Impacto da COVID-19 nos Programas de Reabilitação Cardiovascular no Brasil: Um Estudo Transversal Baseado em uma Pesquisa Online

Iara de Sousa Cezário Jardim; Mauricio Milani; Isac Castro; Dominique Hansen; Marlus Karsten; Lawrence Patrick Cahalin; Graziella França Bernardelli Cipriano; Gerson Cipriano, Jr

doi:10.36660/abc.20220135

. 2023 Feb 23;120(3):e20220135. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20220135

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Impacto da COVID-19 nos Programas de Reabilitação Cardiovascular no Brasil: Um Estudo Transversal Baseado em uma Pesquisa Online

Iara de Sousa Cezário Jardim ¹, Mauricio Milani ^2,³, Isac Castro ⁴, Dominique Hansen ⁵, Marlus Karsten ⁶, Lawrence Patrick Cahalin ⁷, Graziella França Bernardelli Cipriano ¹, Gerson Cipriano Jr ¹

¹PPGCR, Universidade de Brasília, Brasília DF , Brasil, Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação (PPGCR), Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brasil

²Fitcordis, Brasília DF , Brasil, Fitcordis, Brasília, DF – Brasil

³PPGCTS, Universidade de Brasília, Brasília DF , Brasil, Programa de Pós Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde (PPGCTS), Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brasil

⁴Universidade de São Paulo, São Paulo SP , Brasil, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

⁵Hasselt University, Hasselt , Bélgica, Hasselt University, Hasselt – Bélgica

⁶PPGFT, Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis SC , Brasil, Programa de Pós-graduação em Fisioterapia (PPGFT), Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brasil

⁷Miller School of Medicine, Miami Flórida , EUA, Miller School of Medicine, Miami, Flórida – EUA

^✉

Correspondência: Iara de Sousa Cezário Jardim • Universidade de Brasília – ciências da reabilitação – Campus Universitário, s/n. CEP 70910-900, Centro Metropolitano, Brasília, DF – Brasil E-mail: iaracezario@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Não há conflito com o presente artigo.

Roles

Iara de Sousa Cezário Jardim: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística, Redação do manuscrito

Mauricio Milani: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de dados, Redação do manuscrito

Isac Castro: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística

Dominique Hansen: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Marlus Karsten: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Lawrence Patrick Cahalin: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Graziella França Bernardelli Cipriano: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

Gerson Cipriano Jr: Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Análise estatística, Redação do manuscrito

PMCID: PMC9973047 PMID: 36921154

Resumo

Fundamento

A pandemia da COVID-19 teve um impacto sobre os programas de reabilitação cardiovasculares (RC) no Brasil.

Objetivos

Descrever características dos programas de RC no Brasil, os impactos da primeira onda epidemiológica da COVID-19 (primeiros 60 dias) sobre os programas, e apresentar as iniciativas usadas para superar esses impactos.

Métodos

Este estudo transversal e retrospectivo usou um questionário online específico. Os participantes eram coordenadores de programas de RC. As variáveis foram apresentadas por região geográfica do Brasil, como as seguintes categorias: característica demográficas, clínicas e operacionais. O nível de significância estatística foi definido em 5%.

Resultados

Cinquenta e nove programas de RC atendiam 5349 pacientes, dos quais somente 1817 eram pacientes após eventos cardiovasculares agudos, o que correspondia a 1,99% dos pacientes internados no mês anterior à pesquisa (n=91.231). O maior impacto foi a suspensão das atividades presenciais, o que ocorreu de maneira similar em áreas com as taxas mais altas e áreas com as taxas mais baixas de COVID-19 no período. Quarenta e quatro (75%) programas foram interrompidos de forma breve, e três (5%) foram encerrados. Todos os 42 programas que já utilizavam estratégias de reabilitação remota notaram aumento substancial nas atividades, baseadas principalmente no uso da mídia e chamadas por vídeo. Somente três (5%) consideraram seguro atender pacientes durante os primeiros 60 dias.

Conclusões

Houve redução no número de programas de RC devido a pandemia da COVID-19. Atividades de telerreabilitação aumentaram durante os primeiros dois meses da pandemia da COVID-19, mas que não foi suficiente para superar a redução nas atividades dos programas de RC no Brasil.

Keywords: COVID-19; Telerreabilitação; Reabilitação Cardíaca, Pesquisa, Inquéritos e Questionários

Introdução

Em março de 2020, uma pandemia mundial foi declarada devido à emergência da COVID-19 ( coronavirus disease 2019).¹ Não havia nenhum medicamento específico ou vacinas regulamentadas para tratar a doença causada pelo SARS-CoV-2 durante a primeira metade de 2020.² Medidas preventivas para reduzir a rápida disseminação desse vírus respiratório, incluindo distanciamento social, foram então recomendadas em todo o mundo.³ A recomendação de se reduzir o contato físico, feita por agências de saúde, aumentou as restrições no acesso a muitas áreas públicas e privadas, incluindo a serviços de saúde.⁴ Esse fenômeno também ocorreu no Brasil, onde o primeiro caso relatado foi em 25 de fevereiro de 2020, nove semanas após o primeiro caso relatado na China.⁵ Em Brasília, por exemplo, o governo lançou o primeiro decreto para o fechamento de vários estabelecimentos em 11 de março de 2020 (11ª semana epidemiológica).⁶ Tais recomendações continuaram a mudar ao longo do ano, e alterações nas restrições ainda eram anunciadas nos primeiros meses de 2021.⁷

De acordo com publicações recentes, condições crônicas, incluindo doenças cardiovasculares e doenças pulmonares, diabetes mellitus, e hipertensão, foram associadas a manifestações mais graves da infecção por COVID-19 e pior prognóstico.^{8 , 9} Assim, indivíduos com essas condições foram solicitados a aumentar as medidas de precaução e manter os tratamentos clínicos e, assim, evitar contaminação, descompensação e outras internações.¹⁰

Embora considerada um componente vital no tratamento da insuficiência cardíaca,^{11 , 12} a disponibilidade e a adesão à reabilitação cardiovascular (RC) também foram também foram muito afetadas devido às novas restrições durante a pandemia.¹³ A RC é composta de componentes chave específicos que têm como objetivo estimular hábitos saudáveis, promover um estilo de vida ativo, otimizar condições clínicas, e reduzir riscos cardiovasculares,¹¹ corroborando evidências robustas de sua capacidade em prevenir hospitalizações e melhorar a aptidão cardiorrespiratória de maneira custo-efetiva.^{14 , 15}

Este estudo tem como objetivo descrever as características dos Programas de Reabilitação Cardíaca (PRCs) no Brasil antes e durante a pandemia, verificar o impacto da pandemia da COVID-19 (60 dias após o primeiro caso confirmado da COVID-19 no Brasil), e descrever as principais iniciativas criadas para manter os PRCs face às restrições impostas por autoridades públicas.

Métodos

Aprovação ética e delineamento metodológico

Neste estudo retrospectivo, transversal, utilizou-se uma pesquisa online desenvolvida por profissionais de RC e pesquisadores. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética (número CAAE 36041220.4.0000.8093). Os participantes assinaram um acordo de confidencialidade descrevendo o propósito científico e o anonimato na apresentação de seus dados durante um webinar científico internacional, organizado pelo International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation .¹⁶

Pesquisa online

A pesquisa online foi elaborada por dois pesquisadores, para apresentar, pela primeira vez na literatura, dados brasileiros sobre o impacto da COVID-19 na RC.¹⁶ Os dados completos coletados foram registrados para posterior avaliação após a aprovação ética.

Um programa gratuito (Google forms, Google LLC, California, Estados Unidos) foi usado para desenvolver questões objetivas e subjetivas do questionário. O questionário foi distribuído entre 20 e 30 de abril de 2020 (60 dias após o primeiro caso confirmado de COVID-19 no Brasil). A sequência das questões teve como objetivo primário caracterizar os serviços de RC antes da pandemia da COVID-19 e, segundo, apresentar adaptações potenciais para o novo cenário da pandemia. Embora não houvesse limite de tempo para os participantes completarem o questionário, o tempo aproximado para o preenchimento do formulário foi de 10 a 15 minutos por participante. Cada página tinha de ser completamente respondida para o total preenchimento do questionário. A versão em português usada no estudo ainda está disponível online para consulta (https://forms.gle/hWiKojuAz68FpUeD6)

Os profissionais da RC também foram solicitados a concordar com os termos de divulgação, consentindo com a apresentação anônima dos dados no webinar da ICCPR e publicação científica após aprovação pelo comitê de ética.

Participantes, e critérios de inclusão e exclusão

Os participantes do estudo eram coordenadores de PRCs selecionados por amostragem não probabilística. O link para acessar o questionário online foi disponibilizado por redes sociais, e os receptores foram encorajados a enviar o convite a outros profissionais para alcançar o maior número possível de profissionais (isto é, estratégia “bola de neve”).

Como critérios de inclusão, o PCR tinha que oferecer ao menos um dos oito componentes centrais recomendados na literatura.¹¹ Questionários em duplicata ou respondidos apenas parcialmente foram excluídos do estudo.

