Abstract
目的
研究潍坊市8~9岁学龄儿童牙科畏惧症（CDF）的相关影响因素以及与心理弹性之间的关系，为CDF的早期预防和干预提供依据。
方法
采用整群随机抽样方法，于2021年6–10月抽取潍坊市4区10所小学1 995名8~9儿童作为调查对象，采用一般情况调查问卷、儿童畏惧调查-牙科分量表及青少年心理弹性量表进行调查。
结果
研究发现潍坊市8~9岁儿童CDF检出率为31.78%（634例），其中男生检出率为28.41%（296例），女生检出率为35.47%（338例）。多因素Logistic分析显示，性别为女性［比值比（OR）=1.329，95%置信区间（CI）=1.062~1.665］、有龋齿（OR=1.961，95%CI=1.330~2.891）、有牙痛经历（OR=2.133，95%CI=1.700~2.676）及有牙科治疗经历（OR=3.621，95%CI=2.888~4.540）是CDF发生的危险因素；父母受过大专及以上教育（OR=2.123，95%CI=1.546~2.916；OR=3.304，95%CI=2.368~4.612），心理弹性个人力维度中积极认知因子得分高（OR=1.520，95%CI=1.141~2.025），心理弹性支持力维度中人际协助因子得分高（OR=3.819，95%CI=2.743~5.318）及家庭支持因子得分高（OR=5.634，95%CI=4.047~7.844）是CDF发生的保护因素（P<0.05）。
结论
心理弹性评分高的儿童CDF发生率低，同时良好的教养方式有益于降低CDF的发生。
Keywords: 学龄儿童, 牙科畏惧症, 心理弹性, 关联性
Abstract
Objective
To investigate the influencing factors of children's dental fear (CDF) and the relationship of CDF with resilience in children aged 8–9 years in Weifang city to provide evidence for the early prevention and intervention of CDF.
Methods
Random cluster sampling method was applied. A total of 1 995 children aged 8–9 years from 10 primary schools in four districts of Weifang city were selected from June to October 2021 as the survey objects. General information questionnaire, the children's fear survey schedule-dental sub-scale, and adolescent resilience scale were used in the investigation.
Results
The CDF detection rate was 31.78% (634 cases) in children aged 8–9 years in Weifang city, including 28.41% (296 cases) in boys and 35.47% (338 cases) in girls. Multivariate logistic analysis showed that female gender [odds ratio (OR)=1.329, 95% confidence interval (CI)=1.062-1.665], dental caries (OR=1.961, 95%CI=1.330-2.891), dental pain (OR=2.133, 95%CI=1.700-2.676), and dental treatment experience (OR=3.621, 95%CI=2.888-4.540) are risk factors for CDF. Parents with tertiary education or higher (OR=2.123, 95%CI=1.546-2.916; OR=3.304, 95%CI=2.368-4.612), high scores in the positive cognition factor of the psychological resilience-personal strength dimension (OR=1.520, 95%CI=1.141-2.025), high scores in the interpersonal assistance factor of the psychological resilience-support strength dimension (OR=3.819, 95%CI=2.743-5.318), and high scores in the family support factor (OR=5.634, 95%CI=4.047-7.844) were protective factors for CDF occurrence (P<0.05).
Conclusion
Children with high psychological resilience scores have low CDF incidence, and good parenting practices are beneficial in reducing CDF incidence.
