Entlastung für die Normalstation

Abstract

Um dem erhöhten Versorgungsaufwand in der Herz- und Gefäßchirurgie eines Universitätsklinikums gerecht zu werden, eine adäquate Versorgung der Patienten sicherzustellen und die Normalstation zu entlasten, wurde eine Intermediate Care-Einheit aufgebaut. Diese IMC-Einheit ist vom Versorgungsbedarf der Patientinnen und Patienten her angesiedelt zwischen Intensivstation und Normalstation. Um den Pflegefachkräften der Einheit bestmögliche Voraussetzungen zu schaffen, kümmerte sich eine Projektgruppe um das Schulungsprogramm, definierte IMC-Kriterien und sorgte für einen möglichst reibungslosen Ablauf und das erfolgreiche Bestehen der IMC-Einheit bis zum heutigen Zeitpunkt.

Zu Beginn der Corona-Pandemie war das Vorhalten von freien Krankenhausbetten für potenzielle, mit Sars-CoV-2 infizierte, Patienten vorgegeben. Daraus resultierte die Absage von elektiven Eingriffen auch in der Herz- und Gefäßchirurgie. In der Folge konnte es zu längeren Wartezeiten auf den OP-Termin kommen, was bis heute zu einem Anstieg von dringlichen Operationen und Notfällen führte. Eine Intermediate Care-Station schafft Entlastung.

In dem hier beschriebenen Universitätsklinikum gehören der Abteilung Herz- und Gefäßchirurgie eine Intensivstation sowie eine Normalstation mit 42 Betten an. Weil in der Corona-Pandemie chirurgische Eingriffe verschoben werden mussten, benötigten viele Patientinnen und Patienten eine längere postoperative Genesungsphase. Zudem zeigten sie teilweise durch die Wartezeit eine labilere Konstitution. Als Folge mussten mehr intensivpflichtige Patientinnen und Patienten mit verlängerter Liegedauer betreut werden. Dies führte zu einem Engpass an Verlegungsoptionen auf die Normalstation und letztendlich zu einem Mangel an freien Betten für zu operierende Patientinnen und Patienten. Aufgrund von Notfällen konnte es zu einer vorzeitigen Verlegung auf die Normalstation kommen. Dort erhöhte sich der Workload für die Mitarbeitenden, da eine verstärkte Überwachungspflicht der Patientinnen und Patienten zu bewältigen war. Außerdem benötigten jene eine postoperativ differenziertere medizinische Therapie, die neben der Überwachung unter anderem die Gabe von spezifischen Medikamenten (z. B. Heparin i. v.), Management der Thoraxdrainagen und des externen Herzschrittmachers und eine intensive pflegerische Unterstützung bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLS) inklusive der postoperativen sternumschonenden Mobilisation einschloss. Zudem stieg bei den teilweise instabilen Patientinnen und Patienten das Risiko einer dringlichen Rückverlegungen auf die Intensivstation. Insgesamt erhöhte sich für das Personal der Normalstation die Arbeitsbelastung.

Lösungsoption: Versorgung zwischen Normal- und Intensivstation

Im Bereich der Herzchirurgie wird eine IMC-Einheit besonders empfohlen zur Verringerung der Verweildauer auf Intensivstation, um Rückverlegungen auf die Intensivstation zu vermeiden und auch zur präoperativ intensiven Behandlung, wenn dies der Zustand des Patienten bzw. der Patientin erfordert (Markewitz et al 2012). Diese Situation lag in hohem Maße in der Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums vor. Zudem gab es eine Ressource von vier Betten, die an die herz- und gefäßchirurgische Intensivstation angeschlossen waren. In Gesprächen der pflegerischen Führungskräfte von Intensiv- und Normalstation mit den leitenden Oberärztinnen und Oberärzten kristallisierte sich als Lösungsmöglichkeit eine IMC-Einheit heraus. Somit wurde im März 2021 nach Absprache mit dem ärztlichen Direktor und der Pflegedienstleitung der Abteilung das Projekt „Aufbau und Implementierung einer IMC-Einheit in der Herz- und Gefäßchirurgie“ beschlossen. Mit einer Vorbereitungszeit von ca. zwei Monaten sollte die Intermediate Care-Station am 31. Mai 2021 starten.

Als Projektleitung wurde die pflegefachliche Abteilungsleitung der Normalstation benannt, die sich in ihrem Studium Pflegewissenschaft mit dem Thema Projektmanagement befasst und darüber hinaus einige Jahre auf der herz- und gefäßchirurgischen Intensivstation gearbeitet hatte. Die Projektgruppe bestand aus einer Oberärztin, jeweils der pflegerischen Abteilungsleitung der Intensivstation und der Normalstation und dem zuständigen Pflegedienstleiter.