Análise estatística

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para verificar a normalidade da distribuição dos dados da amostra. Como os dados não apresentaram distribuição normal, as variáveis contínuas foram descritas em mediana e intervalo interquartil. Os dados categóricos foram apresentados como frequência absoluta e porcentagens. Os dados foram analisados usando o teste de McNemar, em uma tabela 2x2, considerando: 1) a estratégia promoveu mudança de comportamento; 2) começou a usar estratégia ou interrompeu seu uso em dois momentos – antes e após a pandemia. Os dados categóricos foram comparados usando o teste do X². O teste de Kruskal-Wallis foi usado para comparar medianas de dados não paramétricos. Usamos um p<0,05 e um erro beta ≤ 0,2 para significância estatística. As análises estatísticas foram realizadas usando o programa SPSS, versão 23.0 para MacOS.

Um total de 57 PRCs seria necessário (76% dos participantes). Esse número foi calculado usando um z-escore de 1,96 e margem de erro de 6%, e considerando um número total estimado de 75 PRCs no Brasil.¹⁷ Os cálculos foram realizados usando o programa StatCatl, EPIinfo, e os questionários populacionais do CDC ( Centers for Disease Control and Prevention ). Para estimar a demanda por PRC no Brasil e por região geográfica, consideramos o número de internações por doença cardiovascular no mês anterior à pesquisa – março de 2020,¹⁸ (uma vez que o número de internações foi similar à média de 12 meses anteriores), dividido pelo número de sessões de RC potencialmente disponível para os pacientes que tiveram um evento cardiovascular agudo recente (<12 semanas).

Para calcular a taxa média de infecção por COVID-19 no mês de abril de 2020 por região geográfica, nós consideramos o número de casos registrados no sistema nacional de saúde em 2020,¹⁹ dividido pelo número de habitantes registrados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística para o mesmo período.²⁰ A razão foi expressa por 100 000 habitantes.

Resultados

Características dos programas de reabilitação cardiovascular antes da pandemia da COVID-19

A taxa de resposta ao nosso questionário foi de 78,66% do número esperado (61 de 75 programas). Dois programas foram excluídos por duplicidade, resultando em 59 questionários para análise.

As características dos PRCs antes da pandemia da COVID-19 foram categorizadas de acordo com as regiões geográficas do Brasil – norte (N), nordeste (NE), centro-oeste (CO), sudeste (SE), e sul (S) ( Tabela 1 ).

Tabela 1. – Características clínicas e demográficas dos programas de reabilitação cardiovascular antes do primeiro caso de COVID-19 confirmado no Brasil e internações por doenças cardiovasculares por região brasileira.

Características demográficas		Região brasileira					Total	p

		Centro-oeste	Nordeste	Sul	Sudeste	Norte
Perfil do serviço oferecido em mediana (IIQ) ou n (%)	Tempo de existência (meses)	77 (42 -131)	68 (28 - 96)	57 (20 - 229)	141 (70 - 238)	-	-	0,26
	Número de programas	9 (15,25)	8 (13,55)	12 (20,33)	30 (50,84)	-	59	-
	Índice de desenvolvimento humano	0,757	0,663	0,754	0,766	0,667	-	-
	Número de pacientes por mês (por programa)	50 (20 - 50)	18 (7 - 65)	25 (7 - 115)	78 (49 - 180)	-	5.349	0,01
	Número de pacientes por mês	428 (8)	270 (5,04)	985 (18,41)	3,711 (69,37)	-	5.349	0,01
	Número de sessões por mês (por programa)	200 (12 - 280)	76 (12 - 220)	40 (10 - 132)	180 (50 - 400)	-	32.449	0,25
	Número de sessões por mês	3.016 (9,29)	1.764 (5,43)	5.080 (15,65)	22.589 (69,61)	-	32.449	0,25
	Porcentagem de pacientes em baixo risco* por mês (por programa)	30 (20 - 50)	15 (5 - 55)	30 (10 - 50)	25 (20 - 50)	-	1.407	0,54
	Porcentagem de pacientes em risco moderado* por mês (por programa)	50 (30 - 60)	50 (20 - 65)	35 (20 - 50)	35(20 - 5)	-	2.145	0,27
	Porcentagem de pacientes em alto risco* por mês (por programa)	20 (10 - 20)	30 (10 - 50)	25 (5 - 55)	30 (20 - 50)	-	2.097	0,31
	Porcentagem de pacientes após evento cardiovascular agudo (<12 semanas) por mês (por programa)	20 (20 - 30)	15 (0 - 25)	10 (5 - 30)	20 (20 - 30)	-	1.817	0,30
	Número de pacientes após evento cardiovascular agudo (<12 semanas) por mês (por programa)	220 (12,1)	557 (30,7)	230 (12,7)	810 (44,6)	-	1.817	0,30
	Pacientes do PRC usuários do sistema público de saúde (por programa)	0 (0 - 0)	5 (0 - 45)	25 (0 - 25)	70 (0 - 70)	-	1.173	0,48
Hospitalizações por DCV em março de 2020²⁹		6.778 (7,4)	20.127 (22)	20.395 (22,3)	39.573 (43,3)	4.358 (4,7)	91.231	-
Pacientes após evento agudo/pacientes internados por DCV em março de 2020 (%)		3,24	2,76	1,12	2,04	0	1,99	-
Características clínicas		Região brasileira					Total	p

		Centro-oeste	Nordeste	Sul	Sudeste	Norte
Número (%) de programas direcionados a condições específicas	Insuficiência cardíaca	8 (88,9)	8 (100)	9 (75)	30 (100)	0	55 (98)	0,02
	Revascularização coronária	8 (88,9)	7 (87,5)	9 (75)	29 (96,7)	0	53 (89)	0,21
	Após implante de marca-passo e/ou CDI	6 (66,7)	6 (75)	7 (58,3)	25 (83,3)	0	44 (74)	0,36
	Doença coronariana estável	6 (66,7)	5 (62,5)	6 (500	25 (83,3)	0	42 (71)	0,16
	Síndrome coronariana aguda	7 (77,8)	5 (62,5)	7 (58,3)	22 (73,3)	0	41 (69)	0,70
	Síndrome metabólica	7 (77,8)	5 (62,5)	6 (50)	23 (76,7)	0	41 (69)	0,34
	Diabetes	6 (66,7)	4 (50)	6 (50)	23 (76,7)	0	39 (66)	0,28
	Pós-cirurgia valvar	5 (55,6)	4 (50)	5 (41,7)	21 (70)	0	35 (59)	0,34
	DAOP	2 (22,2)	3 (37,5)	6 (50)	18 (60)	0	30 (50)	0,21
	Cardiopatias congênitas no adulto	3 (33,3)	2 (25)	0 (0)	11 (36,7)	0	16 (27)	0,11
	Pós-transplante cardíaco ou DAV	0 (0)	2 (25)	1 (8,3)	13 (43,3)	0	16 (27)	0,02
	Outros	1 (11,1)	3 (37,5)	2 (16,7)	7 (23,3)	0	13 (22)	0,51
	Pós-evento cerebrovascular	1 (11,1)	1 (12,5)	1 (8,3)	9 (30)	0	12 (20)	0,31
	Pré-operatório de cirurgia cardíaca	0 (0)	0(0)	1 (8,3)	2 (6,7)	0	3 (5)	0,72

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Dados expressos em número absoluto (n) e porcentagem (%) para variáveis categóricas e em mediana e intervalo interquartil (25-75%) para variáveis contínuas. A comparação entre grupos foi analisada por X² de Pearson (p< 0,05). IIQ: intervalo interquartil; N: número; *: risco baixo, moderado ou alto, segundo diretriz Brasileira²⁶ ; PRC: Programa de reabilitação cardíaca; DCV: doença cardiovascular; p-valor: teste qui-quadrado de Pearson; CDI: cardiodesfibrilador implantável; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; DAV: dispositivo de assistência ventricular.

A maioria dos PRCs participantes do estudo (n=44, 74%) estavam localizados em quatro estados brasileiros, os quais apresentavam o maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (acima de 0,731), de acordo com a literatura.²¹ Considerando a taxa média de infecção por COVID-19 para o período avaliado (28,3 por 100 000 habitantes), três desses quatro estados estavam acima do número calculado ( Figura 1 ). Segundo dados disponíveis na literatura,²¹ a região N apresentava o segundo pior IDH no Brasil (0,667) e foi a única região em que não houve nenhum respondente ao questionário. Por outro lado, a região SE que tem o maior IDH do país (0,766),²¹ a maior concentração de PRCs (30/59), o programa mais antigo (238 meses), a maior taxa de pacientes tratados por programa (78%), e o maior número de pacientes assistidos pelo sistema público de saúde (SUS) (70%).

De acordo com o número de internações por doenças cardiovasculares no Brasil em março de 2020 (n=91.231), e a disponibilidade de programas para pacientes após os eventos cardiovasculares agudos (n=1.817), somente 1,99% dos pacientes puderam ser tratados em PRCs. O pior cenário ocorreu na região S (número de programas/número de pacientes: 230/20.395: 1,12%), seguido da região SE (810/39.573: 2,04%) ( Tabela 1 ).

