Abstract
目的
研究青春期前尿道下裂各项相关人体测量学指标，数据化描述尿道下裂的解剖异常。
方法
选择2021年3月—12月3个医学中心收治且符合选择标准的516例青春期前（Tanner Ⅰ级）尿道下裂初次手术患儿作为研究对象，患儿年龄10～111个月，平均32.6个月。尿道下裂按照尿道缺损所达位置分型，远段型（尿道缺损在冠状沟或以远）47例（9.11%），中段型（尿道缺损在阴茎体段）208例（40.31%），近段型（尿道缺损在阴茎阴囊交界部或近侧）261例（50.58%）。测量以下指标：术前和术后即刻阴茎长度，重建尿道长度和尿道总长度；阴茎头区形态指标，包括术前阴茎头高度和宽度、AB、BC、AE、AD、有效AD、CC、BB、冠状沟尿道板宽度以及术后阴茎头高度和宽度、AB、BE和AD，其中A点为舟状沟顶点、B点为舟状沟侧方隆突、C点为阴茎头冠腹外侧隆突、D点为阴茎头冠背侧中点、E点为冠状沟腹侧中线；包皮帽形态指标，包括包皮帽宽度、内板和外板长度；阴囊形态指标，包括左侧、右侧和前方阴茎阴囊距；肛殖距，包括肛门阴囊距1（anoscrotal distance 1，ASD1）、ASD2、肛门阴茎距1（anogenital distance 1，AGD1）和AGD2。
结果
远段型、中段型和近段型术前阴茎长度依次减少，重建尿道长度依次增加，术后尿道总长度依次减少（P<0.05）。术前远段型、中段型、近段型阴茎头高度依次递减（P<0.05），但阴茎头高度/宽度值大体接近；AB值、AD值、有效AD值依次减少（P<0.05）；BB值、冠状沟尿道板宽度和（AB+BC）/AD值在各型间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后阴茎头宽度各型间差异均无统计学意义（P>0.05）；AB值和AB/BE值依次增加，AD值依次递减（P<0.05）。3型包皮内板长度递减（P<0.05），外板长度差异无统计学意义（P>0.05）。中段型、远段型和近段型左侧阴茎阴囊距依次增加（P<0.05）。ASD1、AGD1和AGD2从远段型至近段型依次递减（P<0.05）。其余指标仅在部分两两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
尿道下裂的解剖异常可以用人体测量学指标进行数据化描述，以作为进一步规范化手术指导的基础。
Keywords: 青春期前, 尿道下裂, 人体测量学, 解剖异常, 数据化
Abstract
Objective
Anthropometric variants in prepubertal boys with hypospadias were assigned and assessed to illustrate anatomical malformation.
Methods
A total of 516 prepubertal (Tanner grade Ⅰ) boys with hypospadias who were admitted to three medical centers between March 2021 and December 2021 and met the selection criteria for primary surgery were selected. The age of the boys ranged from 10 to 111 months, with an average of 32.6 months. Hypospadias were classified according to the location of the urethral defect, 47 cases (9.11%) of the distal type (the urethral defect is in the coronal groove or beyond), 208 cases (40.31%) of the middle type (the urethral defect is in the penis body), and 261 cases (50.58%) of the proximal type (the urethral defect is at the junction or proximal side of the penis and scrotum). The following indexes were measured: penis length before and immediately after operation, reconstructed urethral length, and total urethral length. Morphological indicators of the glans area, including preoperative height and width of glans, AB, BC, AE, AD, effective AD, CC, BB, the urethral plate width of the coronal sulcus, and postoperative height and width of glans, AB, BE, and AD. In which point A is the distal endpoint of navicular groove, point B is the protuberance lateral to the navicular groove, point C is the ventrolateral protuberance of the glans corona, point D is the dorsal midline point of the glans corona, and point E is the ventral midline point of the coronal sulcus. The foreskin morphological indicators, including the foreskin width, inner foreskin length, and outer foreskin length. The scrotal morphological indicators, including the left, right, and front penile to scrotum distance. The anogenital distances, including anoscrotal distance 1 (ASD1), ASD2, anogenital distance 1 (AGD1), and AGD2.
