ESC-Leitlinien 2022: neue Leitlinien und neue Herausforderungen in Europa

Beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) im August 2022 in Barcelona, der in diesem Jahr sowohl als Präsenz- als auch als Onlineveranstaltung stattfand, wurden wiederum 4 neue Leitlinien zu den Themenkreisen „Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death“ [1], „Cardio-oncology“ [2], „Pulmonary hypertension“ [3] und „Cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery“ [4] vorgestellt, die in diesem Leitlinienheft 1/2023 der Zeitschrift Herz von namhaften deutschsprachigen Autoren zusammengefasst und kommentiert werden. Der Fokus dieser Beiträge liegt erneut auf den Fragestellungen „Was ist neu?“ und „Was ist besonders wichtig?“

Die neuen ESC-Leitlinien zu „Ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death“ [1] werden von H. Könemann, G. Frommeyer und L. Eckardt aus Münster und K. Zeppenfeld aus Leiden, Niederlande, kommentiert. K. Zeppenfeld ist dabei gleichzeitig die Chairperson dieser neuen ESC-Leitlinien, die die alten ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2015 ersetzen. Erstmals wird die Laienreanimation Leitlinienthema. In der Akuttherapie ventrikulärer Arrhythmien wird die Elektrokardioversion aufgewertet, zudem liegt ein neuer Fokus auf dem Management des elektrischen Sturms. Sowohl die genetische Diagnostik als auch die kardiale Magnetresonanztomographie werden aufgewertet, nicht nur für die Diagnostik, sondern auch zur Risikostratifizierung. In der Langzeittherapie werden Empfehlungen zur Pharmakotherapie an aktuelle Herzinsuffizienzleitlinien angeglichen. Die Katheterablation gewinnt als Alternative zur ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation nicht nur bei ausgewählten Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), sondern insbesondere bei der Behandlung idiopathischer ventrikulärer Extrasystolen und Tachykardien an Bedeutung. Die ICD-Therapie bleibt essenzieller Bestandteil der Primär- und Sekundärprävention des plötzlichen Herztodes. Bemerkenswert sind hier die Abwertung der ICD-Empfehlung für Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie und linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) von 35 % oder weniger sowie die Einbeziehung einer Kombination von Risikofaktoren und -kalkulatoren neben der LVEF in die Empfehlungen zur primärprophylaktischen ICD-Implantation.

Die ESC-Leitlinien zum Thema „Cardio-Oncology“ [2] werden von L. Michel, M. Totzeck und T. Rassaf aus Essen zusammengefasst. Die stetige Verbesserung onkologischer Therapien führt zu einer wachsenden Zahl von Langzeitüberlebenden nach Krebstherapie. Hierdurch gewinnt die Behandlung von kardiovaskulären Nebenwirkungen durch Krebstherapie eine große Bedeutung für die Morbidität und Mortalität betroffener Patienten. Auf der Basis von grundlegenden Empfehlungen für die onkokardiologische Mitbetreuung in den einzelnen Therapiephasen werden geeignete diagnostische und therapeutische Maßnahmen für spezifische Substanzklassen definiert. Darüber hinaus liegt ein umfassender Fokus auf der Risikobeurteilung vor Therapiebeginn, anhand derer die Intensität der onkokardiologischen Betreuung im weiteren Verlauf festgelegt wird. Die Risikobeurteilung dient zudem als Basis für die Einleitung geeigneter präventiver Maßnahmen, um die Entstehung einer kardiovaskulären Nebenwirkung unter Therapie zu verhindern oder zu minimieren. Die Autoren betonen, dass die Herausforderung der onkologischen Kardiologie in Zukunft darin besteht, eine bessere Evidenz für die bestmögliche Behandlung betroffener Patienten zu bekommen, denn 76,5 % aller 272 Empfehlungen in dieser Leitlinie haben nur einen Evidenzgrad C (Expertenmeinung und/oder kleine Studien, retrospektive Studien) und sind somit nicht durch randomisierte Studien bestätigt.

