Alfabetización sanitaria y COVID-19 en países de ingreso bajo, medio y medio alto: revisión sistemática

Abstract

Objetivo:

analizar las publicaciones de Alfabetización Sanitaria (AS) en relación con la pandemia de la COVID-19 en países de ingreso bajo, medio y medio-alto.

Métodos:

se realizó una revisión sistemática de literatura publicada en las bases de datos de PubMed, Scopus, Portal BVS y Europe PMC, entre el 2019 y el 2021, siguiendo las guías de Cochrane y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses), y se escribió de acuerdo con los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas. La calidad metodológica se comprobó utilizando Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT), para evaluar críticamente la calidad de los estudios incluidos.

Resultados:

se revisaron 1397 artículos y tras la aplicación de criterios de elegibilidad se seleccionaron 92 estudios para el análisis. Se identificaron tres temas principales: dificultades y obstáculos, experiencias efectuadas sobre AS durante la pandemia y desafíos. Los determinantes sociales de la salud como educación, género, territorio y nivel socioeconómico obstaculizan la AS, además, otra de las dificultades es la ausencia en diversos países de planes, programas y guías de comunicación en salud. La infodemia fue una dificultad y un desafío en esta pandemia. Uno de los desafíos para la AS es la inequidad y pobreza. De las experiencias se encontraron mediciones de la AS en la población en general, en estudiantes y profesionales de la salud, además acciones de comunicación en salud y difusión de información para la prevención de la diseminación de la COVID-19 y para contrarrestar la infodemia. Conclusiones: las condiciones de vida de la población, así como el contexto sociocultural, económico y político de los países incluidos en esta revisión sistemática, influyen de manera decisiva en la AS de las personas.

Introducción

En diciembre del 2019 en Wuhan, China, se detectó por primera vez el SARS-CoV-2, un nuevo virus perteneciente a la familia de coronavirus RNA, causante de la enfermedad COVID-19. A partir de entonces se diseminó en todos los continentes y para marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia debido al nivel de propagación y gravedad (1).

En esta pandemia, a diferencia de las ocurridas previamente, se presentó un fenómeno nuevo: la “infodemia”, definida por la OMS, como la inmensa cantidad de información difundida tanto en medios tradicionales como en internet y redes sociales (2). Esta situación, dificulta la identificación de fuentes con datos confiables y fidedignos, aún para aquellos grupos de población que cuentan con competencias para comprender la información y se complica para la población con baja alfabetización sanitaria (AS).

El término de AS fue introducido en la década de los años 70. Sørensen et al. (3) a partir de una revisión sistemática la definen así: “La alfabetización en salud está vinculada a la alfabetización e implica los conocimientos, motivaciones y competencias para acceder, comprender, valorar y aplicar la información de salud para emitir juicios y tomar decisiones en la vida cotidiana relacionadas con el cuidado de la salud, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mantener o mejorar la calidad de vida durante el curso de la vida”. La AS se relaciona con el determinante social de la educación y tiene implicaciones tanto a nivel individual como poblacional (4).

Pleasant señala que no se tienen datos precisos del nivel de AS en el mundo (5) y para Latinoamérica tampoco se cuenta con mediciones a nivel nacional en los distintos países (6).

De acuerdo con el Banco Mundial, entre el 2015 y el 2017 había 689 millones de personas en el mundo que vivían por debajo de la línea de pobreza, muchas de las cuales pertenecen a países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto. Además se señala que debido a la pandemia de la COVID-19 para el año 2020, se agregaron 100 millones de personas en pobreza extrema (7).

La pandemia de la COVID-19 afectó de manera desproporcionada a las poblaciones empobrecidas y vulnerables, quienes además tienen baja AS, lo que dificulta que comprendan la información que se difunde y efectúen las medidas sanitarias de prevención. Para las autoridades gubernamentales y sanitarias resulta relevante identificar las dificultades y ventajas que se han presentado alrededor de la AS durante la actual pandemia, para que sean consideradas en el diseño de políticas públicas, estrategias y programas de comunicación y educación para la salud.

Debido a lo anterior, el objetivo de esta revisión sistemática fue analizar las publicaciones de AS en relación con la pandemia de la COVID-19 en países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto.

Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática siguiendo las guías de Cochrane (8) y PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses), y se escribió de acuerdo con los elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (9) (Checklist 1- Material suplementario). La pregunta que guió esta investigación se formuló de acuerdo con PICO: ¿Existe evidencia de que la baja AS en países de ingreso bajo, medio y medio-alto dificulta las acciones de prevención, promoción de la salud y atención oportuna durante la pandemia por el SARS-CoV-2?

Criterios de elegibilidad

Se buscaron estudios de cualquier diseño que hubiesen sido publicados en revistas arbitradas, sobre alfabetización sanitaria y su relación con la pandemia por el SARS-CoV-2 y COVID-19. Los estudios debían incluir información relacionada con las experiencias, dificultades, obstáculos y desafíos que enfrentan los países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto. Se excluyeron estudios que incluyeran países de ingreso alto (10).

Estrategia de búsqueda

Se efectúo la búsqueda sin restricción por tipo de estudio en las bases de datos de PubMed, Scopus, Portal BVS y Europe PMC. Se incluyeron publicaciones en inglés, español y portugués, con limitaciones de tiempo del 2019 al 2021. Incluyó lenguaje controlado con descriptores MeSH y textos libres relacionados con el tema (Material suplementario Figura 2). Los términos utilizados fueron “SARS-CoV-2”, “COVID-19”, “Health Literacy” y “Developing Countries”. (Material suplementario Figura 3)

Selección de estudios

Los resultados de la búsqueda fueron tabulados en Excel. Tres parejas de revisores (LA, IG, MM, LD, RV, MMV) realizaron de forma independiente y cegada el cribado de títulos y resúmenes. Las discrepancias se resolvieron por un tercer revisor (LA, MP). Los estudios potencialmente elegibles se buscaron en texto completo.

Extracción de datos y análisis

Los textos completos de los estudios seleccionados fueron asignados de manera aleatoria a todos los autores. Se extrajo de forma independiente la información de los estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad, utilizando un formulario previamente diseñado por los autores para la extracción de datos sobre alfabetización sanitaria y su relación con las dificultades, obstáculos, experiencias y desafíos durante la pandemia por el SARS-CoV-2/COVID-19 en países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto. Considerando que se incluirían todo tipo de estudios, se analizaron los aspectos de calidad de las publicaciones. Una vez más, las discrepancias fueron consultadas con otro autor. Para la síntesis de los datos se tabularon las características y la calidad de los estudios incluidos con los datos del autor, título, referencia, año, país del estudio, diseño, objetivo, participantes, duración, conclusiones y calidad metodológica, para resumir los efectos y la magnitud de las asociaciones encontradas.

La calidad metodológica se describió utilizando Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (11), lista de verificación utilizada en revisiones sistemáticas basadas en síntesis de evidencia cualitativa y cuantitativa, incluye criterios para la evaluación de estudios mixtos; define la categoría del tipo de estudio y se aplican 5 ítems de acuerdo con la categoría inicial con una puntuación de 20% cada uno, para obtener un porcentaje final. Se consideran los estudios como alta calidad >75%, moderada calidad 50%–74%, y baja calidad <49%.

Resultados

La búsqueda produjo 1397 publicaciones, 665 fueron excluidas por ser duplicados y 111 por no responder al objetivo de esta revisión. Se consideraron 157 estudios potencialmente elegibles, quedando 92 seleccionados para el análisis. (Tabla 1. Artículos seleccionados) El resto de los estudios fueron excluidos por no cumplir con los criterios de elegibilidad. Los resultados de la búsqueda se muestran en la Figura 1, siguiendo la guía PRISMA para el reporte de revisiones sistemáticas (8).

Tabla 1.

Artículos seleccionados – RS de alfabetización en salud y COVID-19.