Results
The penis length of the distal, middle, and proximal types decreased successively before operation, the reconstructed urethral length increased successively and the total urethral length decreased successively, these differences were all significant (P<0.05). The height and width of the glans of the distal, middle, and proximal types significantly decreased successively (P<0.05), but the height/width of the glans was generally close; AB value, AD value, and effective AD value significantly decreased successively (P<0.05); there was no significant difference in BB value, urethral plate width of the coronary sulcus, and (AB+BC)/AD value between the groups (P>0.05). There was no significant difference in the width of glans between the groups after operation (P>0.05); AB value and AB/BE value increased successively, and AD value decreased successively, these differences were all significant (P<0.05). The inner foreskin length in the 3 groups significantly decreased successively (P<0.05), while the outer foreskin length had no significant difference (P>0.05). The left penile to scrotum distance of middle, distal, and proximal types significantly increased successively (P<0.05). ASD1, AGD1, and AGD2 significantly decreased from distal type to proximal type successively (P<0.05). The other indicators’ differences were significant only between some groups (P<0.05).
Conclusion
The anatomic abnormalities of hypospadias can be described by anthropometric indicators, which can be used as the basis for further standardized surgical guidance.
Keywords: Prepuberty, hypospadias, anthropometry, anatomical abnormality, quantification
尿道下裂是男性泌尿生殖系统最常见的出生结构缺陷，发病率近年呈上升趋势[1]。该病需要婴幼儿时期手术矫治，因局部解剖异常个体差异大，手术操作密度大且术式选择差异大，容易出现并发症。术者经验对于术式选择起重要作用，共识形成较为困难。但是尿道下裂本身的解剖异常改变是术式选择的依据，目前较缺乏尿道下裂解剖异常的数据化描述资料。本研究拟联合多中心，对青春期前未经手术治疗的尿道下裂患儿进行人体测量学研究，数据化描述尿道下裂的解剖异常，以作为进一步规范化手术方式选择的基础。报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
纳入标准：青春期前（Tanner Ⅰ级），尿道下裂，未经会阴部手术。排除标准：需要按女性外阴成形手术者，因记录错误导致数据异常偏离者。2021年3月—12月共516例患儿符合选择标准纳入研究（研究组），其中中心一（电子科技大学附属医院 · 四川省人民医院小儿外科）238例，中心二 ［厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）小儿外科］ 159例，中心三（安徽省儿童医院/复旦大学附属儿科医院安徽医院泌尿外科）119例。
1.2. 一般资料
本组患儿年龄10～111个月，平均32.6个月。尿道下裂按照尿道缺损所达位置分型，远段型（尿道缺损在冠状沟或以远）47例（9.11%），中段型（尿道缺损在阴茎体段）208例（40.31%），近段型（尿道缺损在阴茎阴囊交界部或近侧）261例（50.58%）。87例合并其他出生缺陷，其中各类性发育异常19例，隐睾（不含异常性腺）20例，鞘膜积液或腹股沟斜疝26例，先天性心脏病11例，多发畸形和综合征（不含性发育异常）7例，其他出生缺陷11例。
1.3. 手术方法
本组患儿手术方式包括保板类手术145例、断板类手术371例。其中保板类手术包括：尿道口前移龟头成形手术（MAGPI）25例，尿道板纵切卷管尿道成形手术（TIP）73例，游离包皮内板镶嵌式移植尿道成形手术（Inlay）29例，岛状包皮瓣或游离包皮皮片加盖式尿道成形术（Onlay）7例，Mathieu手术2例，仅行皮肤筋膜整形9例；断板类手术包括：一期成形357例，其中Duckett手术214例，纵行带蒂岛状包皮瓣尿道成形术15例，改良Koyanagi手术108例，游离包皮内板卷管尿道成形术7例，Duplay联合Duckett手术13例；分期手术14例，其中Ulaanbaatar手术10例，Byar手术4例。
1.4. 观测指标
1.4.1. 阴茎长度和尿道长度
① 阴茎长度：术前和术后即刻，用钢尺抵紧耻骨联合前缘，牵拉阴茎至不可延长，测量耻骨前至阴茎头远端的阴茎背侧长度；并计算术后增加长度。② 尿道长度：术后即刻用钢尺测量重建尿道长度；测量所用球囊尿管球囊后方尿管长度，手术完成后测量尿道口以外尿管长度，两者差值为尿道总长度。
1.4.2. 阴茎头区形态指标
① 阴茎头高度：手术前后冠状沟平面至阴茎头远端的垂直高度。② 阴茎头宽度：手术前后阴茎头最大横径。计算阴茎头高度/宽度。③ 阴茎头体表标志定点（图1）与测量。A点：舟状沟顶点；B点：舟状沟侧方隆突；C点：阴茎头冠腹外侧隆突；D点：阴茎头冠背侧中点；E点：冠状沟腹侧中线；A’点：当尿道板黏膜远端与阴茎头表面平齐时，该平面上尿道板黏膜顶点标记为A’点。术前测量AB、BC、AD、AE、BB、CC距离和冠状沟尿道板宽度；当A’点存在时，有效AD=AD+AA’。其中，AB反映尿道口裂开程度，BC反映阴茎头融合裂开程度，AD反映阴茎头背侧空间，AE、BB、CC反映阴茎头腹侧空间。手术完成后测量AB（新尿道口长度）、BE（阴茎头腹侧融合长度）和AD。
图 1.