Quanto às características clínicas, a insuficiência cardíaca (IC) foi a condição clínica mais descrita pelos coordenadores de PRCs (n=55, 93,2%), seguido de revascularização coronariana (n=53, 89,8%) e pacientes com marca-passo ou desfibrilador cardíaco implantável (n=44, 74,5%) ( Tabela 1 ). Contudo, a porcentagem de programas direcionados a pacientes com IC foi diferente entre as regiões geográficas do Brasil. Enquanto 100% dos PRCs nas regiões NE e SE atendiam pacientes com IC, somente 89% e 75% dos programas nas regiões CO e S, respectivamente, eram direcionados a esses pacientes (p=0,02) ( Tabela 1 ). Nenhum dos programas da região CO atendia pacientes no pós-transplante cardíaco e/ou usuários de suporte ventricular; por outro lado, 43,3% dos PRCs na região SE atendia pacientes no pós-transplante (p=0,02) ( Tabela 1 ).

Encontramos discrepâncias importantes quanto aos componentes chave empregados por PRCs entre as regiões. Aconselhamento nutricional foi oferecido em um programa (11%) na região CO, e em 19 programas (63,3%) na região SE (p=0,005) ( Tabela 2 ). Suporte vocacional foi o componente menos oferecido no Brasil (n= 1, 8,3%), ao passo que orientação sobre exercício (n=59, 100%) e atividade física (n=57, 96%) foram os componentes mais frequentes ( Tabela 2 ).

Tabela 2. – Características operacionais dos programas de reabilitação cardíaca antes do primeiro caso de COVID-19 confirmado no Brasil e internações por doenças cardiovasculares por região brasileira.

Características operacionais		Região brasileira						Total	p

		Centro-oeste	Nordeste	Sul	Sudeste		Norte
Número (%) de programas que ofereceram componentes centrais	Exercícios	9 (100)	8 (100)	30 (100)		12 (100)	0	59 (100)	1
	Aconselhamento nutricional	1 (11,1)	6 (75)	10 (83,3)		19 (63,3)	0	36 (61)	0,005
	Controle de fatores de risco	7 (77,8)	7 (87,5)	9 (75)		26 (86,7)	0	49 (83)	0,07
	Cessação do tabagismo	1 (11,1)	2 (25)	3 (25)		9 (30)	0	15 (25)	0,72
	Suporte psicológico	1 (11,1)	3 (37,5)	5 (41,7)		12 (40)	0	21(35)	0,42
	Orientação sobre atividade física	8 (88,9)	8 (100)	11(91,7)		30 (100)	0	57 (96)	0,27
	Orientação vocacional	0 (0)	0 (0)	1 (8,3)		0 (0)	0	1 (1)	0,80
	Controle de adesão ao tratamento	7 (77,8)	7 (87,5)	8 (66,7)		25 (83,3)	0	47 (79)	0,61
Métodos de avaliação usados pelos programas n (%)	Teste cardiopulmonar de exercício	4 (44,4)	7 (87,5)	6 (50)		20 (66,7)	0	37 (62)	0,22
	Teste de caminhada de 6 minutos	7 (77,8)	4 (50)	11(91,7)		17 (56,7)	0	39 (66)	0,10
	Teste de levantar e sentar	3 (33,3)	4 (50)	7 (58,3)		12 (40)	0	26 (44)	0,36
	Teste de preensão manual	2 (22,2)	3 (37,5)	6 (50)		9 (30)	0	20 (33)	0,53
	Força muscular respiratória	4 (44,4)	6 (75)	7 (58,3)		17 (56,7)	0	34 (57)	0,65
	Teste de flexibilidade	3 (33,3)	3 (37,5)	4 (33,3)		14 (46,7)	0	24 (40)	0,81
	Mobilidade funcional – teste timed up and go	2 (22,2)	1(12,52)	4 (33,3)		8 (26,7)	0	15 (25)	0,75
	Avaliação do equilíbrio – tese de Berg	1 (11,1)	2 (25)	1 (8,3)		9 (30)	0	13 (22)	0,37
	Avaliação da qualidade de vida	1 (11,1)	2 (25)	1 (8,3)		2 (6,7)	0	6 (10)	0,49
Tipos de treinamento oferecidos pelos programas n (%)	Treinamento de coordenação motora	4 (44,4)	5 (62,5)	6 (50)		25 (83,3)	0	40 (68)	0,06
	Treino de equilíbrio	5 (55,6)	6 (75)	8 (66,7)		27 (90)	0	46 (78)	0,10
	Alongamento	8 (88,9)	8 (100)	12 (100)		30 (100)	0	58 (98)	0,13
	Treinamento muscular respiratório de intensidade moderada	2 (22,2)	6 (75)	6 (50)		17 (56,7)	0	31 (53)	0,16
	Treinamento de resistência de intensidade moderada	7 (77,8)	7 (87,5)	11 (91,7)		28 (93,3)	0	53 (90)	0,58
	Treino intervalado de alta intensidade	5 (55,6)	6 (75)	4 (33,3)		17 (56,7)	0	32 (54)	0,31
	Treinamento contínuo de intensidade moderada	8 (88,9)	8 (100)	11 (91,7)		30 (100)	0	57 (97)	0,27
Estratégias usadas para oferecer reabilitação cardíaca remota n (%)	Chamadas telefônicas	2 (22,2)	3 (37,5)	4 (33,3)		11 (36,7)	0	20 (33)	0,87
	Aplicativo ou software para PRC	0 (0)	0 (0)	0 (0)		0 (0)	0	0 (0)	1,00
	Suporte de mídia (vídeos e fotos)	0 (0)	1 (12,5)	2 (16,7)		5 (16,7)	0	8 (13)	0,62
	Material promocional	1 (11,1)	1 (12,5)	2 (16,7)		11 (36,7)	0	16 (27)	0,24
	Chamadas por vídeo	0 (0)	1 (12,5)	2 (16,7)		4 (13,3)	0	7 (11)	0,67
	Outros	1 (11,1)	1 (12,5)	1 (8,3)		4 (13,3)	0	7 (11)	0,97

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Dados expressos em número absoluto (n) e porcentagem (%) para variáveis categóricas; comparações entre grupos foram analisadas pelo teste de Kruskal-Wallis (p<0,05); PRC: Programa de reabilitação cardiovascular; p-valor: teste de Kruskal-Wallis.

As principais modalidades de exercícios presenciais oferecidas nos PRCs foram alongamento (98%), treinamento aeróbico contínuo de intensidade moderada (97%), e treinamento de resistência de intensidade moderada (90%) ( Tabela 2 ). Nenhum dos 59 programas utilizava software ou aplicativo específico de RC antes da pandemia da COVID-19; chamadas telefônicas (n=20, 33%) e materiais promocionais (n=16, 27%) eram as iniciativas remotas mais prevalentes antes da pandemia ( Tabela 2 ).

Impacto da COVID-19 sobre programas de reabilitação cardiovascular no Brasil

De acordo com a média nacional de infecção por COVID-19, os estados brasileiros foram diferentemente afetados em abril de 2020 (28,3 por 100,000 habitantes). Na região SE, 23 (63,9%) dos PRCs ocorreram em cidades com uma taxa de infecção acima da média nacional, enquanto 5,6% dos PRCs na região S, 19,4% na região CO, e 11,1% na região NE foram conduzidos em cidades com uma taxa de infecção acima da média nacional (p=0,002) ( Tabela 3 ).

Tabela 3. – Local do programa de reabilitação cardiovascular de acordo com a taxa nacional média de COVID-19 19 (> ou ≤28,3 por 100000 habitantes) por região brasileira e os principais impactos dos programas nos primeiros 60 dias após o primeiro caso de COVID-19 no Brasil.

Regiões brasileiras/ Impactos da pandemia	Taxa nacional média de COVID calculada nos primeiros 60 dias da pandemia							Teste do qui-quadrado de Pearson

	< = 28,3 por 100 000 habitantes			> 28,3 por 100 000 habitantes

	n		%	n	%	Total (n)	Total (%)
Centro-oeste	2	8,7		7	19,4	9	15,2	p = 0,002
Nordeste	4	17,4		4	11,1	8	13,6
Sudeste	7	30,4		23	63,9	30	50,9
Sul	10	43,5		2	5,6	12	20,3
Total	23	100		36	100	59	100
Encerramento do programa	2	8,7		1	2,8	3	5	p = 0,09
Interrupção do programa	15	65,2		30	83,3	45	76,3
Redução no número de sessões	6	26,1		2	5,6	8	13,6
Funcionamento normal do programa	0	0		1	2,8	1	1,7
Outros	0	0		2	5,5	2	3,4
*Total*	23	100		36	100	59	100

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Variáveis categóricas expressas em número absoluto (n) e porcentagem (%). Comparação entre grupos analisada por teste qui-quadrado de Pearson (p< 0,05).

