Viruela del mono con afectación de conductos ecrinos

Abstract

Monkeypox was historically considered a zoonotic disease restricted to areas with an animal reservoir and with limited possibilities of human transmission. However, the recent increase in incidence in non-endemic areas, together with the demonstration of human transmission, has led to more attention being paid to this disease. We present the case of a 27-year-old man with cutaneous lesions and perianal ulcers, clinically suggestive of a viral disease. Monkeypox was demonstrated with PCR analysis. The histological features and differential diagnoses of monkeypox are discussed and the characteristic histopathological pattern of eccrine gland epithelium is described which, if found in an ulcerated lesion, should raise suspicion of monkeypox.

Introducción

La viruela del mono (VDM) es una enfermedad zoonótica considerada endémica de África Occidental y Central, con registro del primer caso de infección humana en un niño con sospecha de viruela en 1970 en la República Democrática del Congo¹. La comunidad científica empezó a dar importancia a esta enfermedad cuando comenzaron a informarse casos fuera del hemisferio sur por primera vez en la historia². En los años ochenta y noventa del pasado siglo se despertó cierta preocupación sobre el potencial uso del virus de la VDM como agente de bioterrorismo, pero su baja tasa de infección primaria, su limitada transmisibilidad y las bajas tasas de letalidad descartaron esta hipótesis³.

El virus de la VDM se ha convertido en el ortopoxvirus más importante para la salud pública tras la erradicación de la viruela en 1980, debido a la detección de casos esporádicos fuera de África y la objetivación de transmisibilidad entre personas, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres⁴. En 2003 se registraron 53 casos humanos derivados de la importación de roedores infectados de Ghana a Estados Unidos, y actualmente, entre los años 2018 y 2022, se han registrado múltiples casos derivados de viajes internacionales. La transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres se notificó por primera vez en Londres en 2022⁴, demostrándose la primera cadena de infección de persona a persona el 18 de mayo de 2022 en Portugal⁴. Los factores de riesgo para la infección del virus abarcan los viajes y la estancia en áreas rurales de África Central y Occidental, la ingesta o la manipulación de animales de la selva, cuidar a un infectado, no estar vacunado contra la viruela, y la relación sexual hombre-hombre⁴. La deforestación y la aparición de ciudades en distintos países africanos cerca de áreas boscosas también han provocado un aumento de la incidencia de la enfermedad en dichas comunidades⁵. Parece ser que el cese de la vacunación de la viruela desde su erradicación en 1980 ha provocado la disminución de la inmunidad frente a ortopoxvirus y la creación de un nicho inmunológico para la VDM⁶. Los medios de transmisión son variados, desde el contacto cutáneo y con fluidos hasta la transmisión por gotas aéreas y la posible transmisión indirecta por fómites contaminados².

La secuencia de infección viral es la siguiente: tras la entrada del virus al organismo por cualquier vía, este se replica en el sitio de inoculación y luego se propaga a los ganglios linfáticos locales, dando lugar a adenopatías, que constituyen un rasgo diferencial entre la viruela y el herpes. Posteriormente se disemina por vía hematógena, siendo el período de incubación de 7 a 14 días. Una viremia secundaria conducirá al comienzo de los síntomas, iniciándose el periodo de contagiosidad¹. Clínicamente, la VDM se manifiesta con síntomas prodrómicos que incluyen dolores de cabeza, fiebre y linfadenopatías, seguidos por la aparición de un rash cutáneo característico, que generalmente comienza en la boca y se disemina hacia la cara y las extremidades. Presenta distribución centrífuga, con evolución sincrónica y lenta a lo largo de 2-4 semanas. En la piel se observan fases macular, papular, vesicular y pustular, siendo este el estadio más duradero. Se forman costras que se desprenden en los siguientes 14 días, cesando en este momento la fase de contagiosidad. Las manifestaciones cutáneas simulan clínicamente a la varicela, la infección por virus del herpes simple, la infección por Molluscum contagiosum, la sífilis, la foliculitis o el impétigo en estadios iniciales².

