção definitiva” foram categorizados como “disfunção”, já que qualquer alteração em um dos sistemas já se caracteriza como um problema de processamento sensorial⁽²²⁾.

A avaliação da motricidade orofacial foi realizada através do protocolo “Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores” (AMIOFE). Todas as avaliações foram gravadas para posterior marcação pelo mesmo profissional fonoaudiólogo que realizou a avaliação do protocolo de sinais e sintomas da respiração oral. Esse instrumento tem como objetivo a avaliação miofuncional orofacial e é dividido em aspectos como aparência e condição postural/posição (lábios, mandíbulas, bochechas, face, língua e palato); mobilidade (lábios, língua, mandíbula e bochechas); funções (mastigação, deglutição e respiração) e outros comportamentos e sinais de alteração (movimentação da cabeça ou outras partes do corpo, postura alterada e escape de alimento). Cada um desses aspectos é avaliado através de observação e pontuado em escores, segundo Felício e Ferreira⁽²³⁾.

Procedimento

Inicialmente foi realizada a seleção da população do grupo caso (RO) através da observação dos prontuários disponibilizados pelo serviço onde as avaliações estavam sendo realizadas (Ambulatório de Alergia e Alergologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco). Após a seleção das crianças pelos prontuários, através dos critérios de elegibilidade, no dia do atendimento agendado pelo serviço, foram descritos os procedimentos da pesquisa aos pais ou responsáveis pela criança para posterior consentimento. Quando do aceite em participar, após todos os envolvidos (responsáveis) assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as crianças eram encaminhadas para realizar o diagnóstico de respiração oral, através do protocolo de identificação de sinais e sintomas da respiração oral. Após a identificação, era realizada uma entrevista e preenchida a ficha de registro de dados, para coleta dos dados sociodemográficos e alguns critérios de elegibilidade. Após essa triagem, caso não houvesse viabilidade, as avaliações eram agendadas para a data do próximo comparecimento da criança ao serviço.

Quando da possibilidade de ser realizada a avaliação logo após a triagem, eram aplicados os instrumentos de avaliação do processamento sensorial, em forma de entrevista, através da SPM – Home Form, e a motricidade orofacial, através do instrumento AMIOFE. Os protocolos de avaliação foram aplicados na presença dos pais ou responsáveis pela criança, em sala destinada a esse fim, no ambulatório onde estava sendo realizada a coleta dos dados.

Após a coleta da população do grupo caso (RO), o grupo controle (RN) foi selecionado por pareamento de idade e sexo. Cabe esclarecer que os participantes do grupo controle não foram coletados no mesmo local e tempo que o grupo caso, já que a seleção foi feita por pareamento de idade e gênero, sendo necessário finalizar a coleta do grupo caso para posterior seleção do grupo controle. Após o pareamento, os critérios de elegibilidade foram coletados através de observações dos prontuários fornecidos pela Clínica escola de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco e de entrevista inicial com os pais ou responsáveis pela criança. Após a triagem, quando do aceite em participar da pesquisa, as crianças eram encaminhadas para realizar o diagnóstico de respiração oral, através do protocolo de identificação de sinais e sintomas da respiração oral. Quando o resultado era de respiração nasal, dava-se a avalição do processamento sensorial através da SPM – Home Form.

Para a avaliação da motricidade orofacial, os participantes do grupo caso (RO) permaneceram em uma cadeira com encosto, em posição ereta; com os pés apoiados, os membros superiores e inferiores relaxados e descruzados; com as mãos sobre as coxas, a mandíbula em posição paralela ao solo; com a cabeça sem apoio. A escolha desta postura proporciona mais conforto e espontaneidade à cabeça e ao pescoço. Para avaliação da deglutição e mastigação, os participantes foram orientados a ingerir um copo de 180 ml de água mineral sem gás e um pão do tipo francês (25g) que foi pesado por uma balança de Precisão JL-3 (capacidade 500mg), de forma habitual, respectivamente⁽²³⁾. Toda a aplicação deste protocolo era acompanhada e orientada por um fonoaudiólogo, e filmada com o consentimento dos pais ou responsáveis para posterior análise. A aplicação da SPM foi realizada por uma terapeuta ocupacional através de entrevista com os pais ou responsáveis pelas crianças.