Die neuen ESC-Leitlinien zu „Diagnosis and treatment of pulmonary hypertension“ [3], die die Vorgängerversion von 2015 ablösen, werden von S. Rosenkranz aus Köln bearbeitet. Ein spezieller Fokus liegt dabei auf den geänderten hämodynamischen Definitionen der pulmonalen Hypertonie (PH) inklusive der generellen Definitionen der prä- versus der postkapillären PH, der isoliert postkapillären PH (IpcPH) sowie der kombiniert post- und präkapillären PH (CpcPH). Im Fokus stehen des Weiteren die klinische Präsentation und Klassifikation der PH, das diagnostische Vorgehen sowie spezielle Aspekte der pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH). Die klinische Klassifikation der PH unterscheidet unverändert 5 Hauptgruppen:

1. PAH;

2. PH, assoziiert mit Linksherzerkrankungen;

3. PH, assoziiert mit Lungenerkrankungen;

4. chronisch thromboembolische PH (CTEPH);

5. PH mit unklarer und/oder multifaktorieller Genese.

Die Grundstruktur dieser klinischen Klassifikation wurde mit nur kleineren Modifikationen in den neuen Leitlinien beibehalten. Für jede der PH-Gruppen werden klinisch relevante Aspekte und Neuerungen kurz und prägnant dargestellt.

Die neuen ESC-Leitlinien zu „Cardiovascular assessment and management of patients undergoing non cardiac surgery“ [4], die die ältere Leitlinienversion von 2014 ersetzen, werden von J. Mehilli und M. Winhard aus Landshut/München interpretiert. Die Leitlinien von 2014 wurden komplett überarbeitet und um einige neue Kapitel ergänzt. Hieraus ergeben sich wesentliche Änderungen für die klinische Praxis. Dies betrifft insbesondere die präoperative Risikostratifizierung, das perioperative Risikomanagement sowie die Erkennung und Behandlung peri- und postoperativer Komplikationen. Kardiovaskuläre Biomarker gewinnen sowohl in der präoperativen Risikostratifizierung als auch in der Erkennung postoperativer Komplikationen eine besondere Bedeutung. Besonderes Augenmerk wird auf die frühe Erkennung peri- bzw. postoperativer Myokardinfarkte, basierend auf einem standardisierten Schema zur Bestimmung von hs(„high sensitive“)-Troponin gelegt. Die perioperative antithrombotische Therapie (Antikoagulation oder Plättchenfunktionshemmer) erfährt eine zunehmende Individualisierung in Abhängigkeit vom Ischämie- bzw. Blutungsrisiko des geplanten Eingriffs. Bei Patienten mit komplexen kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. schwere KHK, Klappenvitien) oder bei Trägern ventrikulärer Unterstützungssysteme wird die Entscheidung im interdisziplinären Team empfohlen.

Alle ESC-Leitlinien 2022 erscheinen in einem kritischen neuen Krisenzeitalter. Auch im dritten Jahr ist die COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-Pandemie trotz aller Anstrengungen noch nicht unter Kontrolle. Dieses Problem wurde am 24.02.2022 durch einen zuvor im Europa des 21. Jahrhunderts nicht mehr für möglich gehaltenen anachronistischen Angriffskrieg Russlands gegen die Ukraine zusätzlich verschärft. Ein begleitender Energiekrieg mit explodierenden Energiepreisen stellt auch Krankenhäuser und medizinische Einrichtungen vor große wirtschaftliche Herausforderungen und offenbart auch im Gesundheitswesen hohe, nicht einkalkulierte Versorgungs- und Sicherheitsrisiken. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat deshalb im September 2022 die „Alarmstufe rot“ ausgerufen. Energie, Medizinprodukte, Dienstleistungen und vieles mehr haben sich so stark verteuert, dass zahlreiche Kliniken und medizinische Einrichtungen in extreme wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten werden.

In Anbetracht vieler „gaps of evidence“ in den neuen ESC-Leitlinien und der latenten Gefahren des Evidenzgrads C, der überwiegend nur auf Expertenmeinungen und nicht auf randomisierten Studien beruht, möchten wird abschließend an ein Zitat des russischen Schriftstellers Lew Nikolajewitsch Tolstoi (1828–1910) erinnern. Der Autor des Romanklassikers „Krieg und Frieden“ hat geschrieben: „Falsch hört nicht auf, falsch zu sein, weil die Mehrheit daran beteiligt ist.“

Die Herausgeber dieses Leitlinienhefts 1/2023 wünschen den Leserinnen und Lesern erneut viel Vergnügen bei der Lektüre dieses Hefts und dass dieser unsägliche Krieg in Europa so schnell wie möglich wieder von Frieden und Vernunft abgelöst werden möge.

Ihre

Dr. med. Rolf Dörr

Prof. Dr. med. Bernhard Maisch

Interessenkonflikt

R. Dörr und B. Maisch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.