Glans landmarks
阴茎头区标记点
A：舟状沟顶点 B：舟状沟侧方隆突 C：阴茎头冠腹外侧隆突 D：阴茎头冠背侧中点 E：冠状沟腹侧中线
A: Distal endpoint of navicular grooveB: Protuberance lateral to the navicular groove C: Ventrolateral protuberance of the glans corona D: Dorsal midline point of the glans corona E: Ventral midline point of the coronal sulcus
1.4.3. 包皮帽形态指标
将裂开的包皮帽两侧角伸展，在内外板交界部测量两侧角之间距离（包皮帽宽度）；在阴茎头背侧测量冠状沟中点至内外板交界处距离（内板长度）；在静息状态自背侧冠状沟水平向前伸展包皮外板，测量冠状沟水平到内外板交界处距离（外板长度）。
1.4.4. 阴囊形态指标
测量阴茎根部3点钟位置与左侧阴囊外缘距离（左侧阴茎阴囊距）、阴茎根部9点钟位置与右侧阴囊外缘距离（右侧阴茎阴囊距）、阴茎根部12点钟位置与双侧阴囊上缘连线中点距离（前方阴茎阴囊距）。
1.4.5. 肛殖距
麻醉下置患儿于蛙腿位，无牵拉状态将阴茎置于向右水平位，采用游标卡尺在中线左侧测量以下指标[2-3]。肛门阴囊距1（anoscrotal distance 1，ASD1）：肛门中心与阴囊前缘连线中点距离；ASD2：肛门中心与阴囊后缘距离；肛门阴茎距1（anogenital distance 1，AGD1）：肛门中心与阴茎根部背侧中线的距离；AGD2：肛门中心与阴茎根部腹侧中线的距离。
1.5. 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用K-S检验、S-W检验、P-P图、Q-Q图及直方图进行正态性检验，符合正态分布或近似正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD及Bonferroni检验；呈偏态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1. 阴茎长度和尿道长度
阴茎长度：本组患儿术前、术后阴茎长度分别为（47.76±8.11）、（49.34±6.97）mm，术后阴茎长度增加（1.58±3.13）mm。远段型、中段型和近段型术前阴茎长度依次减少，其中近段型明显短于其他两型，差异有统计学意义（P<0.05）；远段型术后无明显长度改变，中段型与近段型术后增加长度大于远段型，近段型大于中段型，差异均有统计学意义（P<0.05）。
尿道长度：本组患儿重建尿道长度为30.50（15.00，38.00）mm，尿道总长度为（89.75±9.82）mm。其中，远段型、中段型和近段型重建尿道长度依次增加，尿道总长度依次减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表 1.
