COVID-19 aus Sicht der Gastroenterologie

Abstract

Background

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic significantly changed the (medical) world and has impacted gastroenterology in multiple aspects.

Objectives

Since the beginning of the pandemic, a tremendous body of information on the novel virus and COVID-19 infection has been published. This review aims to give insights into those aspects that are of special interest in gastroenterology.

Materials and methods

Basic literature, case series, and expert opinions on COVID-19 infections from the gastroenterologist’s point of view are discussed.

Results and conclusions

Gastrointestinal symptoms occur frequently during COVID-19 infection but do not negatively impact the course of disease. Although severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2) has been isolated from stool, the possibility of fecal–oral spread is still under debate. Continuation of immunosuppressive therapy in patients with chronic inflammatory bowel disease during the COVID-19 pandemic is safe. However, systemic steroid therapy is associated with an increased risk for a severe course of infection. Vaccination against COVID-19 is safe and effective in patients receiving immunosuppressive therapy. The COVID-19 pandemic has significantly impacted patients and structures of the medical system, including inpatient and outpatient gastroenterology services. Maintaining high-quality healthcare for all patients under pandemic circumstances and ensuring supportive healthcare structures also for healthcare workers including high-quality education will be a future challenge.

Hintergrund

Die Pandemie durch das Coronavirus Sars-Cov2 (COVID-19) hat die (medizinische) Welt verändert und in zahlreichen Facetten auch Einfluss auf die Gastroenterologie genommen. Seit Beginn der Pandemie wurde eine unüberschaubare Menge an Informationen über das „severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2“ (SARS-CoV-2) und COVID-19 publiziert, die auch für das Fachgebiet der Gastroenterologie von hoher Relevanz sind.

Bis Januar 2023 wurden weltweit mehr als 600 Mio. Infektionen registriert, mehr als 6 Mio. Menschen verstarben im Kontext der Infektion (www.covid19.who.int; [14]). Eine globale Erhebung mit mehr als 700.000 Patienten aus über 60 Ländern belegt signifikante regionale Unterschiede im Outcome der Patienten bei einer medianen Krankenhausmortalität von 23,5 % [14].

Bei COVID-19 handelt es sich um eine systemische Erkrankung

Standen in der Initialphase der Pandemie klinisch die respiratorischen Symptome der Virusinfektion im Vordergrund, kristallisierte sich im Verlauf heraus, dass es sich um eine systemische Erkrankung handelt, die auch durch Manifestationen an zahlreichen extrapulmonalen Organsystemen das Krankheitsgeschehen und den Verlauf beeinflusst. Zwar präsentiert sich nur eine kleine Gruppe von Erkrankten mit ausschließlich gastrointestinalen Symptomen, dennoch treten gastrointestinale Symptome aber in Studien bei bis zu jedem dritten Patienten auf. Ihre Therapie ist rein symptomatisch.

Gastrointestinale Symptome treten in Studien bei bis zu jedem dritten Patienten auf

Unabhängig von der initialen zur Diagnose führenden klinischen Symptomatik können im Verlauf einer Infektion Veränderungen im Gastrointestinaltrakt auftreten, die zum Teil eine Folge der Infektion selbst, aber auch eine Konsequenz der angewandten Therapien sind. Ein besonderer Fokus lag in den letzten Jahren auf gastroenterologischen Patienten, die besonderen Risikogruppen angehören, z. B. immunsupprimierte Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sowie Patienten mit Tumorerkrankungen im Gastrointestinaltrakt oder mit erhöhtem Risiko für eine solche. Fragen nach der Sicherheit von Impfungen, der Therapiesteuerung oder der Durchführbarkeit von Überwachungs- und Vorsorgeuntersuchungen waren hier von besonderer Relevanz.

Nicht zuletzt hat die Pandemie, z. B. durch die Beschleunigung der Implementierung telemedizinischer Versorgung, sektorübergreifend Einfluss auf die Strukturen der Patientenversorgung genommen.

Dieser Artikel kann alle diese Aspekte nicht in der Tiefe behandeln, soll aber einen kurzen und praxisrelevanten Überblick über die genannten Themen geben, wobei die Gruppe der hepatologischen Patienten und endoskopische Aspekte bewusst ausgespart wird (siehe weitere Artikel in dieser Ausgabe, Stephan Schmid, Arne Kandulski, Martina Müller-Schilling 10.1007/s11377-023-00680-9).