Keywords: school-age children, children's dental fear, psychological resilience, relevance
儿童牙科畏惧症（children's dental fear，CDF）是指儿童在牙科诊疗过程中出现的紧张、恐惧、抑郁、焦虑等一系列的心理活动[1]，患有CDF的儿童常在接受诊疗时表现出过分敏感、警觉或哭闹挣扎等过激行为。研究[2]–[3]表明，学龄儿童心理尚不成熟且抗压能力较弱，这使他们在面对牙科这种复杂并带有侵入性的治疗操作时，相对成人更容易发生有意识的逃避或拒绝治疗的行为，长此以往患有CDF的儿童将越来越畏惧牙科治疗，并且这种恐惧心理会伴随至患儿成年甚至终身。心理弹性是从逆境、不确定性和消极情绪中获得，而用来应对重大变化和承担责任的一种能力，其对调节儿童的心理状态有着极为重要的作用，并且能为儿童心理健康成长提供良好的助力[4]–[6]。然而，目前有关心理弹性与CDF的相关性研究较少，本文依托潍坊市适龄儿童免费牙齿窝沟封闭防龋项目以8~9岁学龄儿童作为研究对象，旨在通过研究CDF相关影响因素及与心理弹性的关系，为CDF的早期预防与干预提供依据。
1. 材料和方法
1.1. 研究对象
2021年6—10月在潍坊市4个区采用整群随机抽样的方法，共抽取10所小学1 995名8~9岁学龄儿童作为调查对象，调查开始前取得监护人的知情同意。本研究共发放问卷2 080份，回收有效问卷1 995份（有效应答率为95.91%），其中男生占52.23%（1 042例），女生占47.77%（953例）。本研究经潍坊医学院附属医院医学伦理委员会审核批准（wyfy-2022-ky-080）。
1.2. 研究方法
1.2.1. 基本信息
采用问卷调查研究对象基本信息，包括儿童的性别、年龄、每天刷牙次数、刷牙后是否吃零食、父母的受教育程度、是否为独生子女、户口类型、是否有过牙痛经历、是否有过牙科就诊经历（例如补牙、乳牙拔除等侵入性操作）、父母有没有教育保护牙齿等。
1.2.2. CDF评估
采用儿童畏惧调查-牙科分量表（children's fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS）进行评价，CFSS-DS是专门针对儿童开发的量表，因其具有良好的信度和内部一致性被广泛应用于多个国家和地区[7]，包括15项常见的牙科事件，每项按15级评分：根本不害怕（1分）、有点害怕（2分）、比较害怕（3分）、相当害怕（4分）和非常害怕（5分），总评分在15分（代表无焦虑）~75分（代表极度焦虑）之间，≥35分认定为患有CDF。
1.2.3. 心理弹性
心理弹性被视为一种衡量应对逆境压力能力的指标，常被用作应对焦虑、抑郁等问题[8]，本研究采用青少年心理弹性量表[9]进行评价，该量表是由胡月琴和甘怡群于2008年根据我国青少年群体实际情况编制的心理弹性测量工具，因其具有较好的信度被国内研究者广泛应用[10]，其包含个人力和支持力2个维度共5个因子，合计27个项目，采用5级评分法，总分越高说明心理弹性越好。
根据正态分布原理，采用x±0.44s（x代表均值，s代表标准差）分别将心理弹性5个因子得分分为高、中、低3组，即得分在x+0.44s以上的为高分组，得分在x−0.44s和x+0.44s之间的为中分组，得分在x−0.44s以下的为低分组[11]。
1.2.4. 口腔检查
问卷调查完成后由经过培训通过标准一致性检验的的口腔医师（工作经验满3年及以上）在充足的光线条件下借助便携式牙椅，参照《第四次全国口腔健康流行病学抽样调查方案》的标准，进行龋齿、牙石及牙龈出血状况的检查并做记录。
1.3. 质量控制
问卷调查以班级为单位在教室内进行，由固定人员进行负责，并对调查对象所在班级负责老师进行相关问题的解释，以协助调查工作。并对检查者进行一致性培训，Kappa值均大于0.75。
1.4. 数据处理
采用Epidata 3.1软件进行数据录入，为保证数据录入的准确性采用双人录入方式进行数据录入。采用SPSS 26.0软件进行统计分析。应用χ2检验分析不同人口统计学特征、心理弹性状况及CDF检出率的差异；将是否患有CDF作为因变量（无=0、有=1），以性别（男=1、女=2）、牙痛、牙科治疗经历、龋齿、父母有没有教你如何保护牙齿（无=0、有=1）、父亲教育程度、母亲教育程度（大专及以上=1、高中=2、初中及以下=3、不知道=4）、积极认知、人际协助、家庭支持（高分组=1、中分组=2、低分组=3）具有统计学意义的单因素作为自变量建立多因素Logistic回归模型，控制相关混杂因素的作用，分析心理弹性等相关因素与CDF发生的关联，检验水准α=0.05，具体赋值情况见表1。
表 1. CDF影响因素Logistics回归分析赋值情况.
