Wichtige Impfempfehlungen für Diabetiker

Menschen mit Diabetes haben nicht nur ein erhöhtes Risiko, an Infektionen zu erkranken, sondern auch für einen schweren Verlauf. Im nachfolgenden Beitrag erfahren Sie, welche Impfungen zusätzlich zu den Standardimpfungen für die Betroffenen in Frage kommen.

Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus sind prädisponiert für bestimmte Infektionserkrankungen mit einem gleichzeitig erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf. Insbesondere der unzureichend eingestellte Diabetes mellitus beeinträchtigt nahezu alle Komponenten des Immunsystems: angeborenes Immunsystem, Komplementfunktion, T- und B-Zell-Immunität [1]. Impfungen sind effektive und sichere Maßnahmen zur Prävention von Infektionen bzw. zur Reduktion von Krankheitsschwere und Komplikationen.

Pneumokokken

Die Hauptkrankheitslast von Pneumokokkeninfektionen stellt die ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP) dar. Streptococcus pneumoniae ist ihr häufigster bakterieller Erreger. Die CAP geht sowohl mit einer hohen Inzidenz als auch einer hohen Letalität einher [2]. Nach Auswertungen des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) verstarben im Jahr 2020 ca. 15,5 % der mit einer CAP hospitalisierten Patienten in Deutschland [3]. Somit zählen Pneumokokkeninfektionen zu den häufigsten impfpräventablen Todesursachen.

Die typischen Risikogruppen für schwere Pneumokokkeninfektionen sind v. a. Menschen ≥ 60 Jahre (Immunoseneszenz), Immunsupprimierte und Patienten mit chronischen Komorbiditäten sowie Kleinkinder (aufgrund des unreifen Immunsystems) [2]. Patienten mit Diabetes mellitus haben ein ca. 1,4-fach erhöhtes Risiko für CAP sowie ein um 1,4- bis 4,6-fach erhöhtes Risiko für invasive Pneumokokkeninfektionen [4].

Pneumokokkenimpfstoffe

In Deutschland sind aktuell vier Impfstoffe zugelassen(▶Info-box 1). Allerdings gibt es bislang noch keine Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu den beiden 2022 zugelassenen Impfstoffen.

Infobox 1: In Deutschland zugelassene Pneumokokken-Impfstoffe.

• Die 23-valente Polysaccharidvakzine (PPSV23, Pneumovax23^®) beinhaltet Polysaccharid-Antigene von 23 der mehr als 100 Serotypen und stimuliert nur B-Lymphozyten (T-Zell-unabhängig, keine Gedächtniszellen). Daher vermittelt dieser Impfstoff zwar eine zeitlich begrenzte Schutzwirkung von über 70 % gegen invasive Pneumokokkeninfektionen, für nichtbakteriämische Pneumokokkenpneumonien sind die Effekte in Studien jedoch sehr heterogen und weniger eindeutig [2, 5, 6].

• Die 13-valente Konjugatvakzine (PCV13, Prevenar13^®) enthält lediglich 13 Polysaccharide, die an ein hochimmunogenes Trägerprotein gebunden sind. Dieses führt zusätzlich zu einer T-Zell-Stimulation und induziert somit die Bildung von Gedächtniszellen und eine verbesserte mukosale Immunität verglichen mit PPSV23 [7]. Große multizentrische Studien zeigen eine gute Impfeffektivität gegenüber invasiven Infektionen, nichtbakteriämischen Pneumokokkenpneumonien und Hospitalisationen sowie eine Herdenprotektion bei Erwachsenen seit Einführung der Standardimpfung bei Kleinkindern [8, 9, 10]. Seit 2014 stagniert der Anteil der im Impfstoff enthaltenen Serotypen als Auslöser invasiver Pneumokokkeninfektionen bei > 60-Jährigen bei 30-35 %. Dazu trägt der hohe Anteil an Serotyp 3 maßgeblich bei [11, 12]. Der Nachteil von PCV13 verglichen mit PPSV23 ist die geringere Breite in der Abdeckung klinisch relevanter Pneumokokkentypen.