O maior impacto da pandemia da COVID-19 sobre os PRCs foram as restrições comerciais na cidade, que ocorreram independentemente da taxa de infecção local, já que 30 dos 36 (83,3%) programas foram realizados em cidades com uma taxa acima da média, e 15 dos 23 (65,2%) programas eram em cidades com uma taxa abaixo da média ( Tabela 3 ).

Uma redução no número de sessões de RC foi o segundo maior impacto, observada em 26,1% das cidades com as maiores taxas de infecção por COVID-19, e em 5,6% das cidades com as taxas mais baixas de infecção por COVID-19 (p=0,097) ( Tabela 3 ).

As principais adaptações feitas pelos programas que continuaram a oferecer sessões de RC durante a pandemia foram: 1) oferecer serviços remotos (n=18, 31%), 2) mudanças nas atribuições dos profissionais de saúde (n=11, 19%), 3) redução nas horas de trabalho dos profissionais de saúde (n=10, 17%) e 4) redução no

número de sessões (n=9, 15%) ( Figura 2 ). As estratégias mais utilizadas para facilitar as sessões remotas durante a pandemia foi utilizado de vídeos e fotos (aumento de 3 para 17 programas, p=0,007) e chamadas por vídeo (aumento de 3 para 12 programas, p = 0,017) ( Figura 3 ).

Somente 17 coordenadores dos PRCs relataram que os profissionais sentiam-se preparados para prover RC face as novas restrições durante o período da pandemia, e somente três PRCs (5,08%) admitiram pacientes para RC ( Figura 2 ).

A maioria dos participantes (93,22%) respondeu que o fato de receberem orientações sobre manejo da RC durante a pandemia, foi importante para um direcionamento ou orientação durante esse período. Ainda, 74,57% dos respondentes relataram necessidade de treinamento e qualificação no manejo de PRCs, e 72,88% buscaram aplicativos online RC remoto ( Figura 2 ).

Discussão

Este estudo fornece informações sobre o impacto da COVID-19 nos primeiros 60 dias da pandemia (abril de 2020), destacando a redução no número de programas disponíveis durante esse crítico período. Também identificamos as principais estratégias dos PRCs para promover atividade física durante a pandemia. Segundo, apresentamos uma atualização das características demográficas, clínicas e operacionais dos PRCs no Brasil, mostrando as diferenças entre os serviços por região e reafirmando a necessidade por serviços de RC no Brasil.

Programas de reabilitação cardiovascular antes da pandemia da COVID-19

Dos 75 PRCs no Brasil, obtivemos informações atualizadas sobre características clínicas e demográficas antes da pandemia da COVID-19 de 17 programas, e sobre o impacto de 59 programas, consistindo no maior número de PRCs avaliados por uma pesquisa no Brasil.

Assim como relatado por Britto et al.,¹⁷ não obtivemos nenhum respondente da região N, o que nos impediu de caracterizar os PRCs desta região. No mês anterior à pesquisa (março de 2020), houve 4358 admissões hospitalares relacionadas às doenças cardiovasculares na região N,¹⁸ o que reforça uma possível precariedade nessa região.

Considerando o número de pacientes hospitalizados por doenças cardiovasculares em todas as regiões brasileiras no mesmo período, e a duração média de 36 sessões para cada participante do PRC, encontramos taxas de participação extremamente baixas, variando de 1,12% na região S a 3,24% na região CO. Esses números não incluem a demanda anterior por PRCs de participantes não hospitalizados com doenças cardiovasculares, o que devia ser ainda maior, já que a taxa de hospitalização por essas condições é estimada em 11,2% de acordo com uma recente revisão sistemática.²² A grande demanda por PRCs, combinada com o baixo número de PRCs disponíveis, torna clara a necessidade de investimentos nessa área.

Em relação a doenças cardiovasculares, a IC foi a condição mais frequentemente relatada. No entanto, é possível que algumas doenças sejam menos mencionadas em PRCs dada sua alta complexidade, tais como o pós-transplante. Na região CO, por exemplo, pacientes no pós-transplante provavelmente não sejam encaminhados a PRCs, e a ausência de cuidado a esses pacientes nessa região também pode estar relacionada ao pequeno número de serviços públicos disponíveis. Outra possibilidade é que nem todos os programas na região CO tenham respondido o questionário. De qualquer maneira, políticas públicas para aumentar o encaminhamento de pacientes e expandir o número de PRCs na região CO são de extrema prioridade.

Quanto às características operacionais dos PRCs, nosso estudo identificou que o único componente presente em 100% dos PRCs foi a prática de exercício físico, o que foi comparável a outros estudos.²³ Esse é um achado preocupante, uma vez que espera-se que os PRCs ofereçam todos os oito componentes essenciais: 1) exercício físico, 2) aconselhamento nutricional, 3) controle de fator de risco, 4) cessação do tabagismo, 5) suporte psicológico, 6) aconselhamento de exercício físico 7) orientação vocacional e 8) controle e adesão ao tratamento.¹¹ Um estudo prévio canadense demonstrou que o aconselhamento nutricional e a orientação quanto a prática de atividade física são oferecidos por todos os PRCs.²⁴ Outras inciativas públicas e privadas, com foco na cobertura nacional dos serviços e treinamento profissional são necessárias para fornecer todos os componentes necessários e, assim, otimizar a assistência a pacientes com doença cardiovascular no Brasil.

Impactos da COVID-19 sobre programas de reabilitação cardiovascular

A primeira estratégia descrita para manter os participantes nos PRCs foi a introdução de atividades remotas, principalmente chamadas por vídeo (33%), seguido de utilização de fotos e vídeos (27%). Um estudo prévio apresentou resultados favoráveis quanto a prescrição de exercícios, adesão à reabilitação, e mudanças de comportamento pelo uso de imagens e vídeos.²⁵ Outros estudos também apontaram a reabilitação remota como uma importante estratégia para aumentar a disponibilidade de RC para pacientes com doença coronariana.²⁶ Esperamos que esses recursos continuem a ser incorporados mesmo após a pandemia, já que aumentar a adesão e a cobertura da RC, bem como prover mais componentes centrais a um maior número de pacientes é altamente recomendado na literatura.^{27 - 29}

As atividades remotas têm sido oferecidas por diferentes abordagens. Aquelas que utilizam plataformas digitais (aplicativos ou softwares) e incluem a capacidade de monitoramento em tempo real parecem ser mais efetivas em aumentar a adesão do paciente e seu envolvimento em PRCs.³⁰ Em nosso estudo, somente dois PRCs utilizaram plataformas digitais durante a pandemia da COVID-19, reforçando a necessidade urgente de melhorar os investimentos e o conhecimento nessa área, e aumentar a disponibilidade de recursos para pacientes no Brasil e provavelmente em muitos países.

Quanto ao impacto da pandemia da COVID-19 sobre os profissionais dos PRCs, encontramos que a maioria sentiam-se despreparados para os desafios apresentados pelas restrições impostas pelas COVID-19, e inseguros em prover RC durante a pandemia. Os profissionais da saúde relataram com frequência medo de serem infectados ou de infectar seus familiares, e relataram estresse emocional por mudanças nos protocolos e uso de equipamentos de proteção.³¹ Assim, é evidente que a pandemia da COVID-19 também tenha causado um impacto negativo nas rotinas dos profissionais da saúde, provavelmente interferindo na oferta, na administração, e na disponibilidade dos PRCs.

Limitações

Este estudo teve algumas limitações, incluindo o fato de que nem todos os PRCs no Brasil tenham recebido a pesquisa online , que todas as questões deveriam ter sido respondidas para que a pesquisa fosse incluída no estudo, que uma ou mais questões da pesquisa possam ter sido mal interpretadas, e que a taxa de infecção por COVID-19 possa ter sido subestimada.

Além disso, a natureza transversal deste estudo não nos permite estabelecer nenhuma inferência causal. Ainda, embora tivéssemos o apoio de várias associações científicas do Brasil para assegurar uma distribuição ideal da pesquisa online , considerando o método de amostragem não probabilística, é possível que nem todos os PRCs no Brasil tenha recebido a pesquisa via Internet e, consequentemente, tenham sido sub-representados. No entanto, nosso estudo teve a maior amostra de PRCs do Brasil, fornecendo dados importantes de períodos anteriores e posteriores à pandemia da COVID-19 que ajudam a guiar PRCs no futuro. Contudo, é necessário um registro nacional e multiprofissional para facilitar a comunicação e compartilhar experiências entre os PRCs no país.

A interpretação de estudos baseados na Internet pode ser desafiadora. Embora as questões tenham sido desenvolvidas e cuidadosamente testadas por profissionais com ampla experiência na área de RC e manejo de PRCs, uma ou mais questões da pesquisa pode ter sido mal interpretada.

Os participantes foram solicitados a responder cada questão para prosseguirem para seções subsequentes da pesquisa online; caso contrário, não era possível acessar o formulário inteiro. Ainda, o participante podia levar o tempo que julgasse necessário para responder cada questão, uma vez que nosso formulário não requeria um tempo máximo ou mínimo para isso.