Tab 1 Logistic regression analysis of factors affecting CDF
| 变量 | 赋值情况 |
| 因变量 | |
| CDF | 无=0 有=1 |
| 协变量 | |
| 性别 | 男=1 女=2 |
| 牙痛 | 无=0 有=1 |
| 牙科治疗经历 | 无=0 有=1 |
| 龋齿 | 无=0 有=1 |
| 父母有没有教你如何保护牙齿 | 无=0 有=1 |
| 父亲教育程度 | 大专及以上=1，高中=2，初中及以下=3，不知道=4 |
| 母亲教育程度 | 大专及以上=1，高中=2，初中及以下=3，不知道=4 |
| 积极认知 | 高分组=1，中分组=2，低分组=3 |
| 人际协助 | 高分组=1，中分组=2，低分组=3 |
| 家庭支持 | 高分组=1，中分组=2，低分组=3 |
2. 结果
2.1. 一般情况
潍坊市4区1 995名8~9岁学龄儿童CDF检出率为31.78%（634例），其中男生检出率为28.41%（296例），女生检出率为35.47%（338例）。儿童患龋率为87.37%（1 743例），近一年来有过牙痛经历的儿童占总人数的39.50%（788例），有过牙科治疗经历的儿童占43.26%（863例）。
2.2. CDF影响因素的单因素分析
CDF检出率在性别、牙痛、牙科治疗经历、龋齿、父母有没有教你如何保护牙齿、父母受教育程度、心理弹性积极认知、人际协助以及家庭支持因子方面因素具有差异性（P<0.05），而在年龄、每天刷牙次数、刷牙后是否吃零食、独生子女、牙石、牙龈出血、户口类型、心理弹性目标专注及情绪控制因子方面没有差异性（P>0.05），见表2。
表 2. CDF单因素分析.
Tab 2 Univariate analysis of CDF
| 相关因素 | 总人数（构成比/%） | 儿童牙科畏症（检出率/%） | χ2值 | P值 |
| 年龄 | 0.82 | 0.364 | ||
| 8岁 | 1 002（50.23） | 309（30.84） | ||
| 9岁 | 993（49.77） | 325（32.73） | ||
| 性别 | 11.44 | 0.001 | ||
| 男 | 1 042（52.23） | 296（28.41） | ||
| 女 | 953（47.77） | 338（35.47） | ||
| 刷牙次数 | 2.41 | 0.300 | ||
| 0 | 445（22.31） | 140（31.46） | ||
| 1 | 1 113（55.79） | 342（30.73） | ||
| >1 | 437（21.90） | 152（34.78） | ||
| 牙痛 | 82.92 | <0.001 | ||
| 有 | 788（39.50） | 343（43.53） | ||
| 无 | 1 207（60.50） | 291（24.11） | ||
| 刷牙后是否吃零食 | 0.47 | 0.494 | ||
| 是 | 1 277（64.01） | 399（31.25） | ||
| 否 | 718（35.99） | 235（32.73） | ||
| 牙科治疗经历 | 202.83 | <0.001 | ||
| 有 | 863（43.26） | 421（48.78） | ||
| 无 | 1 132（56.74） | 213（18.81） | ||
| 龋齿 | 24.34 | 0.001 | ||
| 有 | 1 743（87.37） | 588（33.73） | ||
| 无 | 252（12.63） | 46（18.25） | ||
| 独生子女 | 0.07 | 0.798 | ||
| 是 | 1 273（63.81） | 402（31.58） | ||
| 否 | 722（36.19） | 232（32.13） | ||
| 父母有没有教你如何保护牙齿 | 5.27 | 0.022 | ||
| 有 | 1 265（63.41） | 425（33.60） | ||
