Mit Hochdruck werden von der Regierung gesundheitspolitische Projekte vorangetrieben - darunter auch die Neuregelung der ambulanten und stationären Versorgung. Es ist darum anzunehmen, dass sich die gesundheitspolitische Lage in Deutschland zwischen dem Redaktionsschluss und dem Erscheinen dieser Ausgabe von URO-NEWS signifikant verändert haben wird. Gerade darum lohnt der kritische Blick auf das, was war und das, was kommen soll.
Zwar ist es üblich, dass zu Beginn einer Legislaturperiode besonders intensiv an der Realisierung von Vorhaben aus dem Koalitionsvertrag gearbeitet wird und so auch Optimismus und Gestaltungswille demonstriert wird. Im konkreten Fall ist es allerdings bemerkenswert, dass, obwohl der Koalitionsvertrag erst im Dezember 2021 unterzeichnet wurde (und trotz aktueller aktuellen Aussagen aus dem Bundesgesundheitsministerium) die Arbeit bereits so weit fortgeschritten ist.
Man mag sich also fragen: Warum eigentlich diese Eile? Schon 1990 wurde schließlich im Bericht der Enquete-Kommission festgestellt, dass die Trennung der ambulanten und stationären Versorgung zu einer vermeidenswerten Diskontinuität der Patientenbehandlung führt - das Thema ist also wirklich nicht neu.
Kein Geld für ein "weiter so"
Bei den 21. Berliner Gesprächen zum Gesundheitswesen mit dem Titel "Brennpunkt ambulanter Sektor - Wohin entwickelt sich die vertragsärztliche und sektorenübergreifende Versorgung?" im November 2022 begründete Michael Weller, Leiter der Abteilung Krankenversicherung im Bundesministerium für Gesundheit (BMG), die hohe Aktivität im BMG ganz pragmatisch: Es sei deshalb so dringlich, voranzukommen, weil notwendige Reformen des Gesundheitssystems - und zwar insbesondere des Krankenhauswesens - in den letzten Jahren bis Jahrzehnten schlichtweg verschlafen worden seien. Das System so fortzuführen, wie es ist, sei nicht mehr finanzierbar. Das gilt natürlich mittlerweile insofern umso mehr, als Finanzspritzen den Bund in der beginnenden Zeit nach COVID-19 angesichts aktueller politischer und wirtschaftlich ungünstiger Entwicklungen, die übrigens zum Zeitpunkt der Koalitionsverhandlungen nicht absehbar waren, noch viel mehr schmerzen als es vor einiger Zeit der Fall gewesen wäre.
Für die Leistungserbringer ist die Inflation als entscheidender Faktor zu nennen. Sie beträgt Mitte November 2022 gegenüber 2021 gut 10 %. Die Preise für Krankenhausleistungen werden zum Ende des jeweiligen Vorjahres über die Bestimmung des Veränderungswertes angepasst. So sollen Kostenstrukturen und -entwicklungen berücksichtigt werden.
Der Veränderungswert wurde mit Auswirkungen für 2022 im November 2021 auf 2,32 % festgelegt. Die Diskrepanz zum aktuellen Inflationsgeschehen ist offensichtlich. Deshalb wird die Inflation laut Dr. Düllings, Präsident des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands, aktuell zum "Killerfaktor" für die Krankenhäuser. Er berichtete auf dem 45. Deutschen Krankenhaustag 2022 über eine aktuell zunehmende Zahl von Insolvenzverfahren in Eigenverwaltung als Auswirkung dieses Geschehens.
Auf der gleichen Veranstaltung informierte Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach über die deshalb geplanten Finanzhilfen für Kliniken, welche über einen Hilfsfonds ausgeschüttet werden sollen. Von 8 Mrd. € werden 6 Mrd. € an die Krankenhäuser und 2 Mrd. € an die stationäre und teilstationäre Pflege gehen. Hiermit solle das Delta der Inflation abgedeckt werden, das nicht über die Energie- und Gaspreisbremse abgefangen werden kann. Insgesamt rechnet der Minister sogar damit, dass für die Jahre 2022 bis 2024 ein zweistelliger Milliardenbetrag zur Unterstützung notwendig sein wird. Diese Hilfe soll trotz einer komplexen mathematischen Kalkulation schnell und unkompliziert gezahlt werden. Als weitere wesentliche Nachricht stellte der Minister eine grundlegende Krankenhausreform noch im November 2022 in Aussicht. Kurz danach ruderte das Ministerium jedoch zurück und teilte mit, dass das Konzept erst im Dezember 2022 vorgestellt werden wird.
