Diseño, implantación y evaluación de un servicio de Sistemas Personalizados de Dosificación en una farmacia institucional de la ciudad de Córdoba

Resumen

Introducción

El Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial (SPFA) de provisión de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) consiste en reacondicionar y unificar, de manera protocolizada y en dispositivos multicompartimentales, los medicamentos que emplea un paciente, ordenándolos según su pauta posológica. El objetivo fue diseñar, implantar y evaluar un SPFA de SPD en una farmacia institucional de la ciudad de Córdoba.

Métodos

Estudio observacional, descriptivo y longitudinal. Se desarrolló un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) para el SPFA de SPD y se aplicó a una muestra de 20 pacientes. Se analizó la adherencia mediante: recuento de comprimidos y test de Morisky-Green. Se aplicó un cuestionario validado de satisfacción del servicio y se realizó un análisis de costos considerando la inversión inicial y los tiempos involucrados.

Resultados

Se obtuvo un 98,0% de adherencia por recuento de comprimidos y por Test de Morisky-Green, 5,0% al inicio del servicio y 55,0% a los 3 meses. Los pacientes expresaron en el cuestionario de satisfacción: 90,0% muy satisfecho y 10,0% satisfecho. Respecto al análisis de costos, la inversión inicial fue de USD 1.670,44. Se calculó un valor de USD 4,29 para la primera entrevista y el costo mensual de preparación, desde USD 16,02 para 7-30 tomas semanales hasta USD 28,73 para más de 121 tomas.

Conclusión

Fue posible desarrollar e implantar un PNT para el SPFA de SPD, con mejoras significativas en la adherencia. Se observó un elevado grado de satisfacción del paciente y se obtuvieron los costos operativos mínimos para conseguir su sostenibilidad.

El servicio de provisión de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) consiste en reenvasar los medicamentos que emplea un paciente en un único dispositivo para mejorar su empleo y la adherencia a los tratamientos.

El presente trabajo desarrolló e implantó este servicio en una farmacia institucional observándose mejoras significativas en la adherencia. Además, se puso en evidencia un elevado grado de satisfacción del paciente con este servicio farmacéutico y se obtuvieron los costos operativos mínimos para conseguir que sea sostenible.

Conceptos clave

Qué se sabe sobre el tema

• El farmacéutico, como un integrante del equipo de salud, puede contribuir a mejorar las terapias farmacológicas complejas a través del desarrollo de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA).

• El SPFA de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) consiste en reacondicionar y unificar, de forma protocolizada y en dispositivos multicompartimentales adecuados, los medicamentos que emplea un paciente, ordenándolos según su pauta posológica.

• El principal objetivo del SPFA de SPD es mejorar la adherencia farmacoterapéutica, asegurar la utilización correcta de los medicamentos, así también como prevenir, detectar y resolver Problemas Relacionados con la Medicación.

Qué se aporta con el trabajo

• Se desarrolló de un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) para el SPFA de SPD y se aplicó a una muestra de 20 pacientes.

• Fue posible implantar el PNT obteniéndose mejoras significativas en la adherencia: 98,0% de adherencia por recuento de comprimidos y por Test de Morisky-Green, 5,0% al inicio del servicio y 55,0% a los 3 meses.

• Se observó un elevado grado de satisfacción del paciente con el SPFA de SPD y se obtuvieron los costos operativos mínimos para conseguir su sostenibilidad.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) son el patrón epidemiológico dominante del siglo, destacándose en las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y siendo un problema prioritario de salud pública ^1-2 . Son definidas como aquellas patologías de larga duración y generalmente de progresión lenta ² .

Es frecuente que una misma persona padezca más de una ECNT, por lo que los tratamientos a largo plazo generan un complejo esquema de múltiples medicamentos que la confunden, disminuyen su credibilidad en el tratamiento y, en consecuencia, generan pérdidas de adherencia que afecta hasta el 50% de la población en general ^2-3 .