Finalmente, em relação à possível subestimação das taxas de COVID-19, a ausência de suprimentos no início da pandemia no Brasil pode ter contribuído para uma menor notificação de casos, especialmente em regiões de baixa renda. No entanto, nós utilizamos dados de entidades oficiais brasileiras, e essa condição ocorreu em outras partes do mundo no início da pandemia.

Conclusão

Apesar da necessidade de PRCs no Brasil, o número de programas continua significativamente baixo em vista da demanda nacional e local. A pandemia da COVID-19 teve um efeito desfavorável sobre os PRCs, diminuindo o número de sessões de RC disponíveis no país, apesar de encorajar atividades de telerreabilitação durante os dois primeiros meses da pandemia da COVID-19. Uma porcentagem substancial de profissionais da saúde atuantes em PRCs não consideraram seguro realizar RC em pacientes com COVID-19 e não estavam preparados para supervisionar os programas no local. Estudos nacionais e multicêntricos analisando PRCs em diferentes estágios da pandemia da COVID-19 são necessários para avaliar seu impacto e compartilhar estratégias de sucesso a fim de mitigar os impactos negativos da pandemia sobre esses programas em todo o mundo.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de mestrado de Iara Sousa Cezário Jardim pela Universidade de Brasília.

Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

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Impact of COVID-19’s on Cardiovascular Rehabilitation Programs in Brazil: An Online Survey-Based Cross-Sectional Study

¹Brasil, Programa de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação (PPGCR), Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brasil

²Brasil, Fitcordis, Brasília, DF – Brasil

³Brasil, Programa de Pós Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde (PPGCTS), Universidade de Brasília (UNB), Brasília, DF – Brasil

⁴Brasil, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil

⁵Bélgica, Hasselt University, Hasselt – Bélgica

⁶Brasil, Programa de Pós-graduação em Fisioterapia (PPGFT), Universidade do Estado de Santa Catarina, Florianópolis, SC – Brasil

⁷EUA, Miller School of Medicine, Miami, Flórida – EUA

^✉

Mailing Address: Iara de Sousa Cezário Jardim • Universidade de Brasília – ciências da reabilitação – Campus Universitário, s/n. Postal Code 70910-900, Centro Metropolitano, Brasília, DF – Brazil E-mail: iaracezario@gmail.com

Potential conflict of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Roles

Iara de Sousa Cezário Jardim: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript

Mauricio Milani: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript

Isac Castro: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis

Dominique Hansen: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content

Marlus Karsten: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content

Lawrence Patrick Cahalin: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content

Graziella França Bernardelli Cipriano: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content

Gerson Cipriano Jr: Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for important intellectual content, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript

Abstract

Background

The COVID-19 pandemic had an impact on cardiovascular rehabilitation (CR) programs in Brazil.

Objectives

To describe the characteristics of CR programs in Brazil, the impacts of the first epidemiological wave of COVID-19 (first 60 days) on the programs and present the initiatives used to overcome the impacts.

Method

This cross-sectional and retrospective study utilized a specific online survey. Participants were coordinators of CR programs. Variables were presented by Brazilian geographic region and as the following categories: demographic, clinical and operational characteristics. The significance level for statistical analysis was set at 5%.

Results

Fifty-nine CR programs were responsible for 5,349 patients, of which only 1,817 were post-acute cardiovascular events, which corresponded to 1.99% of hospitalized patients in the month prior to the survey (n=91,231). The greatest impact was the suspension of on-site activities, which occurred similarly in areas with the highest and the lowest rates of COVID-19 in the period. Forty-five programs (75%) were shortly interrupted, while three (5%) were ended. All 42 programs that already used remote rehabilitation strategies noticed a substantial increase in activities, based primarily on the use of media and video calling. Only three (5%) considered safe to see patients during the first 60 days.

Conclusions

There was a reduction in the number of CR programs with the COVID-19 pandemic. Telerehabilitation activities increased during the first two months of the COVID-19 pandemic, but this was not enough to overcome the reduction in CR program activities across Brazil.

Keywords: COVID-19, Telerehabilitation, Research, Surveys and Questionnaires

Introduction

On March 11, 2020, a worldwide pandemic was declared due to the emergence of COVID-19 (abbreviation for CoronaVirus Disease 2019).¹ There were no specific pharmaceutical products or regulated vaccines to treat the disease caused by SARS-CoV-2 during the first half of 2020.² Preventative measures to reduce the rapid spread of this respiratory virus, including social distancing, were therefore recommended worldwide.³ The recommendation by health agencies to reduce physical contact increased the restrictions to many public and private areas, including healthcare services.⁴ This phenomenon also occurred in Brazil, where the first case was reported on February 25, 2020, nine weeks after the first reported case in China.⁵ In Brazil’s capital, Brasília, for example, the government issued its first decree for the closure of several establishments on March 11, 2020 (in the 11th epidemiological week),⁶ and these recommendations continued to change throughout the year with alterations of the restrictions still being announced in the first months of 2021.⁷

According to recent publications, chronic conditions, including pulmonary and cardiovascular diseases, diabetes mellitus, and hypertension, have been associated with more severe manifestations of COVID-19 infection and a poorer prognosis.^{8 , 9} Therefore, individuals with these conditions have been called to increase precautionary procedures and keep their clinical treatments updated, thus avoiding contamination, decompensation, and further hospitalizations.¹⁰

Despite being considered a vital component for heart failure treatment,^{11 , 12} the availability and adherence to cardiovascular rehabilitation (CR) were also highly affected due to new restrictions during the pandemic.¹³ CR is composed of specific core components that aim to stimulate healthy habits, promote an active lifestyle, optimize clinical conditions, and reduce cardiovascular risks,¹¹ as supported by robust evidence of preventing hospitalizations and cost-effectively increasing cardiorespiratory fitness.^{14 , 15}

This study aims to describe the characteristics of cardiac rehabilitation programs (CRPs) in Brazil, in its main geographic regions, before and during the pandemic, verify the impact of the COVID-19 pandemic (60 days after the first confirmed case of COVID-19 in Brazil) and report the main initiatives created to maintain the CRPs in the face of restrictions imposed by public officials.

Methods

Ethical approval and methodological design

In this cross-sectional and retrospective study, a customized online survey developed by CR healthcare professionals and researchers was used. The ethics committee approved the study (CAAE number 36041220.4.0000.8093). The participants signed a non-disclosure agreement on the scientific purpose and anonymous presentation of their data at an online international scientific meeting – the International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation–¹⁶ and further publication.

Online survey

The online survey was developed by two researchers, to present, for the first time in the literature, Brazilian data on the impact of COVID-19 on CR, at an international scientific webinar organized by the International Council of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (ICCPR).¹⁶ The complete data collected were recorded for further assessment after approval by the ethics committee.

A free survey software (Google forms, Google LLC, California, United States) was used to develop both objective and subjective questions of the questionnaire. The questionnaire was distributed between April 20^thand 30^thof 2020 (60 days after the first confirmed case of COVID-19 in Brazil). The order of the questions was first aimed at characterizing CR services before the COVID-19 pandemic and, secondly, to present necessary and/or potential adaptations for the novel pandemic scenario. Although there was no time limit for respondents to complete the questionnaire, the approximate time for completing the form was set to be 10 to 15 minutes per participant. Each page had to be answered to fill the questionnaire. The Portuguese version used is still available online for consultation (https://forms.gle/hWiKojuAz68FpUeD6)

CR professionals were also required to agree to the terms of disclosure, consenting for the anonymous presentation of data at the ICCPR webinar and future scientific publications after ethics approval.

Participants, and inclusion and exclusion criteria

Study participants were coordinators of CRP selected by non-probabilistic sampling. The link to access the online survey was made available via social networks, and recipients were encouraged to share the invitation with other professionals to reach as many professionals as possible (i.e., “snowball” strategy).

As inclusion criteria, the CRP needed to offer at least one of the eight core components recommended in the literature.¹¹ Duplicate or partially answered questionnaires were excluded from the study.

Statistical analysis

The Kolmogorov-Smirnov test verified the adherence of the sample data to the normal distribution. As there was no adherence, the continuous variables were described as median and interquartile range. Categorical data were presented as absolute frequency and percentages. Data were analyzed using the McNemar´s test in a 2x2 table, using: 1) the strategy promoted behavior change; 2) started or stopped using the strategy at two different points – before and after the pandemic period. Categorical data were compared using the X²test. The Kruskal Wallis test was used to compare medians of non-parametric data. We used a p<0.05, and a beta error ≤ 0.2 for statistical significance. Statistical analyses were performed using SPSS version 23.0 for MacOS.

A total of 57 CRPs was required in the study (76% of participants), which was calculated using a z score of 1.96 and a margin of error of 6% and considering an estimated 75 programs in Brazil.¹⁷ Calculations were done using the StatCal Software, EPIinfo, and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’s for population questionnaires. To estimate the demand for CRP in Brazil and in each of its geographic region, we considered the number of hospitalizations for cardiovascular disease in the month prior to the survey – March 2020,¹⁸ (since the number of hospitalizations was similar to the previous 12-month average), divided by the number of CR sessions potentially available for the patients who had a recent acute cardiovascular event (<12 weeks).