Autor	Título
21Ho K.H.M.	A discursive paper on the importance of health literacy
22Aluisio AR	Academic-humanitarian partnerships: leveraging strengths . . .
23Hernandez S	Adapting antenatal care in a rural LMIC during COVID-19: A low
24Wojtowicz A	Addressing Health Misinformation with Health Literacy Strateg
25Lopes H	Adult learning and education as a tool to contain pandemics. . .
26Okumu M	Alleviating psychological distress and promoting mental wellbei
27De Backer C	An Evaluation of the COVID-19 Pandemic and Perceived Social . . .
28Ortega-P D	An on-line cross-sectional questionnaire to assess knowledge . . .
29Heydari MR	An Online Investigation of Knowledge and Preventive Practices
30Lee JH	Analysis of personal and national factors that influence . . .
31Intawong K	Application technology to fight the COVID-19 pandemic. . .
32Rajasekhar S	Assessing media literacy levels among audience in seeking . . .
33Gona OJ	Assessment of clinical pharmacists’ assistance for patients with
34Larson HJ	Building Confidence to CONVINCE
35Finset A	Challenges for healthcare communication during the COVID-19
36Dash S	Combating the COVID-19 infodemic: a three-level approach for
37Hillyer GC	Coverage of Transmission of COVID-19 Information on . . .
38Mahima BN	COVID-19 epidemiology: Through the eyes of vernacular. . .
39Abdulai AF	COVID-19 information-related digital literacy among online . . .
40Okereke M	COVID-19 Misinformation and Infodemic in Rural Africa
41Do BN	Determinants of Health Literacy and Its Associations With . . .
42Amoah PA	Digital Health Literacy and Health-Related Well-Being Amid . . .
43Jafree SR	Digital health literacy intervention to support maternal, child . . .
44Bakibinga-G E	Digital technologies in the COVID-19 responses in sub-Saharan
45Kawala BA	Effect of COVID-19 response in Uganda on street children
46Seytre B	Erroneous Communication Messages on COVID-19 in Africa
47Fauzi A	Exploring COVID-19 literacy level among biology teacher . . .
48Fernandes DE	Face Mask Use During the COVID-19 Outbreak: How Did . . .
49Yuan T	Factors Affecting Infection Control Behaviors to Prevent COVID
50Sun Z	Factors Influencing Rumour Re-Spreading in a Public Health . . .
51Feyisa ZT	Factors limiting youths’ practice of preventive measures toward
52Nguyen HT	Fear of COVID-19 scale—associations of its scores with health. . .
53Sharma DC	Fighting infodemic: Need for robust health journalism in India.
54Tangcharoensathi	Framework for Managing the COVID-19 Infodemic: Methods . . .
55Murthy BP	Going Viral: The 3 Rs of Social Media Messaging during Public . . .
56Chandrashekar P	Harnessing Trainees to Address Language Barriers During. . .
57Niu Z	Health Beliefs, Trust in Media Sources, Health Literacy, and . . .
58Shehata A	Health Information behaviour during COVID-19 outbreak among
59Nguyen TT	Health Literacy and Preventive Behaviors Modify the Associatio
60Tayo YB	Health Literacy of the COVID-19 Pandemic on the Behavior . . .
61Shaukat R	Health Literacy of University Students in Covid-19 Pandemic . . .
62Do BN	Health Literacy, eHealth Literacy, Adherence to Infection . . .
63Alatawi Y	Health Literacy, Perceived Threat, and Posttraumatic Stress . . .
64Gautam V	Health literacy, preventive COVID 19 behaviour and adherence
65Knights F	Impact of COVID-19 on Migrants’ Access to Primary Care and . . .
66Shaukat R	Impact of Health Literacy on Fear of Covid-19, Protective . . .
67Tran TV	Impacts and interactions of COVID-19 response involvement, . . .
68Ghahramani S	Inflammatory bowel disease and COVID-19
69Dakhesh S	Infodemic management in Iran: A necessity to control and . . .
70Igbinovia MO	Information literacy competence in curtailing fake news about . . .
71López AM	Informative treatment and media competencies on COVID-19. . .
72Sentell T	Interdisciplinary Perspectives on Health Literacy Research . . .
73Khan S	Is Pakistan prepared for the COVID-19 epidemic? A . . .
74de Lima F BF	Knowledge levels among elderly people with Diabetes Mellitus . . .
75Fatmi Z	Knowledge, attitudes and practices towards COVID-19 among . . .
76Paul A	Knowledge, attitudes, and practices toward the novel . . .
77Vicerra PMM	Knowledge-Behavior Gap on COVID-19 among Older People . . .
78Okereke M	Perspective piece COVID-19 misinformation and infodemic in. . .
79Peyravi M	Public Education and Electronic Awareness of the New . . .
80Ali K.F.	Public health education through the lens of social media . . .
81Edmonds J	Refugees in Canada during the First Wave of the COVID-19 . . .
82Khamis RM	Social Media Usage in Health Communication and Its . . .
83Li X	Social Media Use, eHealth Literacy, Disease Knowledge, and . . .
84Guo Z	Socioeconomic Disparities in eHealth Literacy and Preventive . . .
85Hashemi-S SM	Sources of news as a necessity for improving community . . .
86Islam Asad	Stigma and misconceptions in the time of the COVID-19 . . .
87Naeem SB	The Covid-19 ‘infodemic’: a new front for information profess
88Abdel-Latif M	The enigma of health literacy and COVID-19 pandemic
89Elhadi YAM	The formidable task of fighting COVID-19 in Sudan
90Chouhan V	The impact and role of social media for consciousness of COVID
91Endomba FT	The impact of social networking services on the coronavirus . . .
92Duong MC	The levels of COVID-19 related health literacy among university
93Alvarez-R A	The Peru Approach against the COVID-19 Infodemic: Insights . . .
94Mokhtari H	The tsunami of misinformation on COVID-19 challenged . . .
95Archila PA	Towards Covid-19 Literacy: Investigating the Literacy Levels . . .
96Li P	Users’ willingness to adopt health information in a social . . .
97Gesser-E A	Using narrative evidence to convey health information on social
98Wijaya MC	Validity and reliability testing of the Indonesian version of the . . .
99Van den B S	Why health promotion matters to the COVID-19 pandemic, and
100Anwar S	Women’s Knowledge, Attitude, and Perceptions Toward . . .
101Moussa ML	Association of Fear of COVID-19 and Health Literacy Among . . .
102Li S	Associations Between Health Literacy, eHealth Literacy, . . .
103V. Durmus	Differences in health literacy level of patients from public and . . .
104Sanchez-A R	Factors associated with COVID-19 preventive health behaviors. . .
105Sultan Ayaz-A	Fear of coronavirus and health literacy levels of older adults . . .
106Fedayi Yagar	Fear of COVID-19 and Its Association With Health Literacy in. . .
107González C MV	Gestión informativa de la infodemia en medios digitales: . . .
108Litchfield I	Impact of COVID-19 on the digital divide: a rapid review
109Vu DN	Impacts of Digital Healthy Diet Literacy and Healthy Eating . . .
110Connor Barry	Knowledge of COVID-19 and Health Literacy Among Patients. . .
111Naccarella L	Public libraries as health literate multi-purpose workspaces . . .
112Iris Z F	Strengthening Culturally Competent Health Communication