Se define como adherencia al tratamiento al grado en que el comportamiento de una persona (tomar un medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un agente sanitario ⁴ . En este concepto se resalta la participación activa del paciente y la responsabilidad de los profesionales de la salud para crear un clima de diálogo que facilite la toma de decisiones compartidas y en el que las preocupaciones, creencias y preferencias del paciente, referidas a su propia salud, puedan ser discutidas ^{1, 5} . La adherencia se clasifica en ^6-7 :

• Adherencia Intencionada

  relacionada con creencias y expectativas del paciente respecto a la salud/enfermedad, medicación y sus resultados. En este caso, la no adherencia ocurre porque el paciente no desea tomar la medicación. Puede darse que no la comience a tomar o que la suspenda por percepción de ausencia de mejoría, creencia de que la medicación es innecesaria, entre otras.

• Adherencia no Intencionada

  tiene relación con factores modificables, como la complejidad del tratamiento, olvidos involuntarios, pérdida de memoria o autonomía del paciente, la falta de creación de rutinas y hábitos diarios, entre otros motivos.

La farmacia comunitaria es el primer punto de acceso de las personas al sistema de salud y al que los pacientes polimedicados concurren con mayor frecuencia. El farmacéutico, como un integrante del equipo de salud, puede contribuir a mejorar las terapias farmacológicas complejas a través del desarrollo de Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales (SPFA) ¹ . Aquel SPFA ligado directamente a mejorar la adherencia terapéutica, significativamente valioso y efectivo según los estudios clínicos ^7-8 , es el servicio de provisión de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD). El mismo consiste en reacondicionar y unificar, de forma protocolizada y en dispositivos multicompartimentales adecuados, los medicamentos que emplea un paciente, ordenándolos según su pauta posológica.

Este SPFA es aplicable para todos los medicamentos que, por sus características físico-químicas y forma farmacéutica, pueden permanecer estables durante el tiempo previsto ² . El principal objetivo del SPD es mejorar la adherencia farmacoterapéutica, asegurar la utilización correcta de los medicamentos mediante la información brindada y una adecuada preparación ⁹ , así como prevenir, detectar y resolver problemas relacionados con la medicación.

Su utilización tiene múltiples ventajas para ² :

• El paciente y/o cuidador

  actúa como "ayuda memoria", ya que facilita la organización y la manipulación de los medicamentos, evita la presencia descontrolada de fármacos en el domicilio, minimiza los errores en la administración o la automedicación y mejora el cumplimiento.

• El farmacéutico

  le permite centralizar la información relacionada a los medicamentos, facilitando el seguimiento de los tratamientos farmacológicos y revalorizando su papel asistencial, mejorando además las relaciones con los otros profesionales sanitarios.

• El médico

  garantiza el seguimiento del tratamiento de su paciente, brinda información global sobre los medicamentos y ofrece información actualizada sobre las incidencias que se presenten.

• El sistema de salud

  disminuyen los gastos por exceso y vencimiento de medicamentos, reduce ingresos e intervenciones hospitalarias por empeoramiento del paciente y por consiguiente genera un ahorro de costos.

El objetivo general de este trabajo fue diseñar, implantar y evaluar un SPFA de SPD en una farmacia institucional de la ciudad de Córdoba. Como objetivos específicos se plantearon:

• Desarrollar un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) para dicho SPFA.

• Implementar el PNT en una muestra de pacientes.

• Evaluar la viabilidad del SPD desarrollado por medio de los resultados preliminares obtenidos.

• Determinar la inversión inicial y el costo variable de mantenimiento del SPFA.

MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo y longitudinal desarrollado desde agosto de 2019 a agosto de 2021 en una farmacia institucional de la ciudad de Córdoba.

Se elaboró un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) sobre el SPFA de SPD tomando como referencia otros trabajos publicados y realizando las adaptaciones necesarias. Dicho PNT se aplicó a una muestra de 20 pacientes adultos mayores de 65 años diabéticos de ambos sexos, polimedicados con una terapia farmacológica de 5 medicamentos o más de forma continua (≥ 6 meses) que concurrieron a la farmacia y estaban incluidos en el Programa de Prevención de ECNT desarrollado en el Centro de Salud del Docente de la Unión de Educadores de la Provincia de Córdoba (UEPC). Todos los individuos reclutados accedieron a participar de manera voluntaria firmando un formulario de consentimiento informado.