Räumliche und personelle Voraussetzungen

Die vier unbelegten Intensivplätze mit dazugehörigem Equipment boten sich als IMC-Einheit an. Ein großer Vorteil war die direkte Anbindung dieser Einheit an die Strukturen der Intensivstation. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt allgemein für eine IMC-Station ein „Präsenzverhältnis von Pflegeperson-zu-Patient von mindestens 1:4“. Allerdings mit der Einschränkung, dass dies bei höherem Behandlungsaufwand angepasst werden sollte (Waydhaus, et al. 2017). Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie empfahl zuvor bereits einen Pflegepersonalschlüssel von 1:3 (Markewitz et al. 2012). Darauf Bezug nehmend, einigte sich die Projektgruppe darauf, die IMC-Einheit primär mit drei Patienten zu belegen und nur nach Rücksprache und Abwägung das vierte Bett ebenfalls zu nutzen.

Infolgedessen ist für die neu geschaffene IMC-Einheit eine Pflegefachperson pro Schicht notwendig. Als Kapazität vorhanden waren hierfür Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Normalstation, wenn stattdessen die Anzahl der Betten, die von einer Pflegefachperson auf Normalstation betreut werden, geschlossen werden. Dem stimmten ärztlicher Direktor und Pflegedienstleiter der Abteilung zu. Da bei der Rekrutierung des Personals die Freiwilligkeit im Vordergrund stand und auch Transparenz ein wichtiger Aspekt war, fand eine Informationsveranstaltung für die Mitarbeitenden der Normalstation statt. Darin informierten der Ärztliche Direktor und der Pflegedienstleiter über das geplante Projekt und stellten sich zusammen mit Oberärztinnen und -ärzten und den pflegerischen Abteilungsleitungen von Normal- und Intensivstation den Fragen der Mitarbeitenden. In Ergänzung durch einen Mitarbeiter der Arbeitnehmerüberlassung konnte recht schnell ein IMC-Team gebildet werden.

Die rekrutierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden nach ihrem Fortbildungsbedarf befragt. Das erstellte Schulungsprogramm beinhaltete neben der Einweisung in das elektronische Dokumentationssystem und Geräteeinweisungen unter anderem Schulungen zu speziellen Medikamenten (z. B. Katecholamine), ZVD- und arterieller Druckmessung (inkl. Aufbau der Systeme), Formen der nichtinvasiven Beatmung ohne Beatmungsgerät (z. B. nasale High-Flow-Therapie), Interpretation der BGA-Befunde und spezielle Reanimationsschulung.

Aufgrund der kleinen Personaleinheit musste ein Ausfallkonzept gefunden werden. Hier einigte man sich auf einen Hintergrunddienst, der jedoch für das kleine Team nicht komplikationslos blieb. Unterstützung wurde ebenso von Seiten des Springerpools zugesagt, der jedoch für das gesamte Universitätsklinikum Personalausfälle zu kompensieren versucht. Alle Mitarbeitenden, die sich bereit erklärten, in der IMC-Einheit zu arbeiten, wurden ab Eröffnung nach Eingruppierung laut Tarifvertrag bezahlt.

Definition der IMC-Kriterien

Die Projektgruppe traf sich einmal pro Monat. Aufgrund des knappen Zeitraums bis zur Eröffnung der IMC-Einheit liefen manche Schritte parallel ab. Im Zusammenhang mit dem notwendigen Fortbildungsprogramm und der Ausstattung der IMC-Einheit musste festgelegt werden, welche Patientinnen und Patienten in die IMC-Einheit verlegt werden können. Bei der Festlegung der IMC-Kriterien hielt sich die Projektgruppe eng an die DIVI-Empfehlungen. Sie beinhalten daher, welche i.v.-Medikamente (z. B. Katecholamine, außer Adrenalin, Antihypertonika) mit welcher maximalen Laufrate zum Einsatz kommen dürfen. Zudem ist der Grad des Überwachungsaufwandes sowie des pflegerischen Aufwandes beschrieben, damit die Normalstation entlastet wird. Delirante oder verwirrte Patientinnen und Patienten sind in die Kriterien eingeschlossen, solche mit nichtinvasiver Beatmung mit Beatmungsgerät oder kontinuierlicher venovenöser Hämodialyse jedoch ausgeschlossen. Externe Schrittmacherstimulation ist zulässig, wie es in der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie steht, da dies bereits in der Herz- und Gefäßchirurgie postoperativ regelmäßig eingesetzt wird. Ebenso wird die Therapie von Patientinnen und Patienten mit einem Langzeitunterstützungssystem (VAD) explizit genannt (Markewitz et al. 2012). Der Fall wurde in diesem Projekt nicht diskutiert, weil sich Patienten mit VAD auch auf der Normalstation befinden und für diese daher die anderen IMC-Kriterien relevant sind. Jedoch ist in den IMC-Kriterien weiter festgelegt, mit welchen Zu- und Abgänge Patientinnen und Patienten in der IMC-Einheit betreut werden können.

