膝关节内侧副韧带股骨止点损伤的诊治进展

Abstract

Objective

To summarize the diagnosis and treatment progress in the femoral insertion injury of the medial collateral ligament (MCL) of knee, and to provide a clinical reference for diagnosis and treatment.

Methods

The literature on the femoral insertion injury of the MCL of knee was widely reviewed. The incidence, mechanisms of injury and anatomy, the diagnosis and classification, and status of treatment were summarized.

Results

The mechanism of the femoral insertion injury of the MCL of knee is related to its anatomical and histological characteristics, as well as the abnormal valgus of the knee joint, excessive external rotation of the tibial platform and it is classified according to the injury characteristics to guide the refined and individualized clinical treatment.

Conclusion

Due to different understanding of femoral insertion injury of MCL of knee, the treatment methods are different, and thus is the healing effect. Additional studies are still needed to promote the healing of insertion injuries.

膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）的股骨止点连接MCL纤维组织与股骨内上髁骨，是维持膝关节稳定的重要结构之一^[1]。MCL损伤是膝关节运动损伤中最常见的韧带损伤类型^[2-3]，年发生率为0.024%～0.730%，男女比例约2∶1^[1-2，4]。研究发现MCL损伤常见部位为股骨止点和胫骨止点处^[5]，通常股骨止点处损伤更多见^[1，6]。目前，MCL损伤的处理方式主要是保守治疗，然而部分患者治疗后仍有关节疼痛和不稳。究其原因，一方面，保守治疗不适合部分MCL股骨止点损伤解剖定位及分类；另一方面，对于MCL股骨止点损伤合并后斜韧带（posterior oblique ligament，POL）、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤者，缺乏个性化治疗措施。因此，对于MCL股骨止点损伤应根据损伤位置、分类以及合并损伤，选择最佳治疗方式。现就MCL股骨止点的解剖和损伤机制、诊断和分型、治疗等方面综述如下。

1. 基于解剖学的MCL股骨止点损伤机制

膝关节MCL分为深层MCL（deep MCL，dMCL）和浅层MCL（superficial MCL，sMCL）。sMCL股骨止点在股骨内上髁近端3～3.2 mm向后约4.8 mm的骨面^[7-8]，直径约15 mm^[9]；dMCL股骨止点在sMCL股骨止点的远端深面，在关节线近端约15.7 mm处^[10]。上述腱性结构在X线片上定位所测得的数值与解剖测量存在差异，如X线片定位MCL股骨止点在骺软骨区^[11]，dMCL股骨止点在股骨内上髁远端约6 mm、后方约5 mm^[12]；在临床实际评估中需注意该差异。sMCL股骨止点是膝内侧的初级稳定结构^[13]，也是膝关节旋转中心和应力集中点，并且活动时其形变明显^[14]，运动损伤常常伤及该处^[4]。

目前，多数学者在组织学上将MCL股骨止点分为韧带纤维层、纤维软骨层、纤维软骨钙化层和骨^[15]。其矿物质含量逐渐增加，纤维组织含量逐渐减少，各层厚度亦呈递减改变^[5，16]。而且止点缺乏血管神经分布，缺少对韧带抗拉强度起主要作用的Ⅰ型胶原蛋白和促进损伤愈合的Ⅲ型胶原蛋白^[17]，故止点抗拉能力弱且软骨层-骨连接界面损伤后愈合能力弱。由于MCL股骨止点存在上述形态学改变，且该处通常是应力传递的集中区^[18]，故损伤常常发生于此。MCL股骨止点损伤主要发生在运动过程中，通常在sMCL受异常外翻牵拉力，dMCL受胫骨内侧平台向前外异常旋转牵拉力^[19]的情况下，应力集中和抗拉能力弱的止点易出现撕脱损伤；与MCL胫骨止点相比，其股骨止点面积更小^[8]，应力更集中，故MCL股骨止点更易损伤。

2. MCL股骨止点损伤的诊断和分型

2.1. 诊断

MCL股骨止点损伤中，接触损伤与非接触损伤比例约为3∶1^[20]。通常是膝异常外翻以及在屈曲时胫骨平台过度外旋和平移受伤^[21]。患者受伤后出现股骨内上髁处疼痛、皮下瘀斑、压痛、内侧结构松弛、前内侧旋转不稳^[2]；若为高能量损伤，常合并有半月板或ACL损伤^[22]，表现为McMurray试验和Lachman试验阳性。

