Abstract
目的
三维打印(以下简称“3D打印”)贴骨导板辅助空心螺钉固定骨盆骨折疗效可靠，但安装导板时需要较广泛的软组织剥离。本研究旨在比较改良经皮3D打印导板与传统透视下辅助骶髂螺钉植入治疗骨盆后环骨折的临床效果。
方法
收集2019年5月至2021年9月诊治的骨盆后环骨折患者28例，并随机分为2组。导板组采用改良经皮导板辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折；透视组采用透视辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折。记录2组每枚螺钉植入的手术时间、透视次数、术中出血量和切口长度。根据Matta标准评价骨折复位情况，分别按照改良Gras分类和Majeed功能评分系统评估螺钉位置和患者功能恢复情况，并进行统计学分析。
结果
28例患者均获随访12~24个月，其中导板组14例患者植入15枚骶髂螺钉，透视组14例患者植入14枚骶髂螺钉。导板组和透视组手术时间分别为20~30(25.8±2.8) min和30~60(48.1±7.5) min (P<0.001)，透视次数分别为9~15(12.2±1.9)和40~96(64.7±16.3)(P<0.001)，螺钉偏移分别为2~4(2.6±0.7) mm和3~6(4.2±0.9) mm (P<0.001)，切口长度分别为4~5(4.6±0.5) cm和0.8~1.2(1.0±0.1) cm (P<0.001)，术中出血量分别为5~10(7.8±1.7) mL和2~5(3.1±1.3) mL(P<0.001)。2组骨折复位Matta标准评分均达到优、良(P=0.584)。改良Gras分类评估螺钉位置：导板组I类12枚，II类3枚，III类0枚；透视组I类10枚，II类3枚，III类1枚。2组比较差异无统计学意义(P=0.334)。末次随访Majeed功能评分导板组与透视组比较差异无统计学意义(P=0.908)。
结论
改良经皮3D打印导板辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折对比传统透视辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折可缩短手术时间，减少透视次数，提高植钉的准确性。
Keywords: 骨盆, 骨折固定术, 三维打印, 导板, 骶髂螺钉
Abstract
Objective
The effect of three-dimensional (3D) printed bone-attached guide plate assisted cannulated screw fixation of pelvic fracture is reliable, but extensive soft tissue dissection is still required when installing the guide plate. This study aims to compare the efficacy of posterior pelvic ring fracture fixation with iliosacral screw insertion between the assistance of modified percutaneous patient specific 3D printed guide template and conventional fluoroscopy.
Methods
From May, 2019 and September 2021, 28 patients sustained posterior pelvic ring fractures were randomized into 2 groups: A guide template group, in which the iliosacral screw was inserted for fixation of the posterior pelvic ring fracture with the assistance of modified percutaneous patient specific 3D printed guide template, and a fluoroscopy group, in which the iliosacral screw was inserted under the guidance of conventional fluoroscopy. The operation time, fluoroscopic frequency, intraoperative blood loss, and incision length were recorded for each screw insertion. Fracture reduction was evaluated according to the Matta criteria. The screw position was evaluated according to the modified Gras classification, and the functional outcome was evaluated according to Majeed score. The parameters of both groups were compared, and statistical analysis was performed.
Results
All the 28 patients were followed up for 12-24 months. Of them, 15 iliosacral screws were inserted in 14 patients in the guide template group, and 14 iliosacral screws were inserted in 14 patients in the fluoroscopy group. The operation time, fluoroscopic frequency, screw deviation, incision length, and blood loss in the guide template group were 20-30(25.8±2.8) min, 9-15(12.2±1.9), 2-4(2.6±0.7) mm, 4-5(4.6±0.5) cm, and 5-10 (7.8±1.7) mL, respectively, whereas those in the fluoroscopy group were 30-60(48.1±7.5) min, 40-96(64.7±16.3), 3-6(4.2±0.9) mm, 0.8-1.2(1.0±0.1) cm, and 2-5(3.1±1.3) mL, respectively, and there were statistical significance (all P<0.001). Fracture reduction was evaluated according to the Matta criteria, and all the patients reached excellence and good (P=0.584) in the 2 groups. According to modified Gras classification, there were 12 Grade I screws, 3 Grade II screws, and 0 Grade III screws in the guide template group, and 10 Grade I screws, 3 Grade II screws, and 1 Grade III screw in the fluoroscopy group, with no statistical significance (P=0.334). The functional outcome was evaluated according to Majeed score at the last follow-up, without significant difference between the guide template group and the fluoroscopy group (P=0.908).
Conclusion
Compared with the conventional fluoroscopy, it would cost less operation time, less fluoroscopic frequency and increase more accurate screw insertion to fixate the posterior pelvic ring fracture with the assistance of modified percutaneous patient specific 3D printed guide template.