The length of stretched penile and urethra (mm)
患儿阴茎及尿道长度（mm）
| 组别 Group |
例数 n |
阴茎长度 Stretched penile length |
尿道长度 Urethral length |
||||
| 术前 Preoperative |
术后 Postoperative |
术后增加长度 Increased urethral length |
重建尿道长度 Neourethra length |
尿道总长度 Whole urethral length |
|||
| *与远段型比较P<0.05，#与中段型比较P<0.05 | |||||||
| *Compared with distal type, P<0.05; #compared with middle type, P<0.05 | |||||||
| 远段型 Distal type |
47 | 54.40±5.82 | 54.63±5.99 | 0.23±1.22# | 3.00（2.00，5.00）# | 97.76±8.91# | |
| 中段型 Middle type |
208 | 51.82±7.10 | 52.32±6.98 | 0.51±2.04* | 22.00（10.00，30.00）* | 90.82±11.05* | |
| 近段型 Proximal type |
261 | 43.11±6.43*# | 45.84±5.17 | 2.73±3.68*# | 38.00（35.00，45.00）*# | 87.19±7.57*# | |
| 统计值 Statistic |
F=7.116 P=0.001 |
—
|
F=3.263 P=0.039 |
Z=395.548 P<0.001 |
F=19.935 P<0.001 |
||
2.2. 阴茎头区形态指标
本组患儿手术前后阴茎头区形态各指标见表2、3。其中，术前远段型、中段型和近段型阴茎头高度依次减少，差异有统计学意义（P<0.05）；近段型阴茎头宽度少于远段型、中段型，差异有统计学意义（P<0.05）；但阴茎头高度/宽度值仅近段型与中段型之间差异有统计学意义（P<0.05）。远段型、中段型和近段型AB值、AD值、有效AD值依次减少，差异有统计学意义（P<0.05）；BC值仅近段型与中段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；AB/BC值以及AE值均在远段型与中段型、近段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；CC值在中段型与远段型、近段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；BB值、冠状沟尿道板宽度和（AB+BC）/AD值在各型间差异均无统计学意义（P>0.05）。
表 2.
Preoperative glans area morphological indicators (
)
术前阴茎头区形态指标（
）
| 组别 Group |
例数 n |
阴茎头高度（mm） Glans height (mm) |
阴茎头宽度（mm） Glans width (mm) |
阴茎头高度/宽度 Glans height/width |
AB（mm） | BC（mm） | AB/BC | AE（mm） |
| 全部患儿 All cases |
516 | 7.89±0.99 | 13.93±1.80 | 0.57±0.05 | 4.23±1.00 | 5.12±1.00 | 0.85±0.22 | 7.44±1.30 |
| 远段型 Distal type |
47 | 8.38±0.84# | 14.84±1.20 | 0.57±0.05 | 4.65±0.93# | 5.12±0.92 | 0.93±0.21# | 8.06±1.08# |
| 中段型 Middle type |
208 | 8.04±0.95* | 14.44±1.59 | 0.56±0.05 | 4.30±0.99* | 5.25±0.95 | 0.84±0.22* | 7.44±1.31* |
| 近段型 Proximal type |
261 | 7.68±1.00*# | 13.36±1.86*# | 0.58±0.06# | 4.10±0.99*# | 5.01±1.05# | 0.84±0.21* | 7.32±1.29* |
| 统计值 Statistic |
F=14.917 P<0.001 |
F=30.708 P<0.001 |
F=9.175 P<0.001 |
F=7.116 P=0.001 |
F=3.417 P=0.034 |
F=3.795 P=0.023 |
F=6.739 P=0.001 |
表 3.
Postoperative glans morphological indicators (
)
术后阴茎头区形态指标（
）
| 组别 Group |
例数 n |
阴茎头高度（mm） Glans height (mm) |
阴茎头宽度（mm） Glans width (mm) |
阴茎头高度/宽度 Glans height/width |
AB（mm） | BE（mm） | AB/BE | AD（mm） | （AB+BE）/AD |
| *与远段型比较P<0.05，#与中段型比较P<0.05 | |||||||||
| *Compared with distal type, P<0.05; #compared with middle type, P<0.05 | |||||||||
| 全部病例 All cases |
516 | 8.38±1.12 | 14.04±1.44 | 0.60±0.06 | 7.82±1.47 | 4.00±1.47 | 2.21±1.36 | 12.42±1.56 | 0.91±0.20 |
| 远段型 Distal type |
47 | 8.81±0.75# | 14.45±0.94 | 0.61±0.06 | 6.43±1.28# | 4.56±0.93 | 1.46±0.42# | 13.79±1.16# | 0.73±0.17 |
| 中段型 Middle type |
208 | 8.44±1.09* | 13.97±1.35 | 0.61±0.06 | 7.27±1.34* | 4.56±1.02 | 1.70±0.61* | 12.71±1.44* | 0.73±0.16 |
| 近段型 Proximal type |
261 | 8.24±1.17* | 14.02±1.57 | 0.59±0.06# | 8.50±1.24*# | 3.44±1.64*# | 2.79±1.66*# | 11.94±1.53*# | 1.00±0.16*# |
| 统计值 Statistic |
F=4.705 P=0.010 |
F=1.707 P=0.183 |
F=3.713 P=0.025 |
F=82.454 P<0.001 |
F=43.768 P<0.001 |
F=53.086 P<0.001 |
F=38.720 P<0.001 |
F=117.702 P<0.001 |
|
表 2-1.