„Die Bettplätze der IMC hatten unter anderem keine Beatmungsgeräte mehr, und die Zahl der Spritzen- und Infusionspumpen wurde reduziert.“

Die Vorbereitung des Zimmers, das als IMC-Einheit vorgesehen war, beinhaltete vor allem die apparative Abrüstung, um einer fälschlichen Belegung mit Intensivpatientinnen und -patienten vorzubeugen. Die Bettplätze hatten demnach unter anderem keine Beatmungsgeräte mehr, und die Zahl der Spritzen- und Infusionspumpen wurde reduziert.

Startphase der neuen Einheit

Nach Abschluss dieser Vorbereitungen konnte die IMC-Einheit, wie vorgesehen, am 31. Mai 2021 eröffnet werden. Für den Beginn war für einen Monat eine Einarbeitungsphase geplant, in der die Mitarbeitenden der IMC-Einheit von fachlich hochqualifizierten und erfahrenen Pflegefachkräften der herzund gefäßchirurgischen Intensivstation begleitet wurden. Zusätzliche Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner waren jederzeit die Schichtleitung der Intensivstation, welche ebenfalls für die IMC-Einheit zuständig war, sowie der stellvertretende Stationsleiter und alle weiteren Mitarbeitenden und Ärztinnen und Ärzte der Station. Zudem war die pflegefachliche Abteilungsleitung der Normalstation zur Unterstützung, Klärung von Fragen und Abstimmung zwischen allen Beteiligten täglich anwesend. Im Ärzteteam der Intensivstation gab es stets einen für die IMC-Einheit zuständigen Arzt bzw. eine Ärztin. Dieser bzw. diese wurde in der täglich stattfindenden Morgenbesprechung bestimmt, in der alle Patientinnen und Patienten der Intensivstation einschließlich IMC-Einheit besprochen wurden. Hierbei waren ebenfalls die Schichtleitung und die pflegefachliche Leitung anwesend, um den Zustand der IMC-Patienten sowie mögliche Zuverlegungen von Intensiv-bzw. Normalstation zu besprechen. Dabei waren die IMCKriterien ein wichtiges Hilfsmittel.

Diese Startphase war geprägt von kontinuierlichem Lernen, Evaluieren und Anpassen. Erfahrungen wurden gesammelt und der interdisziplinäre Austausch spielte eine große Rolle. Im weiteren Verlauf blieb eine punktuelle Unterstützung durch die pflegefachliche Abteilungsleitung bestehen. Dies gilt auch für die immerwährende Ansprechbarkeit von Schichtleitung, dem Leitungsteam der Intensivstation und den Ärztinnen und Ärzten.

Evaluation mit positiven Ergebnissen

Die Zusammenarbeit aller Beteiligten funktionierte vom ersten Tag an sehr gut. Durch die jeweilige Schichtleitung erfolgte eine Integration der IMC-Einheit in ihre Organisationseinheit, wozu beispielsweise auch die Pausenauslösung gehörte. Ebenso war die IMC-Einheit durch die direkte Anbindung in den täglichen Ablauf der Intensivstation eingebunden. Diese Faktoren einschließlich der kontinuierlichen Arztpräsenz führten zu einer schnellen Eingewöhnung der IMC-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeiter. Sie fühlten sich auch in ihrer Einarbeitungsphase gut betreut, konnten Fragen stellen, und Unsicherheiten wurden abgebaut. Somit war ein optimierter Ablauf gewährleistet. Die enge Zusammenarbeit mit Schichtleitung und Ärztinnen und Ärzten trug auch dazu bei, frühzeitig Zustandsverschlechterungen von Patientinnen und Patienten zu erkennen und darauf adäquat zu reagieren. Bis zur Weiterverlegung in den Intensivbereich wurde die Patientin oder der Patient vom Fachpersonal der Intensivstation übernommen. IMC-Mitarbeitende konnten durch Hilfestellung bei der Weiterbetreuung bis zur Verlegung Wissen und Erfahrung erweitern.