• Eine 15-valente Konjugatvakzine (PCV15, Vaxneuvance^®) ist seit 2022 für Kinder und Erwachsene zugelassen. Modellierte Immunogenitätsdaten zeigen, dass die Antikörperantwort gegenüber 5 Serotypen - darunter dem bei Pneumonie und invasiver Pneumokokken-Erkrankung (IPD) sehr häufigen Serotyp 3 - stärker ausfällt als bei PCV20 [13]. Inwieweit dieser Unterschied klinisch relevant ist, wurde in Studien noch nicht geprüft. Da die STIKO-Empfehlung für den Impfstoff noch aussteht, kann er aktuell nicht über die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verordnet werden.

• Die 20-valente Konjugatvakzine (PCV20, Apexxnar^®) ist seit 2022 für > 18-Jährige zugelassen und zeigt eine deutlich höhere Serotypen-Abdeckung bei Erwachsenen mit Pneumonie als PCV13. Der Unterschied der Serotypen-Abdeckung zu PPSV23 ist nur sehr gering, sodass ein wesentlicher zusätzlicher Nutzen von PPSV23 im Sinne einer sequentiellen Impfung nach PCV20 eher nicht zu erwarten ist [14]. Da die STIKO-Empfehlung für den Impfstoff noch aussteht, kann er aktuell nicht über die GKV verordnet werden.

Impfempfehlungen

Die derzeit beste Wirksamkeit hat die sequentielle Impfung mit der 13-valenten Konjugutvakzine (PCV13) und der 23-valenten Polysaccharidvakzine (PPSV23) in einem Intervall von 6-12 Monaten. Diese wird von der STIKO aktuell als Indikationsimpfung für Patienten mit Immundefekten (Gruppe 1) sowie Patienten mit Risiken für eine Pneumokokkenmeningitis (z. B. Liquorfistel oder Cochlea-Implantat; Gruppe 3) empfohlen. Aufgrund des in der Literatur berichteten hohen Risikos für invasive Pneumokokkeninfektionen bei nephrotischem Syndrom, chronischer Leberinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz, hat die STIKO diese drei Komorbiditäten ebenfalls der Gruppe 1 zugeordnet.

Für Patienten mit anderen Komorbiditäten, die ein moderat erhöhtes Risiko für Pneumokokkeninfektionen haben (Gruppe 2), wird die Pneumokokkenimpfung aktuell als Indikationsimpfung mit PPSV23 und Wiederauffrischungen im Mindestabstand von 6 Jahren empfohlen. Dies gilt z. B. bei Personen ab 16 Jahren mit Diabetes mellitus (mit oraler Medikation oder mit Insulintherapie).

Bei der Beurteilung des Risikos sollte auch auf das zeitgleiche Vorhandensein mehrerer Komorbiditäten geachtet werden, die die Gefahr für Pneumokokkeninfektionen synergistisch erhöhen, z. B. kardiale, pulmonale und neurologische Komorbiditäten. Dieses "risk stacking" wird in der derzeitigen Risikostratifizierung nicht berücksichtigt [15]. Die sächsische Impfkommission (SIKO) empfiehlt bereits die einmalige Indikationsimpfung mit PCV20 für alle Risikopatienten ab 18 Jahren [16]. Die ameri-kanische Impfkommission rät seit 2021 entweder zu PCV20 oder PCV15 gefolgt von PPV23 sowohl als Indikations- als auch als Standardimpfung für alle über 65 Jahre.

In welcher Indikation die PCV15- und PCV20-Impfung im Impfkalender bzw. den Impfempfehlungen eingeordnet wird, bleibt abzuwarten.

Influenza

Das Ausmaß der Grippewellen schwankt von Jahr zu Jahr sehr stark. So kann in Saisons mit einer schweren Grippewelle eine relevante Übersterblichkeit auftreten. Die Saison 2022/2023 begann mit einer sehr frühen und starken Influenzaaktivität und kann zum Zeitpunkt der Manuskripterstellung (12/2022) noch nicht abschließend bewertet werden [17, 18].

Die Infektion mit Influenza kann zu Komplikationen wie Pneumonien sowie kardiovaskulären Ereignissen (Myokarditis, Myokardinfarkt, Apoplex) führen. Während der Influenza A (h1N1) Pandemie 2009 zeigte sich in einer Arbeit aus Deutschland eine hohe Prävalenz von Diabetikern bei den tödlich verlaufenden Fällen (17,2 %) sowie ein mehr als 2-fach erhöhtes Letalitätsrisiko [19]. Weiterhin besteht ein erhöhtes Risiko für komplizierte Verläufe mit Hospitalisation und Intensivpflichtigkeit [20]. Zusätzlich weisen Diabetes-Patienten häufiger weitere Risikofaktoren wie Adipositas und kardiovaskuläre Erkrankungen auf, die die Wahrscheinlichkeit für komplizierte Verläufe von Influenzainfektionen additiv erhöhen [21].