Gastrointestinale Symptome und Prognose bei SARS-CoV-2-Infektion

Mehrere prospektive klinische Studien belegen die Dominanz respiratorischer Symptome mit Dyspnoe, Fieber und schwerem akutem Atemwegssyndrom (SARS) bei aufgrund von COVID-19 hospitalisierten Patienten. Eine globale Studie an mehr als 60.000 mit COVID-19 hospitalisierten Patienten aus mehr als 43 Ländern erfasst mindestens eines der 3 Kernsymptome Husten (68 %), Luftnot (66 %), Fieber (69 %) bei mehr als 90 % der Patienten [13]. Eine Diarrhö trat bei 19,1 % der Patienten, Übelkeit oder Erbrechen bei 18,8 % auf.

Das Spektrum berichteter gastrointestinaler Symptome der Infektion umfasst in den zahlreichen Publikationen Übelkeit, Anorexie, Anosmie, Dysgeusie, Erbrechen, abdominelle Schmerzen und Durchfall mit signifikanten Unterschieden in der Prävalenz, was wahrscheinlich nicht nur einer verstärkten Aufmerksamkeit gegenüber diesen Symptomen, sondern auch dem Zeitpunkt der Symptomerfassung mit damit verbundenen Unterschieden der jeweils dominanten Virusvariante geschuldet ist. So zeigt eine jüngere prospektive multizentrische Studie, in die wegen COVID-19 hospitalisierte Patienten eingeschlossen wurden, eine Anorexie bei 49,8 %, Diarrhö bei 39,4 %, Übelkeit/Erbrechen bei 27,4 % und abdominelle Schmerzen bei 20,7 % der Patienten bei Aufnahme ohne eine Assoziation dieser Symptome mit einem schlechteren Outcome [3]. Eine frühe Metaanalyse publizierter Daten von 4805 Patienten aus 23 publizierten und 6 vorab veröffentlichten Studien berichtete hingegen eine deutlich niedrigere Prävalenz gastrointestinaler Symptome (Diarrhö bei 7,4 %, Übelkeit oder Erbrechen bei 4,6 % [28]). Bei 40,2 % der Patienten in dieser Metaanalyse konnte hier Virus-RNA im Stuhl nachgewiesen werden, was die Frage nach einer möglichen fäkal-oralen Virusübertragung aufwirft, die bis heute unbeantwortet ist. Frühe Publikationen gingen von einer Assoziation des Auftretens gastrointestinaler Symptome mit einem ungünstigeren Krankheitsverlauf aus [34], während jüngere Arbeiten keine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts oder eine erhöhte Mortalität bei gastrointestinalen Symptomen belegen [33].

Die Frage nach einer möglichen fäkal-oralen Virusübertragung ist bis heute unbeantwortet

Einen Vergleich von 48 Patienten, die nur mit gastrointestinalen Symptomen klinisch auffällig waren, mit 69 Patienten, die neben gastrointestinalen Symptomen auch respiratorische Symptome aufwiesen und 89 Patienten mit alleinigen respiratorischen Symptomen zeigt eine Studie aus Wuhan. Die Patienten mit gastrointestinalen Symptomen stellten sich später im Krankenhaus vor, zeigten eine längere Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Virusclearance und hatten signifikant häufiger auch im Stuhl einen positiven Virusnachweis mittels Polymerasekettenreaktion (PCR; [16]).

Eine aktuelle Analyse aus Großbritannien an mehr als 25.000 stationär behandelten Patienten, die während der „1. Welle“ symptomatisch wurden, zeigt unterschiedliche Symptomcluster mit zum Teil ebenfalls altersabhängiger Prävalenz der Symptome. Neben dem Cluster der Kernsymptome (Husten, Fieber, Luftnot) werden Patienten mit gastrointestinalen Symptomen einem weiteren Cluster zugeordnet, ebenso wie Patienten mit produktivem Husten, Bewusstseinsstörungen und oligosymptomatische Patienten. Alle genannten Gruppen unterschieden sich in dieser Analyse in Bezug auf die Mortalität von Patienten mit alleinigen Kernsymptomen, wobei die Patientengruppe mit gastrointestinalen Symptomen jünger als die übrigen Patienten war und einen höheren Frauenanteil sowie die niedrigste Mortalität aufwies (18 % vs. 33 % für Patienten mit Kernsymptomen vs. 53 % für Patienten, die zusätzlich Bewusstseinsstörungen aufwiesen; [27]).