Véase Tabla II. Caracterización de los artículos seleccionados en la revisión de alfabetización en salud y COVID-19: Material suplementario.

Figura 1.

Diagrama de flujo de la identificación y selección de estudios incluidos en la RS–AS.

Elaboración propia.

Para la evaluación de la calidad, según los criterios de valor del MMAT, el 49% de los artículos (n = 45) cumplió con el 76–100% de la lista de verificación, lo que representa alta calidad. 13% de los artículos (n = 12) cumplieron con el 50–75% de los criterios evaluados, lo que representa una calidad moderada. 5% de los artículos (n = 4) cumplieron menos del 50% de los criterios evaluados, lo que representa baja calidad.

De los estudios analizados, se identificaron tres temas principales: dificultades y obstáculos, experiencias efectuadas sobre AS durante la pandemia, y desafíos. (Material suplementario – Tabla II. Caracterización de los artículos seleccionados en la RS AS)

Dificultades y obstáculos

Se identificaron diversos obstáculos que dificultan la AS en países de ingreso bajo, mediano bajo y mediano-alto. Uno de ellos corresponde a los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) (Material suplementario 25,28,29,32,39,40,41,43,45,51,58,60,61,62,64,66,70,73,75,76,77,78,81,84,86,89,91,92,93,95,96,100,103,108), entre ellos: la educación, el nivel socioeconómico, el género, la residencia urbana o rural y las condiciones del lugar en el que se vive o trabaja.

Respecto a la educación se observaron dos planteamientos distintos. Por un lado, se coincidió en que el grado de escolaridad se asociaba significativamente con el nivel de AS (Material suplementario 25,28,29,41,45,51,77,84,103), ya que, en investigaciones con población general, las personas con menor grado educativo tenían los niveles más bajos de AS. Otros estudios encontraron que estudiantes universitarios y personal de salud tenían niveles bajos y medios de AS (Material suplementario 58,61,62,92,95).

Diversas investigaciones coincidieron en que las personas con bajos ingresos económicos tenían una AS baja (Material suplementario 29,31,35,41,51). Del mismo modo, se observó que las mujeres, en comparación con los hombres, tienen niveles de AS más bajos (Material suplementario 29,39,41,43,66,100).