MCL股骨止点损伤X线片和CT检查结果多为阴性。屈膝20° 外翻应力位X线片检查可判断内侧结构损伤程度，即测量内侧间隙<3.2 mm提示膝内侧结构无损伤；3.2～9.8 mm提示sMCL损伤；>9.8 mm提示膝内侧结构完全损伤；>27.6 mm提示完全膝内侧损伤伴有交叉韧带损伤^[8]。MRI检查可明确MCL受伤部位以及周围组织受伤情况。急性MCL股骨止点损伤患者MRI可见软骨层或者连同周围骨膜一并撕脱、分离^[23]；部分陈旧性损伤者可能出现Pellegrini-Stieda病的影像学特点，即异位骨化和钙化灶^[24]。MCL股骨止点损伤者关节镜检查可见内侧关节间隙增宽，直通征阳性，损伤严重者可见半月板以及韧带损伤创面。

2.2. 分型

目前，关于MCL股骨止点损伤的分型分度方法主要有以下6种：

① 基于受伤时间的分型：分为急性损伤（3周内）、亚急性损伤（3～6周）和慢性损伤（6周以上）^[2]。急性损伤者可保守治疗，如有手术指征^[25]则以手术缝合修复为主；亚急性损伤者若韧带质量较差、止点位置差，倾向于韧带重建；慢性损伤者创面已形成瘢痕，主要进行韧带重建治疗。对于手术时机的选择目前仍存在争议。一方面，推后手术有利于减轻肿胀和炎症反应，减少术后粘连；但另一方面，随着时间延长，手术区域瘢痕组织生长，增加手术难度及并发症发生风险。

② 按照损伤的病理分型：分为止点韧带损伤、止点撕脱骨折和止点撕脱损伤^[16]。止点韧带损伤是韧带纤维从软骨表面撕脱，韧带断端呈现“拖把”状，因其含有一定量的Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白，故有愈合能力。止点撕脱骨折是止点处骨质损伤断裂，X线片见损伤处有小骨折片，这种损伤的愈合主要是骨折片与骨创面的愈合。止点撕脱损伤是指在韧带止点的纤维软骨钙化层与骨之间撕裂分离，其愈合能力弱。

③ 基于关节稳定性的分型：根据查体，将膝外翻不稳分为三度（Hughston分度法）。Ⅰ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均无不稳；Ⅱ度，膝关节在0° 无不稳而屈曲30° 时有外翻不稳，提示dMCL股骨止点损伤；Ⅲ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均有外翻不稳^[1，25]，提示sMCL和dMCL股骨止点均损伤，保守治疗预后容易出现疼痛和不稳。有学者研究Ⅲ度外翻不稳的损伤，发现78%患者同时合并其他韧带损伤，其中95%合并ACL损伤^[8，26]。所以，Ⅲ度不稳的MCL股骨止点损伤保守治疗效果较差。

④ 按照松弛度分级：膝关节屈曲30° 外翻应力位摄正位X线片，测量膝关节内侧间隙值，结合终末止点情况分为3级：1级，内侧间隙值<5 mm，有明显终末止点，提示MCL股骨止点有损伤但未撕脱分离；其保守治疗可取得良好效果。2级，内侧间隙值5～10 mm，有终末止点，提示dMCL股骨止点损伤，但sMCL股骨止点未撕脱；保守治疗有一定效果。3级，内侧间隙值>10 mm，无明显终末止点^[27]，提示MCL股骨止点全撕脱，且可能合并其他韧带损伤；保守治疗效果差，多需手术治疗。

⑤ 根据合并损伤的分型：分为孤立性MCL股骨止点损伤和合并其他韧带结构的损伤^[28]。对于合并韧带等结构损伤者，通常进行手术治疗。对于孤立性MCL股骨止点损伤者，需结合以上分类方法对损伤进一步细化，采取个性化治疗。

⑥ 基于MCL止点损伤MRI检查的分型：将MCL止点损伤分为3型。Ⅰ型，MCL股骨止点撕脱损伤（71%）；Ⅱ型，MCL胫骨止点损伤；Ⅲ型，MCL股骨止点撕脱损伤累及到MCL近端周围韧带组织^[29]。MCL股骨止点损伤合并ACL损伤的可能性大，特别是Ⅲ型，其保守治疗效果较差。