Análise dos dados

Para a análise dos dados, foi utilizado o Software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) na versão 18 e o Excel 2010^®. Os resultados foram apresentados em forma de tabela e com suas respectivas frequências absoluta e relativa. Para verificar a existência de associação entre o processamento sensorial e as características clínicas estudadas, foi utilizado o Teste Qui-Quadrado ou o Teste Exato de Fisher, quando necessário. Todos os testes foram aplicados com 95% de intervalo de confiança e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Este projeto foi submetido ao Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde do Brasil referente a pesquisas com seres humanos. O mesmo foi aceito através do parecer nº 992.769, CAAE: 42103315.3.0000.5208. As avaliações só foram realizadas após todos os envolvidos (responsáveis) assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Participaram do estudo 100 crianças, sendo 50 respiradoras orais (RO) e 50 respiradoras nasais (RN), 68 do sexo masculino e 32 do sexo feminino, com idade média de 8 (± 2,15) anos e frequentando o ensino fundamental I (64% RO; 84% RN). A maioria das mães (82%) apresentou idade média de 35,2 (± 7,2) anos e escolaridade de ensino médio completo (54,0% RO; 56% RN).

Ao analisar o processamento sensorial (Tabela 1) foi verificado que 41 (68,0%) crianças respiradoras orais apresentaram disfunção do processamento sensorial. Os sistemas sensoriais que apresentaram maior frequência de disfunção nessa população foram o visual (65,0%), o tátil (toque) (70,0%), e o vestibular (equilíbrio e movimento) (78,0%). Quando comparado ao processamento sensorial de crianças respiradoras nasais, a análise de todos os sistemas apresentou significância estatística, com mais atenção ao escore total (total dos sistemas sensoriais) e ao sistema vestibular (equilíbrio e movimento), ambos com valor de p = 0,000.

Tabela 1. Distribuição das frequências dos dados do processamento sensorial do grupo caso (RO) e controle (RN).

Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Total Sistemas Sensoriais)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	<10^-4	0,13	0,05-0,34
OB	9 (22%)	41 (68%)
RN	31 (78%)	19 (32%)
Total	40 (100%)	60 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Visual)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	0,004	0,31	0,14-0,71
RO	20 (37%)	30 (65%)
RN	34 (63%)	16 (35%)
Total	54 (100%)	46 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Visual)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	0,004	0,31	0,14-0,71
RO	20 (37%)	30 (65%)
RN	34 (63%)	16 (35%)
Total	54 (100%)	46 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Auditivo)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	0,028	0,40	0,17-0,95
RO	28 (65%)	22 (42%)
RN	38 (58%)	12 (35%)
Total	66 (100%)	34 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Tátil)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	0,001	0,23	0,10-0,55
RO	20 (35%)	30 (70%)
RN	37 (65%)	13 (30%)
Total	57 (100%)	43 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Proprioceptivo)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	0,008	0,34	0,15 – 0,77
RO	21 (38%)	29 (64%)
RN	34 (62%)	16 (36%)
Total	55 (100%)	45 (100%)
Grupo Caso/Controle	Sistema Sensorial (Vestibular)		p*	OR	IC (95%)
	Típico N (%)	Disfunção N (%)	<10^-4	0,14	0,060-0,37
RO	20 (33%)	30 (78%)
RN	41 (67%)	9 (22%)
Total	61 (100%)	39 (100%)

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Legenda: OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confiança; p*>0,05

No que se relaciona aos aspectos miofuncionais de mobilidade, a maioria das crianças RO não apresentou alteração de movimentos labiais, da língua, da mandíbula e das bochechas (Tabela 2). Nas funções do Sistema Estomatognático (deglutição e mastigação), foi percebido a presença de movimentação da cabeça, tensão dos músculos faciais e escape do alimento para a maioria da população estudada (Tabela 2). Dentro da função da mastigação, o tipo de mastigação mais frequente foi a bilateral alternada (42,2%), seguida da unilateral preferencial (40,0%) e da unilateral crônica (18,0%).

Tabela 2. Frequência dos aspectos miofuncionais orofaciais de mobilidade labial, da língua, da mandíbula e das bochechas e das funções de deglutição e mastigação do grupo caso (RO), Recife-PE, 2017.