| 组别 Group |
例数 n |
AD（mm） | CC（mm） | 有效AD（mm） Valid AD (mm) |
（AB+BC）/ AD | BB（mm） | 冠状沟尿道板宽度（mm） Urethral plate width of the coronal sulcus (mm) |
| *与远段型比较P<0.05，#与中段型比较P<0.05 | |||||||
| *Compared with distal type, P<0.05; #compared with middle type, P<0.05 | |||||||
| 全部患儿 All cases |
516 | 13.77±1.60 | 8.11±2.09 | 14.22±1.94 | 0.68±0.11 | 4.92±1.20 | 4.14±1.38 |
| 远段型 Distal type |
47 | 14.86±1.31# | 7.53±2.25# | 16.16±1.86# | 0.69±0.11 | 4.91±1.23 | 3.63±2.39 |
| 中段型 Middle type |
208 | 13.98±1.61* | 8.90±1.96* | 14.46±1.84* | 0.69±0.11 | 5.01±1.13 | 4.02±1.34 |
| 近段型 Proximal type |
261 | 13.40±1.53*# | 7.57±1.97# | 13.67±1.75*# | 0.68±0.11 | 4.85±1.25 | 4.25±1.36 |
| 统计值 Statistic |
F=21.064 P<0.001 |
F=27.483 P<0.001 |
F=41.312 P<0.001 |
F=1.200 P=0.302 |
F=1.010 P=0.365 |
F=2.086 P=0.125 |
|
术后阴茎头高度在远段型与中段型、近段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；阴茎头宽度在各型间差异均无统计学意义（P>0.05）；阴茎头高度/宽度值仅近段型与中段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；远段型、中段型和近段型AB值依次增加，AD值依次减少，差异均有统计学意义（P<0.05）；BE值在近段型与中段型、远段型之间差异有统计学意义（P<0.05）；远段型、中段型和近段型AB/BE值均>1，3型比值递增，差异有统计学意义（P<0.05）；（AB+BE）/AD值近段型大于远段型和中段型，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3. 包皮帽形态指标
本组患儿包皮帽宽度为（33.80±5.50）mm，内板长度为（23.41±6.16）mm，外板长度为（37.39±7.50）mm。其中，中段型包皮帽宽度显著大于远段型，差异有统计学意义（P<0.05），其余两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。远段型、中段型、近段型内板长度依次减少，两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。3种类型外板长度比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表 4.
Foreskin morphological indicators (
, mm)
包皮帽形态指标（
，mm）
| 组别 Group |
例数 n |
包皮帽宽度 Foreskin width |
内板长度 Inner foreskin length |
外板长度 Outer foreskin length |
| *与远段型比较P<0.05，#与中段型比较P<0.05 | ||||
| *Compared with distal type, P<0.05; #compared with middle type, P<0.05 | ||||
| 远段型 Distal type |
47 | 31.55±5.04# | 30.35±5.81# | 38.90±8.15 |
| 中段型 Middle type |
208 | 34.34±5.73* | 23.95±5.92* | 37.48±8.17 |
| 近段型 Proximal type |
261 | 33.78±5.32 | 21.60±5.38*# | 37.03±6.79 |
| 统计值 Statistic |
F=2.109 P=0.024 |
F=20.741 P<0.001 |
F=0.526 P=0.592 |
|
2.4. 阴囊形态指标
本组患儿左侧、右侧和前方阴茎阴囊距分别为（12.24±3.92）、（12.59±4.26）、（4.26±3.85）mm。中段型、远段型和近段型左侧阴茎阴囊距依次增加，差异有统计学意义（P<0.05）；右侧和前方阴茎阴囊距在近段型与中段型、远段型之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表 5.