Durante la pandemia, las personas que vivían en entornos rurales enfrentaron más dificultades para acceder a información en salud y a programas de prevención del contagio por el virus SARS-CoV-2 (Material suplementario 67,68), debido a las deficiencias en el suministro de energía eléctrica y de la infraestructura digital. Esto se reflejó en los niveles de la AS, los cuales eran más bajos, en comparación con la población de entornos urbanos (Material suplementario 61,77,78).

Otros factores que obstaculizan la AS se relacionan con la gobernanza, los conflictos con el Estado y la inestabilidad política de algunos países (Material suplementario 25,40,43,44,46,58,60,73,78,89,100). Por ejemplo, en África subsahariana la inestabilidad política dificultó que durante la pandemia se efectuaran estrategias basadas en las Tecnologías de Información y comunicación (TIC), debido a restricciones gubernamentales que limitan el acceso de la población a las plataformas digitales. A lo anterior se suma la deficiente infraestructura tecnológica y a los altos costos de acceso a estas plataformas (Material suplementario 44).

Diversos estudios reportaron que este contexto de inestabilidad política, previo a la pandemia, provocó que se difundieran mensajes confusos y sujetos a intereses políticos, lo cual influyó para que la población desconfiara de las acciones gubernamentales para mitigar la propagación del virus SARS-CoV-2, dificultando a su vez las acciones en AS (Material suplementario 40,46,60,78).

Otro obstáculo para la AS fue la brecha digital, es decir, las inequidades en el acceso a internet, energía eléctrica y tecnología (Material suplementario 22,32,39,44,65,70,71,76,100). Algunos estudios reportaron que esta brecha digital ha impactado a grupos de población vulnerable (Material suplementario 44,65,75, 76,100), pero también ha entorpecido la optimización de la capacitación y la AS de toda la red de profesionales de la salud durante la pandemia (Material suplementario 22).

En países con alta presencia de población migrante o refugiada, la barrera del idioma fue un factor que dificultó las acciones para incrementar la AS (Material suplementario 56,65,81). Además, también las cuestiones burocráticas dificultaron el acceso a servicios de salud e información adecuada, exacerbando la vulnerabilidad de estas poblaciones.

Otros estudios identificaron que en diversos países no existen planes, programas y guías de comunicación en salud para enfrentar la infodemia y difundir información a la población. (Material suplementario 25,28,29,30,32,35,37,38,39,40,46,58,61,64,66,69,70,71,73,86,90,98).

Experiencias sobre Alfabetización Sanitaria durante la pandemia

Se identificaron experiencias de AS dirigidas a diferentes grupos de población y con diversas estrategias metodológicas (Material suplementario 22,23,24,31,33,44,56,68,79,80,86). Uno de esos grupos fueron los profesionales de la salud. Se capacitó a un grupo de parteras en la evaluación de riesgos, la transmisión de COVID-19 durante el embarazo y el uso adecuado de equipo de protección personal (Material suplementario 23). Se establecieron alianzas entre instituciones académicas y organizaciones humanitarias para capacitar y evaluar, por medio de herramientas y materiales digitales, a personal de salud de primera línea, de salud pública, legisladores locales y administradores (Material suplementario 22).

Otro estudio reportó el diseño de infografías para ciudadanos de diferentes países, materiales educativos para la población infantil y personas con dificultades auditivas y se diseñaron talleres para traducir contenido científico (Material suplementario 79). En una iniciativa, en la que participaron estudiantes de medicina, se impulsó la producción de hojas informativas acerca de la prevención y el manejo de COVID-19 en diferentes idiomas, accesible y culturalmente apropiada (Material suplementario 56). Además, se propusieron estrategias de telesalud dirigidas a personas con enfermedad crónica, de manera que continuaran con sus tratamientos y adquirieran conocimientos acerca de la COVID-19. Para ello se brindaron consultas médicas mediante llamadas telefónicas, mensajes para el autocuidado y de educación para la salud (Material suplementario 33,68,74).

La web y en particular las redes sociales fueron una herramienta clave para la difusión de información debido a su eficiencia para promover comportamientos preventivos (Material suplementario 83). Autoridades sanitarias establecieron alianzas con empresas de telecomunicaciones para la difusión masiva de mensajes educativos (Material suplementario 44) y con organizaciones de verificación de datos para responder a la información errónea que se alberga en la web (Material suplementario 24). Otra medida para combatir la desinformación fue el uso, con fines educativos, de las redes sociales por parte de los profesionales de la salud (Material suplementario 80).