La primera vez que se describió histológicamente una lesión cutánea en humanos por VDM fue en 1985, en una muestra procedente de la autopsia de un niño de 2 años de la República Democrática del Congo. Se describían la presencia de vesículas diminutas solo visibles en el tercio medio del estrato espinoso y la presencia de células epiteliales con núcleos gigantes multinucleados³. Con microscopia electrónica se ha podido demostrar la presencia de gran cantidad de partículas virales en el citoplasma de los queratinocitos, indistinguibles de las de Vaccinia virus o de la viruela pero diferentes morfológicamente de la infección por Molluscum contagiosum ³.

Dado que la VDM va a seguir apareciendo como una enfermedad transmisible en la especie humana, es importante saber reconocerla en muestras histológicas. En este artículo describimos las características histológicas de esta enfermedad, enfatizando la afectación del epitelio de las glándulas ecrinas, cuyo reconocimiento puede resultar de gran ayuda para el diagnóstico de lesiones tardías ulceradas.

Caso clínico

Varón de 27 años que consultó a través de medicina telemática por lesiones perianales y cutáneas. Como antecedentes médicos de interés el paciente había sido diagnosticado previamente de sífilis latente tardía, habiendo recibido tratamiento apropiado. Tres días antes de la aparición de dichas lesiones el paciente había presentado pródromos con sensación distérmica y artromialgias. Refería relaciones homosexuales de riesgo las semanas previas.

En las imágenes enviadas se apreciaban tres pústulas umbilicadas con base eritematosa en el cuero cabelludo, en la flexura cubital derecha y en el glúteo izquierdo, así como múltiples pústulas umbilicadas arracimadas en la región perianal de entre 3 y 4 mm. A la exploración física en el hospital, 5 días después de la consulta telemática, se constató que las lesiones localizadas en la piel se habían secado, evolucionando a costras. Las lesiones perianales, por el contrario, se ulceraron (fig. 1 ), causando gran dolor al paciente. Se evidenciaron adenopatías inguinales bilaterales. No se hallaron lesiones palmoplantares.

Figura 1.

Presencia de lesiones ulceradas en la región perianal del paciente.

Se tomó biopsia de una de las lesiones cutáneas perianales para el estudio anatomopatológico, y se tomó muestra para PCR Monkeypoxvirus y otros agentes que provocan úlceras genitales.

En la biopsia se identificó una úlcera, con presencia de material fibrinopurulento y formación de tejido de granulación en el fondo de la misma. Los márgenes de la úlcera presentaban epitelio acantósico con marcada hiperqueratosis y paraqueratosis, presencia de células disqueratósicas, apoptosis y células con núcleos polilobulados o multinucleados (fig. 2 ) sin inclusiones intranucleares. En la dermis se observaba un infiltrado inflamatorio, superficial y profundo, compuesto por linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares neutrófilos (especialmente en zonas próximas a la base de la úlcera) y aislados eosinófilos. Destacaba la presencia de conductos ecrinos con notable hiperplasia epitelial, siringometaplasia escamosa y presencia de queratinocitos disqueratósicos (fig. 3 ). Esta lesión se extendía hasta la zona distal de los conductos, pero sin afectar a los acinos de las glándulas ecrinas. Se realizaron técnicas inmunohistoquímicas para herpes virus, sífilis y citomegalovirus, que resultaron negativas. La PCR del exudado que se obtuvo de una úlcera perianal fue positiva para Monkeypoxvirus, confirmándose el diagnóstico de viruela del mono.

Figura 2.

Borde de la úlcera con paraqueratosis (A) e imagen a mayor aumento de la zona disqueratósica (B), donde se aprecia la presencia de células disqueratósicas (flechas blancas) y multinucleadas (flechas oscuras).

Figura 3.