3. MCL股骨止点损伤的治疗

目前，大多数文献^{[20，25，30]}按照稳定性和松弛度来判定损伤程度，指导治疗方案，但忽略了MCL股骨止点损伤的特点、愈合能力以及损伤后韧带张力状况等因素对治疗效果的影响。MCL股骨止点损伤后，其原有的韧带止点结构难以恢复^[5]，这不仅与损伤程度有关，还牵涉到治疗方式。无论是保守治疗还是手术治疗，早期锻炼关节活动范围，防止膝关节僵硬^[31]至关重要。积极进行关节功能锻炼的前提是要确保韧带止点稳定^[27]。目前，根据MCL股骨止点损伤的分型和分度，治疗方式选择通常有3种：膝关节固定保守治疗、止点固定修复术治疗和MCL重建术治疗。

3.1. 膝关节固定保守治疗

目前，大多数学者支持Ⅰ、Ⅱ度MCL损伤以及孤立的Ⅲ度MCL损伤采取保守治疗^{[2, 8]}。采用石膏或支具固定膝关节于屈曲30°、MCL松弛状态，固定4～6周^[30]，大部分可获得良好效果^{[25，28，32]}。然而，文献报道^[27]部分患者保守治疗后，膝关节前内侧旋转不稳和止点疼痛症状一直存在。Narvani等^[27]研究了保守治疗后仍有MCL股骨止点疼痛的患者，发现其dMCL股骨止点损伤处不稳定，是一些松散的纤维组织粘连，止点结构紊乱。由此可见，部分保守治疗效果较差者，一方面与MCL股骨止点撕脱后分离移位、止点愈合不佳有关；另一方面可能与长时间固定后， MCL胶原降解和MCL股骨止点处骨吸收，瘢痕愈合，降低了止点的生物力学性能^[2]有关。因此，保守治疗主要适用于损伤急性期、止点韧带部分损伤者，还需配合早期功能锻炼，才可取得良好治疗效果。

3.2. 止点固定修复手术治疗

止点固定修复手术主要适用于急性孤立性MCL股骨止点损伤Ⅲ度不稳、部分陈旧性Ⅱ度不稳和前内侧旋转不稳者^[25]，以及伴有骨撕脱伤^[6]、骨折和合并有其他韧带及半月板损伤者。对于伴有ACL损伤者，是否一期手术治疗尚存争议。Halinen等^[33]研究发现， ACL合并MCL损伤者在早期行ACL重建时，是否同时行MCL修复，其临床预后差异无统计学意义。然而，仍有大量学者主张MCL股骨止点损伤采取固定修复手术治疗，特别是合并有其他韧带和半月板损伤者，在修复或重建其他韧带时一期固定修复MCL股骨止点^[2，29]。Svantesson等^[34]研究发现，ACL合并MCL损伤者中，单纯行ACL重建术而MCL损伤未修复者，其ACL重建术后翻修率明显增加。因此，对MCL股骨止点损伤合并ACL损伤者，一期进行ACL重建术和MCL止点损伤固定修复手术，不仅能重建膝关节稳定性，还能提高合并韧带损伤的治疗效果。

MCL股骨止点损伤固定修复手术治疗方式主要有穿骨缝合、带线锚钉固定、穿骨隧道缝合。

3.2.1. 穿骨缝合固定修复止点

该手术方法采用不可吸收缝线在MCL股骨止点损伤处缝穿骨组织，将MCL止点和骨创面缝合固定，多适用于MCL股骨止点撕脱骨折和撕脱损伤。Owens等^[31]使用缝线缝合固定修复的方法治疗多发韧带损伤患者，术后膝关节稳定性恢复。本团队报道一期修复多发韧带损伤使用爱惜邦缝线“8”字穿骨缝合修复MCL股骨止点撕脱损伤，术后膝内侧稳定性良好^[35]。穿骨缝合固定修复术符合韧带止点-骨的界面解剖学形态，增加止点与骨的接触面，促进止点损伤愈合。但是这种手术方式要求患者骨质条件好、缝线抗拉能力强。对于有骨质疏松的患者，使用带线锚钉固定修复止点损伤，可以明显增加止点的把持力和抗拉强度。

3.2.2. 带线锚钉固定修复止点

将带线锚钉植入MCL股骨止点足印区近端附近，尾线缝合固定MCL股骨止点^[36]。止点的固定强度取决于锚钉在骨组织内的抗拔出能力。对于MCL股骨止点韧带-纤维软骨界面撕脱损伤和止点纤维软骨钙化层与骨之间撕脱损伤，通常使用带线锚钉缝合固定修复术治疗^[2，36-37]。LeVasseur等^[38]以及DeLong等^[39]使用带线锚钉固定修复MCL股骨止点损伤，术后膝关节稳定性恢复良好。使用带线锚钉修复止点不仅能提供良好的把持力，还能恢复韧带长度和张力，有利于膝关节韧带止点愈合和膝关节早期功能锻炼。