Variável (Mobilidade)	Normal		Alterado
	F	%	f	%
Movimentos Labiais	31	62,0	19	38,0
Movimentos da Língua	39	78,0	11	22,0
Movimentos da Mandíbula	36	72,0	14	28,0
Movimento das Bochechas	41	82,0	09	18,0
Variável (Deglutição)	Ausente		Presente
	F	%	f	%
Movimentação da cabeça	19	38,0	31	62,0
Tensão dos Músculos Faciais	23	46,0	27	54,0
Escape de Alimentos	19	38,0	31	62,0
Variável (Mastigação)	Ausente		Presente
	F	%	f	%
Movimentação da cabeça	20	40,0	30	60,0
Postura alterada	16	32,0	34	68,0
Escape de Alimentos	18	36,0	32	64,0

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No que se refere a relação entre processamento sensorial e o Sistema Estomatognático, houve relação com significância estatística entre o processamento sensorial proprioceptivo (consciência do corpo) e o aspecto miofuncional de mobilidade da bochecha (p= 0,040) e entre o processamento visual e os movimentos de cabeça durante a deglutição (p=0,042). O processamento sensorial tátil e o tipo de mastigação também apresentaram significância estatística (p= 0,03). É possível perceber, através da regressão logística binária, que as crianças com respiração oral têm maior tendência de apresentar alteração de processamento sensorial e mais especificamente no processamento sensorial vestibular, ou seja, no equilíbrio e movimento (Tabela 3).

Tabela 3. Regressão Logística Binária mostrando a influência da combinação de todos os fatores da respiração oral no processamento sensorial de crianças, Recife-PE, 2017.

Sistema	B	P	OR	IC 95%
TSS	1,61	0,030*	4,999	1,16-21,45
Visual	0,215	0,709	1,239	0,40-3,82
Auditivo	-0,569	0,365	,566	0,16-1,94
Tátil	0,343	0,577	1,410	0,42-4,71
Proprioceptivo	-0,315	0,609	,730	0,22-2,44
Vestibular	1,594	0,005*	4,923	1,61-15,07

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Legenda: TSS = Total dos sistemas sensoriais; B = Coeficiente B; OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confiança; p*>0,05

DISCUSSÃO

Após análise dos dados foi possível perceber que o processamento sensorial de todos os sistemas apresenta alteração nos respiradores orais e que esse mau processamento se relaciona a mobilidade orofacial, bem como com as funções de deglutição e mastigação.

A população estudada foi semelhante à de outros estudos que avaliaram crianças respiradoras orais, sendo a maioria do sexo masculino e estando com média de idade de oito anos, estudando no ensino fundamental^{(8,11,13,21,24)}. Cabe salientar que a faixa etária selecionada nesse estudo esteve limitada à especificidade do instrumento de avaliação do processamento sensorial, que contém perguntas relacionadas a faixa etária de 5 a 12 anos. É importante frisar também que a população de respiradores nasais foi pareada por sexo e idade com a população de respiradores orais, evitando qualquer especificidade quanto a essas variáveis. A idade materna e o grau de escolaridade dos responsáveis também favoreceram as respostas aos instrumentos, já que alguns deles dependiam da interpretação e respostas dentro de escala Likert.

Ao contrário do observado nas crianças respiradoras orais, não foram detectadas alterações no processamento sensorial das crianças respiradoras nasais. Isso nos faz perceber a influência da respiração oral neste processamento, já que essa condição não permite um adequado input sensorial, dificultando o registro das sensações e possivelmente a alteração de toda a sequência do processamento, levando a uma resposta adaptativa inadequada ao ambiente e dificuldade no desempenho de atividades cotidianas. É importante ressaltar que os sistemas sensoriais funcionam de forma integrada para o desempenho ótimo das ações humanas, desta forma, cada um deles depende do bom funcionamento do outro para que as respostas adaptativas às demandas ambientais sejam adequadas⁽²⁵⁾.

As alterações encontradas nos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo, na população de respiradores orais estudada, podem ser justificadas pela postura de cabeça, pescoço e ombro comum aos respiradores orais. A modificação da posição da cabeça e dos ombros exige que o respirador oral incline o corpo para frente, leve os braços para trás e os pés estejam em inversão, para conseguir equilibrar-se⁽²⁶⁾. A harmonia do corpo com relação aos seus segmentos e ao ambiente que o rodeia depende da integração da informação advinda dos sistemas visual, somatossensorial e vestibular, mantendo o equilíbrio corporal eficiente e postura adequada⁽²⁵⁾. Portanto, a disfunção de qualquer um desses sistemas pode afetar o controle postural e o equilíbrio. Dessa forma, os resultados obtidos concordam com a literatura já existente sugerindo a relação do processamento sensorial proprioceptivo e vestibular com o padrão de respiração oral das crianças devido às alterações de postura.