Se utilizaron herramientas de alfabetización digital, entre las que se mencionó la producción de infografías y el lanzamiento de sitios web con la finalidad de informar a la población respecto a la enfermedad (Material suplementario 79). Se promovieron aplicaciones móviles para apoyar a la población en la autoevaluación de COVID-19 y obtener más información mediante materiales educativos y sitios web (Material suplementario 31).

En otros casos se optó por la capacitación en lugares públicos a través de carteles para divulgar conductas preventivas (Material suplementario 79) y la difusión de información vía telefónica para reducir el estigma hacia enfermos de COVID-19, grupos minoritarios y trabajadores de la salud (Material suplementario 86).

Un estudio aplicó un cuestionario en línea para evaluar la AS y los conocimientos acerca de la COVID-19 y proporcionar información adecuada (Material suplementario 28). Una investigación indagó el uso de cubrebocas, reportando uso elevado del mismo en población con alta escolaridad (Material suplementario 48). Otros estudios, solo midieron la AS en diversos grupos (universitarios, personal de salud, usuarios de servicios de salud, población en general y minorías étnicas) y, general, se reportó que hubo AS media a baja, incluso en universitarios y personal de salud (Material suplementario 49,52,57,59, 61,73,104, 110). Lo anterior cobra relevancia ya que se reporta que con AS baja, se tiene una baja percepción del riesgo de contagio de la COVID-19 (Material suplementario 73). Otros estudios evaluaron la AS y su relación con el miedo a la COVID-19, se reportó que la edad, el empleo, el nivel educativo y la AS son predictores significativos del miedo a la COVID-19 (Material suplementario 101,105,106). Además, se reportó que una mayor AS se asoció con una menor probabilidad de depresión en personas mayores con síntomas de COVID-19 (Material suplementario 40), hallazgos semejantes se reportan con personas jóvenes (Material suplementario 63). En trabajadores sanitarios que atendían casos de COVID-19, se reportó que en quienes tenían mayor AS, disminuyó la probabilidad de presentar ansiedad, depresión y síntomas de trastorno de estrés postraumático (Material suplementario 67,109).

Otro conjunto de documentos emitidos por organismos internacionales están relacionados con lineamientos y recomendaciones para enfrentar la infodemia y mejorar la AS. Dichos lineamientos van dirigidos a profesionales de la salud pública, comunicadores de riesgos, medios masivos de comunicación, funcionarios gubernamentales, instituciones educativas y organizaciones de la sociedad civil. Para la comunicación de riesgos se recomienda incidir simultáneamente en diferentes niveles: individual para la incorporación de prácticas preventivas, intermedio a través de iniciativas educativas para organizaciones/comunidades y el nivel superior para políticas públicas relacionadas con la información que se brinda a la población (Material suplementario 54,55,80,85,87,88,100,107,111).

Desafíos

Se reportaron diversos desafíos, algunos de los cuales están relacionados con la situación en la que se encuentran los determinantes sociales de la salud en esos países. En ese sentido, el principal desafío se encuentra en la inequidad que abarca a la mayoría de los habitantes de esos países la cual se relaciona con la ocupación, el acceso restringido a la educación y a los sistemas de salud, así como al saneamiento básico, energía eléctrica e internet, entre otros (Material suplementario 36,44,79,100). De tal manera que en las poblaciones que carecen de estos servicios, queda cancelada la posibilidad de efectuar intervenciones educativas digitales con TIC (Material suplementario 40,41,44,61,78).

En esta pandemia uno de los desafíos ha sido la infodemia, la cual para el contexto de estos países se incrementa debido a que amplios sectores de la población tienen baja escolaridad, lo cual contribuye a la propagación de información falsa (Material suplementario 50,91). Para enfrentar la infodemia se señalan varios aspectos: 1) elevar la AS de la población (Material suplementario 56,94), 2) coordinación entre el gobierno, academia y medios de comunicación para la difusión de información veraz (Material suplementario 69,72), 3) que los profesionales de la salud utilicen las plataformas de redes sociales para difundir información correcta (Material suplementario 37,82,90), y 4) mejorar las prácticas del periodismo en salud (Material suplementario 53). Se menciona que la gestión de la infodemia debe ser un proceso continuo, difundiendo información de manera oportuna (Material suplementario 69).