Para evaluar la viabilidad del servicio se analizó la adherencia a través de dos métodos indirectos: recuento de comprimidos ^{7, 10} y test de Morisky-Green ^11-12 realizado al inicio y final del estudio.

El recuento de comprimidos compara el número de comprimidos remanentes que quedan en el dispositivo devuelto, teniendo en cuenta la cantidad prescripta y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento. Se obtiene el porcentaje de adherencia mediante la siguiente fórmula ^{7,10, 13} , considerando que el paciente es adherente si consume entre el 80-110% de los comprimidos prescritos:

$\frac{N° total de comprimidos presumiblemente consumidos}{N° total de comprimidos que debía haber consumido}\times 100$

El test de Morisky-Green valora la adherencia a través de una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica SI/NO: ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación? Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? Se determina como adherentes a los pacientes que responden de forma correcta a las 4 preguntas: NO/Sí/NO/NO; si alguna de las respuestas es incorrecta el paciente es no adherente.

Además, se aplicó un cuestionario validado para evaluar la satisfacción con el servicio. Dicho cuestionario anónimo, autoadministrable y semiestructurado está conformado por una introducción en la que se explica la finalidad del estudio, los datos demográficos de los pacientes y, finalmente, 10 preguntas cerradas en una escala de intervalos (tipo Likert). En esta escala se asigna la puntuación 1 al 5 de acuerdo a la respuesta obtenida: "totalmente en desacuerdo", "en desacuerdo", "ni en acuerdo ni en desacuerdo", "de acuerdo, "muy de acuerdo" respectivamente ¹⁴ .

Por otra parte, se realizó un análisis de costos en donde se cuantificó la inversión inicial para poner en funcionamiento el servicio, la cual incluye equipamiento, mobiliario e insumos. Además, para determinar el costo de cada etapa del SPFA, se tomaron los tiempos (en minutos) empleados por el farmacéutico para cada actividad y se los expresó en términos monetarios teniendo en cuenta la jornada laboral y la remuneración correspondiente a la categoría Farmacéutico Director Técnico bajo el Convenio Colectivo de Trabajo No. 430/05 ¹⁵ de la provincia de Córdoba. En dicho cálculo no se consideró la carga impositiva y los valores obtenidos fueron expresados en USD a la cotización del dólar estadounidense del Banco Nación del 24/09/2021 (1 USD=103,75 pesos argentinos). Con relación a la etapa de elaboración, el costo mensual se agrupó en 5 intervalos según la cantidad de tomas semanales, de acuerdo a los tiempos promedio obtenidos en cada preparación.

Los datos fueron procesados mediante el programa Microsoft Excel® Office 2016 y se realizó un análisis estadístico descriptivo.

RESULTADOS

Se desarrolló un PNT para el SPFA de SPD donde se definieron las responsabilidades de las personas implicadas, detallando los pasos del servicio para garantizar su calidad y contar con un adecuado seguimiento del paciente. Para la elaboración del PNT se definió la zona de trabajo, los datos necesarios para cada elaboración, la información detallada en cada rótulo y la documentación necesaria para articular este servicio con el área de dispensación, ya que no se contó con un sistema informático de gestión específico. Se determinó físicamente la zona de atención personalizada, la de preparación y reacondicionamiento y la zona de almacenamiento dentro de la oficina de farmacia.

La Figura 1 presenta un algoritmo de trabajo, que es uno de los anexos del PNT, y que contiene de forma gráfica las fichas a completar y cada uno de los pasos que deben llevarse a cabo ordenadamente desde el ofrecimiento del servicio, la entrevista inicial, la preparación, hasta la entrega del dispositivo.

Figura No. 1. Algoritmo de trabajo de acuerdo al PNT desarrollado.

La medicación semanal de cada paciente se reacondicionó en dispositivos denominados sistemas multi-compartimentales (SMC) de plástico que disponen de siete compartimentos (uno para cada día de la semana) y cuatro subcompartimentos por día, detallando el momento de la toma (mañana, mediodía, tarde y noche). Dadas las características de su sistema de cerrado (sin sellar), se tomó la decisión de reenvasar los medicamentos recortando su envase primario.