Schwerpunkt Krankenhaus
Außerhalb von akutem Krisenmanagement rückt eindeutig in den Fokus wie, wo und unter welchen Umständen zukünftig Leistungen im Krankenhaus erbracht werden. Dieser Sektor des Gesundheitswesens erscheint besonders reformbedürftig. Im Jahr 2020 gab es in Deutschland immer noch 487.783 stationäre Betten. Diese Zahl wurde im Vergleich zu 1991 zwar um ein Viertel reduziert und von einer Abnahme der Kliniken von 2.400 auf 1.903 begleitet - die Anzahl von 7,82 Betten pro 1.000 Einwohner im Jahr 2020 ist im Vergleich zum europäischen Umfeld aber immer noch sehr hoch. Zum Vergleich: Die Quote in Frankreich liegt bei 5,73 Betten pro 1.000 Einwohner und in der Schweiz sogar bei lediglich 4,48 Betten pro 1.000 Einwohner. Natürlich sind die Gesundheitssysteme in den beiden Ländern anders organisiert, weswegen der direkte Vergleich der Länder schwierig ist. Allerdings ist die prinzipiell hohe Quote an Betten pro Einwohner in Deutschland unstrittig. So erscheint es also naheliegend, zu fragen, ob nicht eine weitere signifikante Reduktion von Betten und letztlich auch Krankenhäusern anzustreben ist. Und zwar selbstverständlich, ohne die Qualität der Versorgung innerhalb des Gesundheitssystems zu reduzieren. Diese soll ganz im Gegenteil durch eine Steuerung der jeweiligen Leistungserbringung in dafür ausgewiesenen Häusern gesteigert werden.
Vollstationäre Behandlung
Zwar gibt es in Krankenhäusern seit Jahren auch andere Formen der Leistungserbringung als diejenige der vollstationären Behandlung, aber dieses Segment ist das mit Abstand umfangreichste. Insofern ist es naheliegend, sich primär diesem Bereich bei der Umgestaltung des Gesundheitssystems zu widmen. Hier ist zu erwähnen, dass entsprechend Krankenhausfinanzierungsgesetz mit dem Zweck der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser die Krankenhausbedarfsplanung in der Zuständigkeit der Länder liegt. Und in der Realität werden natürlich auch kommunale Interessen geltend gemacht. Es ist dem Bund also nicht so einfach möglich, korrigierend im Rahmen seiner Zuständigkeit einzugreifen. Was haben wir also zu erwarten?
Tagesstationäre Behandlung
Es ist sehr wahrscheinlich, dass demnächst bisher vollstationäre Leistungen ohne eine begleitende Übernachtung im Krankenhaus erbracht und nach "diagnosis-related groups" (DRG) abgerechnet werden können. Die post-interventionelle Übernachtung beziehungsweise die Übernachtungen waren bisher in vielen Fällen allein deshalb notwendig, damit die erbrachte Diagnostik respektive Therapie nicht wegen einer Fehlbelegung disqualifiziert wird. Diese neue Form der Therapie im Krankenhaus wird "Tagesstationäre Behandlung" oder "Tagesbehandlung" heißen und im Sozialgesetzbuch (SGB) 5 unter § 115e zu finden sein. Die Leistungen werden an eine Mindestaufenthaltsdauer von mindestens sechs Stunden im Krankenhaus gebunden. Die dafür abzurechnende DRG soll um einen gewissen Betrag reduziert werden, der bisher für die Kosten pro nun entfallender Übernachtung gezahlt wird.
