Dépistage du cancer de la prostate chez les hommes noirs au Canada : Argument en faveur des soins stratifiés en fonction du risque

Points clés

• Les hommes noirs atteints d’un cancer de la prostate font face à l’interaction complexe de divers facteurs structurels et obstacles tels qu’une littératie médicale insuffisante, une sous-représentation dans les essais cliniques et un accès inadéquat aux traitements, ce qui contribue à un résultat clinique négatif.

• Les lignes directrices actuelles en matière de dépistage ne fournissent pas d’orientation spécifique aux médecins qui soignent des patients noirs, ce qui contribue probablement au risque accru de cancer de la prostate et de décès par cancer de la prostate.

• L’application de programmes de dépistage ciblés pour les personnes noires au Canada pourrait faciliter la détection et le traitement hâtifs et réduire le risque de mortalité.

• Toute mesure visant à corriger les disparités raciales en matière de santé requiert non seulement des changements ponctuels sous la forme de lignes directrices en matière de dépistage et de traitement, mais aussi une meilleure compréhension du racisme systémique et de ses répercussions sur les résultats cliniques des patients.

Le cancer de la prostate arrive au quatrième rang des cancers les plus répandus et il arrive au premier rang des cancers non cutanés les plus fréquents chez les hommes au Canada. En 2022, on estime qu’un diagnostic de cancer de la prostate sera posé chez plus de 24 000 hommes au Canada, soit 20 % de tous les nouveaux cancers masculins^1,2. L’histoire naturelle du cancer de la prostate varie, d’une évolution indolente jusqu’à la maladie fatale, ce qui va de pair avec un éventail de stratégies thérapeutiques incluant la surveillance active, la chirurgie et la radiothérapie. Les médecins continuent de s’interroger sur la façon d’identifier les hommes dont la maladie est cliniquement importante, tout en évitant le surdiagnostic et le surtraitement. Les hommes noirs posent un défi encore plus grand, étant donné qu’on manque de données probantes pour orienter la pratique chez ce groupe. Les données canadiennes sont peu nombreuses, mais des recherches menées aux États-Unis et en Europe ont montré que l’incidence du cancer de la prostate et le risque d’en souffrir au cours de la vie sont au-delà de 2 fois plus grands chez les hommes noirs que chez les hommes blancs^3,4. Les lignes directrices actuelles en matière de dépistage du cancer de la prostate sont très peu extrapolables aux patients noirs et les médecins canadiens ont peu de ressources à leur disposition pour prendre en charge la maladie sur la base de données probantes. Nous abordons ici les données et les orientations actuelles en matière de dépistage du cancer de la prostate chez les patients noirs au Canada, et nous nous demandons si les lignes directrices ne devraient pas être revues pour inclure un dépistage particulier chez cette population à risque élevé.

Comment le cancer de la prostate affecte-t-il de manière disproportionnée les hommes noirs?

Les taux de mortalité et d’incidence du cancer de la prostate varient considérablement dans le monde selon les régions et les sources, ce qui témoigne des différences concernant les lignes directrices en ce qui a trait à son dépistage, aux ressources sanitaires et aux caractéristiques ethnoculturelles^5–12. Dans les Caraïbes, des taux d’incidence du cancer de la prostate aussi élevés que 304 par 100 000 hommes ont été documentés^5–7, contre 4,7–19,8 par 100 000 en Afrique de l’Ouest, 11,5 par 100 000 en Asie, 113,6 par 100 000 au Canada et 111,3 par 100 000 aux États-Unis^8–10. Une publication de 2020 qui a mesuré le fardeau mondial du cancer a révélé que le taux de mortalité le plus élevé de cancer de la prostate s’observait dans les Caraïbes (27,9 par 100 000), suivi de l’Afrique centrale, du Sud et de l’Ouest (24,8, 22,0 et 20,2 par 100 000, respectivement), puis de la Micronésie et de la Polynésie (18,8 par 100 000)¹².