Scrotal morphological indicators and anogenital distances (
, mm)
阴囊形态指标及肛殖距（
，mm）
| 组别 Group |
例数 n |
肛殖距 Anogenital distances |
阴茎阴囊距 Penile to scrotum distances |
||||||
| ASD1 | ASD2 | AGD1 | AGD2 | 左侧 Left |
右侧 Right |
前方 Front |
|||
| *与远段型比较P<0.05，#与中段型比较P<0.05 | |||||||||
| *Compared with distal type, P<0.05; #compared with middle type, P<0.05 | |||||||||
| 远段型 Distal type |
47 | 87.59±9.97# | 29.86±5.89 | 85.64±9.87# | 72.23±10.85# | 12.04±3.01# | 11.83±2.67 | 3.09±3.84 | |
| 中段型 Middle type |
208 | 81.97±8.21* | 28.67±6.44 | 80.57±8.56* | 66.09±8.49* | 10.46±3.00* | 10.54±2.96 | 2.76±2.92 | |
| 近段型 Proximal type |
261 | 79.19±7.80*# | 26.91±6.21*# | 74.60±8.85*# | 58.21±9.26*# | 13.82±4.14*# | 14.53±4.60*# | 5.81±3.99*# | |
| 统计值 Statistic |
F=10.437 P<0.001 |
F=3.176 P=0.044 |
F=20.430 P<0.001 |
F=32.080 P<0.001 |
F=23.287 P<0.001 |
F=29.665 P<0.001 |
F=20.968 P<0.001 |
||
2.5. 肛殖距
本组患儿ASD1、ASD2、AGD1、AGD2分别为（81.16±8.53）、（27.93±6.34）、（78.15±9.55）、（62.85±10.28）mm。其中，远段型、中段型、近段型ASD1、AGD1、AGD2依次缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。ASD2在近段型与中段型、远段型之间差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3. 讨论
尿道下裂手术方式多样，选择较为困难，在不同医疗中心差异很大，术式选择多依赖医生的主观经验。主要原因之一是尿道下裂患者阴茎阴囊局部解剖异常差异较大。儿童尿道下裂多无排尿功能障碍，也未涉及性功能，疾病对个体的生理危害并不大，手术需求主要来自疾病对心理与社会健康的威胁，因而儿童尿道下裂修复具有较大的整形意义。对于整形手术而言，解剖异常的精准测量描述和正常值的预期对手术设计较为重要。
阴茎牵拉长度常被用作模拟勃起长度而反映阴茎发育状态的指标[4]。术中人工勃起状态下，医生有条件在术中测量阴茎勃起长度。我们在前期研究中观察到，如阴茎伸直，绝大多数儿童阴茎是与体轴垂直的，当尿道下裂阴茎充分伸直后，垂直于体轴的阴茎牵拉长度与人工勃起长度接近[5]。本研究结果显示，尿道下裂患儿阴茎牵拉长度随尿道下裂向近侧分型而减少，术后增加长度则增加，这与中段型和近段型术中切断尿道板后重建长段尿道的比例增加有关。
对于修复重建手术而言，阴茎头体积是一项比阴茎长度更为重要的影响因素。尿道重建能否达到尿流通畅，流出道口径，即阴茎头区域有效尿道口径非常重要[6]。本研究中分型越靠近侧，阴茎头高度与宽度越小，但高度与宽度比值大体相近。锥形的阴茎头体积越小，越难以在阴茎头正常尿道口位置重建通畅的远端流出道。如果能够在阴茎头解剖异常精细测量描述基础上重新设计改建，可能会得到更好的新尿道通畅性，同时保证尿道口位置。尿道下裂发生后，阴茎头腹侧融合分裂，分别形成两侧的B点与C点，在重建时即应考虑如何重建接近正常的AB与BC关系。早期对正常男童尿道口位置的描述是半定量的，即评价尿道口位于阴茎头高度某一三分位点[7]。出于对尿道下裂修复目标正常对照的探索，有研究者对正常男童阴茎头腹侧进行解剖测量，结果显示正常男童尿道口长度（AB）大于阴茎头腹侧融合长度（BC）[8-9]。Babu[10]在后续研究中测量了35例尿道下裂尿道口与阴茎头腹侧融合裂开的数据，结果提示尿道下裂者的AB<BC；值得注意的是，Babu将C点仍然定位于尿道下裂中线冠状沟区，这并不符合阴茎头腹侧裂开的事实。我们将阴茎头冠腹外侧隆突（代表阴茎头冠腹侧裂开后的标记点，基本对应Hutton等[8]标记正常的C点）记为C点，而将尿道下裂冠状沟平面腹侧中点定为E点，更能反映尿道下裂与正常的解剖标记对应点。本研究中尿道下裂患儿AB<BC，AB/BC<1，与上述文献报道的趋势一致。
