Tiefes anteriores Resektionssyndrom

Abstract

In daily practice, the presentation, recording, prophylaxis and therapy of the low anterior resection syndrome (LARS) are of great importance for patients, relatives, therapists, service providers and cost bearers. Interdisciplinarity, interprofessionalism and cross-sector care as well as self-help are important prerequisites that must be coordinated in relation to the patient. Examples from a colorectal cancer centre certified by the German Cancer Society are intended to underline this and complement the special issue of coloproctology.

Die Komplexität der Behandlung von Patienten mit einem Rektumkarzinom ist sehr hoch. Die Qualitätssicherung der onkologischen Behandlung sollte zukünftig durch eine konsequente Dokumentation der funktionellen (Langzeit‑)Ergebnisse und damit der Lebensqualität ergänzt werden. Die Analyse der folgenden Fälle aus der klinischen Praxis soll hierzu weiteren Anstoß geben.

Fall 1

Bei einem 77-jährigen Patienten wurde aufgrund von Stuhlunregelmäßigkeiten und Hämatochezie die Diagnostik eingeleitet und ein juxtaanal beginnendes, langstreckig zirkumferenziell stenosierendes Rektumkarzinom diagnostiziert (Video 1). Der initiale Sphinktertonus war gut. Der Patient, gesundheitlich lediglich eingeschränkt durch einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus, bestand auf eine sphinktererhaltende Therapieoption. Es wurde eine neoadjuvante Radiochemotherapie empfohlen. Diese wurde aufgrund der ersten Welle der SARS-CoV-2-Pandemie zu einer totalen neoadjuvanten Radiochemotherapie (TNT) erweitert. Drei Monate nach Diagnose und regulärer Radiochemotherapie sowie dem zweiten Zyklus der additiven Chemotherapie ergab das Restaging eine gute Response (Downsizing). Die Sphinkterfunktion war gut. Der Patient wurde erneut unter onkologischen und funktionellen Aspekten aufgeklärt. Explizit wurde auf die hohe Wahrscheinlichkeit des „low anterior resection syndrome“ (LARS), aber auch bereits auf Behandlungsoptionen (u. a. transanale Irrigation) eingegangen. Die Radiochemotherapie mit 5FU wurde durch 6 Zyklen FOLFOX ergänzt. Bei Leukopenie wurde die Therapie intermittierend ausgesetzt. Im Restaging wurde lediglich noch ein derbes Ulkus mit diskretem Randwall zwischen 5 und 7 Uhr in Steinschnittlage (SSL), 3,5 cm ab anokutan und 5 mm oberhalb der Linea dentata diagnostiziert (yuT1; uN-). Chirurgischerseits wurde dem nahezu beschwerdefreien Patienten von einer bereits thematisierten Watch-and-wait-Strategie abgeraten. Unter der Bedingung eines mindestens partiellen Sphinktererhalts willigte der mehrfach umfassend aufgeklärte Patient in eine operative Therapie ein. Damit verbunden war seine Bereitschaft zur transanalen Irrigation und funktionellen Nachsorge. Sechs Monate nach der Diagnose erfolgte eine unkomplizierte abdominal robotisch assistierte transanale totale mesorektale Exzision (TaTME) mit partieller intersphinktärer Resektion (pISR) und koloanaler Handanastomose (ypT1, ypN0, cM0, L0, V0, G2, pR0) (Video 1). Nach komplikationsfreiem stationärem Verlauf hatte der Patient regelmäßige ambulante proktologische Kontrollen, erlernte die transanale Irrigation und führte diese 2‑mal wöchentlich durch. Neun Wochen nach TaTME erfolgte die Rückverlagerung des protektiven Ileostomas. Vierundzwanzig Monate nach Erstdiagnose, 18 Monate nach TNT und TaTME mit pISR und 16 Monate nach Ileostomarückverlegung ist der Patient rezidivfrei und die Anastomose bei 2 cm ab anokutan klinisch und endosonographisch unauffällig. Es besteht ein guter Ruhe- und Willkürtonus (DRESS 2–3 und 3 nach Orkin et al. [1]). Der vom Patienten berichtete Tagesablauf ist geregelt: 1‑mal täglich zwischen 6:00 und 6:30 Uhr führt er eine transanale Irrigation mit 800 ml Wasser durch, vormittags dann körperliche Betätigung, 1 h Mittagsschlaf, nachmittags weitere körperliche Betätigung. Eine Nahrungsumstellung besteht lediglich in der Vermeidung von Käseprodukten. Der mittlerweile 79-jährige Patient hat kein tiefes anteriores Resektionssyndrom (Abb. 1 und 2).

Fall 2

Bei lokal fortgeschrittenem juxtaanalem Rektumkarzinom (cT3, cN2) 3,5 cm ab anokutan an der vorderen Zirkumferenz (11 bis 5 Uhr in SSL) erfolgte bei einem 49-jährigen adipösen Patienten (BMI: 35,4) eine neoadjuvante Radiochemotherapie. Im Restaging gutes Downsizing mit einem noch sicht- und tastbaren kleinen Ulkus bei 1 Uhr in SSL 0,5 cm oberhalb der L. dentata. Es erfolgte eine robotisch assistierte tiefe anteriore Rektumresektion mit pISR, pelvinem intraoperativem Neuromonitoring und koloanaler Handanastomose bei 2 cm ab anokutan (ypT0, ypN0 (0/40), cM0, L0, V0, pR0). Nach unkompliziertem intra- und postoperativem Verlauf erfolgte eine adjuvante Komplettierung der Chemotherapie und 6 Monate nach der initialen Operation die Rückverlagerung des protektiven Ileostomas. Vorab hatte der Patient die transanale Irrigation erlernt. Ruhe- und Willkürtonus waren sehr gut (DRESS 3).