Des études ont analysé les données épidémiologiques sur le cancer de la prostate selon les groupes raciaux d’une même région. En Angleterre, le taux d’incidence du cancer de la prostate était au-delà de 2 fois plus élevé chez les hommes noirs (rapport des taux 2,1) que chez les hommes blancs en 2013–2017¹³. En 2008–2010, le risque au cours de la vie qu’un homme noir en Angleterre décède d’un cancer de la prostate était de 8 %, contre 4 % pour un homme blanc, et de 2 % pour un homme asiatique⁴. Aux États-Unis, les hommes afro-américains sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer de la prostate à un stade avancé et 2 fois plus susceptibles d’en mourir comparativement aux hommes blancs¹⁰. Les taux de mortalité constamment plus élevés chez les hommes noirs dans plusieurs régions pourraient soutenir l’argument d’une prédisposition génétique⁸, mais des facteurs environnementaux et sociaux jouent clairement un rôle important. Et fait à noter, les taux d’incidence du cancer de la prostate sont jusqu’à 40 fois plus élevés chez les Afro-Américains que chez les Africains¹⁴.

Généralement, les disparités raciales au chapitre du diagnostic et de la mortalité par cancer de la prostate ont été attribuées à plusieurs facteurs, y compris un accès inéquitable aux soins de santé¹⁵, la sous-représentation des patients noirs dans les essais cliniques¹⁶ et le bagage génétique¹⁷. Des données récentes montrent que même avec un cancer de la prostate de bas grade, comparativement à ce qui se produit chez les hommes blancs, chez les Afro-Américains, la maladie a tendance à présenter des caractéristiques plus agressives et à évoluer plus rapidement du stade latent au stade invasif¹⁸. De plus, la recherche en génétique sur le cancer de la prostate a montré que les hommes noirs présentent une plus grande probabilité d’hériter de locus à haut risque associés au cancer de la prostate, ce qui évoque la possibilité d’une prédisposition génétique chez ce groupe^19,20. L’annexe 1, accessible ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220452/tab-related-content, résume les données concernant divers facteurs qui contribuent aux disparités raciales en matière de cancer de la prostate; la présente revue repose sur ces données.

En quoi les déterminants sociaux de la santé affectent-ils les résultats cliniques du cancer de la prostate chez les patients noirs au Canada?

Selon le Recensement de 2016, les personnes noires constituent 3,5 % de la population canadienne et on s’attend à ce qu’elles en constituent 5,6 % d’ici 2036²¹. Les personnes noires au Canada forment une population diversifiée qui inclut des communautés migrantes et des descendants d’esclaves²².

Le racisme systémique fait référence à des systèmes politiques, juridiques, sanitaires et économiques qui lèsent certains groupes. Le racisme structurel concerne les structures qui maintiennent de tels systèmes en place, comme les lois, les politiques et les croyances profondes²³. Ces termes sont parfois utilisés de manière interchangeable. Plusieurs patients noirs au Canada font face à des obstacles structurels à plusieurs niveaux dans leurs rapports avec le système de santé, qu’il s’agisse de soins primaires, d’épreuves diagnostiques ou de pronostic²⁴. Ces obstacles reposent sur des siècles d’inégalités systémiques vécues par les communautés racisées, ce qui amplifie inévitablement les risques pour la santé. Le stress causé par le racisme anti-Noirs qui prévaut dans le système de santé est en outre aggravé par la sous-représentation des personnes noires parmi les médecins et par les biais raciaux implicites des professionnels de la santé^25,26.

Les médecins canadiens devraient reconnaître que le racisme systémique historique et persistant joue probablement un rôle dans le fardeau disproportionné du cancer de la prostate chez les communautés noires et que les obstacles socioéconomiques qui briment l’accès aux soins de santé peuvent significativement affecter les résultats cliniques d’un cancer de la prostate chez les hommes noirs. Par exemple, la recherche a démontré qu’un statut socioéconomique faible contribue à un pronostic sombre chez les patients atteints de cancer de la prostate^27,28. Plusieurs études ont montré que la pauvreté est racisée au Canada^29,30. Pour ce qui est des obstacles non financiers, une littératie médicale insuffisante et le fait de très peu consulter en cas de problèmes de santé contribuent à assombrir le pronostic du cancer de la prostate chez les hommes noirs. Souvent, il leur manque les renseignements de base nécessaires pour prendre des décisions éclairées au sujet du dépistage du cancer de la prostate³¹, ce qui est aggravé par une méfiance à l’endroit de la communauté médicale et un manque d’adéquation culturelle de la part du milieu de la santé³².