Influenzaimpfung

Für die Influenza-Impfung stehen (quadrivalente) Totimpfstoffe zur Verfügung, die Virusbestandteile von vier Influenzastämmen enthält. Für Patienten ≥ 60 Jahre empfiehlt die STIKO die Verwendung eines quadrivalenten Hochdosis-Impfstoffes, welcher in Studien eine bis zu 30 % bessere Effektivität zur Verhinderung von Infektionen verglichen mit dem quadrivalenten Impfstoff in Standarddosis zeigt [15, 22].

Die Zusammensetzung der Impfstoffe für die folgende Wintersaison wird bereits im Frühjahr festgelegt, was in einigen Jahren zwangsweise zu einem "mismatch" der ausgesuchten Stämme mit den wirklich zirkulierenden führt. Die Schutzwirkung ist relativ kurz und erreicht ihre Wirksamkeit erst nach 14 Tagen. In einer älteren Studie bei Personen > 60 Jahre waren die Antiköper gegen Influenza A Monate nach der Impfung wieder auf das Ausgangsniveau abgesunken [23]. Die Impfung muss daher jährlich neu erfolgen, auch wenn die Impfstoffzusammensetzung unverändert zum Vorjahr bleibt [2].

Die Influenzaimpfung wird von der STIKO als Standardimpfung für alle ≥ 60 Jahre und als Indikationsimpfung (z. B. bei Diabetes mellitus) aufgrund des hohen Risikos für komplizierte Influenza-Verläufe empfohlen. Sie erfolgt mit dem Standardtotimpfstoff jährlich, bei Diabetes-Patienten ≥ 60 Jahre mit dem quadrivalenten Hochdosisimpfstoff.

Große Kohortenstudien an Diabetes-Patienten zeigten eine reduzierte Hospitalisation und Mortalität durch die Influenza-Impfung sowie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und Pneumonien [24].

Die Influenza-Impfung schützt nicht nur vor Influenza-Infektionen, sondern zeigte in einer multizentrischen randomisiert-kontrollierten Studie auch, dass sie bei Patienten unmittelbar nach Myokardinfarkt und erfolgter Koronarangiographie in den folgenden 12 Monaten zu einer Reduktion der Gesamt-Mortalität und kardiovaskulären Mortalität führt. Eine explorative Meta-Analyse ähnlicher Studien konnte eine Reduktion der kardiovaskulären Mortalität um knapp 50 % innerhalb eines Jahres nach Influenza-Impfung darstellen [25].

Gürtelrose (Herpes Zoster)

Herpes Zoster ist eine Zweitmanifestation einer Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV). Dieser persistiert nach der Erstinfektion (Windpocken) lebenslang latent in sensiblen Nervenganglien und kann bei nachlassender zellulärer Immunität reaktivieren, z. B. bei zunehmendem Alter (Immunoseneszenz) oder bei zellulären Immundefekten (HIV, immunsuppressive Therapien).

Herpes Zoster tritt typischerweise in einem sensiblen Segment auf, z. B. thorakal, aber auch im Bereich des Trigeminusnervs, wo insbesondere schwerwiegende lokale Komplikationen (z. B. Keratitis) auftreten können. Diabetes mellitus Typ 1 und 2 erhöhen das Risiko für einen Herpes Zoster um ca. 20 %. Auch besteht ein erhöhtes Risiko für eine postherpetische Neuropathie. Ein undiagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 ist bei Patienten mit Herpes Zoster häufig, weshalb Betroffene auf einen Diabetes untersucht werden sollten [26, 27].

Herpes-Zoster-Impfung

In Deutschland ist seit 2013 ein attenuierter Lebendimpfstoff (Zostavax ^®) zugelassen und seit 2018 ein adjuvantierter Subunit-Totimpfstoff (Shingrix^®).

Der Lebendimpfstoff wird von der STIKO aufgrund der eingeschränkten Wirksamkeit und Wirkdauer nicht mehr als Standardimpfstoff empfohlen. Zudem kann er bei immunsupprimierten Patienten zum Auftreten eines Herpes Zoster führen [15].

