Sr. Director:
Recientemente la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) ha remitido una nota informativa a los médicos de Cataluña con recomendaciones, transitorias, para que no se aplique en la población española la herramienta FRAX® (WHO fracture risk assessment tool) de la OMS. Esta es de libre acceso (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) y calcula el riesgo absoluto de fractura osteoporótica principal (cadera, vértebra, húmero y muñeca) a 10 años. Se introducen 11 factores de riesgo de sufrir fracturas, siendo opcional incluir la densidad mineral ósea (DMO).
Las notas informativas, o informes de expertos, no permiten su discusión y contraste hasta su publicación en revistas científicas basadas en la revisión por pares. Dado el carácter «oficial» de la AIAQS, con informes conjuntos con el Ministerio de Sanidad, estas recomendaciones pueden afectar a la práctica clínica de los médicos de toda España. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/nota_frax_cast.pdf.
Las recomendaciones las basan en un solo estudio amplio de cohortes1 y recomiendan no utilizar la herramienta FRAX® para el cálculo del riesgo en fractura principal «major fracture», y con prudencia en cadera, hasta la publicación de nuevos estudios en marcha, uno de nuestro grupo2.
En la parte publicada del estudio1 concluyen que la capacidad predictiva de FRAX®, analizada mediante la ratio de fracturas observadas/fracturas esperadas con FRAX® (FxO/FxE) conlleva infradiagnóstico en fractura principal (3,1 [IC 95%: 2,8-3,5]) y es ajustada en cadera (0,8 [IC 95%: 0,7-1,1]).
En la cohorte FRIDEX2 de mujeres españolas se ha demostrado para FRAX®: a) buena capacidad para detectar osteoporosis densitométrica3; b) buena capacidad discriminativa para detectar a las mujeres que se fracturarán en 10 años AUC (area under curve) ROC (receiver operating characteristics) para fractura principal y cadera superiores a la determinación de la DMO4, 5. La ratio FxO/FxE de FRAX® sin DMO es 2,4 (IC 95%: 1,9-3,1) y 2,8 (IC 95%: 1,7-4,6), respectivamente, y 2,2 (IC 95%: 1,7-2,8) y 2,3 (IC 95%: 1,4-3,8) respectivamente con DMO. En el test de Hosmer-Lemeshow la diagonal queda desviada al infradiagnóstico. No obstante, al multiplicar (simulación) los valores de FRAX® (principal/cadera, con/sin DMO) por la ratio FxO/FxE se ajusta completamente en todos los casos. En la figura 1 se muestra con la DMO.
Figura 1.
Test de Hosmer-Lemeshow para FRAX® para fractura principal y de cadera con DMO en la versión original (parte superior) y tras la simulación (parte inferior).
Aunque las 2 cohortes proceden de la misma zona geográfica y con población seleccionada para DMO. En FRIDEX la herramienta FRAX® infraestima tanto para el riesgo de fractura principal como el de cadera y, por lo tanto, congruente con la teoría de que la cohorte tomada como referencia para la población española en FRAX® no representa a la población femenina española actual. Pensamos que la diferente metodología empleada puede justificar las diferencias. En FRIDEX el análisis es a los 10 años de la determinación de DMO y factores de riesgo en una muestra aleatorizada y analizando solo las fracturas por fragilidad contrastadas en las historias clínicas. Se excluyeron el 15,6% de las fracturas principales por errores de interpretación, por producirse en accidentes de circulación o por ausencia de registros en la comprobación.
En atención primaria son precisos instrumentos sencillos y accesibles que puedan ser útiles para discriminar en la consulta a la población de riesgo. Nuestra posición actual sobre FRAX®, asumiendo ajustes (fig. 1), es que hay datos para aconsejar que en atención primaria se identifiquen ya los factores de riesgo incluidos y ponderados en FRAX® para: seleccionar las personas con riesgo alto de fractura, orientar a quién determinar la DMO y/o iniciar tratamiento farmacológico, por ese orden. Lo contrario favorece seguir centrando el manejo de la prevención de las fracturas por fragilidad en la determinación e interpretación de los resultados de la DMO con una importante variabilidad de criterios en la práctica médica habitual actual en nuestro país6.
Financiación
R. Azagra ha obtenido financiación para formación posdoctoral en las universidades de Oxford y Southampton de Reino Unido (Beca de Investigación IDIAP Jordi Gol 2007-2009 y BAE-ISCIII 2008). El proyecto FRIDEX ha obtenido financiación (Beca FIS-ETES 2009) del Instituto de Salud Carlos III.
Bibliografía
- 1.Del Río L., Tebé C., Johansson H., Di Gregorio S., Estrada D., Espallargués M. Evaluación del riesgo absoluto de fractura mediante herramienta FRAX® en una cohorte española. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011;3:85–94. [Google Scholar]
- 2.Azagra R., Roca G., Encabo G., Prieto D., Aguye A., Zwart M. Prediction of absolute risk of fragility fracture at 10 years in a Spanish population: validation of the WHO FRAX® tool in Spain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:30. doi: 10.1186/1471-2474-12-30. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Azagra R., Prieto-Alhambra D., Encabo G., Casado E., Aguyé A., Díez-Pérez A. en representación del grupo de estudio FRIDEX. Utilidad de la herramienta FRAX® en el tratamiento de la osteoporosis en población femenina española. Med Clin (Barc) 2011;136:163–169. doi: 10.1016/j.medcli.2010.09.043. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Azagra R., Roca G., Zwart M., Encabo G. Diferencias en los valores predictivos de la herramienta FRAX® entre población española y del Reino Unido y consideraciones sobre el umbral de intervención. Med Clin (Barc) 2011 doi: 10.1016/j.medcli.2011.03.021. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Azagra R., Zwart M., Aguyé A., Encabo G. Precauciones necesarias al utilizar los umbrales predictivos de la herramienta FRAX® en población española para decidir la necesidad de solicitar una densitometría ósea axial. Aten Primaria. 2011 doi: 10.1016/j.aprim.2011.03.012. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Vázquez M. Osteoporosis: la crisis de un paradigma. Med Clin (Barc) 2010;134:206–207. doi: 10.1016/j.medcli.2009.10.009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]