Une récente étude de cohorte n’a noté aucune hausse de la mortalité par cancer de la prostate chez les hommes noirs au Canada après ajustement pour tenir compte de différences non biologiques, telles que le statut socioéconomique et l’accès aux soins de santé³³. Cette observation s’oppose à celles d’études antérieures selon lesquelles des différences génétiques pouvaient être une cause majeure du risque élevé de cancer de la prostate chez les hommes noirs^19,20. Il est cependant probable que le bagage génétique et les obstacles sociétaux y participent ensemble et il faudra approfondir la recherche pour examiner cette interaction. Néanmoins, comprendre et corriger les déterminants sociaux de la santé sont des étapes importantes pour combler le fossé des inégalités en matière de santé lorsqu’il est question de dépistage, de diagnostic, de traitement et de survie en lien avec le cancer de la prostate.

Comment les lignes directrices se positionnent-elles face aux disparités raciales et aux résultats cliniques du cancer de la prostate?

La plus récente ligne directrice du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs déconseille le dépistage de routine de l’antigène prostatique spécifique (APS) chez les hommes de tous âges, tout en précisant qu’il est probablement plus utile chez les hommes de 55–69 ans³⁴. La ligne directrice identifie et explique le risque accru de cancer de la prostate chez les hommes noirs, mais ne fournit pas de directive spécifique pour sa prise en charge, car selon cette source, il n’y aurait pas de données tirées d’essais cliniques comparant les avantages et les inconvénients du dépistage chez les populations noires et non noires³⁴. Un tel énoncé général jette un voile sur le fait que les patients noirs sont depuis longtemps peu représentés dans les essais cliniques et fait l’impasse sur une réflexion plus nuancée concernant un dépistage plus ciblé chez cette population.

La ligne directrice de 2022 de l’Association des urologues du Canada (AUC) sur le cancer de la prostate résume 3 essais randomisés et contrôlés qui fournissent des données probantes de niveau 1 crédibles et applicables au dépistage du cancer de la prostate³⁵. L’AUC souligne l’importance d’une prise de décision partagée entre les patients et leurs médecins lors du choix des méthodes de dépistage et de traitement, de manière à équilibrer les risques et les avantages. Selon la ligne directrice de l’AUC, chez les patients qui souhaitent subir un dépistage, le dosage de l’APS devrait commencer à 50 ans dans la population générale et à 45 ans chez les personnes à risque (recommandation de catégorie C). Or, les hommes noirs ne sont pas inclus dans cette catégorie à risque, malgré des données probantes selon lesquelles ils sont exposés à un risque plus grand de maladie métastatique et de décès. Aucune mention explicite n’est faite des disparités raciales relatives au diagnostic et à la mortalité par cancer de la prostate dans la ligne directrice de l’AUC 2022, sauf dans quelques notes en bas de page. De même, les recommandations de l’US Preventative Services Task Force (USPSTF) font allusion à des disparités raciales pour ce qui est des résultats cliniques du cancer de la prostate, sans fournir d’orientation spécifique pour ce groupe³⁶.

Les Canadiens noirs devraient-ils avoir accès à un dépistage particulier du cancer de la prostate?

On ne saurait sous-estimer les préjudices potentiels liés au surdiagnostic du cancer de la prostate, c’est-à-dire, biopsies effractives, fréquentes consultations médicales, anxiété et hausse des coûts des soins de santé^37,38, mais les professionnels devraient-ils mettre sur le même pied le risque de surdiagnostic chez les personnes noires et chez la population générale?