Der Totimpfstoff (Shingrix^®) wird für Personen ≥ 60 Jahre als Standardimpfung sowie bei Patienten ≥ 50 Jahre mit erhöhtem Risiko als Indikationsimpfung empfohlen. Zu Letzteren zählen auch Patienten mit Diabetes mellitus sowie Patienten mit Immundefizienz, bestimmten Autoimmunerkrankungen, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen und chronischer Niereninsuffizienz.

Die Impfung zeigt eine sehr gute Immunogenität und Effektivität gegenüber Herpes Zoster und postherpetischer Neuralgie. Spezifische Analysen zur Sicherheit und Wirksamkeit bei Diabetikern liegen jedoch bisher noch nicht vor [28].

SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2) als Auslöser von COVID-19 wurde Anfang 2020 identifiziert und ist für eine Pandemie verantwortlich, in deren Verlauf verschiedene Varianten mit veränderten Erreger- und Krankheitseigenschaften dafür sorgen, dass die Erregerverbreitung anhält. Neben höherem Alter und verschiedenen Komorbiditäten wurden auch Diabetes mellitus und Adipositas als Risikofaktoren für Hospitalisation und Mortalität identifiziert.

Eine deutsche Registerstudie (LEOSS-Register) beschrieb einen Anstieg des Mortalitätsrisikos abhängig von der Blutzuckerkontrolle (HbA1c). Ferner konnte gezeigt werden, dass Übergewicht, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie bei jungen und mittelalten Patienten zu einem vergleichbaren mehr als 7-fach erhöhten Mortalitätsrisiko wie bei älteren Patienten (56-75 Jahre) ohne sonstige Risikofaktoren führt [29].

SARS-CoV-2-Impfung

Die von der STIKO empfohlenen Impfstoffe zeigten in den Zulassungsstudien mit den damals zirkulierenden Varianten eine hohe Wirksamkeit gegen symptomatische Infektionen, schwere Erkrankungen und Übertragung. Mit der Zirkulation der Delta- und Omikron-Varianten ist eine deutliche Reduktion der Wirksamkeit der Impfstoffe gegenüber symptomatischen Infektionen zu verzeichnen gewesen, obwohl die Effektivität im Hinblick auf schwere Verläufe weitgehend erhalten blieb. Dies erklärt sich wahrscheinlich u. a. auch über die T-Zell-Immunität, die weniger Varianten-abhängig ist. Des Weiteren hat sich gezeigt, dass die 1. Auffrischimpfung (3. Impfung) zu einem deutlichen Wiederanstieg der Wirksamkeit auch gegenüber Omikron-Varianten führte.

Aktuell ist unklar, wie lange der Impfschutz anhält und ob eine jährliche Wiederholungsimpfung erforderlich ist. Es stehen verschiedene Totimpfstoffe mit unterschiedlicher Wirkweise zur Verfügung (mRNA-Impfstoffe, vektorbasierte Impfstoffe, Proteinimpfstoff, inaktivierter Ganzvirusimpfstoff). Patienten mit Diabetes mellitus werden von der STIKO als Personen mit besonderer Indikation für eine COVID-19-Impfung aufgrund des erhöhten Risikos für einen schweren Verlauf aufgeführt. Für sie besteht daher eine generelle Impfempfehlung sowie die Empfehlung für eine 2. Auffrischungsimpfung. Auffrischungsimpfungen sollten nach derzeitigem Stand mit einem Omikron-adaptierten bivalenten mRNA-Impfstoff erfolgen [30].

Hepatitis B

Die Anzahl akuter Hepatitis-B-Infektionen hat in Deutschland seit Einführung der Standardimpfung im Säuglingsalter kontinuierlich abgenommen [31]. Daten aus den USA zeigen ein 2,1-fach erhöhtes Risiko für eine akute Hepatitis-B-Infektion bei Patienten mit Diabetes mellitus. Als ursächlich werden gehäufte perkutane Blutexpositionen gewertet. Dies führte 2011 zu der Empfehlung, Diabetes-Patienten bis 59 Jahre gegen Hepatitis B zu impfen [32].

Der rekombinante Hepatitis-B-Impfstoff zeigt eine gute Immunogenität und Sicherheit bei Patienten mit Diabetes mellitus. Zunehmendes Alter und Adipositas waren mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für das Erreichen einer Seroprotektion assoziiert, u. a. auch aufgrund von adipositasbedingten Schwierigkeiten, tief intramuskulär zu impfen [33]. Bei adipösen Personen kommen daher alternative Injektionswege (z. B. subkutan) und/oder -techniken in Frage [2].