Der Patient berichtet in der funktionellen Nachsorge über die Symptomatik des LARS. Der LARS-Score wurde alle 4 Monate nach Stomarückverlagerung abgefragt und deutete nach 20 Monaten auf ein anhaltendes Major-LARS hin (Werte: 19, 37, 30, 30, 30; Tab. 1). Der Patient ist selbstständig und leitet ein landwirtschaftliches Unternehmen mit internationalen Handelsverbindungen. Seine Lebensgewohnheiten hat er umfassend umgestellt. Der bereits vor Diagnose bekannte Diabetes ist mit Lang- und Kurzzeitinsulin scharf eingestellt. Er nimmt am Tag 3 Mahlzeiten zu sich und kombiniert diese häufig mit Flohsamen und Laktase. Zwiebeln, Lauch und Fett werden vermieden. Einnahme von Loperamid p.o. 0–0–1. Das Gewicht wurde deutlich reduziert (BMI: 28,9). Er irrigiert morgens 45–60 min mit 1 l lauwarmem Wasser. Einmal wöchentlich absolviert der Patient ein Beckenbodentraining. Bisher hat er an zwei stationären Rehabilitationsbehandlungen teilgenommen, eine Dritte steht an. Definitiv wünscht der Patient auch weiterhin kein Stoma. Sein Arbeitspensum im Außenbetrieb hat er etwas reduziert. Seiner Angst vor plötzlich auftretenden Inkontinenzepisoden versucht er u. a. durch monatliches psychologisches Coaching entgegenzuwirken.

	Score	Fall 1b	Fall 2a	Fall 3b
Kommt es gelegentlich vor, dass Sie Blähungen nicht kontrollieren können?
Nein, niemals	0	–	–	–
Ja, weniger als einmal pro Woche	4	x	–	–
Ja, mindestens einmal pro Woche	7	–	x	x
Kommt es bei Ihnen jemals zu einer unbeabsichtigten Ausscheidung von flüssigem Stuhlgang?
Nein, niemals	0	x	–	x
Ja, weniger als einmal pro Woche	3	–	x	–
Ja, mindestens einmal pro Woche	3	–	–	–
Wie oft haben Sie Stuhlgang?
Mehr als 7‑mal pro Tag (24 h)	4	–	–	–
4- bis 7‑mal pro Tag (24 h)	2	–	–	–
1- bis 3‑mal pro Tag (24 h)	0	x	x	x
Weniger als einmal pro Tag (24 h)	5	–	–	–
Müssen Sie jemals nach Ihrem letzten Stuhlgang innerhalb von 1 h erneut auf die Toilette?
Nein, niemals	0	x	–	–
Ja, weniger als einmal pro Woche	9	–	x	x
Ja, mindestens einmal pro Woche	11	–	–	–
Haben Sie jemals einen solch starken Stuhlgang, dass Sie zur Toilette rennen müssen?
Nein, niemals	0	x	–	x
Ja, weniger als einmal pro Woche	11	–	x	–
Ja, mindestens einmal pro Woche	16	–	–	–
LARS-Score	–	4	30	16

Auswertung: 0–20: kein LARS, 21-29: Minor-LARS, 30–42: Major-LARS

LARS „low anterior resection syndrome“

^a 20 Monate nach Stomarückverlagerung

^b 18 Monate nach Stomarückverlagerung

Fall 3

Bei einer 40-jährigen Patientin wurde zunächst ein Sigmakarzinom (pT3, pN0 [0/20], cM0) durch eine offene anteriore Rektum- bzw. Sigmaresektion behandelt. Vier Jahre später erfolgte aufgrund eines tiefsitzenden Rektumkarzinoms nun eine Relaparotomie mit tiefer anteriorer Rektumresektion und End-zu-End-Descendorektostomie (ILS 29) bei 4 cm ab anokutan (TME; pT1, pN0 [0/24], cM0, L1, V0, pR0). Nach der Stomarückverlagerung nahm die Patientin an einer stationären Rehabilitationsbehandlung teil. Besonders die psychologischen Einzelgespräche halfen bei der Krankheitsbewältigung. Anfängliche Stuhlunregelmäßigkeiten konnte sie im Verlauf überwinden. Hilfreich waren Physiotherapie und Sport, außerdem die regelmäßige Einnahme kleinerer Mahlzeiten. Die Patientin benötigt keinerlei Medikamente. Sie arbeitet als Lehrerin und kann den Unterricht an „kurzen“ und „langen“ Tagen gut bewältigen. Eine Reduktion der Arbeitszeit um 20 % wurde ihr gewährt. Eine Schwerbehinderung (100 %) aufgrund der Tumorerkrankung wurde ihr weiterhin zugesprochen (von ursprünglich 5 auf 7 Jahre verlängert). Ein tiefes anteriores Resektionssyndrom besteht 18 Monate nach Rückverlegung des protektiven Ileostomas nicht (Tab. 1).

Fazit für die Praxis

• Neben der onkologischen Nachsorge wird eine funktionelle Nachsorge u. a. hinsichtlich des tiefen anterioren Resektionssyndroms (LARS) für Patienten mit Behandlung eines Rektumkarzinoms angestrebt.

• Die Verlaufsdokumentation ist mit dem LARS-Score unkompliziert möglich und bildet in der Praxis eine gute Basis für fokussierte Patientengespräche.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

W. Kneist erhielt Referentenhonorare/Aufwandsentschädigungen für OP-Kurse von Olympus. R. Gashi gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die Veröffentlichung der Video- und Fotoaufnahmen liegt eine schriftliche Einwilligung vor.