Conducto ecrino con siringometaplasia escamosa y presencia de células disqueratósicas. El conducto aparece rodeado por un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con aislados eosinófilos.

Discusión

El virus de la VDM es un virus ADN de doble cadena envuelto, del género Orthopoxvirus, que pertenece a la familia Poxviridae y a la subfamilia Chordopoxvirinae ⁷. Aunque se identificó por primera vez en monos cautivos, se desconoce el reservorio natural, y aunque se sugiere que sean los roedores africanos, puede ser encontrado en una gran variedad de mamíferos⁴.

Las alteraciones histológicas de la VDM se han dividido en fases de vesícula y de pústula⁸. La fase de vesícula se caracteriza por degeneración balonizante de queratinocitos, con presencia de aislados queratinocitos multinucleados sin signos manifiestos de infección viral. En dermis se encuentra un infiltrado inflamatorio mixto y edema. En la fase de pústula se encuentra epidermis acantósica, con necrosis de queratinocitos y presencia de queratinocitos multinucleados y cambios de tipo citopático⁸. Existe un infiltrado inflamatorio de linfocitos, neutrófilos y eosinófilos, que puede mostrar exocitosis y distribución perianexial⁸. En este artículo sumamos a la descripción general de las lesiones cutáneas por Monkeypoxvirus una fase ulcerada. Histológicamente, en esta fase puede reconocerse en los márgenes de la úlcera un epitelio con paraqueratosis, presencia de queratinocitos con apoptosis y queratinocitos de núcleo polilobulado o multinucleado. En la dermis, además de la inflamación linfohistiocítica perivascular y perianexial, con presencia de eosinófilos y células plasmáticas, se observa una característica lesión de las glándulas ecrinas. Esta lesión se caracteriza por hiperplasia epitelial y metaplasia escamosa de los conductos ecrinos, con presencia de queratinocitos disqueratósicos en estratos medios de esta metaplasia y sin afectación del acino glandular.

Entre las lesiones cutáneas cuya evolución orienta histológicamente a un origen viral de las mismas, existe un amplio abanico de diagnósticos diferenciales, siendo las lesiones producidas por virus de la familia del Herpesvirus las que más similitud presentan con el monkeypox. Hallazgos comunes serían la degeneración balonizante de los queratinocitos, la espongiosis, el edema dérmico y la inflamación aguda8, 9, 10. Factores diferenciales serían los efectos citopáticos característicos del herpes con la apariencia «gris acero» de los núcleos con marginación de cromatina, amoldamiento nuclear e inclusiones nucleares eosinofílicas rodeadas por un halo claro⁸. En las lesiones por herpes virus se han descrito lesiones de siringometaplasia ecrina, especialmente en pacientes con sida¹¹. Las técnicas inmunohistoquímicas o de biología molecular pueden resultar definitivas para el diagnóstico diferencial de ambas entidades¹². Se han descrito otras posibles causas de metaplasia escamosa de conductos ecrinos asociadas a múltiples procesos, como irradiación, quemaduras, crioterapia, o en reacciones a quimioterapia, pero en estos casos no encontramos la presencia de células epiteliales disqueratósicas y las lesiones suelen afectar a los acinos de las glándulas¹¹.

La presencia de abundantes células plasmáticas en nuestro caso podría hacer sospechar una posible sífilis. Mientras la acantosis epidérmica y la dermatitis de interfase vacuolar son compartidas con el VDM, en esta entidad es infrecuente la presencia de los cambios vasculares propios de la sífilis¹³. La negatividad mediante serología y las técnicas inmunohistoquímicas complementan el diagnóstico.

En conclusión, en el presente artículo describimos una fase ulcerada en la evolución de las lesiones por VDM en la que la afectación de los conductos ecrinos puede resultar un hallazgo que, en conjunto con el resto de características de los poxvirus o de forma aislada, puede hacer sospechar el diagnóstico de la viruela del mono.

Financiación

Los autores declaran que la presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.