Em uma revisão de literatura, Machado et al.⁽²⁶⁾ apresentaram artigos que relacionaram a postura corporal com as funções do Sistema Estomatognático, postulando que alterações nas funções estomatognáticas, principalmente a respiração, podem contribuir para deficiências no alinhamento e controle postural, devido a relação entre o sistema trigeminal e as estruturas nervosas envolvidas no controle da postura. Em um estudo observacional, com grupo controle, Conti et al.⁽⁶⁾ avaliaram 306 respiradores orais (RO) e 124 respiradores nasais (RN), observando uma alteração postural moderada em 60,74% na população de RO, com diferença estatisticamente significativa (p ≤ 0,0002) quando compararam a posição dos segmentos cabeça, ombros, pés e arco plantar do grupo caso com o grupo controle (RN). Roggia e colaboradores⁽⁹⁾ avaliaram os sistemas vestibular, visual e somatossensorial de forma integrada, apresentando a influência dos três sistemas no equilíbrio e postura de crianças respiradoras orais. Os autores concluíram que os respiradores orais apresentaram mais alterações posturais que o grupo controle (respiradores nasais) e relacionaram as dificuldades encontradas com às modificações estruturais e fisiológicas ocasionadas nos sistemas sensoriais.

Neste sentido, as respostas do processamento visual e tátil, apresentadas pelos respiradores orais desse estudo, além de se relacionarem aos aspectos posturais apresentados por essa população, também podem ser justificadas por outros fatores. Em relação ao processamento visual, a avaliação utilizada (SPM – home form) obtém os resultados através de questões relacionadas as respostas que os indivíduos oferecem frente a um estímulo sensorial. Assim, grande parte das perguntas da sessão que avalia o sistema visual estão direcionadas a atenção. Alguns estudos relatam que respiradores orais apresentam problemas de atenção e concentração, devido as demandas respiratórias que prejudicam, entre outros fatores, o descanso e sono, tornando essa população mais sonolenta durante o dia e consequentemente mais desatenta^(12,14).

Já o sistema tátil está diretamente relacionado ao sistema proprioceptivo e gustativo. Este último é diretamente influenciado pelo sistema olfativo e consequentemente à respiração. Sendo assim, os respiradores orais desse estudo, devido à diminuição do olfato, do paladar e de tônus da musculatura orofacial e a má oclusão oral (mordida aberta ou cruzada e ausência de elementos dentários anteriores), podem ter selecionado o alimento pela consistência e consequentemente facilidade na ingestão, optando por consumir alimentos pastosos e líquidos^(13,26). Essa restrição alimentar diminui a possibilidade de experiências sensoriais orais táteis e possivelmente corporais, levando a ausência de experimentação sensorial adequada, pobre registro das informações e mau processamento sensorial.

Do ponto de vista da Integração Sensorial, os sentidos proprioceptivo, vestibular e tátil são enfatizados por serem primitivos e primários, dominando a interação das crianças com o mundo nos primeiros anos de vida⁽¹⁰⁾. Assim, devido às posturas corporais assumidas e consequentemente as alterações de processamento vestibular, tátil, proprioceptivo e visual, as crianças respiradoras orais avaliadas podem ter apresentado características de funções motoras desorganizadas, tônus muscular diminuído e equilíbrio deficitário. Essas funções estão relacionadas a práxis, uma habilidade que depende do bom funcionamento e integração dos sistemas sensoriais, especialmente tátil, proprioceptivo e vestibular para conceituar, planejar e executar um ato motor não habitual. Desta forma, alterações nesses sistemas podem levar a dificuldade na realização de atividades motoras, como a transição de uma posição do corpo para outra e ações sequenciadas ou cronometradas envolvidas em uma tarefa. Estas características atrapalham o desempenho das crianças em atividades diárias como alimentação, vestir-se, escrever e atividades escolares, representando um déficit de desempenho significativo que pode acarretar problemas de participação social, considerando essa fase do desenvolvimento da criança, onde estão sendo iniciadas as formações e identificações grupais^(10,18,19).