Les essais cliniques sur le dépistage et le traitement du cancer de la prostate n’ont pas inclus suffisamment de participants noirs^39,40. Les lignes directrices de l’AUC et du USPSTF sur le cancer de la prostate font référence à des données tirées de l’étude Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial. Or, cette étude a révélé que seulement 4 % des participants étaient des hommes noirs non hispaniques, ce qui limite la validité externe de ses conclusions⁴⁰. Et elle se situe dans un contexte où d’autres études ont montré que, comparativement aux patients blancs, les patients noirs aux États-Unis sont plus susceptibles de présenter une tumeur plus volumineuse⁴¹, des taux initiaux d’APS élevés⁴², des contrôles plus espacés⁴³ et une évolution plus précoce en maladie cliniquement importante^18,19. Si les hommes noirs se révèlent porteurs d’une maladie plus agressive et plus avancée dans les populations admissibles au test d’APS, appliquer à cette population les lignes directrices pour un risque moyen ne tient pas compte de leur réalité^44,45. De plus, l’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer a révélé que le dosage de l’APS permet de réduire l’incidence du cancer de la prostate métastatique^46,47. Étant donné que les hommes noirs sont, dans l’ensemble, plus à risque à l’égard du cancer de la prostate métastatique, il y a lieu de se demander si le dosage de l’APS ne devrait pas commencer à un plus jeune âge chez cette population.

Pour montrer les répercussions d’un dépistage stratifié en fonction du risque, une étude de 2022 a utilisé les données spécifiques à l’âge et à l’année tirées de la base de données SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) et les données du Recensement américain pour évaluer le rapport risques : avantages chez les personnes noires qui subissent un dépistage de l’APS, comparativement aux personnes d’autres groupes raciaux et ethniques⁴⁸. L’analyse a montré que les nombres de sujets à diagnostiquer et à traiter favorisent les personnes noires plus que la population générale, même selon le scénario le plus pessimiste (c.-à-d., en supposant que seulement la moitié de la baisse des taux de mortalité soit attribuable au dépistage). Une étude antérieure, selon un modèle de microsimulation, a montré que le dosage annuel de l’APS chez les hommes noirs de 45–69 ans réduisait la mortalité (26 %–29 %), avec un taux moindre de surdiagnostic⁴⁹. Les risques liés à une augmentation du dépistage restent préoccupants, mais l’arrivée de nouveaux protocoles pour la biopsie et l’imagerie, de même qu’une surveillance active des patients à risque faible pourraient réduire le risque de surdiagnostic et de surtraitement⁴⁸.

Fait à noter, les nouvelles stratégies d’appoint en matière de dépistage précoce du cancer de la prostate pourraient grandement atténuer les risques de surdiagnostic et de surtraitement chez les patients à risque élevé³⁵. Selon de récentes publications de l’AUC et d’Action Cancer Ontario, les patients n’ayant encore jamais subi de biopsie et présentant un risque élevé de cancer de la prostate cliniquement important pourraient bénéficier d’une imagerie par résonance magnétique multiparamétrique avant leur biopsie^50,51. Les autres modalités pour obtenir des informations additionnelles sur le risque de cancer chez un patient (p. ex., interprétation de la vélocité de l’APS, rapport APS libre : APS total et bilans des biomarqueurs) peuvent toutes être utilisées par la suite pour orienter le traitement des hommes noirs exposés à un risque de cancer de la prostate. En ce qui concerne les lignes directrices en matière de dépistage, dans la mesure ou l’AUC suggère un dépistage du cancer de la prostate à partir de l’âge de 45 ans pour les hommes exposés à un risque accru³⁵, nous considérons qu’il est raisonnable d’inclure les hommes noirs dans cette catégorie puisqu’ils sont, preuve à l’appui, exposés à un risque élevé de diagnostic et de décès par cancer de la prostate^5–7. Cette suggestion s’appuie sur la ligne directrice de l’Association européenne d’urologie (AEU) qui inclut les personnes noires dans la catégorie à risque élevé et préconise un dépistage à partir de l’âge de 45 ans, contre 50 ans dans la population générale⁵².

Pourquoi nous faut-il de meilleures données canadiennes?

