Die IRONMAN-Studie liefert weitere Anhaltspunkte dafür, dass eine intravenöse Eisensubstitution bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel von klinischem Nutzen ist.
In der von Studienleiter Prof. Paul Kalra vom Portsmouth Hospitals University NHS Trust beim AHA-Kongress 2022 präsentierten randomisierten IRONMAN-Studie war eine intravenöse Gabe von Eisen-Derisomaltose bei Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion sowie Eisenmangel im Vergleich zur üblichen Versorgung mit einer Reduktion von Ereignissen des primären Endpunkts (Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod) assoziiert. Der Wermutstropfen: Die relative Reduktion entsprechender Endpunktereignisse um 18 % war statistisch nicht signifikant (p = 0,070).
Studienablauf infolge der Corona-Pandemie nicht plangemäß
Auch in der AFFIRM-AHF-Studie von 2020 ist bei einer relativen Reduktion von Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Todesfällen um 21 % nach Gabe von Eisen-Carboxymaltose die statistische Signifikanz beim primären kombinierten Studienendpunkt knapp verfehlt worden (p = 0,059).
In beiden Studien hatte die Corona-Pandemie den Ablauf durcheinandergebracht. In Sensitivitätsanalysen von Daten aus dem Follow-up-Zeitraum vor der COVID-19-Pandemie war die Eisensubstitution jeweils mit einer nominell signifikanten Reduktion der Rate für den primären Endpunkt assoziiert.
Bestätigung der Leitlinienänderung
Die AFFIRM-AHF-Ergebnisse flossen bereits 2021 in die ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz ein. Erstmalig werden bei Herzinsuffizienz regelmäßige Kontrollen auf einen Eisenmangel und eine Anämie (Klasse-IC-Empfehlung) empfohlen. Im Fall eines bestehenden Eisenmangels (Serumferritin < 100 ng/ml oder Serumferritin 100-299 ng/ml mit Transferrinsättigung < 20 %) wird als Neuerung eine i.v.-Gabe von Eisen-Carboxymaltose für symptomatische Herzinsuffizienzpatienten mit erniedrigter Auswurffraktion (LVEF < 50 %) und kurz zuvor erfolgter Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz empfohlen, um Belastbarkeit und Lebensqualität zu verbessern und das Risiko für erneute Hospitalisierungen zu senken (IIaB-Empfehlung).
Follow-up-Dauer länger als in früheren Studien
In die IRONMAN-Studie waren im Vereinigten Königreich 1.137 im Median 73,4 Jahre alte Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und LVEF < 45 % sowie festgestelltem Eisenmangel aufgenommen worden. Die Follow-up-Dauer (im Median 2,7 Jahre) war deutlich länger als in früheren Studien zur Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz. Im Vergleich zur in üblicher Weise versorgten Kontrollgruppe war die Rate für den primären Studienendpunkt in der Gruppe mit intravenöser Gabe von Eisen-Derisomaltose am Ende relativ um 18 % niedriger (Inzidenz: 22,4 vs. 26,5 % pro Jahr; RR: 0,82; 95%-KI 0,66-1,02; p = 0,070).
Auch bei anderen kardiovaskulären Endpunkten fielen die Ergebnisse zumindest numerisch fast durchweg zugunsten der Behandlung mit Eisen-Derisomaltose aus, allerdings ebenfalls ohne statistische Signifikanz.
COVID-19-Sensitivitätsanalyse mit signifikantem Ergebnis
Erfreulicher ist das Ergebnis einer präspezifizierten Sensitivitätsanalyse unter weitgehender Ausblendung der Zeit nach dem Corona-Lockdown (zensiert am 30.9.2020). Nach dieser Analyse war die i.v.-Eisengabe mit einer signifikanten relativen Risikoreduktion für den primären Endpunkt um 24 % assoziiert (Inzidenz: 22,3 vs. 29,3 % pro Jahr, RR: 0,76; 95%-KI 0,58-1,00; p = 0,047).
Nach vier Monaten war die Lebensqualität in der Eisen-Derisomaltose-Gruppe signifikant verbessert; dieser Vorteil war jedoch nach 20 Monaten nicht mehr nachweisbar. In Bezug auf Sicherheit und Verträglichkeit erwies sich die Behandlung auch in der relativ langen Nachbeobachtung als unproblematisch.
Mit FAIR-HF2 und HEART-FID laufen derzeit zwei weitere Studien zum Nutzen einer Eisensubstitution bei Herzinsuffizienz.
Kalra P: A Randomized Trial of Intravenous Ferric Derisomaltose in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Late Breaking Science 02. AHA-Kongress, 5.-7.11.2022, Chicago Kalra PR et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet. 2023;400(10369):2199-209