No que se refere ao sistema auditivo, foi observado mais respiradores orais com processamento sensorial típico (56%). Porém, quando comparados ao grupo controle (76% de processamento típico) é possível observar uma diferença significativa, o que reflete uma influência da respiração oral no processamento destas informações, já que as crianças foram pareadas por idade e gênero, e encontram-se em processo educacional semelhante. Uma das consequências da respiração oral, devido ao mau funcionamento da tuba auditiva, é o desenvolvimento de otite média e, consequentemente, de flutuação da audição^(11,27). Portanto, a respiração oral é uma condição que pode estar associada a uma falha no processamento auditivo, sendo otites e flutuação da audição possíveis causas desse problema. Em crianças em idade escolar, como no caso dessa pesquisa (5 – 12 anos), os efeitos da respiração oral no sistema auditivo merecem uma atenção diferenciada, uma vez que é nessa época que há o maior desenvolvimento das habilidades auditivas do ser humano e, portanto, flutuações da audição devem ser observadas para que ocorra o desenvolvimento normal desse sistema, evitando dificuldades de aprendizagem⁽²⁸⁾.

Em estudo com população semelhante, Correa et al.⁽²⁷⁾, encontraram resultados significativos entre os grupos caso (respiradores orais) e controle (respiradores nasais) para as condições de orelhas esquerda e direita competitiva, alteração relacionada a organização e integração auditiva, fechamento auditivo e padrão temporal, concluindo que as crianças respiradoras orais apresentam menor desempenho nas habilidades do processamento auditivo do que as crianças respiradoras nasais. Cabe salientar que a avaliação do processamento sensorial realizada no presente estudo observa as respostas comportamentais adaptativas aos estímulos recebidos, avaliando de que forma as crianças reagem na maior parte do tempo as demandas do ambiente. Essa análise se diferencia de grande parte dos estudos relacionados ao processamento auditivo, que se detém a quantificação dos impulsos elétricos, bem como a presença ou ausência de respostas auditivas e da fala^(11,27,29).

Independente da causa, alterações no processamento sensorial auditivo podem influenciar no desempenho dessas crianças, especialmente nas atividades escolares, já que essa disfunção pode levar a dificuldades no desenvolvimento da linguagem, déficits de atenção, erros gráficos e de leitura, lentidão, dificuldade para seguir instruções orais e para selecionar estímulos auditivos em ambientes ruidosos, agitação, hiperatividade ou apatia e alterações da noção de lateralidade^(24,27,28).

Em relação ao Sistema Estomatognático, não foram encontradas, na maioria da população de respiradores orais, alterações na mobilidade de lábios, língua, mandíbula e bochecha. Porém, nas funções de deglutição e mastigação foi observada presença de movimentação da cabeça, tensão dos músculos faciais e escape do alimento. Essas alterações mostram uma inabilidade nessas funções, provavelmente por diminuição da contração de alguns músculos, contração da musculatura periorbicular e flacidez dos órgãos fonoarticulatórios. Essas características também estiveram presentes em estudos que compararam crianças respiradoras orais e nasais^(13,26).

Para Machado et al.⁽²⁶⁾. o RO, em muitos casos, não pode mastigar corretamente o alimento devido à necessidade de respirar, pois ao abrir a boca para tal, há adaptações e desequilíbrio das estruturas e funções orofaciais que comprometem a mastigação e a deglutição, e, consequentemente, gera dificuldades na alimentação. A criança respiradora oral deve manter livre a passagem de ar pela boca para que consiga respirar. Assim, ao ingerir o alimento, tem necessidade de degluti-lo rapidamente para liberar a passagem de ar pela boca para voltar a respirar⁽¹³⁾. Nesse sentido, a literatura mostra que o tempo da mastigação do RO é mais rápido do que o do indivíduo que respira pelo nariz^(13,26,29), o que pode justificar as alterações encontradas nas funções de mastigação e deglutição.