Die Patientengruppe mit gastrointestinalen Symptomen wies die niedrigste Mortalität auf

Erste Untersuchungen vergleichen die klinischen Charakteristika der Patienten aus den unterschiedlichen Pandemiewellen, die sich nicht nur durch die vorherrschende Virusvariante, sondern auch in den strukturellen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung (Vorhandensein von Impfungen und wirksamen medikamentösen Therapien) voneinander unterschieden. Die von der Delta-Variante dominierte 5. Welle brachte in einer Analyse aus Japan einen höheren Anteil sauerstoffpflichtiger Patienten mit sich. Dennoch benötigten prozentual weniger Patienten eine invasive Beatmungstherapie oder starben an der Infektion. Der Anteil der Patienten mit gastrointestinalen Symptomen war während der 5. Welle höher als in den vorangegangenen [22].

Bei der Bewertung vorliegender Daten zur klinischen Beteiligung des Gastrointestinaltrakts bei SARS-CoV-2-Infektion muss zum aktuellen Zeitpunkt berücksichtigt werden, dass viele Studien retrospektiver Natur mit dem dadurch verbundenen Risiko eines Bias in der Patientenselektion sind und es Mängel in der Vollständigkeit, Struktur und Präzision der Datenerfassung gibt.

Pathophysiologie der SARS-CoV-2-Infektion im Gastrointestinaltrakt

Die Endozytose des SARS-CoV-2-Virus wird über die Bindung des Spikeproteins an den Angiotensin-converting-enzyme-2(ACE2)-Rezeptor ermöglicht, der in Pneumozyten, aber auch in der Mundhöhle, dem Dünn- und Dickdarm sowie anscheinend nicht signifikant im Ösophagus exprimiert wird [43]. Die transmembranöse Serinprotease Typ 2 (TMPRSS2) wird von dem Virus für das Priming des S‑Proteins genutzt [17]. Ein weiterer involvierter Eintrittsfaktor ist Neuropilin‑1, ein Oberflächenrezeptor, der u. a. für die axonale Ausbreitung und die Immunfunktion von zentraler Bedeutung erscheint und als Checkpoint für die T‑Zell-Immunität diskutiert wird [24]. In Folge der Pyroptose der infizierten Zelle werden aus den endothelialen Zellen proinflammatorische Zytokine und Chemokine ausgeschüttet, die im günstigen Fall zu einem Recruitment von Immunzellen führen, durch die eine Kontrolle der Infektion erreicht werden kann.

Im Fall eines dysfunktionalen Immunsystems kann sich ein lebensbedrohlicher Zytokinsturm entwickeln

Im Fall eines dysfunktionalen Immunsystems kann sich ein Zytokinsturm entwickeln, der zu einem lebensbedrohlichen systemischen inflammatorischen Responsesyndrom mit Multiorganversagen führen kann [18, 37]. Der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) ist als Schlüsselfaktor für Permeabilität und Inflammation bei Patienten mit COVID-19 signifikant erhöht [30]. Dabei konnten bei Patienten mit gastrointestinalen Symptomen im Vergleich zu Patienten ohne solche Symptome signifikant höhere Konzentrationen im Plasma sowie eine Korrelation mit dem Auftreten eines intestinalen Ödems identifiziert werden [45]. Ob diese Erkenntnisse zukünftig Angriffspunkte für gezielte Therapien bieten, ist derzeit offen.