Da die Prävalenz von HBsAg (Oberflächenantigen) v. a. bei Dialysepflichtigen über der der Normalbevölkerung liegt, sollte entsprechend der STIKO dialysepflichtigen Patienten die Impfung angeboten werden. Auch finden sich in dieser Patientengruppe häufiger Non-Responder, weshalb spezielle Hepatitis-B-Impfstoffe mit erhöhter Antigenkonzentration zur Verfügung stehen (Fendrix^®, HBVaxPro^® 40 µg). Nach 4-8 Wochen sollte eine Anti-HBs-Kontrolle erfolgen. Zum weiteren Vorgehen bei Low- bzw. Non-Respondern sei auf die Empfehlungen der STIKO verwiesen (▶Infobox 2).

Da bei Dialyse-Patienten die Antikörperwerte nach Impfungen zügiger abfallen, werden jährliche Antikörperkontrollen und ggf. Auffrischungsimpfungen bei kritischem Abfall empfohlen [32].

Fazit für die Praxis

1. Impfungen sind für Patienten mit Diabetes mellitus wichtiger Bestandteil der medizinischen Grundversorgung.

2. Auf Vollständigkeit und regelmäßige Auffrischungen der bei Diabetes mellitus empfohlenen Impfungen sollten sowohl der Hausarzt als auch der Diabetologe achten (▶Tab. 1).

Impfung gegen	Indikation	Anmerkung
Pneumokokken Ohne Vorimpfung1	1. Nur Diabetes mellitus: PPSV232 2. Zusätzliche Grunderkrankungen (chronische Erkrankungen des Herzens, der Lunge, der Leber, Nieren oder ZNS): PCV13 - nach 6-12 Monaten PPSV23	Auffrischung alle 6 Jahre Auffrischung PPSV23 alle 6 Jahre
Influenza	▶ Jährlich Indikationsimpfung mit quadrivalentem Influenza-Impfstoff ▶ ≥ 60 Jahre mit quadrivalentem Hochdosisimpfstoff jährlich
Herpes Zoster	≥ 50 Jahre + Grunderkrankung (Diabetes mellitus)3	Zweimalige Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-Zoster-Impfstoff im Abstand von mindestens 2 bis max. 6 Monaten
SARS-CoV-2	Indikationsimpfung (erhöhtes Risiko für schweren Verlauf): zweimalige Grundimmunisierung 3. bzw. 4. Impfung mit Omikron-adaptiertem Impfstoff	Abstand und Dosierung nach Angaben des Herstellers 4. Impfung ≥ 6 Monate nach letzter Impfung
Hepatitis B	Indikationsimpfung bei Personen mit vorbestehender oder zu erwartender Immundefizienz4	Nach Angaben des Herstellers ▶ Kontrolle des Impferfolges mittels Titerkontrolle bei Indikationsimpfung 1-2 Monate nach Grundimmunisierung ▶ Bei dialysepflichtigen Patienten und Patienten mit humoraler und/oder zellulärer Immundefizienz jährliche Anti-HBs-Kontrolle und Auffrischung wenn < 100 IE/l

¹ Für das Vorgehen bei bereits geimpften Patienten sei auf die Impfempfehlungen der STIKO bzw. SIKO verwiesen [15, 16]

² Die SIKO empfiehlt hier die einmalige Impfung mit PCV20, ggf. sequentiell PPSV23 nach 12 Monaten (Auffrischung alle 5 Jahre)

³ Die SIKO empfiehlt für Patienten ≥ 18 Jahre mit Grunderkrankung (Diabetes mellitus) die Zoster-Impfung

⁴ Die SIKO empfiehlt die Hepatitis-B-Impfung als Standardimpfung für seronegative Kinder und Erwachsene bzw. Indikationsimpfung bei Dialyse-Patienten

Ergänzte Übernahme aus MMW Fortschr Med. 2023;165(1):61-4; https://doi.org/10.1007/s15006-022-2233-9

Dr. med. Anne Moeser.

Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene

Universitätsklinikum Jena

Am Klinikum 1

07747 Jena

anne.moeser@med.uni-jena.de

Prof. Dr. med. Mathias W. Pletz.

Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene,

Universitätsklinikum Jena