To calculate the average rate of infection of COVID-19 for April 2020 by geographic region, we considered the number of cases registered in the national health system in 2020,¹⁹ divided by the number of inhabitants registered by the Brazilian Institute of Geography and Statistics for the same period.²⁰ This ratio was expressed per 100,000 inhabitants.

Results

Characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the COVID-19 pandemic

The response rate to our questionnaire was 78.66% of the expected number (61 out of 75 programs). Two programs were excluded due to duplicity, resulting in 59 surveys for analysis.

The characteristics of CRPs before the COVID-19 pandemic were categorized according to the geographic regions of Brazil: north (NO), northeast (NE), mid-west (MW), southeast (SE), and south (SO) ( Table 1 ).

Table 1. – Demographic and clinical characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the first confirmed case of COVID-19 in Brazil and hospitalizations for cardiovascular diseases by Brazilian region.

Demographic characteristics		Brazilian region					Total	p

		Midwest	Northeast	South	Southeast	North
Profile of Service Provided in median (IQR) or n (%)	Time of Existence (month)	77 (42 -131)	68 (28 - 96)	57 (20 - 229)	141 (70 - 238)	-	-	0.26
	No. of programs	9 (15.25)	8 (13.55)	12 (20.33)	30 (50.84)	-	59	-
	Human Development Index³²	0.757	0.663	0.754	0.766	0.667	-	-
	No. of patients per month (per program)	50 (20 - 50)	18 (7 - 65)	25 (7 - 115)	78 (49 - 180)	-	5,349	0.01
	No. of patients per month	428 (8)	270 (5.04)	985 (18.41)	3.711 (69.37)	-	5,349	0.01
	No. of sessions per month (per program)	200 (12 - 280)	76 (12 - 220)	40 (10 - 132)	180 (50 - 400)	-	32,449	0.25
	No. of sessions per month	3,016 (9.29)	1,764 (5.43)	5,080 (15.65)	22,589 (69.61)	-	32,449	0.25
	Percentage of Low-risk patients* per month (per program)	30 (20 - 50)	15 (5 - 55)	30 (10 - 50)	25 (20 - 50)	-	1,407	0.54
	Percentage of Moderate risk patients* per month (per program)	50 (30 - 60)	50 (20 - 65)	35 (20 - 50)	35(20 - 5)	-	2,145	0.27
	Percentage of High-risk patients* per month (per program) *	20 (10 - 20)	30 (10 - 50)	25 (5 - 55)	30 (20 - 50)	-	2,097	0.31
	Percentage of post-acute cardiovascular event patients (<12 weeks) per month (per program)	20 (20 - 30)	15 (0 - 25)	10 (5 - 30)	20 (20 - 30)	-	1,817	0.30
	No. of post-acute cardiovascular event patients (<12 weeks) per month	220 (12.1)	557 (30.7)	230 (12.7)	810 (44.6)	-	1,817	0.30
	CRP patients covered by the public health system (per program)	0 (0 - 0)	5 (0 - 45)	25 (0 - 25)	70 (0 - 70)	-	1,173	0.48
Hospitalizations due to CVD in March 2020²⁹		6,778 (7.4)	20,127 (22)	20,395 (22.3)	39,573 (43.3)	4,358 (4.7)	91,231	-
The ratio of post-acute patients in rehabilitation/Hospitalized due to CVD in March 2020 (%)		3.24	2.76	1.12	2.04	0	1.99	-
Clinical characteristics		Brazilian region					Total	p

		Midwest	Northeast	South	Southeast	North
Number (%) of programs directed to specific clinical conditions	Heart failure	8 (88.9)	8 (100)	9 (75)	30 (100)	0	55 (98)	0.02
	Coronary revascularization	8 (88.9)	7 (87.5)	9 (75)	29 (96.7)	0	53 (89)	0.21
	After pacemaker implant and/or ICD	6 (66.7)	6 (75)	7 (58.3)	25 (83.3)	0	44 (74)	0.36
	Stable coronaropathy	6 (66.7)	5 (62.5)	6 (500	25 (83.3)	0	42 (71)	0.16
	Acute coronary syndrome	7 (77.8)	5 (62.5)	7 (58.3)	22 (73.3)	0	41 (69)	0.70
	Metabolic syndrome	7 (77.8)	5 (62.5)	6 (50)	23 (76.7)	0	41 (69)	0.34
	Diabetes	6 (66.7)	4 (50)	6 (50)	23 (76.7)	0	39 (66)	0.28
	Post-valve surgery	5 (55.6)	4 (50)	5 (41.7)	21 (70)	0	35 (59)	0.34
	POAD	2 (22.2)	3 (37.5)	6 (50)	18 (60)	0	30 (50)	0.21
	Adult congenital cardiac disease	3 (33.3)	2 (25)	0 (0)	11 (36.7)	0	16 (27)	0.11
	Post-cardiac Transplantation or VAD	0 (0)	2 (25)	1 (8.3)	13 (43.3)	0	16 (27)	0.02
	Others	1 (11.1)	3 (37.5)	2 (16.7)	7 (23.3)	0	13 (22)	0.51
	Post cerebrovascular event	1 (11.1)	1 (12.5)	1 (8.3)	9 (30)	0	12 (20)	0.31
	Preoperative for cardiac surgery	0 (0)	0(0)	1 (8.3)	2 (6.7)	0	3 (5)	0.72

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Data expressed as an absolute number (n) and percentage (%) for categorical variables as well as the median and interquartile range (median 25-75%) for continuous variables. The comparison between groups was analyzed by X² of Pearson (p< 0.05). IQR: interquartile range; No: number; *: Low, moderate, and high-risk patient as established in the Brazilian guideline²⁶ ; CRP: Cardiac Rehabilitation Program; CVD: Cardiovascular Disease; ICD: Implanted Cardioverter-defibrillator; POAD: Peripheral Obstructive Arterial Disease; VAD: Ventricular Assist Device; p-value: Pearson’s chi-squared test.

Most participants (n=44, 74%) lived in four Brazilian states, which had the highest national human development index (HDI) (above 0.731), according to the literature.²¹ Considering Brazil’s average COVID-19 infection rates for the examined period (28.3 per 100,000 inhabitants), three of these four states were above the calculated number ( Figure 1 ). According to data available in the literature,²¹ the NO region had the second worst HDI in Brazil (0.667) and was the only region where there was no respondent to the questionnaire. Conversely, the SE region had the highest HDI in the country (0.766),²¹ the highest concentration of CRPs (30/59), the oldest program in Brazil (238 months), highest rate of patients treated per program (78%), and the largest number of patients covered by the public healthcare system (70%).

According to the number of hospitalizations for cardiovascular diseases in Brazil in March 2020 (n=91,231) and the availability of programs for patients after acute cardiovascular events (n=1,817), only 1.99% of patients could be treated in Brazilian cardiovascular rehabilitation programs. The worst scenario occurred in the SO region (number of program/number of patients: 230/20,395: 1.12%), followed by the SE region (810/39,573: 2.04%) ( Table 1 ).

As for clinical characteristics, heart failure (HF) was the most described cardiovascular clinical condition by CRPs’ coordinators (n=55, 93.2%), followed by coronary revascularization (n=53, 89.8%) and patients with a pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator (n=44, 74.5%) ( Table 1 ). However, the percentage of programs directed at HF patients differed according to Brazil’s geographic regions. While 100% of the CRPs in the NE and in the SE directed at HF patients, only 89% and 75% of the programs in the MW and in the SO, respectively, directed at this type of patients (p=0.02) ( Table 1 ). None of the programs in the MW region directed towards post-heart transplant (post-TX) patients and/or ventricular support users; on the other hand, 43.3% of the CRPs in the SE region attended post-Tx patients (p=0.02) ( Table 1 ).

We found significant discrepancies regarding the core components employed by CRPs among the regions. Nutritional counseling was offered in one program (11%) in the MW region, and in 19 programs (63.3 %) in the SE region (p=0.005) ( Table 2 ). Vocational counseling was the least frequently offered component in Brazil (n=1, 8.3%), while exercise (n=59, 100%) and physical activity (n=57, 96%) counseling were the most frequent ones ( Table 2 ).

Table 2. – Operational characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the first confirmed case of COVID-19 in Brazil and hospitalizations for cardiovascular diseases by Brazilian region.