Quanto ao tipo de mastigação, a maior parte apresentou mastigação bilateral alternada (42%), padrão que é considerado como o ideal e responsável pela existência de um equilíbrio orofacial. Esse resultado foi semelhante ao estudo de Silva et al.⁽²⁹⁾. que identificou, numa amostragem menor, a prevalência da mastigação bilateral alternada em 20 das 23 crianças RO avaliadas. Isso pode ser justificado pelo fato de que a respiração oral pode trazer alteração nas estruturas do Sistema Estomatognático dependendo do grau de severidade da obstrução nasal e do tempo de interferência, sendo subjetiva essa avaliação por se tratar de uma população ainda em desenvolvimento. Apesar disso, houve uma aproximação da porcentagem de RO com mastigação unilateral preferencial (40%), o que aproxima os resultados aos de estudo realizados com população semelhante, na mesma faixa etária^(13,29).

Quando o processamento sensorial foi relacionado com as estruturas e funções do Sistema Estomatognático de respiradores orais, foi possível observar resposta estatisticamente significativa entre o processamento proprioceptivo e a movimentação de bochecha; processamento visual e movimentação de cabeça durante a deglutição e a relação do tipo de mastigação com o processamento tátil. Esses dados mostram a possível influência da respiração oral no mau processamento das informações sensoriais e as consequências que isto pode trazer as funções estomatognáticas. No que se refere ao processamento proprioceptivo e a movimentação de bochecha, é possível observar que apesar da disfunção proprioceptiva, a maioria dos respiradores orais apresentou movimentação normal de bochecha, o que pode ser justificado pelo tipo de material (pão e água) que foram utilizados para avaliar a mastigação e deglutição. Esses suprimentos, provavelmente, não exigem inputs proprioceptivos diferentes dos habituais para essa população, sendo assim, mesmo com o mau processamento proprioceptivo, a movimentação não sofreu alteração, por não exigir mais desse sistema.

As respostas obtidas pela relação entre o processamento visual e a movimentação de cabeça durante a deglutição mostra que a maior disfunção no processamento visual ocorreu quando houve presença de movimentação da cabeça durante a deglutição. Sabe-se que o respirador oral assume postura de compensação da cabeça para manter o plano bipupilar da linha do horizonte paralelo ao solo para a manutenção do equilíbrio, isso ocorre através de uma pequena inclinação da cabeça para trás^(8,9). Este fato pode justificar a dificuldade de manutenção visual durante a deglutição e presença da movimentação da cabeça nesta função. Outro ponto a ser considerado é a grande quantidade de estímulos sensoriais presentes na atividade da alimentação e na função da deglutição, o que pode requerer maior divisão de atenção dos estímulos, fator este prejudicado em crianças respiradoras orais, principalmente na relação com o processamento visual.

No que tange a relação entre o tipo mastigatório e o processamento tátil, observa-se que quando o processamento é típico a mastigação apresenta-se alternada, já quando há disfunção do processamento a mastigação ocorre com preferência. Esses dados apresentam a influência que o processamento tátil (principalmente o input sensorial) pode exercer na mastigação e no tipo mastigatório. Sabendo-se que os respiradores orais apresentam seletividade alimentar, principalmente relacionada a textura e consistência dos alimentos, a falta de estimulação e exploração nessa região justifica a disfunção tátil apresentada e o tipo de preferência mastigatória. A mastigação passa por modificações até o amadurecimento do Sistema Estomatognático e o desenvolvimento total da dentição. A partir daí, ocorre o aperfeiçoamento da mesma e, paralelamente, uma adaptação morfológica da superfície oclusal. A musculatura mastigatória tem o papel mais importante no processo, apesar de participarem também os músculos da língua e os músculos faciais^(13,29). Diante disso, a consistência do alimento influencia diretamente na mastigação, adaptando-a ao tipo de alimento ingerido, modificando a intensidade da força, a pressão e a quantidade de golpes mastigatórios, estimulando e trabalhando a musculatura mastigatória. Assim, a consistência do alimento irá influenciar tanto o tipo de estímulo tátil fornecido, quanto a preferência do lado mastigatório.

Apesar de não ter sido encontrada relação estatística significante entre os outros sistemas sensoriais e as funções estomatognáticas, é possível perceber que há uma tendência a presença de movimentação da cabeça, tensão dos músculos faciais e escape do alimento durante a mastigação e a deglutição quando o processamento sensorial está disfuncional. Esses dados mostram que as alterações apresentadas nas funções de mastigação e deglutição dos respiradores orais avaliados podem estar sendo influenciadas pela alteração no processamento sensorial, já que este deve ocorrer de forma integrada para garantir um desempenho adequado nas atividades cotidianas⁽²⁵⁾. Quando há qualquer alteração de um desses sistemas, ocorre uma relação de feedback negativo com os outros sentidos, ocasionando déficits na realização das atividades.