La hoja de información del tratamiento (Figura 1) entregada la primera vez junto con los dispositivos permite al paciente tener de manera gráfica y resumida todo su tratamiento, identificando fácilmente los medicamentos que toma, cuándo debe tomarlos y para qué los toma; además de evitarle errores en la comunicación con el resto de los profesionales de la salud cuando necesiten conocer su tratamiento farmacológico.

Las etiquetas empleadas en los SMC se diseñaron como recuadros con la información detallada en forma sencilla y visible. Se empleó una etiqueta posterior adherida al dispositivo que muestra detalladamente cada una de las divisiones del mismo y el nombre de los medicamentos que se incluyen en cada uno de los compartimentos.

La confección de un listado con los medicamentos que necesitan renovar recetas (Figura 1) permitió que el paciente adquiera la cantidad necesaria, generando un ahorro en este sentido. Además, facilitó un seguimiento y continuidad del paciente en el servicio asegurándole que siempre tendrá medicación disponible.

Los dispositivos fueron entregados por el periodo de 28 días de tratamiento. La primera entrega al paciente se realiza en la zona de atención personalizada y las posteriores, en el área de dispensación. Una vez utilizados, el paciente los devuelve a la farmacia, lo que permite registrar si existe medicación remanente, detallando día, momento del día y medicamento olvidado para su posterior seguimiento. De esta forma se pudo medir adherencia por recuento de comprimidos donde se observó un 97,96 ± 2,25 % de adherencia total (tabla 1).

Tabla No. 1. Resultados de adherencia obtenidos con cada paciente por el cuestionario de Morisky-Green y por recuento de comprimidos.

Paciente	Respuestas incio	Adherente	Respuestas después 3 meses	Adherente	3 meses servicio según recuento de comprimidos (% adherencia ± desviación estándar)
1	SI/NO/NO/SI	NO	SI/SI/NO/NO	NO	92,44 ± 16.93
2	SI/NO/NO/NO	NO	SI/NO/NO/NO	NO	95,306 ± 5.68
3	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,79 ± 1.04
4	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	100 ± 0
5	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,87 ± 0.42
6	SI/SI/NO/NO	NO	SI/SI/NO/NO	NO	94,76 ± 11.28
7	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,72 ± 0.57
8	SI/SI/NO/NO	NO	SI/SI/NO/NO	NO	98,67 ± 2.93
9	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	98,86 ± 2.85
10	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,41 ± 1.91
11	SI/NO/NO/NO	NO	SI/SI/NO/NO	NO	98,97 ± 2,08
12	SI/NO/NO/NO	NO	SI/NO/NO/SI	NO	98,00 ± 3,58
13	NO/SI/SI/SI	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,32 ± 0,82
14	NO/NO/SI/NO	NO	SI/SI/NO/NO	NO	99,48 ± 1,67
15	NO/SI/NO/NO	SI	NO/SI/NO/NO	SI	99,74 ± 0,91
16	SI/NO/SI/SI	NO	NO/SI/NO/NO	SI	97,96 ± 4.06
17	SI/SI/NO/SI	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,76 ± 1,08
18	SI/SI/NO/NO	NO	NO/SI/NO/NO	SI	99,49 ± 1,91
19	SI/SI/NO/NO	NO	SI/SI/NO/SI	NO	98,12 ± 5.36
20	SI/NO/NO/SI	NO	SI/NO/NO/NO	NO	98,46 ± 1.95

Promedio % adherencia recuento de comprimidos 97,96 ± 2,25

De acuerdo al Test de Morisky-Green, se evidenció 5,0% de adherencia al inicio del servicio y 55,0% a los 3 meses de empleo de los dispositivos (tabla 1 y figura 2).

Figura 2. Evolución de adherencia al inicio y 3 meses aplicado el servicio según Morisky-Green.

Con respecto a la satisfacción de los pacientes con el servicio, los mismos expresaron elevadas calificaciones en el cuestionario empleado, obteniéndose un 90,0% muy satisfecho y 10,0% satisfecho (tabla 2).