Die Komposition des gastrointestinalen Mikrobioms hat eventuell Einfluss auf den Infektionsverlauf

Möglicherweise hat die Komposition des bakteriellen gastrointestinalen Mikrobioms und ihr Einfluss auf die Darm-Lungen-Achse eine Bedeutung für den Verlauf von COVID-19. Im Tiermodell wurde gezeigt, dass die Mikrobiomkomposition im Darm mit der Expressionsstärke des ACE2-Rezeptors im Gastrointestinal- und Respirationstrakt assoziiert ist [21]. Mehrere Studien wiesen Unterschiede in der Komposition des bakteriellen Mikrobioms bei Aufnahme in das Krankenhaus zwischen Patienten mit schwerem vs. leichtem Verlauf von COVID-19 [26, 47] sowie im Vergleich mit nicht infizierten Kontrollen [25] nach. Im Verlauf der stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 wurden weiter Veränderungen in der Mikrobiomkomposition dokumentiert [47].

Auch Antibiotika haben Einfluss auf das intestinale Mikrobiom

Ob Veränderungen in der Mikrobiomkomposition ein kausaler Faktor für die Entstehung der in Einzelfällen beschriebenen schweren Kolitiden in Folge von COVID-19 sind, ist bislang offen. Der restriktive Umgang mit diagnostischen Endoskopien bei COVID-19-Patienten erschwert eine wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Frage. Da Patienten mit COVID-19-Pneumonie häufig wegen einer bakteriellen Superinfektion systemisch antibiotisch therapiert werden, ist jedoch neben dem Einfluss der Antibiotika auf das intestinale Mikrobiom auch das Risiko einer antibiotikaassoziierten Diarrhö und einer Clostridioides-difficile-assoziierten Diarrhö erhöht. Dies sollte bei differenzialdiagnostischen Abwägungen ebenso in Betracht gezogen werden wie gastrointestinale Symptome als Nebenwirkung einer antiviralen Therapie (z. B. Proteaseinhibitoren wie Molnupiravir und Nirmatrelvir/Ritonavir) und eine entsprechende Diagnostik nicht unterlassen werden [12]. Insbesondere aus Indien sind auch Fälle einer invasiven Mukormykose des Darms im Nachgang von COVID-19 berichtet worden [44]. Eine italienische Studie zeigt bei koloskopierten Patienten mit COVID-19 (ohne Angabe der Indikation für die Endoskopie) sowohl hämorrhagisch ulzerierende als auch ischämische Kolitiden. Die im Zuge von COVID-19 auftretende Hyperkoagulabilität ist eine mögliche Ursache für diese Läsionen [18].

Pankreaserkrankungen

Auch wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen einer SARS-CoV-2-Infektion und Pankreaserkrankungen nicht belegt ist, wird in klinischen Studien das Auftreten einer Erhöhung der Pankreasfermente im Blut bei mehr als 15 % der Patienten beschrieben [34], ohne dass die Kriterien einer akuten Pankreatitis erfüllt würden. Ursächlich kann eine subklinische zelluläre oder vaskuläre Schädigung oder auch eine Veränderung der intestinalen Permeabilität mit daraus resultierender vermehrter Rückresorption makromolekularer Enzyme wie Amylase und Lipase, sein [34]. Ebenso können ein akutes Nierenversagen, Acidosen, Diabetes mellitus oder eine Therapie mit Hydroxychloroquin für einen Anstieg der Pankreasenzyme verantwortlich sein [34].

Etwa 0,1 % der COVID-19-Patienten entwickeln eine akute Pankreatitis

Bei Patienten mit COVID-19 wird die Inzidenz einer akuten Pankreatitis während des stationären Aufenthalts mit 0,1 % angegeben. Beachtenswert ist dabei eine Verschiebung in der Ätiologie, die vor der Pandemie meist biliär, bei Patienten mit COVID-19 aber meist ungeklärter Ursache war (bis 57,1 %; [35]). Auch wenn häufig ein Zusammenhang zwischen COVID-19 und dem Auftreten autoimmuner Erkrankungen vermutet wird, konnte bislang kein vermehrtes Auftreten autoimmuner Pankreatitiden oder von Schüben IgG4-assoziierter Pankreatitiden gezeigt werden [36]. Eine Metaanalyse aus 7 Studien mit 2816 Patienten, die die Krankheitsschwere von Patienten mit akuter Pankreatitis mit und ohne COVID-19 vergleicht, zeigt im Fall einer Kombination der Erkrankungen eine höhere Inzidenz von Pankreasnekrosen (Odds-Ratio, OR 1,65), eine häufigere Notwendigkeit der Behandlung auf einer Intensivstation (OR 2,76) und eine höhere Mortalität (OR 3,7), wobei alle Studien retrospektiv waren [15].