Operational characteristics		Brazilian region					Total	p

		Midwest	Northeast	South	Southeast	North
Number (%) of programs that offered specific core components	Exercises	9 (100)	8 (100)	30 (100)	12 (100)	0	59 (100)	1
	Nutritional counseling	1 (11.1)	6 (75)	10 (83.3)	19 (63.3)	0	36 (61)	0.005
	Control of risk factors	7 (77.8)	7 (87.5)	9 (75)	26 (86.7)	0	49 (83)	0.07
	Quitting tobacco use	1 (11.1)	2 (25)	3 (25)	9 (30)	0	15 (25)	0.72
	Psychological support	1 (11.1)	3 (37.5)	5 (41.7)	12 (40)	0	21(35)	0.42
	Counseling on physical activity	8 (88.9)	8 (100)	11(91.7)	30 (100)	0	57 (96)	0.27
	Vocational support	0 (0)	0 (0)	1 (8.3)	0 (0)	0	1 (1)	0.80
	Treatment adhesion control	7 (77.8)	7 (87.5)	8 (66.7)	25 (83.3)	0	47 (79)	0.61
Assessment methods used by the programs n (%)	Cardiopulmonary exercise test	4 (44.4)	7 (87.5)	6 (50)	20 (66.7)	0	37 (62)	0.22
	6-Minute walk test	7 (77.8)	4 (50)	11(91.7)	17 (56.7)	0	39 (66)	0.10
	Sit-to-Stand test	3 (33.3)	4 (50)	7 (58.3)	12 (40)	0	26 (44)	0.36
	Handgrip strength test	2 (22.2)	3 (37.5)	6 (50)	9 (30)	0	20 (33)	0.53
	Respiratory muscle strength	4 (44.4)	6 (75)	7 (58.3)	17 (56.7)	0	34 (57)	0.65
	Flexibility test	3 (33.3)	3 (37.5)	4 (33.3)	14 (46.7)	0	24 (40)	0.81
	Functional mobility – Timed up and go test	2 (22.2)	1(12.52)	4 (33.3)	8 (26.7)	0	15 (25)	0.75
	Balance evaluation – Berg's Test	1 (11.1)	2 (25)	1 (8.3)	9 (30)	0	13 (22)	0.37
	Quality of life test	1 (11.1)	2 (25)	1 (8.3)	2 (6.7)	0	6 (10)	0.49
Types of Training offered by the programs n (%)	Motor coordination training	4 (44.4)	5 (62.5)	6 (50)	25 (83.3)	0	40 (68)	0.06
	Balance training	5 (55.6)	6 (75)	8 (66.7)	27 (90)	0	46 (78)	0.10
	Stretching	8 (88.9)	8 (100)	12 (100)	30 (100)	0	58 (98)	0.13
	Moderate-intensity respiratory muscle training	2 (22.2)	6 (75)	6 (50)	17 (56.7)	0	31 (53)	0.16
	Moderate-intensity resistance training	7 (77.8)	7 (87.5)	11 (91.7)	28 (93.3)	0	53 (90)	0.58
	High-intensity interval training	5 (55.6)	6 (75)	4 (33.3)	17 (56.7)	0	32 (54)	0.31
	Moderate-intensity continuous training	8 (88.9)	8 (100)	11 (91.7)	30 (100)	0	57 (97)	0.27
Strategies used to offer remote cardiac rehabilitation n (%)	Phone calls	2 (22.2)	3 (37.5)	4 (33.3)	11 (36.7)	0	20 (33)	0.87
	App or software for CRP	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0 (0)	0	0 (0)	1.00
	Media support (videos and photos)	0 (0)	1 (12.5)	2 (16.7)	5 (16.7)	0	8 (13)	0.62
	Promotional material	1 (11.1)	1 (12.5)	2 (16.7)	11 (36.7)	0	16 (27)	0.24
	Video calls	0 (0)	1 (12.5)	2 (16.7)	4 (13.3)	0	7 (11)	0.67
	Others	1 (11.1)	1 (12.5)	1 (8.3)	4 (13.3)	0	7 (11)	0.97

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Data expressed as an absolute number (n) and percentage (%) for categorical variables. Comparisons between groups were analyzed by Kruskal-Wallis (p<0.05); CRP: cardiac rehabilitation program; p-value: Kruskal-Wallis test.

The main exercise modalities offered by CRPs for in-person sessions were stretching (98%), moderate continuous aerobic training (97%), and moderate-intensity resistance training (90%) ( Table 2 ). None of the 59 programs used specific CR software or applications before the COVID-19 pandemic; telephone calls (n=20, 33%) and promotional materials (n=16, 27%) were the most prevalent remote initiatives before the pandemic period ( Table 2 ).

Impact of COVID-19 on Brazil’s cardiovascular rehabilitation programs

According to the national average of COVID-19 infection, Brazilian states were differently affected in April 2020 (28.3 per 100,000 inhabitants). In the SE region, 23 (63.9%) of the CRPs were in cities with an infection rate above the national average, while 5.6% of the CRPs in the SO, 19.4% in MW, and 11. 1% in NE were conducted in cities with an infection rate above the national average (p=0.002) ( Table 3 ).

Table 3. – Place of cardiovascular rehabilitation program according to the national average rate of COVID-19 (> or ≤28.3 per 100,000 inhabitants) per Brazilian region and the main impacts of the programs in the first 60 days after the first case of COVID-19 in Brazil.

Regions of Brazil/Impacts of the pandemic	National average rate of COVID-19 calculated in the 60 days of pandemic						Pearson’s chi-square test

	< = 28.3 per 100,000 inhabitants		> 28.3 per 100,000 inhabitants

	n	%	n	%	Total (n)	Total (%)
Midwest	2	8.7	7	19.4	9	15.2	p = 0.002
Northeast	4	17.4	4	11.1	8	13.6
Southeast	7	30.4	23	63.9	30	50.9
South	10	43.5	2	5.6	12	20.3
Total	23	100	36	100	59	100
Closing of the program	2	8.7	1	2.8	3	5	p = 0.09
Interruption of the program	15	65.2	30	83.3	45	76.3
Reduction in the number of sessions	6	26.1	2	5.6	8	13.6
Normal functioning of the program	0	0	1	2.8	1	1.7
Others	0	0	2	5.5	2	3.4
*Total*	23	100	36	100	59	100

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Categorical variables expressed as absolute number (n) and percentage (%). The comparison between groups was analyzed by Pearson’s chi-square test (p< 0.05).

The greatest impact of the COVID-19 pandemic on CRPs was the city-wide commercial restrictions, which occurred regardless of the local infection rate, as 30 of 36 (83.3%) programs were in cities with a rate above the average, and 15 of 23 (65.2%) programs were in cities with a rate below the average ( Table 3 ).

A reduction in the number of CR sessions offered was the second greatest impact, observed in 26.1% of the cities with the highest COVID-19 infection rates (26.1%) and in 5.6% in the cities with the lowest COVID-19 infection rates (p=0.097) ( Table 3 ).

The main adaptations made by the programs that continued to offer CR sessions during the pandemic were: 1) offer or remote services (n=18, 31%), 2) changes in the duties of health professionals (n=11, 19%), 3) reducing working hours of health professionals (n=10, 17%) and 4) reducing the number of sessions (n=9, 15%) ( Figure 2 ). The most used strategies to facilitate remote sessions during the COVID-19 pandemic were videos and photos (expanded from three to 17 programs, p=0.007) and video calls (expanded from three to 12 programs, p = 0.017) ( Figure 3 ).

Only 17 CRPs’ coordinators (28.81%) reported that health professionals felt prepared to provide CR in the face of new restrictions during the pandemic period, and only three CRPs (5.08%) admitted patients to CR ( Figure 2 ).

Most participants (93.22%) responded that having an official statement on CR, issued by Brazilian scientific associations during the pandemic COVID-19, was important in getting a direction or orientation during this unprecedented time. Additionally, 74.57% of respondents also reported a need for training and qualification in managing CRPs, and 72.88% sought online applications on remote CR ( Figure 2 ).

Discussion

This study provides information regarding the impact of COVID-19 in the first 60 days of pandemic (April 2020), highlighting the large reduction in the number of programs available during this critical period. We also identified the main strategies of CRPs to promote physical activity throughout the pandemic. Secondly, we presented an update on the demographic, clinical, and operational characteristics of CRPs in Brazil, showing the differences among services by region and reaffirming the need for CR services in Brazil.

Cardiovascular rehabilitation programs before the COVID-19 pandemic

Of the estimated 75 CRPs in Brazil, we obtained updated information on demographic and clinical characteristics prior to the COVID-19 pandemic from 17 programs and the impact of 59 programs, which is the largest number of CRPs assessed by survey in Brazil.

As experienced by Britto et al.,¹⁷ we did not have any respondents from the NO region, preventing us from characterizing the CRPs of this region. In the month prior to the survey (March 2020), there were 4,358 hospital admissions related to cardiovascular diseases in the NO region,¹⁸ which further reinforces a possible precarious situation in this region.

Considering the number of patients hospitalized for cardiovascular diseases in all Brazilian regions in the same period, and the mean duration of 36 sessions for each CR patient, we found extremely low participation rates, ranging from only 1.12% in the SO region to 3.24 % in the MW region. These numbers do not include the previous demand for CRPs from non-hospitalized participants with cardiovascular diseases, which we assume to be even higher since the rate of hospitalization for these conditions is estimated at 11.2%, according to a recent systematic review.²² The great demand for CRPs combined with the low number of CRPs available makes it clear there is a considerable need for investments in this area.