Tabla No. 2. Resultados obtenidos de acuerdo al cuestionario de satisfacción.

Descripción	Promedio puntos ± Desviación estándar
El personal se mostró interesado en colaborar conmigo en el manejo de mis medicamentos	4,89 ± 0,33
Recibí la información adecuada sobre cómo debo utilizar de mis medicamentos	4,78 ± 0,44
Fueron diligentes durante la visita	4,90 ± 0,32
Como consecuencia del servicio prestado en esta farmacia:
Aprendí a conocer mejor los medicamentos que uso	4,30 ± 0,67
Aprendí sobre la necesidad de cumplir el tratamiento prescrito por mi médico	4,60 ± 0,70
Aprendí a conocer los efectos secundarios de los medicamentos que uso	4,44 ± 0,73
Continuaría visitando está farmacia para que me brinden este asesoramiento sobre mis medicamentos	4,80 ± 0,42
Recomendaría a mis familiares o amigos que acudan a esta farmacia para que les brinde este servicio	4,78 ± 0,44
Mantendría al personal de la farmacia al tanto sobre cualquier cambio en mis medicamentos	4,78± 0,44
Estoy satisfecho con el servicio recibido	4,90 ± 0,32

Respecto al análisis de costos, la inversión inicial para comenzar a prestar el servicio fue de USD 1.670,44 ^[a] .

De acuerdo a los cálculos realizados (tabla 3), la primera entrevista tiene un costo de USD 4,29, la primera entrega de los dispositivos en el área de atención personalizada USD 2,23 y para las entrevistas de seguimiento a los 3 meses de servicio USD 5,07.

Tabla No. 3. Resultados obtenidos en el análisis de costos.

Descripción de la actividad	Tiempo promedio (min)	Costo mensual $	Costo mensual USD *
Entrevista inicial	36,4	445,54	4,29
Entrega dispositivo	18,9	231,34	2,23
Entrevista de seguimiento (3 meses)	43,0	526,32	5,07
Preparación de dispositivos según número de tomas semanales
7 a 30	34,0	1662,19	16,02
31 a 60	43,1	2110,18	20,34
61 a 90	49,1	2403,94	23,17
91 a 120	57,1	2797,08	26,96
Más de 121	60,9	2981,17	28,73

^*Cotización del dólar estadounidense (U$) del Banco Nación al 24/09/2021 (1 U$=103,75 pesos argentinos).

Con relación a los intervalos de elaboración, el costo asciende a USD 16,02 para pacientes con menos de 30 tomas semanales y el máximo alcanza USD 28,73 para pacientes con más de 121 tomas semanales (tabla 3).

Teniendo en cuenta el funcionamiento del servicio, el costo de las entrevistas que se asume es solo el primer mes de ingreso al servicio (entrevista inicial y primera entrega del dispositivo) y luego a los 3 meses la entrevista de seguimiento. Mensualmente se tiene el costo de elaboración de acuerdo a la cantidad de tomas semanales, dado que es el factor variable del tiempo empleado en cada elaboración.

DISCUSIÓN

Con relación al desarrollo del PNT para abordar el SPFA de SPD, el único documento publicado en Argentina es el propuesto por el Colegio de Farmacéuticos de Santa Fe 1ra. Circunscripción ¹⁶ , por lo que se consideró como el procedimiento de partida para crear y adaptar el resultante de este trabajo. En el mismo se identificaron varias características similares al aprobado por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de España ¹⁷ , por lo que ambos fueron considerados como de referencia. Se consultaron además otros procedimientos adoptados en diferentes farmacias de España ^18-19 .

El documento publicado por el Colegio de Farmacéuticos de Santa Fe 1ra. Circunscripción cuenta con 9 anexos y el del Colegio Oficial de Farmacéuticos de España con 7 anexos, mientras que el presentado en este trabajo 13 anexos. Si bien los 3 documentos tienen anexos en común como el algoritmo de trabajo, consentimiento informado, ficha del paciente, comunicación médica, ficha de elaboración y etiquetas; las diferencias se centraron en que el documento español contiene como anexo una lista de comprobación en la primera entrega del dispositivo; mientras que el vigente en la provincia de Santa Fe agrega como anexo el listado de formas farmacéuticas incluidas y no incluidas en SPD y la hoja de información con el tratamiento para ser entregado al paciente. Por otro lado, de los anexos presentados por este último, el documento aprobado en este trabajo, agrega 5 más: la hoja de información al paciente, la hoja de registro de tratamiento, el listado de preparación, el cuestionario de Morisky-Green y el cuestionario de satisfacción con el servicio.