Oberer Gastrointestinaltrakt

Die im oberen Gastrointestinaltrakt auftretenden Symptome während COVID-19, wie Anorexie, Übelkeit und Erbrechen, sind in ihrer Ätiologie im Detail nicht geklärt und könnten auch bei niedriger Expression des ACE2-Rezeptors im Ösophagus und Magen eine direkte Konsequenz einer viralen Epithelschädigung oder eine Nebenwirkung der eingesetzten medikamentösen Therapie der Infektion (z. B. Analgetika, Antipyretika, Steroide) sein. Da endoskopische Eingriffe bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion sehr restriktiv durchgeführt werden und in der Regel den Patienten mit klinischen Zeichen einer gastrointestinalen Blutung vorbehalten bleiben, liegen prospektiv endoskopisch erhobene Daten zur Prävalenz peptischer Ulzera oder ihrer Komplikationen nicht vor [18].

Einfluss der Pandemie auf andere gastroenterologische Krankheitsbilder

Die Pandemie führte sektorübergreifend mit ihrer auf ihre Bewältigung abzielenden medizinischen Herausforderung zu deutlichen Veränderungen in der Versorgungsstruktur gastroenterologischer Patienten. Hierzu zählt nicht nur die erforderliche Reduktion elektiver endoskopischer und interventioneller Prozeduren, sondern auch die Reduktion von persönlichen Patientenkontakten zur Vermeidung von SARS-CoV-2-Transmissionen für alle gastroenterologisch-hepatologischen Patienten. Hieraus resultiert eine Verschiebung im stationär und ambulant behandelten Patientenspektrum.

In der Notaufnahme war die Vorstellungszahl während der Pandemie global rückläufig

Für einzelne Krankheitsentitäten liegen Daten zur Prävalenz und Inzidenz während der Pandemie vor. Global war die Zahl der Patienten, die sich in Notaufnahmen vorstellten, im Vergleich zu vor der Pandemie rückläufig. Einzelne Studien beschreiben einen signifikanten Anstieg der Mortalität im Krankenhaus für Patienten, die nicht wegen COVID-19 behandelt wurden (12 % vs. 17 %), was zum einen einer späten Vorstellung dieser Patienten im Krankenhaus, zum anderen aber auch den schwierigen Versorgungsstrukturen im stationären Bereich geschuldet sein kann [31].

Im Nachgang einer COVID-Infektion treten vermehrt funktionelle Erkrankungen auf

Während in der Konsequenz der Kontaktbeschränkungen aus China eine Abnahme der stationären Behandlungen wegen alkoholinduzierter akuter Pankreatitis berichtet wird [8], berichtet eine Studie aus den USA einen signifikanten Anstieg von Inzidenz und Mortalität alkoholinduzierter akuter Pankreatitiden [4]. Dies wird als eine Folge gestiegenen Alkoholkonsums und beeinträchtigter seelischer Gesundheit der Bevölkerung diskutiert.

Erste Daten zeigen ein vermehrtes Auftreten von funktionellen Erkrankungen im Nachgang einer COVID-Infektion [23]. Krebsvorsorgeuntersuchungen wurden seltener durchgeführt, was zu signifikanten Kollateralschäden führte. Aus Japan berichtet eine aktuelle Studie einen Rückgang der Krebsneudiagnosen für Magenkrebs um 26,7 % und für Dickdarmkrebs um 17,9 %, wobei frühe Tumorstadien besonders betroffen waren [38]. Auch aus Großbritannien wird ein signifikanter Anstieg fortgeschrittener Tumorstadien bei Erstdiagnose kolorektaler Karzinome berichtet: Metastasierte Tumorstadien lagen in 24 % der Fälle im Vergleich zu 18 % vor der Pandemie vor [1].