| 无 | 730（36.59） | 209（28.63） | ||
| 牙石 | 0.03 | 0.863 | ||
| 有 | 995（49.87） | 318（31.96） | ||
| 无 | 1 000（50.13） | 316（31.60） | ||
| 牙龈出血 | 1.56 | 0.212 | ||
| 有 | 1 007（50.48） | 333（33.07） | ||
| 无 | 988（49.52） | 301（30.47） | ||
| 户口类型 | 1.53 | 0.464 | ||
| 农村 | 1 052（52.73） | 325（30.89） | ||
| 城市 | 652（32.68） | 208（31.90） | ||
| 不知道 | 291（14.59） | 101（34.70） | ||
| 父亲受教育程度 | 27.89 | <0.001 | ||
| 大专及以上 | 473（23.71） | 124（26.22） | ||
| 高中 | 600（30.08） | 202（33.67） | ||
| 初中及以下 | 669（33.53） | 251（37.52） | ||
| 不知道 | 253（12.68） | 57（22.53） | ||
| 母亲受教育程度 | 79.00 | <0.001 | ||
| 大专及以上 | 515（25.81） | 125（24.27） | ||
| 高中 | 664（33.28） | 213（32.08） | ||
| 初中及以下 | 454（22.76） | 215（47.36） | ||
| 不知道 | 362（18.15） | 81（22.38） | ||
| 目标专注 | 1.00 | 0.607 | ||
| 低分组 | 451（22.61） | 136（30.16） | ||
| 中分组 | 1 099（55.09） | 350（31.85） | ||
| 高分组 | 445（22.31） | 148（33.26） | ||
| 情绪控制 | 1.05 | 0.591 | ||
| 低分组 | 498（24.96） | 156（31.33） | ||
| 中分组 | 1 004（50.33） | 329（32.77） | ||
| 高分组 | 493（24.71） | 149（30.22） | ||
| 积极认知 | 15.98 | <0.001 | ||
| 低分组 | 612（30.68） | 228（37.25） | ||
| 中分组 | 764（38.30） | 241（31.54） | ||
| 高分组 | 619（31.03） | 165（26.66） | ||
| 家庭支持 | 123.43 | <0.001 | ||
| 低分组 | 433（21.70） | 227（52.42） | ||
| 中分组 | 1 043（52.28） | 305（29.24） | ||
| 高分组 | 519（26.02） | 102（19.65） | ||
| 人际协助 | 206.06 | <0.001 | ||
| 低分组 | 438（21.95） | 251（57.31） | ||
| 中分组 | 983（49.27） | 296（30.11） | ||
| 高分组 | 574（28.77） | 87（15.16） |
2.3. CDF的多因素Logistic回归分析
以有无CDF为因变量，将具有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析，其中有牙痛经历、有牙科治疗经历、父母的文化程度为初中及以下、心理弹性人际支持以及家庭协助因子得分低与CDF有较强的关联性（P<0.01）。结果显示：性别为女性、有龋齿、有牙痛经历以及有牙科治疗经历是CDF的危险因素（P<0.05），父母受过良好的教育、心理弹性的积极认知、人际协助以及家庭支持因子得分高是CDF的保护因素（P<0.05），见表3。
表 3. CDF Logistics多元回归分析.