Otro desafío se refiere al establecimiento de alianzas entre centros de investigación, líderes y organizaciones sociales, con el objetivo de garantizar una adecuada comunicación de riesgos, la cual debe iniciar antes de que se presenten las próximas emergencias sanitarias (Material suplementario 22,34,112).

Un conjunto de desafíos está relacionado con las estrategias para hacer llegar información y a qué grupo de población va dirigida. Se señala que es fundamental diseñar estrategias de comunicación y educación para la salud con lenguaje comprensible, en diferentes formatos, utilizando distintos medios, con pertinencia cultural y en la lengua materna de los habitantes (Material suplementario 24,61,112). Este desafío no solo abarca a países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto, sino también a países con ingreso alto ya que en ellos habitan personas en condición de vulnerabilidad, tales como migrantes, refugiados y con alta marginación (Material suplementario 21,25,65,81).

Además, se deben diseñar estrategias para mejorar la alfabetización en salud mental y alimentaria en poblaciones vulnerables y con comorbilidades (Material suplementario 26,27). En profesionales sanitarios, se recomienda fortalecer las habilidades digitales, la adherencia a las medidas de prevención de la infección, promover comportamientos saludables y de protección de la salud (Material suplementario 62,64). Los estudiantes de todos los niveles escolares, en particular los universitarios, son otro grupo poblacional en quienes se deben incorporar contenidos de prevención y control de la infección en los mapas curriculares, ya que ellos se convertirán en agentes para difundir información en la población (Material suplementario 25,42,47,92,102).

Discusión

Esta revisión sistemática analizó las publicaciones de AS relacionadas con la pandemia de la COVID-19 en países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto. Se incluyeron 92 publicaciones, de las cuales varias correspondieron a estudios que midieron la AS en diversos grupos de población, la mayoría de las investigaciones analizaron las características, contexto, dificultades y desafíos de la AS. Otras publicaciones reportaron intervenciones de AS con diferentes grupos poblacionales.

Se identificó que la educación, el nivel socioeconómico, el género, la ocupación, el lugar de residencia y servicios con que cuenta la vivienda influyen en la AS. Estos determinantes sociales de la salud tienen un vínculo estrecho con la pobreza y la inequidad que existe en los países de ingreso bajo, mediano y mediano-alto (12).

En el determinante de la educación se encontraron resultados paradójicos, por un lado, hay estudios que reportan que la baja escolaridad es un obstáculo para la AS, sin embargo, los niveles altos no garantizan un adecuado nivel de AS. Aunque diversos estudios encontraron que las personas con mayor escolaridad tenían mejores niveles de AS (Material suplementario 25,29,41,45,51,77,103), también se encontró que tenían dificultad para comprender información específica relacionada con la COVID-19 (Material suplementario 28). En ese sentido, aunque la educación mantiene una relación estrecha con la AS, se requiere que las personas posean competencias para la comprensión, evaluación y aplicación de la información en salud que reciben (3). Por tanto, no es suficiente con poseer un nivel de escolaridad alto, sino que se requieren capacidades específicas para tener una adecuada AS (Material suplementario 103).

En un estudio con población universitaria del noroeste de México se reportó AS inadecuada en el 50.5% (13). Lo anterior muestra la importancia que tiene incorporar contenidos de AS en los mapas curriculares de todos los niveles escolares y coincide con recomendaciones de estudios de esta revisión sistemática (Material suplementario 25,42,47,92).

Aún con estos resultados paradójicos, es indispensable incrementar la escolaridad de la población y además realizar acciones para mejorar la AS. Para el 2017, a nivel mundial, se reportó una tasa de alfabetización general del 86%, con diferencias por regiones, género y edad. Las regiones del África subsahariana y el sur de Asia son las que presentan las tasas más bajas. Los hombres tienen mejores tasas que las mujeres y los jóvenes entre 15 y 24 años presentan tasas de escolaridad más altas que la población adulta (14).