COVID-19-Impfung und Autoimmunerkrankungen

Erste Impfstoffe gegen das SARS-CoV-2-Virus wurden im Dezember 2020 zugelassen und hatten im Folgenden einen signifikanten Einfluss auf den Verlauf der Pandemie. Die schnellen Zulassungsverfahren führten aber auch zur Sorge in Bezug auf die Sicherheit der Impfstoffe insbesondere bei Risikopatienten mit Komorbiditäten oder in spezifischen Altersgruppen. Zu den bislang berichteten, allerdings selten auftretenden Nebenwirkungen gehören anaphylaktische Reaktionen, Myokarditiden, Perikarditiden, Guillain-Barré-Syndrom und Thrombosen mit Thrombozytopenie [40].

Patienten mit AIH zeigen ein vermindertes Ansprechen auf eine COVID-19-Impfung

Für Patienten mit autoimmuner Hepatitis (AIH) wird auch ohne immunsuppressive Therapie im Vergleich zu Patienten mit primär biliärer Cholangitis (PBC) oder primär sklerosierender Cholangitis (PSC) ein vermindertes Ansprechen auf die Impfung berichtet, sodass die Impfantwort in dieser Patientengruppe kontrolliert werden sollte [10]. Zusätzlich mehren sich Publikationen mit Fallberichten über das Neuauftreten einer AIH-ähnlichen Hepatitis nach COVID-19-Impfung, ohne dass die Pathophysiologie derzeit im Detail verstanden ist [40]. Ebenso wurden Einzelfälle von DRESS-Syndromen („drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms“) oder Hypereosinophilie mit Kolitis nach Impfung mit einem mRNA-Impfstoffe berichtet [7].

Unter TNF-α-Antikörper-Therapie fallen die Antikörpertiter rasch ab

Nationale und internationale Fachgesellschaften haben rasch nach Beginn der Pandemie Empfehlungen zum Umgang mit chronisch kranken gastroenterologischen Patienten während der Pandemie publiziert, die kontinuierlich an den aktuellen Kenntnisstand angepasst werden (müssen). Insbesondere ist hier neben der strikten Einhaltung der hygienischen Vorgaben zur Vermeidung einer SARS-CoV-2-Infektion die Überprüfung und ggfs. Auffrischung von Schutzimpfungen, z. B. gegen Pneumokokken, zu nennen [34]. Aktuelle Informationen finden sich hierzu auch auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (www.dgvs.de/covid-19/). Im klinischen Alltag ist insbesondere das aufklärende Gespräch bei großer Sorge der chronisch kranken Patienten vor der Infektion, aber auch vor Impfnebenwirkungen, wie sie u. a. für Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen publiziert sind, eine Herausforderung [29]. Ein vollständiger Impfschutz reduziert auch bei immunmodulierend behandelten Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen das Risiko einer COVID-19-Ansteckung und das Risiko von schwerer COVID-19-Verläufen [6, 20]. Dabei wird in einer Metaanalyse aus 31 Studien mit 9447 Patienten eine Serokonversionsrate von 96 % nach vollständiger Impfung berichtet, wobei die Antikörpertiter bei Patienten unter alleiniger Tumornekrosefaktor(TNF)-α-Antikörper-Therapie oder in Kombination mit einem Immunmodulator rasch abfallen und im Verlauf kontrolliert werden sollten [19].

COVID-19-Risiko bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

Bislang publizierte Studien zeigen kein erhöhtes Risiko für COVID-19 bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen in Remission, sodass bei diesen Patienten die Erhaltungstherapie fortgeführt werden sollte. Im Gegenteil könnte ein Absetzen dieser Therapie nicht nur zu einem entzündlichen Schub der Grunderkrankung mit Notwendigkeit einer Steroidtherapie oder einer Hospitalisation führen, sondern auch das Risiko eines schweren COVID-19-Verlaufs erhöhen [32]. Im Fall eines Schubs sollte der Einsatz von Steroiden allerdings möglichst sparsam erfolgen [32].

Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen sind in frühen Studien neben höherem Alter und dem Vorhandensein von Komorbiditäten eine Therapie mit Steroiden und Mesalazin, nicht aber die Behandlung mit einem TNF-α-Antikörper [2, 18].