Tab 3 Logistics multiple regression analysis of CDF
| 协变量 | OR值 | P值 | Wald χ2值 | B值 | 95%CI |
| 性别（男为对照组） | |||||
| 女 | 1.329 | 0.013 | 6.153 | 0.285 | 1.062~1.665 |
| 牙痛（无为对照组） | |||||
| 有 | 2.133 | <0.001 | 42.892 | 0.758 | 1.700~2.676 |
| 牙科治疗经历（无为对照组） | |||||
| 有 | 3.621 | <0.001 | 124.373 | 1.287 | 2.888~4.540 |
| 龋齿（无为对照组） | |||||
| 有 | 1.961 | 0.001 | 11.557 | 0.673 | 1.330~2.891 |
| 父母有没有教你如何保护牙齿（无为对照组） | |||||
| 有 | 1.261 | 0.056 | 3.663 | 0.232 | 0.994~1.599 |
| 父亲教育程度（大专及以上组为对照） | |||||
| 高中 | 1.688 | 0.002 | 10.037 | 0.524 | 1.221~2.334 |
| 以初中及以下 | 2.123 | <0.001 | 21.632 | 0.753 | 1.546~2.916 |
| 不知道 | 1.200 | 0.404 | 0.697 | 0.182 | 0.782~1.840 |
| 母亲教育程度（大专及以上组为对照） | |||||
| 高中 | 1.380 | 0.043 | 4.105 | 0.322 | 1.011~1.885 |
| 初中及以下 | 3.304 | <0.001 | 49.374 | 1.195 | 2.368~4.612 |
| 不知道 | 1.140 | 0.496 | 0.463 | 0.131 | 0.782~1.662 |
| 积极认知（高分组为对照组） | |||||
| 中分组 | 1.124 | 0.407 | 0.688 | 0.117 | 0.853~1.480 |
| 低分组 | 1.520 | 0.004 | 8.174 | 0.418 | 1.141~2.025 |
| 人际支持（高分组为对照组） | |||||
| 中分组 | 1.516 | 0.005 | 7.708 | 0.416 | 1.130~2.033 |
| 低分组 | 3.819 | <0.001 | 62.951 | 1.340 | 2.743~5.318 |
| 家庭支持（高分组为对照组） | |||||
| 中分组 | 2.118 | <0.001 | 25.372 | 0.750 | 1.581~2.836 |
| 低分组 | 5.634 | <0.001 | 104.887 | 1.729 | 4.047~7.844 |
注：OR是比值比（odds ratio）；CI是置信区间（confidence interval）。
3. 讨论
CDF作为一种负性情绪，由焦躁、紧张、不安、忧虑等感觉交织而成，持续存在会对儿童身心健康造成较大危害[12]。本研究提示，潍坊市8~9岁学龄儿童CDF检出率为31.78%，与深圳市CDF检出率（30.3%）相似[13]，但与国内另一项研究[14]结果（11.6%）相比检出率较高，说明潍坊市CDF检出率处于中高水平，提示应对此提高重视，尽早采取针对性措施进行早期预防与干预，降低CDF对于儿童的不良影响。
CDF的存在不仅会使儿童对口腔治疗产生恐惧，还会使其对日常的口腔卫生清洁产生抗拒和厌恶感，长期以往易导致牙龈出血及牙石堆积等口腔卫生问题，第10次全国牙周病学学术会议中廖阳阳等[15]提出口腔卫生行为与牙科畏惧症显著相关，口腔卫生情况差的患者具有更高的牙科畏惧水平。但本研究结果中牙石、牙龈出血情况与CDF两者未表现出明显相关性，考虑可能选取的受试者为替牙
期儿童，口腔状况较为复杂，导致差异不明显。
本研究结果中女生CDF检出率是男生的1.329倍，与Kakkar等[16]、El-Housseiny等[17]研究结果相一致。女生CDF检出率更高可能因为相对于男生而言，女生更为敏感、柔弱，对于生活中的负性事件的承受能力更低所致。