Regarding cardiovascular diseases, HF was the most frequently reported condition. However, some diseases may be less frequently mentioned in CRPs due to their high complexity, such as post-transplant. In the MW region, for example, post-transplant patients are probably not referred to CRPs, and the lack of care for these patients in this region may also be related to the low number of public health services available. Another possibility is that not all programs in the MW region have answered the online survey. In any case, public policies to increase patient referral and expand the number of CRPs in the MW region are of extreme priority.

As for the operational characteristics of CRPs, our study identified that the only core component present in 100% of CRPs was exercise, which was similar to other studies.²³ This is a disturbing finding since CRPs are expected to offer all eight core components: 1) physical exercise, 2) nutritional counseling, 3) risk factor control, 4) smoking cessation, 5) psychological support, 6) physical exercise counseling, 7) vocational support and 8) treatment adherence and control.¹¹ A previous study in Canada demonstrated that nutritional counseling and guidance in physical activity are provided in all CRPs.²⁴ Additional public and private initiatives focused on the national coverage of services and professional training seem necessary to deliver all the required core components and thus optimize the care of patients with cardiovascular disease in Brazil.

Impacts of COVID-19 on cardiovascular rehabilitation programs

The first strategy described to keep participants in CRPs was the introduction of remote activities, mostly video calls (33%), followed by photos and videos (27%). A previous study showed favorable results for exercise prescription, adherence to rehabilitation, and behavioral changes through the usage of images and videos.²⁵ Other studies also indicated remote rehabilitation as an important strategy to increase the availability of CR for patients with coronary disease.²⁶ We hope that these resources will continue to be incorporated even after the pandemic, as increasing CR adherence and coverage, as well as delivering more core components for a greater number of patients is highly recommended in the literature.^{27 - 29}

Remote activities have been offered by different approaches. Those that use digital platforms (applications or software) and include prescription and real-time monitoring capabilities appear to be more effective in increasing patient adherence and involvement in CRPs.³⁰ In our study, only two CRPs used digital platforms during the COVID-19 pandemic, reinforcing the urgent need to improve investments and knowledge in this field while increasing the availability of resources for patients in Brazil and probably in many other nations.

Regarding the impact of the COVID-19 pandemic on CRP professionals, we found that most of them felt unprepared for the challenges presented by COVID-19 restrictions and insecure in providing CR during the pandemic. Health professionals often reported fear of becoming infected or infecting their families and reported emotional distress due to changes in protocols and the use of protective equipment.³¹ It is therefore clear that the COVID-19 pandemic also negatively impacted health professionals’ routines, likely interfering with the delivery, management, and availability of CRPs.

Limitations

This study had some limitations, including the fact that not all CRPs in Brazil may have received the survey and all the questions must have been answered to include the survey in the study; that one or more questions on the online survey may have been misinterpreted, and that calculation of the COVID-19 infection rate may have been underestimated.

In addition, the cross-sectional nature of this study precludes any causal inference. Furthermore, although we had the support of several scientific associations in Brazil to ensure the ideal distribution of the online survey, considering the non-probabilistic sampling method utilized, it is possible that not all CRPs in Brazil received the survey via the internet, and consequently were underrepresented. However, our study had the largest sample size of CRPs in Brazil, providing important data from before and after the COVID-19 pandemic that help guide CRPs in the future. However, a national, multidisciplinary registry is needed to facilitate communication and share experiences among CRPs across the country.

Interpretation of Internet-based studies can be challenging. Although the questions had been developed and carefully tested by professionals with extensive experience in the field of CR and CRP management, one or more of the survey questions may have been misinterpreted.

The respondents were required to answer every question to be able to continue to subsequent sections of the online survey; otherwise, it was not possible to access the entire form. Also, the respondent could take the time necessary to answer each question, as our form did not require a minimum or maximum time for that.

Finally, regarding the possible underestimation of COVID-19 infection rates, the lack of supplies at the beginning of the pandemic in Brazil may have contributed to a lower notification of cases, especially in low-income regions. However, we used data from official Brazilian entities, and this condition occurred in other parts of the world at the beginning of the pandemic.

Conclusion

Despite the substantial need for CRPs in Brazil, the number of programs remains significantly low in view of national and local demand. The COVID-19 pandemic had an unfavorable effect on CRPs by decreasing the number of CR sessions available nationwide despite encouraging telerehabilitation activities during the first two months of the COVID-19 pandemic. A substantial percentage of health professionals in CRPs did not consider it safe to perform CR with COVID-19 patients and were not prepared to supervise the programs on-site. National and multicenter studies analyzing CRPs at different stages of the COVID-19 pandemic are needed to assess their impacts and share successful strategies for mitigating the negative impacts of the pandemic on these programs worldwide.

Study association

This article is part of the thesis of master submitted by Iara Sousa Cezário Jardim, from Universidade de Brasília.

Sources of funding: There were no external funding sources for this study.

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PERMALINK

Impacto da COVID-19 nos Programas de Reabilitação Cardiovascular no Brasil: Um Estudo Transversal Baseado em uma Pesquisa Online

Iara de Sousa Cezário Jardim

Mauricio Milani

Isac Castro

Dominique Hansen

Marlus Karsten

Lawrence Patrick Cahalin

Graziella França Bernardelli Cipriano

Gerson Cipriano Jr

Roles

Resumo

Fundamento

Objetivos

Métodos

Resultados

Conclusões

Introdução

Métodos

Aprovação ética e delineamento metodológico

Pesquisa online

Participantes, e critérios de inclusão e exclusão

Análise estatística

Resultados

Características dos programas de reabilitação cardiovascular antes da pandemia da COVID-19

Tabela 1. – Características clínicas e demográficas dos programas de reabilitação cardiovascular antes do primeiro caso de COVID-19 confirmado no Brasil e internações por doenças cardiovasculares por região brasileira.

Figura 1. – Número de programas de reabilitação cardiovascular e taxa de infecção pelo novo coronavírus (COVID-19) antes e após a primeira onda da doença (20 a 30 de abril de 2020), e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) por unidade federativa e região do Brasil.

Tabela 2. – Características operacionais dos programas de reabilitação cardíaca antes do primeiro caso de COVID-19 confirmado no Brasil e internações por doenças cardiovasculares por região brasileira.

Impacto da COVID-19 sobre programas de reabilitação cardiovascular no Brasil

Tabela 3. – Local do programa de reabilitação cardiovascular de acordo com a taxa nacional média de COVID-19 19 (> ou ≤28,3 por 100000 habitantes) por região brasileira e os principais impactos dos programas nos primeiros 60 dias após o primeiro caso de COVID-19 no Brasil.

Figura 3. – Estratégias usadas para oferecer programas de reabilitação cardíaca remota durante a primeira onda de COVID-19 (20 a 30 de abril de 2020) nos Brasil; teste de McNemar, p<0,05; PRCs: Programas de Reabilitação Cardiovascular.

Discussão

Programas de reabilitação cardiovascular antes da pandemia da COVID-19

Impactos da COVID-19 sobre programas de reabilitação cardiovascular

Limitações

Conclusão

Referências

Impact of COVID-19’s on Cardiovascular Rehabilitation Programs in Brazil: An Online Survey-Based Cross-Sectional Study

Iara de Sousa Cezário Jardim

Mauricio Milani

Isac Castro

Dominique Hansen

Marlus Karsten

Lawrence Patrick Cahalin

Graziella França Bernardelli Cipriano

Gerson Cipriano Jr

Roles

Abstract

Background

Objectives

Method

Results

Conclusions

Introduction

Methods

Ethical approval and methodological design

Online survey

Participants, and inclusion and exclusion criteria

Statistical analysis

Results

Characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the COVID-19 pandemic

Table 1. – Demographic and clinical characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the first confirmed case of COVID-19 in Brazil and hospitalizations for cardiovascular diseases by Brazilian region.

Figure 1. – Number of cardiovascular rehabilitation programs and Covid-19 infection rate before and after the first COVID-19 wave (April 20 to 30, 2020) and Human Development Index (HDI) according to federative units and regions of Brazil.

Table 2. – Operational characteristics of cardiovascular rehabilitation programs before the first confirmed case of COVID-19 in Brazil and hospitalizations for cardiovascular diseases by Brazilian region.

Impact of COVID-19 on Brazil’s cardiovascular rehabilitation programs

Table 3. – Place of cardiovascular rehabilitation program according to the national average rate of COVID-19 (> or ≤28.3 per 100,000 inhabitants) per Brazilian region and the main impacts of the programs in the first 60 days after the first case of COVID-19 in Brazil.

Figure 2. – Most frequent observed and expected changes in cardiac rehabilitation programs (CRP) imposed by the COVID-19 pandemic and CRP professionals’ perceptions about managing COVID-19 patients during the first pandemic wave (April 20 to 30, 2020) in Brazil.

Figure 3. – Strategies used to offer remote cardiac rehabilitation programs during the first wave of COVID-19 (April 20 to 30, 2020) in Brazil; McNemar test was used for statistical analysis, p<0.05.

Discussion

Cardiovascular rehabilitation programs before the COVID-19 pandemic

Impacts of COVID-19 on cardiovascular rehabilitation programs

Limitations

Conclusion

ACTIONS

PERMALINK

RESOURCES

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