Für dieses Prozedere war die Umsetzung der IMC-Kriterien mitentscheidend. Anfängliche Unstimmigkeiten wie beispielsweise die Überschreitung der zulässigen Laufrate eines Katecholamins vor Verlegung in den IMC-Bereich oder im Falle einer Verschlechterung die Erhöhung des Katecholaminbedarfs über die zulässige Rate, wurden individuell besprochen und danach den Kriterien entsprechend gehandelt. Somit prägten sich diese im Verlauf bei den Beteiligten ein. Zu einer Zustandsverschlechterung zählte ebenso der respiratorische Bedarf einer CPAP-Beatmung, wenn eine nasale High-Flow-Therapie nicht mehr ausreichte. Hier erfolgte eine (Rück-) Verlegung in den Intensivbereich.

Für die kontinuierliche Evaluation und Weiterentwicklung standen alle Beteiligten stets in engem Austausch. Die konstruktiven Rückmeldungen des interdisziplinären Teams wurden in den Projektbesprechungen oder auch Teamsitzungen des IMCTeams bearbeitet. Im Verlauf wurde beispielsweise festgestellt, dass viele Patientinnen und Patienten einer Dauerdialysetherapie bedürfen und dieses Kriterium daher nicht ausgeschlossen werden sollte. Es erfolgte die Besprechung im Team und nach entsprechender Anleitung waren diese Patientinnen und Patienten in den IMC-Kriterien eingeschlossen.

Der Zeitaufwand für die Dokumentation erwies sich anfangs als recht hoch aufgrund des unbekannten Dokumentationssystems und der aufwändigen IMC-Patientinnen und -Patienten. Durch die Unterstützung des Einarbeitungsteams und den regelmäßigen Umgang mit dem Dokumentationssystem wurde auch dieser Teil zur Routine.

Insgesamt gab es positive Rückmeldungen zur Vorbereitung durch das Fortbildungsprogramm und die qualifizierte Begleitung während der Einarbeitungszeit. Zudem fühlten sich die Mitarbeitenden der IMCEinheit durch die enge Zusammenarbeit mit allen Beteiligten schnell integriert und stellten sich mit Begeisterung der neuen Herausforderung.

Aktueller Stand

Corona ist weiterhin ein Einflussfaktor im Krankenhausalltag, so dass sich auch die Situation in der Herz- und Gefäßchirurgie der Universitätsklinik nicht geändert hat. Jedoch ist die IMC-Einheit inzwischen ein fester Bestandteil geworden. Sowohl die Intensivstation als auch die Normalstation spüren die Entlastung durch die IMC-Einheit. Seit Bestehen mussten keine OPs aufgrund von Bettenmangel auf der Intensivstation abgesagt werden, was sich in der vierten Welle der Pandemie jedoch an wenigen Tagen änderte. Die dringlichen Rückverlegungen von Normalstation sind deutlich rückläufig und der Arbeitsaufwand hat sich reduziert.

„Für die kontinuierliche Evaluation und Weiterentwicklung standen alle Beteiligten stets in engem Austausch.“

Um der stetigen Evaluation und Weiterentwicklung gerecht zu werden, steht ein enger Austausch aller Beteiligten im Vordergrund. Die Projektgruppe trifft sich seit Ende 2021 im zweimonatigen Rhythmus. Das Ausfallkonzept ist aktuell in der Überarbeitung, da der Hintergrunddienst von den Mitarbeitenden als belastend zurückgemeldet wurde. Ebenso muss ein Konzept erarbeitet werden, wie neue Mitarbeitende geschult und eingearbeitet werden können. Seit dem 1. Jänner 2022 wurde „Inpuls“ als Leistungserfassungsinstrument für die Pflege eingeführt, was als weiterer wichtiger Schritt für das Projekt zu sehen ist. Zudem zeigt es, dass für die IMC-Einheit zukunftsweisend gedacht wird.

FAZIT

Ein Fortbestehen der IMC-Einheit steht zum jetzigen Zeitpunkt außer Frage, da der Vorteil sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch für das Personal von Intensiv-, IMC- und Normalstation überwiegt.

Auch die Ärztinnen und Ärzte sehen die enge Anbindung von Patientinnen und Patienten in intensiv überwachungspflichtigem Zustand sehr positiv. Der erfolgreiche Verlauf des Projekts IMC ist dem Engagement aller Beteiligten zu verdanken.

Dieser Beitrag wurde in unserer Schwesterzeitschrift PFLEGE Zeitschrift 3.2022 / 75 erstveröffentlicht.