在王俊艳等[18]的一项临床试验中也表明，相对于男生而言女生的CDF检出率更高。本调查发现龋齿、牙痛及牙科治疗经历是CDF的危险因素，有过该经历儿童的CDF检出率分别是其他儿童的1.961、2.133、3.621倍，表明牙齿不良刺激及牙科侵入性操作所造成的疼痛感是引起CDF的主要诱因之一。
在倪彩霞等[19]的研究中表明，儿童在口腔治疗过程中疼痛及不适感越强，CDF发生的可能性越大，这提示口腔医师在诊治过程中应该提高爱伤意识，尽量减少儿童就诊过程中的不适感，特别是对于第一次就诊且不配合的儿童，在病情允许的情况下，可暂缓治疗，与家长合作逐步引导儿童配合牙科治疗，另一方面家长在日常生活中应密切关注儿童口腔卫生状况，定期进行检查，尽量避免儿童遭受口腔侵入性操作，减少儿童的不适和疼痛感，但对于口腔情况较差，且多次就诊不能配合的儿童可采取全身麻醉的方式治疗患牙。
全身麻醉下进行口腔治疗可以有效缓解儿童紧张恐惧的心理减少CDF的发生，其效果已在刘亚蕊等[20]、张继芳[21]的研究中得到证实。有研究[22]还提示，当父母受过良好教育时其子女发生CDF的概率较低，这可能因为当父母受过良好教育时，其口腔保健意识更好，能主动监督儿童保持良好的口腔卫生习惯，并且在儿童出现口腔问题时能积极寻求专业帮助并协助口腔医生引导儿童正确对待口腔检查与治疗。其中母亲受教育程度与CDF的相关性更加显著，原因可能是母亲在养育孩子方面起着至关重要的作用，并且大多数孩子更喜欢与母亲沟通有关[23]。另外有研究显示，儿童的成长环境对于CDF的发生也具有一定的影响，在李小新等[24]的研究中表明，农村CDF发生率高于城市儿童，但在本研究中两者未发现明显差异，可能是受试者选取地域较为局限，农村与城市的差异不明显所导致。
心理弹性可增加幸福感和生活满意度，消除普遍焦虑和抑郁的症状，并增加自尊、感恩、乐观和心理幸福感[25]。本研究结果显示心理弹性的积极认知、人际协助、家庭支持因子是牙科畏惧症的保护因素，其中低分组CDF的发病率分别是高分组的1.520、3.819、5.634倍。在胡月琴等[9]编制的青少年心理弹性量表中，积极认知代表对逆境的辨证性的看法和乐观态度，人际协助是指个体可以通过有意义的人际关系来获取帮助或宣泄不良情绪，家庭支持是指家人的宽容、尊重和支持。具有良好积极认知的学龄儿童在面对负面心理时会采用积极应对方式和更有效的应对策略，具有较高心理弹性的儿童可以更清楚地理解积极应对方式的意义，并有效地克服逆境中负面情绪对自己的影响[26]。本研究结果提示，良好的人际协助与家庭支持可有效减少CDF的发生率，本试验研究对象为8~9岁学龄儿童，在牙科就诊感到畏惧时往往会向自己的父母寻求帮助，以期望得到心灵的安慰，此时父母若能以积极、温和的方式去引导孩子，则能大大降低儿童内心的恐惧感[27]，在早期的一项研究[28]表明，儿童在进行牙科治疗时有父母的陪伴可有效减少其焦虑恐惧的心理。
本研究提示心理弹性好的儿童CDF发生率较低，并且心理弹性可以更好的预测CDF的发生概率。对于心理弹性大多数的研究者都认为是可以通过人为干预进行调整的[29]，父母作为儿童支持力的主要来源同时作为孩子的第一任老师，其对儿童心理弹性发生发展所产生的影响是其他因素所不可比拟的，对于心理弹性的干预，一方面可以通过在日常生活中营造良好的家庭氛围为其提供更多呵护与引导，另一方面可以与学校老师相配合，在儿童学习过程中给予更多鼓励与支持来增强儿童的心理弹性观念从而使得儿童心理弹性保持在较高的水平。
综上所述，潍坊市8~9岁学龄儿童CDF的检出率较高。父母受过良好的教育，心理弹性的积极认知、人际协助及家庭支持因子是CDF的保护因素，性别为女性、龋齿、牙痛、牙科经历则是CDF的危险因素。故而，对于患有CDF的儿童父母应与口腔医师合作，一方面减少儿童就诊过程中的不适感，另一方面父母需要通过营造良好的家庭氛围，以积极的教养方式对儿童加以引导，增强其心理弹性，最大限度降低CDF对儿童成长发育所造成的影响。
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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