Además, es sustancial dirigir programas de AS enfocados en las mujeres. Jafree SR (Material suplementario 43) señala que la baja AS entre las mujeres es resultado de las condiciones de vulnerabilidad que históricamente han enfrentado, dificultando el acceso a la educación sanitaria relacionada con la. Se reportó que las mujeres que participaron en un estudio en Ghana tenían niveles de alfabetización digital bajos, en comparación con los hombres (Material suplementario 39). Esta diferencia se atribuyó a que las mujeres tienen menos oportunidades para estudiar en áreas relacionadas con la informática, lo cual conlleva a que se les dificulte encontrar, comprender y utilizar información en salud de manera adecuada. En México, durante la pandemia se ofrecieron cursos gratuitos en línea a la población en general sobre la COVID-19, a través de una plataforma digital de una de las instituciones de salud del país y se reporta que las mujeres presentaron menores posibilidades de finalizar los cursos en comparación con los hombres (15).

No obstante, los estudios reportan que las mujeres mostraron más actitudes positivas hacia las medidas de prevención del contagio de la COVID-19, en comparación con los hombres, quienes tienden a adoptar más conductas de riesgo para el contagio de esta enfermedad (Material suplementario 66,100). Lo anterior puede deberse a las diferencias atribuidas al género, definiendo comportamientos en función de la identidad masculina y del rol social de cuidado de los otros atribuido a las mujeres a partir de su identidad femenina (16).

De las intervenciones en AS, destacan las que fueron dirigidas a profesionales de la salud. Previo a la emergencia por la COVID-19 ya se había señalado la importancia de diseñar programas destinados a mejorar las habilidades de comunicación que ellos establecen con los usuarios de los servicios y, por tanto, de fortalecer la AS tanto de los profesionales como de la población (17). Los profesionales de la salud sin capacitación en AS pueden crear barreras con la población a consecuencia de una comunicación ineficaz. Lo anterior, podría tener su origen en las instituciones educativas dada la ausencia de contenidos de AS en el mapa curricular. En una revisión sistemática de intervenciones en AS para estudiantes de las áreas de la salud, se concluyó que existe la necesidad de homologar la enseñanza y el aprendizaje de la AS en todas las disciplinas de la salud, con la finalidad de garantizar una comprensión de la AS. Lo anterior podría contribuir a mejorar la AS de la población (18).

Otros estudios mostraron que una baja AS disminuye la posibilidad de adoptar conductas preventivas. Si bien, durante la emergencia sanitaria, se brindó numerosa información no toda fue útil y pudo crear confusión. El consumo de información en salud es un proceso cognitivo en el que influyen el contexto, las emociones y la atención selectiva por lo que las personas con una baja AS pueden adoptar información falsa como verdadera (19).

Diversos estudios mencionaron que una baja AS se relacionó con problemas de salud mental. Además, se reportaron efectos psicológicos negativos derivados del confinamiento por COVID-19, entre los cuales se señalaron el estrés postraumático, la depresión, la angustia y la ira. Un factor que pudo causar angustia fue la falta de claridad en la información acerca de las acciones a tomar, el riesgo y confusión sobre el propósito del confinamiento (20).

Dentro de las limitaciones de esta revisión se encuentran tres aspectos: 1) solo se incluyeron publicaciones en inglés, español y portugués, excluyéndose otros idiomas, lo que pudo ocasionar dejar fuera publicaciones en otras lenguas; 2) no se incorporó revisión de literatura gris y 3) las publicaciones incluidas en la revisión fueron heterogéneas, es decir, se incluyeron estudios, comentarios, reportes, cartas al editor, editoriales y documentos que presentan lineamientos de organizaciones internacionales.

Conclusiones

Esta revisión sistemática muestra evidencia de la relación existente entre los determinantes sociales y la AS. De tal manera que para mejorar la AS es imperativo que las autoridades políticas y los organismos internacionales que marcan las directrices económicas en el mundo, se comprometan para erradicar la pobreza y mejorar la equidad.

Además, se identificaron aspectos específicos en relación con el manejo de la infodemia y para el diseño de estrategias de comunicación en salud, las cuales pueden ser de gran utilidad para las autoridades políticas y sanitarias de los distintos países. Se resalta que la infodemia debe tener un proceso continuo y que es indispensable establecer coordinación entre autoridades políticas, sanitarias, académicas y medios de comunicación para difundir información fidedigna. Las estrategias de comunicación deben diseñarse con pertinencia cultural, con lenguaje comprensible, de preferencia en la lengua materna de las poblaciones y en diferentes formatos.

Elevar la AS de los diversos grupos de población, contribuirá a la incorporación de prácticas de promoción de la salud, medidas de prevención oportunas y uso adecuado de los servicios de salud, así como un mejor estado de salud.