Personalmangel - insbesondere beim Assistenz- und Pflegepersonal
Denn nach Ansicht der Regierungskommission kommt es wegen der an die ordnungsgemäße Abrechnung gekoppelten Übernachtung, ob nun in der Woche oder am Wochenende, zu vermeidbaren Kapazitätsengpässen aufgrund des damit gebundenen Personals. Und somit kommen wir zum zweiten wesentlichen Grund für die Eile bei den Reformen: Es ist der Personalmangel im Gesundheitswesen und ganz explizit der im Krankenhaus. Die Unterschreitung von Personaluntergrenzen, die pro Fach und Pflegeintensivität festgelegt werden, führt schon heute dazu, dass ganze Einheiten wenigstens vorübergehend geschlossen werden müssen. Schnell kommt es gerade in ländlichen Regionen zum Konflikt mit dem Ziel einer weiterhin wohnortnahen Versorgung.
Aber auch Bettenschließungen sind die Folge dieser Verordnung. Hierbei wird auch die Betreuung von urologischen Patienten im Krankenhaus als pflegesensitiv eingestuft. Seit dem 1. Januar 2023 darf eine urologische Pflegekraft tagsüber maximal zehn, nachts maximal 22 Personen betreuen. Diese Zahlen ähneln denen aus der Allgemein- und Unfallchirurgie, die bereits seit Anfang 2021 bei identischer tagsüber maximal zu betreuender Personen allerdings nachts lediglich 20 Patienten pro Kraft betreuen dürfen.
Ob die Verschiebung von Personal, welches bis dato die Versorgung auf Stationen des Krankenhauses in der Nacht sicherstellt, in andere Bereiche so leicht möglich ist, wird sich zeigen. Aber immerhin ist es ein verständlicher Versuch, dem bekannten Mangel an qualifiziertem Personal in verschiedenen Bereichen eines Krankenhauses kurzfristig entgegenzuwirken. Es ist zwar bekannt, dass es erhebliche stille Reserven an derzeit nicht arbeitendem Pflege- und Assistenzpersonal gibt und dass zudem die Quote an Teilzeitbeschäftigung in dieser Berufsgruppe hoch ist. Aber ob es gelingt, sie in den Beruf zurückzuholen oder ob das nicht-ärztliche Personal bereit und entsprechend seiner aktuellen individuellen Situation überhaupt in der Lage ist, die Wochenarbeitszeit signifikant zu verlängern, ist neben anderen Faktoren auch von den allgemeinen Arbeitsbedingungen und natürlich der Bezahlung abhängig. Kurzfristig signifikant zunehmende Kapazitäten sind hier eher nicht zu erwarten. Gleiches gilt für die Steigerung der Zahlen der Auszubildenden, welche naturgemäß auch erst in einigen Jahren dem Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen können. Somit erscheint die oben skizzierte Umverteilung als ein pragmatischer Lösungsansatz - der von Andreas Gassen, Chef der Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), allerdings bereits im November 2022 als völlig falsches Signal bezeichnet wurde.
Hybrid-DRGs
Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben sich mittlerweile auf die Einführung von Hybrid-DRGs geeinigt. Gewisse Leistungen werden seit dem 1. Januar 2023 sowohl ambulant im niedergelassenen Bereich als auch im Krankenhaus zu gleichen Konditionen erbracht. Dieses ist als ein wichtiger Schritt zu einer sektorenübergreifenden Patientenversorgung anzusehen. Für welche Leistungen Hybrid-DRGs abgerechnet werden und vor allem wie hoch deren Vergütung sein wird, bleibt zum jetzigen Zeitpunkt offen.
Ambulantes Operieren: Neugestaltung des AOP-Katalogs
Schließlich steht an, dass das IGES-Gutachten zum Ambulanten Operieren umgesetzt wird. Zunächst wurde verkündet, dass der AOP-Katalog in drei Stufen neugestaltet werden sollte. Das ist längst nicht mehr Stand der Dinge - man hat sich mittlerweile auf zwei Stufen geeinigt.
Die erste Erweiterung wird zum 1. Januar 2023 umgesetzt. Bislang zählt der AOP-Katalog 2.879 Leistungen. Entsprechend des Gutachtens könnten bis zu 2.476 Leistungen (gemäß Operationen- und Prozedurenschlüssel, OPS) hinzukommen. Das entspräche einem maximalen Plus von bis zu 86 %, mit einer Summe von insgesamt 5.355 Leistungen. Von den neuen Leistungen sind allerdings lediglich 60 % (1.482 Leistungen) operativer Natur, die übrigen verteilen sich auf diagnostische Maßnahmen verschiedenster Art.