当前有关尿道下裂阴茎头形态数据的报道主要集中于阴茎头腹侧，但尿道下裂尿道重建的关键问题之一在于阴茎头段流出道有效口径，而有限的阴茎头腹侧空间往往难以为宽敞的新尿道提供足够包容空间，需要评估阴茎头背侧空间并加以利用，以期扩大包容空间。Sennert等[11]近期报道的阴茎头测量中提出了“阴茎头背侧长”与“腹侧长”，但该研究中对于长度的测量是直线式的。对于尿道下裂裂开的阴茎头腹侧长度（AE）采用直线式测量是可行的，但从A点至D点的弧度则难以回避，使用AD弧线距离更能反映阴茎头背侧组织量情况。尿道下裂患者中，部分舟状沟远段尿道黏膜并不呈现沟状，而是隆起甚至与阴茎头齐平。这一形态特点实际上进一步加剧了阴茎头背侧组织多、腹侧空间小的问题，在评估阴茎头形态时关注A’点，按照有效AD（AD+AA’）来考虑手术修复应有助益。本研究中将阴茎头腹侧指标相加与背侧相比，尿道下裂患儿（AB+BC）/AD为0.91±0.20，与正常儿童水平接近。提示尿道下裂阴茎头腹侧改变可能更多是由于组织分布异常，在修复重建中需要重新设置B点位置，修复目标需要达到尿道口长度（AB）加阴茎头腹侧融合长度（BE）最终能够有效占阴茎头背侧长度的2/3左右。
包皮（尤其是包皮内板）是尿道下裂重建尿道常用的修复材料，对包皮的形态与组织量评估也是术式选择的依据之一。尿道下裂患儿的包皮形态差异很大，我们在数据化初始阶段除定性描述包皮帽类型基础上，首先选取代表包皮量的几个稳定可测量指标，即包皮帽宽度（代表内外板交界处包皮裂开两点间距离）、内板长度和外板长度进行测量。结果显示，各型尿道下裂包皮帽宽度和外板长度差异不大，但近段型包皮内板长度显著小于其他两种类型。远、中、近段型尿道重建长度递增，与可用包皮内板量递减形成的矛盾，也是近段型尿道下裂修复挑战性强的重要原因[12]。
阴茎与阴囊的位置关系与男性化程度有关。近年来，产前超声检查常以明显的阴茎阴囊转位所形成的“郁金香征”作为胎儿可能有尿道下裂的提示[13]。但文献对于阴茎阴囊转位的描述缺乏准确定义，仅笼统描述为阴囊出现在阴茎前方。尿道下裂所伴随的阴茎阴囊转位绝大多数是部分性的，主要出现在近段型尿道下裂。但正常男童与隐匿阴茎也常见阴囊上缘连线高于阴茎根部背侧的情况。我们将阴茎根部3、9、12点钟位置与阴囊对应边缘的距离进行测量，以作为阴茎阴囊相对位置关系的指标，结果显示近段型阴囊前移数据较为显著，但从临床评估分析并不如预期的大。在肛殖距的测量中，我们认为对于尿道下裂应当在阴茎根部前后缘和阴囊后缘标记点的基础上加入阴囊前缘的标记，添加ASD2表示肛门中心与阴囊前缘的距离，更能反映阴茎阴囊转位的形态影响。
综上述，对尿道下裂进行局部人体学测量是可行的，在此基础上，可使手术方式选择的主观经验以客观数据呈现，从而将尿道下裂术式选择从经验逐步转向科学。但本研究纳入的尿道下裂患儿中段型和近段型比例较高，尤其是近段型比例近半，与人群尿道下裂分布偏离较大，影响部分数据参考性。后续研究将进一步扩大研究中心和病例数量，并逐步从手工测量过渡到智能化设备测量，进一步结合临床，用数据化指导不同类型尿道下裂术式选择策略。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川省人民医院伦理委员会［伦审（研）2020年第152号）］、安徽省儿童医院医学伦理委员会（EYLL-2020-035）、厦门市妇幼保健院伦理委员会（IEC-XJS-2022-12）批准
作者贡献声明 王学军：论文撰写；杨博、刘愉：数据整理、统计学分析；唐耘熳：测量方案设计；唐耘熳、陈海琛、潮敏：数据测量；王学军、杨博、毛宇、覃道锐、张殷、吴永隆、胡杨：数据收集；陈绍基：研究指导
Funding Statement
国家自然科学基金资助项目（82101666）
National Natural Science Foundation of China (82101666)
References
- 1.Yu X, Nassar N, Mastroiacovo P, et al Hypospadias prevalence and trends in international birth defect surveillance systems, 1980-2010. Eur Urol. 2019;76(4):482–490. doi: 10.1016/j.eururo.2019.06.027. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Singal AK, Jain VG, Gazali Z, et al Shorter anogenital distance correlates with the severity of hypospadias in pre-pubertal boys. Hum Reprod. 2016;31(7):1406–1410. doi: 10.1093/humrep/dew115. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Hua XG, Hu R, Hu CY, et al Associations between hypospadias, cryptorchidism and anogenital distance: Systematic review and meta-analysis. Andrologia. 2018;50(10):e13152. doi: 10.1111/and.13152. doi: 10.1111/and.13152. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Stancampiano MR, Suzuki K, O’Toole S, et al Congenital micropenis: Etiology and management. J Endocr Soc. 2021;6(2):bvab172. doi: 10.1210/jendso/bvab172. doi: 10.1210/jendso/bvab172. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.唐耘熳, 刘愉, 王学军, 等 尿道下裂初次矫治手术主要操作对阴茎长度的影响研究. 中国修复重建外科杂志. 2022;36(2):231–235. [Google Scholar]
- 6.覃道锐, 唐耘熳, 王学军, 等 阴茎头海绵体减容技术在中重度尿道下裂修复手术阴茎头成形中的应用. 中国修复重建外科杂志. 2018;32(11):1454–1457. [Google Scholar]
- 7.Genç A, Taneli C, Oksel F, et al Analysis of meatal location in 300 boys. Int Urol Nephrol. 2001;33(4):663–664. doi: 10.1023/A:1020570900143. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Hutton KA, Babu R Normal anatomy of the external urethral meatus in boys: implications for hypospadias repair. BJU Int. 2007;100(1):161–163. doi: 10.1111/j.1464-410X.2007.06798.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Abbas TO, Ali M Urethral meatus and glanular closure line: Normal biometrics and clinical significance. Urol J. 2018;15(5):277–279. doi: 10.22037/uj.v0i0.4402. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Babu R. Glans meatus proportion in hypospadias versus normal: does marking reference points impact outcome? J Pediatr Urol, 2014, 10(3): 459-462.
- 11.Sennert M, Wirmer J, Hadidi AT Preoperative glans & penile dimensions in different hypospadias grades. J Pediatr Urol. 2022;18(1):47–53. doi: 10.1016/j.jpurol.2021.09.020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Gong EM, Cheng EY Current challenges with proximal hypospadias: We have a long way to go. J Pediatr Urol. 2017;13(5):457–467. doi: 10.1016/j.jpurol.2017.03.024. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.Gilboa Y, Perlman S, Kivilevitch Z, et al Prenatal anogenital distance is shorter in fetuses with hypospadias. J Ultrasound Med. 2017;36(1):175–182. doi: 10.7863/ultra.16.01006. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]