Por ter o objetivo de apresentar a ausência ou a presença de alteração no processamento sensorial de respiradores orais, algumas inferências não puderam ser realizadas neste estudo, já que necessitariam de uma classificação do tipo de alteração do processamento sensorial de cada sistema. Outro ponto a ser considerado foi o estudo realizado com população de apenas uma cidade do Brasil, o que pode ter influenciado nas respostas dadas, principalmente as do SPM Home Form, que por ser um instrumento que avalia as respostas adaptativas ao ambiente sofre influência da interpretação e da cultura populacional. Assim, sugerem-se estudos que avaliem população de diferentes estados e regiões brasileiras, bem como que caracterizem o tipo de transtorno do processamento sensorial de cada sistema avaliado, garantindo assim a possibilidade de inferências sobre a quantidade de estímulos oferecidos e o direcionamento das práticas clínicas.

CONCLUSÃO

Desta forma, os achados mostraram que o processamento sensorial de crianças respiradoras orais se encontra alterado para todos os sistemas avaliados, principalmente quando comparado com os dados das crianças respiradoras nasais. Apresenta também que houve relação significativa entre o processamento sensorial proprioceptivo, visual e tátil com a movimentação das bochechas e da cabeça durante a deglutição, bem como com o tipo de mastigação realizada pelos respiradores orais.

Por apresentar apenas a presença ou ausência de alterações no processamento sensorial, este estudo sugere aprofundamento nas observações clínicas dessa população para caracterizar o tipo de transtorno do processamento sensorial de cada sistema e garantir uma intervenção direcionada e individualizada, considerando as características pessoais das atividades desempenhadas e dos contextos de vida. Por fim, essas observações oferecem base para um olhar mais ampliado quanto a população de respiradores orais, no que se refere a interação dos sistemas sensoriais com essa condição de saúde e a melhor tomada de decisão para intervenções multiprofissionais, incluindo os terapeutas ocupacionais na avaliação e intervenção através da terapia de Integração Sensorial, tipo de tratamento realizado apenas por este profissional.

Footnotes

Trabalho realizado na Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.

Fonte de financiamento: nada a declarar.

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PERMALINK

Relation of sensory processing and stomatognical system of oral respiratory children

Ana Carollyne Dantas de Lima

Raquel Costa Albuquerque

Daniele Andrade da Cunha

Camilla Albertina Dantas de Lima

Sandro Júnior Henrique Lima

Hilton Justino da Silva

ABSTRACT

Purpose

Methods

Results

Conclusion

INTRODUCTION

METHODS

Instruments

Procedure

Data analysis

RESULTS

Table 1. Frequency distribution of sensory processing data for the case (OB) and control (NB) groups. Recife - PE, 2017.

Table 2. Frequency of orofacial myofunctional aspects of labial, tongue, jaw and cheek mobility and swallowing and Chewing functions of the case group (OB), Recife-PE, 2017.

Table 3. Binary Logistic Regression showing the influence of the combination of all oral breathing factors on the sensory processing of children, Recife-PE, 2017.

DISCUSSION

CONCLUSION

Footnotes

REFERENCES

Relação do processamento sensorial e sistema estomatognático de crianças respiradoras orais

Ana Carollyne Dantas de Lima

Raquel Costa Albuquerque

Daniele Andrade da Cunha

Camilla Albertina Dantas de Lima

Sandro Júnior Henrique Lima

Hilton Justino da Silva

RESUMO

Objetivo

Método

Resultados

Conclusão

INTRODUÇÃO

MÉTODO

Instrumentos

Procedimento

Análise dos dados

RESULTADOS

Tabela 1. Distribuição das frequências dos dados do processamento sensorial do grupo caso (RO) e controle (RN).

Tabela 2. Frequência dos aspectos miofuncionais orofaciais de mobilidade labial, da língua, da mandíbula e das bochechas e das funções de deglutição e mastigação do grupo caso (RO), Recife-PE, 2017.

Tabela 3. Regressão Logística Binária mostrando a influência da combinação de todos os fatores da respiração oral no processamento sensorial de crianças, Recife-PE, 2017.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

Footnotes

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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