In Stufe 1 werden zum Jahresanfang circa 220 neue OPS-Codes hinzugefügt werden. Zu dieser Anzahl wird es aber nur kommen, wenn auch Vergütungsregelungen für etwa 100 dieser Leistungen bis zum Jahresende 2022 miteinander vereinbart werden. Man kann sagen, dass mit Stufe 1 die bildlich gesprochen tiefhängenden Früchte adressiert wurden.
Stufe 2, bei der dann komplexere stationsersetzende Leistungen in den Katalog integriert werden sollen, ist dann für den 1.1.2024 vorgesehen. Aus dem urologischen Bereich handelt es sich übrigens um maximal 162 neue Leistungen im AOP-Katalog.
Gesundheitskioske
Außerhalb von Krankenhäusern steht die Einführung von Gesundheitskiosken kurz bevor beziehungsweise wurde bereits gestartet. In den Kiosken, die sehr wahrscheinlich und hoffentlich nicht an einen Kiosk entsprechend dem derzeitigen Sprachgebrauch erinnern werden, sollen neue Beratungsangebote für die Bevölkerung in benachteiligten Regionen beziehungsweise Stadtteilen entstehen. Langfristig sollen bundesweit 1.000 dieser Kioske aufgebaut werden. Dies entspricht in etwa einem Zentrum pro 80.000 Einwohner. Die Kommunen sollen die Anlaufstellen initiieren. Finanziert werden sollen sie mehrheitlich von den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen, allerdings unter Beteiligung der Kommunen. Aktuell wird jedoch um die Verteilung der Kosten zwischen gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und Kommunen gerungen.
Hauptaufgabe der Kioske soll es sein, über einen niederschwelligen Zugang die Gesundheitskompetenz der Bevölkerung in sozial benachteiligten Regionen und Stadteilen zu fördern. Die Versorgung soll aus dem Zentrum heraus koordiniert werden und auch einfache medizinische Dienstleistungen wie Blutdruckmessung und Verbandswechsel sollen ohne ärztliche Anordnung dort erfolgen. Schließlich soll die Bildung eines sektorenübergreifenden Netzwerkes eingeleitet werden.
Leitung und Personal soll aus examinierten Pflegefachkräften bestehen. Perspektivisch soll auch besonders geschultes Personal aus diesen Reihen ("Community Health Nurses") in den Kiosken arbeiten. Es ist wahrscheinlich, dass in der nächsten Zeit über diese Initiative wenigstens ein Teil des dafür benötigten Personals aus den Krankenhäusern abgeworben wird beziehungsweise aus diesen abwandert. Womit sich offensichtlich der schon jetzt unstrittig bestehende Personalmangel in Krankenhäusern und selbstverständlich auch in Arztpraxen sehr wahrscheinlich noch verstärken dürfte.
Fazit
Viele Details der geplanten Krankenhausreform mit dem Ziel einer Ambulantisierung sind noch nicht bekannt. Inwieweit die Vorschläge bei der geplanten Diskussion mit Verbänden und Leistungserbringern noch modifiziert werden, bleibt abzuwarten. Auch deshalb bleibt unklar, wann sie spürbar in der Versorgungsrealität ankommen und wie effektiv die oben als auch andere hier nicht erwähnte Maßnahmen schließlich sein werden. Eine Prognose dazu abgeben zu wollen, ob hier ein insgesamt richtiger Weg eingeschlagen wird, erscheint daher geradezu vermessen. Die Möglichkeit handwerklicher Fehler ist übrigens auch den Akteuren in Berlin durchaus bewusst. So betonte Herr Weller aus dem BMG, dass ein hohes Fehlerrisiko angesichts der Dringlichkeit der Reformen akzeptiert werden müsse. Warten wir also ab, was auf uns zukommt!
Dr. med. Holger Borchers.
Deutsche Gesellschaft für Urologie
Martin-Buber-Str. 10
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borchers@dgu.de