Des études se sont penchées sur la sous-représentation des personnes noires au Canada dans le cadre d’autres programmes de dépistage et essais sur des médicaments^53,54, mais ce type de recherche fait défaut lorsqu’il est question des essais cliniques concernant le cancer de la prostate au Canada. Le manque de données fondées sur la race au Canada fait en sorte qu’on se fie démesurément aux données provenant des États-Unis et d’ailleurs. On peut supposer que les tendances sont similaires; or, les personnes noires au Canada sont démographiquement différentes et font face à des obstacles différents. Par exemple, les données du Recensement de 2016 montrent que 52,0 % des personnes noires vivant au Canada sont immigrantes, contre 44,3 % qui sont nées au Canada²¹. À l’inverse, seulement 10 % de la population noire aux États-Unis est d’origine étrangère⁵⁵. Les défis particuliers auxquels font face les descendants d’esclaves africains aux États-Unis ne sont pas les mêmes que ceux des immigrants et des réfugiés noirs au Canada, et vice versa. Dans la mesure où une forte proportion des personnes noires au Canada sont nées à l’étranger, toute analyse des disparités raciales relativement aux soins de santé au Canada devrait tenir compte du traumatisme de l’immigration, de la barrière des langues, des différences culturelles et de la piètre littératie médicale^56–58. Bien sûr, les personnes noires au Canada ne forment pas un bloc monolithique. On ne peut pas simplement ajouter les difficultés des personnes noires au Canada dans la discussion plus vaste concernant les défis auxquels font face les populations immigrantes. Pour que les professionnels de la santé puissent proposer des solutions réalistes aux iniquités en matière de santé, les chercheurs, organismes subventionnaires, sociétés professionnelles et autres parties prenantes doivent s’engager à étudier judicieusement les effets du racisme sur la santé⁵⁹.

L’effet des différences raciales sur la santé constitue un enjeu important de la recherche médicale si l’on souhaite identifier les populations qui peuvent gagner à faire l’objet d’une évaluation, d’une attention et d’interventions plus ciblées. Nous reconnaissons que le mot « race » est une construction sociale basée sur des différences phénotypiques et culturelles et qu’il ne doit pas être considéré comme une variable biologique, ce qui oblitérerait les interactions complexes des obstacles structurels, du statut socioéconomique, de la génétique et de l’environnement. À ce titre, les disparités raciales quant aux taux d’incidence et de mortalité liés au cancer de la prostate chez les hommes noirs sont multifactorielles et exigent des solutions à l’avenant.

Conclusion

Les hommes noirs au Canada pourraient être génétiquement prédisposés à un cancer de la prostate plus agressif; or ils font également face à des obstacles socioéconomiques et manquent de littératie médicale, ce qui affecte leurs chances que la maladie soit dépistée tôt. De plus, ils sont moins susceptibles de recevoir des traitements optimaux une fois le diagnostic de cancer posé.

Nous croyons qu’à l’instar de la ligne directrice de l’AEU qui recommande un dépistage plus hâtif chez les personnes noires en Europe, et compte tenu des données substantielles concernant un pronostic sombre, les lignes directrices canadiennes devraient inclure les patients noirs dans la catégorie à risque élevé admissible à un dépistage du cancer de la prostate à un plus jeune âge, c.-à-d., à 45 ans. Il faut également tendre à améliorer la littératie médicale des personnes noires, tout comme il faut expliquer soigneusement les données actuelles dans un processus de prise de décision partagée avec ces patients. Les lacunes de la littérature scientifique devraient être le point de départ d’études plus approfondies. La collecte de données fondées sur la race et l’évaluation de la diversité dans les essais cliniques devraient être obligatoires. Même si proposer un algorithme en matière de dépistage et de diagnostic chez les hommes noirs qui tienne compte des granularités des tests d’APS, des biopsies ou des épreuves d’imagerie excède le propos du présent article, nous sommes d’avis qu’une collecte de données et une recherche rigoureuses sont nécessaires si l’on veut procéder à cette indispensable révision des lignes directrices en matière de dépistage du cancer de la prostate afin de favoriser la santé des personnes noires au Canada. Il n’est pas facile de s’attaquer au racisme structurel : des mesures de décolonisation, des changements aux institutions et des formations antiracistes s’imposent. C’est là où les médecins ont un rôle à jouer.

Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.220452