La hoja de registro de tratamiento no se encontró en ninguno de los PNT revisados y su desarrollo fue muy importante ya que, al carecer de un sistema de gestión informático para registrar el stock de medicamentos de cada paciente y los cambios de tratamiento, permitió que el mismo se realice manualmente. Además, facilitó la comunicación con las distintas áreas dentro de la misma farmacia.

El listado de preparación fue creado para registrar manualmente cada elaboración, conocer a largo plazo qué pacientes necesitarán nuevos dispositivos, lo que permitió planificar y organizar cada elaboración. Como puede observarse, todas estas situaciones ponen en evidencia la necesidad de informatizar todos los documentos del servicio, para ahorrar tiempo y disminuir la cantidad de fichas a completar, que con posterioridad deberán archivarse.

El cuestionario de Morisky-Green y el de satisfacción del servicio fueron incorporados al PNT en los anexos, ya que se emplearon en este trabajo para medir la viabilidad del servicio arrojando los resultados presentados.

La ficha del paciente desarrollada mantiene una estructura similar a las observadas en el resto de los PNT. Adiciona los recuadros donde se registró la cantidad de medicamentos que trajo el paciente en la primer entrevista, el registro de cambios de tratamiento y el recuadro de "seguimiento y control" donde se detallan los dispositivos devueltos para el recuento de comprimidos.

De la misma forma, en comparación con el resto de las fichas de elaboración observadas, en ésta se vio la necesidad de agregar el detalle de la posología de cada medicamento, para permitir un cálculo rápido de la cantidad necesaria para esa elaboración y minimizar errores en el posterior descuento del stock de cada uno.

En relación a la implementación del SPFA de SPD se tuvieron en cuenta las barreras que dificultan el incumplimiento terapéutico (problemas de visión, falta de destreza y deterioro cognitivo). Según un estudio ²⁰ , las medidas que han demostrado ser eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico incluyen la simplificación de la pauta posológica, la realización de pastilleros individuales y la adhesión de etiquetas identificativas en las cajas.

En cada uno de los reacondicionamientos se decidió recortar el envase primario de cada medicamento de forma tal que se pueda colocar dentro de los dispositivos sin afectar las características físico-químicas del mismo, ya que sólo los dispositivos homologados con cierre hermético garantizan la estabilidad del principio activo y sus excipientes cuando se los extrae de su envase primario y reenvasa en un sistema SPD ²¹ .

Como ya se señaló, la falta de adherencia es un problema en la población de adultos mayores, por lo que la mayoría de los trabajos consultados ^{5, 22} coinciden que la edad avanzada (>70 años) y la polifarmacia son los principales criterios de inclusión para implementar los SPD. En base a estos criterios, y a otros estudios ^{20, 22-23} que incluyeron muestras de similares características, se seleccionaron para este trabajo a pacientes mayores de 65 años, con 5 o más medicamentos en su tratamiento crónico (media de 7,90 medicamentos).

La medición de la adherencia no es sencilla y es necesario utilizar varios métodos a la vez para evitar la sobreestimación ²⁴ . No existe un enfoque estandarizado para la medición de la adherencia y los investigadores utilizan una variedad de métodos e indicadores. En este sentido, los métodos indirectos sirven para investigar y valorar el cumplimiento en condiciones reales de la práctica clínica, por lo que contribuyen al conocimiento de la efectividad terapéutica ^{1,5, 11} . En la mayoría de los estudios se combinan métodos para evaluar la adherencia, siendo el test de Morisky-Green y el recuento de comprimidos empleados en este estudio las más utilizadas ^{5,21, 24} . Ambas son metodologías sencillas, prácticas, ágiles e idóneas que sirven para valorar la adherencia al tratamiento en condiciones reales de práctica clínica y, por lo tanto, extrapolables a la farmacia comunitaria, donde el farmacéutico los integra en su actividad clínica habitual y son válidos para cualquier tipo de fármacos ^11-12,21) .