3.2.3. 穿骨隧道缝合固定修复止点

该方法需要充分显露MCL股骨止点撕脱损伤区域，5号不可吸收缝线缝合MCL股骨止点，建立2条骨隧道，缝线穿过骨隧道在股骨髁外侧骨桥上收紧打结固定。对各种类型MCL股骨止点撕脱损伤均可使用该手术方法治疗。Halinen等^[33]使用这种术式修复韧带止点损伤，可获得良好的膝关节稳定性与治疗效果。但是，该术式创伤大于带线锚钉缝合和穿骨缝合，同时增加了感染概率。目前该术式多作为急性韧带止点损伤修复失败的补救措施，较少单独应用于修复韧带止点损伤。

3.3. MCL重建手术治疗

MCL重建手术治疗主要适用于亚急性和慢性MCL股骨止点损伤Ⅱ度以上不稳者，尤其是伴有其他韧带损伤出现膝关节Ⅲ度不稳和半月板损伤者^[6]。对于保守治疗6周以上且效果差者，或者MCL质量差难以修复者，倾向于采用MCL重建手术治疗^[36-37]。MCL重建手术的失败率明显低于缝合固定修复手术^[40]，治疗效果更佳。目前，常用的MCL重建方式主要有单纯sMCL重建、股骨侧单隧道重建MCL和POL、股骨双隧道重建MCL和POL^[37]。

3.3.1. 单纯sMCL重建

主要适用于MCL股骨止点陈旧性损伤但不伴有POL损伤者，以及膝关节屈曲20° 时内侧松弛者^[37]。有两种重建方式：一种是MCL解剖重建。通常术中在sMCL股骨止点和胫骨远端止点处建立骨隧道，植入移植的肌腱，其两端入骨隧道并固定。Yoshiya等^[41]使用自体肌腱移植解剖重建sMCL治疗MCL损伤，术后膝关节功能恢复良好。另一种是MCL非解剖重建。术中剥离半腱肌肌腱近端，远端保持原位不动；将其近端固定在股骨内上髁MCL止点足印区。Kim等^[42]运用sMCL非解剖重建治疗MCL损伤所致膝内侧不稳，24例患者中，22例膝关节内侧开口在2 mm内。临床实践中，解剖重建以及非解剖重建均可获得相似的膝关节内侧稳定性。

3.3.2. 股骨侧单隧道重建MCL和POL

该术式是在MCL股骨止点处建立一个非解剖的圆形骨隧道或近似解剖的扁形骨隧道，重建MCL和POL股骨止点，适用于陈旧性MCL和POL股骨止点损伤者。Abermann等^[43]对比了股骨侧采用圆形骨隧道和扁形骨隧道重建MCL和POL，认为临床预后差异无统计学意义。Lee等^[44]于股骨侧使用圆形单骨隧道重建MCL和POL，术后膝关节均恢复稳定。尽管这种手术方法可使膝关节内侧获得稳定，但是未能达到解剖重建标准。

3.3.3. 股骨侧双隧道重建MCL和POL

随着对POL股骨止点解剖和生物力学研究的深入，部分学者提出了股骨侧双隧道重建MCL和POL。与股骨侧单隧道重建MCL和POL不同的是，术中分别在sMCL和POL股骨止点处钻骨隧道，解剖重建sMCL和POL股骨止点。Laprade等^[45]采用通过该手术方式解剖重建MCL和POL治疗28例膝内侧不稳患者，术后膝内侧获得良好稳定性，关节间隙恢复正常。虽然术中建立双隧道比建立单隧道创伤大，但在sMCL和POL股骨止点处分别建立骨隧道更符合MCL和POL的正常解剖和生物力学，可促进膝关节功能进一步恢复。

4. 展望

近十年，膝关节MCL股骨止点损伤患者逐渐增多，学者们对运动中膝关节MCL股骨止点损伤的诊断和治疗越来越关注^[46]。随着组织工程技术发展、新型材料不断涌现，为了提高MCL股骨止点损伤的愈合能力和生物力学水平，新技术、新材料的应用不断开展。随着对MCL股骨止点损伤的认识逐渐加深，其诊治正逐渐向精准化、个性化方向发展。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章的观点及其报道

作者贡献声明　李箭、李棋：综述构思和设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；余泽平：文章修改；王勇：资料收集和文章撰写

Funding Statement

四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程项目（ZYGD21005）

1·3·5 Project for Disciplines of Excellence of West China Hospital, Sichuan University (ZY2017301)