Unter Mesalazintherapie besteht kein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf

Eine aktuelle Registerstudie (SECURE-IBD) mit mehr als 6000 Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung in Behandlung hingegen zeigt kein erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf unter Mesalazintherapie. Die Daten zeigen die Assoziation einer systemischen Steroidtherapie und eine marginale Assoziation einer Methotrexattherapie mit einem erhöhten Risiko einer Hospitalisation wegen COVID-19 oder eines COVID-19-bedingten Tods. Eine Behandlung mit TNF-α-Antikörpern, Interleukin-12/23-Antikörpern oder Integrinantagonisten hingegen senkte das Risiko für eine COVID-19-bedingte Hospitalisation oder Versterben. Während eine systemische Steroidtherapie das Risiko eines schweren COVID-19-Verlaufs signifikant erhöhte, war dieses Risiko unter Therapie mit TNF-α-Antikörpern und Interleukin-12/23-Antikörpern reduziert [42].

Problematische Versorgungsstruktur nach der COVID-19-Pandemie

Die COVID-19-Pandemie hat nicht nur Strukturen im Gesundheitswesen verändert, sondern auch von den Akteuren im Bereich der Gastroenterologie ihren Tribut gefordert. Die Konsequenzen werden mutmaßlich erst im Verlauf der nächsten Jahre vollständig sichtbar werden. Bereits jetzt ist – sicher multifaktoriell bedingt – eine Abwanderung von pflegerischem und ärztlichem Personal aus dem stationären Sektor zu beobachten. Während in der 1. Phase der Pandemie ein starkes Zusammengehörigkeitsgefühl und die Gewissheit sinnhaften Tuns die Belastungen durch die Tätigkeit im Gesundheitswesen überwogen, hat sich dieser Effekt in der Zwischenzeit verloren. Strukturierte Interviews mit in der Primärversorgung Tätigenden zeigen einen Anstieg der Burnoutraten und das Gefühl mangelnder Unterstützung [5].

Die Daten zu Burnoutraten bei Angestellten im Gesundheitssystem sind alarmierend

Eine Studie mit 2447 ärztlichen und pflegerischen Mitarbeitern im Gesundheitswesen aus 14 Ländern belegt eine hohe psychische Belastung im Zuge der Pandemie. Von den Befragten gaben 67 % ein moderates oder hohes Level an psychologischem Stress an [11]. Eine Studie aus Singapur belegt eine Zunahme der Prävalenz depressiver Veränderungen, Stress und Angst bei Mitarbeitern in Notaufnahmen mit zunehmender Dauer der Pandemie [39]. Alarmierende Daten zu Burn-out-Raten bei Angestellten im Gesundheitssystem werden aber ebenso aus Europa berichtet [9, 41].

Weitere Kollateralschäden der Pandemie sind in der Ausbildung junger Ärzte in der Gastroenterologie abgebildet. Durch die Beschränkungen in den Routineendoskopien ging die Zahl der Untersuchungen, die durch Lernende durchgeführt wurden, signifikant zurück [46].

Fazit für die Praxis

• Ein signifikanter Teil von Patienten mit dem Coronavirus Sars-Cov2 (COVID-19) berichtet auch gastrointestinale Symptome. Diese sind allerdings kein Risikofaktor für einen schweren Verlauf der Infektion. Die Therapie erfolgt ausnahmslos symptomatisch.

• Ob eine fäkal-orale Übertragung von COVID-19, wie sie durch den Nachweis viraler RNA im Stuhl naheliegt, möglich ist, ist noch nicht abschließend geklärt.

• Die Fortführung einer immunsuppressiven Therapie bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Erkrankungen während der COVID-19-Pandemie ist sicher. Eine systemische Steroidtherapie birgt jedoch ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf der Infektionskrankheit.

• Eine Impfung gegen COVID-19 ist auch bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie sicher und effektiv. Der beobachtete raschere Abfall der Antikörpertiter sollte bei der Frage nach Booster-Impfungen jedoch bedacht werden.

• Die COVID-19-Pandemie hat signifikante Auswirkungen auf Patienten- und Versorgungsstrukturen in der Gastroenterologie. Dabei muss in Zukunft auch ein Fokus auf die Resilienz der Mitarbeitenden gerichtet werden. Zukünftige Bestrebungen sollten dabei neben einer guten medizinischen Versorgung aller Patienten auch die Sicherstellung einer guten Ausbildung im pflegerischen und ärztlichen Bereich unter den Umständen von andauernden Pandemien berücksichtigen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

K. Schütte und C. Schulz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.