Los resultados del test Morisky-Green demuestran que la proporción global de pacientes que resultó adherente a su tratamiento farmacológico fue del 55,0% con respecto a 49,5% obtenidos por otros estudios que emplearon el mismo método ^25-26 .

Un estudio enfrentó el test de Morisky-Green y el recuento de comprimidos demostrando que pacientes no cumplidores para el test de Morisky-Green fueron no cumplidores en el recuento de comprimidos; pero un alto porcentaje de los cumplidores por Morisky-Green fueron no cumplidores según el recuento de comprimidos ²⁷ . Estos resultados difieren de los obtenidos en este estudio, ya que al comparar ambos métodos se obtuvo un 55,0% de adherencia por test de Morisky-Green y un 97,26% de adherencia por recuento de comprimidos, por lo que pacientes adherentes para recuento de comprimido resultaron no adherentes según Morisky-Green y todos los pacientes adherentes según el test, fueron adherentes por el recuento de comprimidos.

Tal como se realizó en otra investigación ¹⁸ , en este estudio se empleó el test de Morisky-Green de forma intercalada dentro de la entrevista al inicio del servicio y a los 3 meses. Se obtuvo una media de 36,4 minutos en la primera entrevista y 43,0 minutos en la entrevista a los 3 meses de servicio donde, además, se realizó el cuestionario de satisfacción, se preguntó acerca del almacenamiento del dispositivo y los beneficios percibidos al usarlo. Se evidencia que los tiempos obtenidos demostraron ser tan rápidos y adecuados como los presentados por otro estudio ²⁸ donde emplearon sólo 20 minutos para responder sólo el test de Morisky-Green.

Para la evaluación del servicio fue preciso tener en cuenta no sólo los resultados obtenidos mediante la intervención (métodos indirectos para medir adherencia), sino también su repercusión en los usuarios, es decir, el grado alcanzado en la implementación (cuestionario de satisfacción con el servicio) ²⁹ . Con relación a este aspecto, los valores obtenidos fueron similares a un estudio ²³ que consiguió los mismos resultados y a otro ²² que el 100% los usuarios estaban muy satisfechos con el servicio.

Con relación al cálculo de los costos del servicio, un estudio ³⁰ utiliza una metodología similar al presente, considerando el tiempo empleado en cada actividad y el valor del tiempo farmacéutico de acuerdo al convenio colectivo de oficinas de farmacia de la provincia de Barcelona. En dicho trabajo, y sobre una muestra de 7 pacientes polimedicados, se estimó un costo mensual por paciente de USD 22.03 ^[b] considerando 50 minutos (min) de preparación de SPD y 5 min de entrevista inicial y seguimiento ³⁰ . En este estudio el costo mensual se define en 5 intervalos de acuerdo a la cantidad de tomas semanales, siendo el máximo de USD 28.73 para 60.9 min, lo que proporcionaría un esquema más racional al momento de su retribución.

Los resultados obtenidos demuestran que es viable la implementación del servicio de SPD en Argentina y debería avanzarse, por parte de quienes regulan la actividad farmacéutica, en la definición clara y precisa de los aspectos reglamentarios y legales, para así poder aplicarlo masivamente en las farmacias comunitarias del país. Además, es importante demostrar la eficacia de este servicio en función de los ahorros directos en el sistema de salud como disminución de ingresos hospitalarios, visitas médicas y número de medicamentos.

En el grupo de pacientes incluidos en este estudio, los SPD han demostrado una mejora significativa en la adherencia y es importante señalar que la aplicación de los mismos va más allá de ser dispositivos que faciliten la toma o simplifiquen la pauta terapéutica. El vínculo que se establece entre el farmacéutico con el paciente permite obtener información clínica relevante sobre el tratamiento prescrito y aportar pautas para conseguir una terapia farmacológica más apropiada en colaboración con el resto de los profesionales sanitarios.