Keywords: pelvis, fracture fixation, three-dimensional printing, guide template, iliosacral screw
骨盆骨折常因高处坠落伤、交通事故等较大创伤引起，骨盆后环的断裂常引起骨盆环的不稳定，不稳定骨折发生率为17%~30%[1]。骨盆前、后环的复位和稳定是目前骨盆骨折治疗的金标准[2]。骨盆后环骨折常用的手术治疗有切开复位内固定术和闭合复位空心螺钉内固定术，二者生物力学稳定性相近[3]。由于骨盆解剖复杂，切开复位内固定术需广泛的解剖分离，手术创伤大、出血多。闭合复位空心螺钉内固定术创伤小，可实现患者的快速康复，是目前临床应用的趋势。但闭合复位植钉术螺钉穿破骨皮质，有损伤邻近血管、神经等风险。骶骨解剖正常的患者内固定错位发生率可达12%；骶骨解剖变异患者的错位发生率可达28%[4]。因此，闭合复位植钉术需对骨盆的解剖有深入的理解与掌握，对手术技术要求高，且术者和患者需频繁暴露于X线下[5]。
多项研究[6-10]表明：导航及机器人辅助骶髂螺钉治疗骨盆后环骨折提高了手术安全性和准确性，可以减少术中失血量和手术创伤，缩短手术时间，减少电离辐射，提高手术效率。但导航设备及手术机器人昂贵，一般医院难以承受，患者亦难以承担高昂的手术费[11]，且设备安装对手术室设施有一定要求[12]。
随着三维打印(以下简称“3D打印”)技术在骨科领域的广泛应用，3D打印导板在骨盆骨折空心螺钉内固定术中也起着重要作用[13]。3D打印导板不但可提高植钉准确性，缩短手术时间，减少手术创伤及电离辐射，而且价格便宜，使用灵活方便，对医院硬件要求低，各级医院均可开展，适合中国医疗现有国情。
既往的3D打印导板为贴骨导板，对于骶髂螺钉入钉点位置较深的骨盆后环骨折，安装导板时需要较广泛的剥离，易造成神经、血管的损伤[14]。针对这一情况本研究对导板进行了改良，利用髂嵴位置浅，且具有特异性解剖标志的特点，选取髂前上棘至髂后上棘任意合适的部位设计导板的定位部分，由其发出一个或多个连接杆，连接一个或多个导向套筒。同时可对前后等多个方向的螺钉进行经皮引导，以减少安装导板的创伤及提高导板使用效率。
笔者应用改良经皮3D打印导板与传统透视辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折进行对照研究，旨在比较2种方法的优缺点。
1. 对象与方法
1.1. 对象
收集2019年5月至2021年9月于长沙市第三医院就诊的骨盆骨折患者。纳入标准：年龄18~70岁，新鲜不稳定骨盆骨折，且骨折可闭合复位，使用骶髂螺钉固定骨盆后环骨折，术后随访1年以上者。排除标准：陈旧性骨盆骨折者；开放性骨盆骨折者；有神经损伤的患者；严重骨质疏松、妊娠、免疫系统疾病、使用免疫抑制药者；恶性肿瘤、精神病患者。
本研究通过长沙市第三医院伦理委员会批准(审批号：2019-KL-001)，并在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR2300078814)。符合入组条件且同意加入研究的患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者随机分为2组：导板组，采用改良经皮3D打印导板辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折；透视组，采用透视辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折。导板组14例，骨折Tile分型B1型1例，B2型10例，C1型2例，C2型1例。透视组14例，骨折Tile分型B2型13例，C1型1例。2组性别、年龄、受伤原因、受伤至手术时间见表1，2组基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。
表1.
导板组与透视组患者基线资料
Table 1 Baseline data of patients in the template group and the fluoroscopy group
| 组别 | n | 性别/例 | 年龄/岁 | 受伤原因/例 | 骨折Tile分型/例 | 受伤至手术时间/d | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 交通伤 | 坠落伤 | 重物砸伤 | B型 | C型 | ||||
| 导板组 | 14 | 10 | 4 | 43.0±15.6 | 5 | 7 | 2 | 11 | 3 | 6.4±3.0 |
| 透视组 | 14 | 7 | 7 | 44.5±15.3 | 7 | 6 | 1 | 13 | 1 | 5.4±3.0 |
| χ 2/t | 1.348 | -0.265 | 0.744 | 1.167 | 0.889 | |||||
| P | 0.246 | 0.793 | 0.689 | 0.280 | 0.382 | |||||
表2.
导板组和透视组患者手术时间、透视次数、切口长度、出血量及螺钉偏移比较
Table 2 Comparison of operation time, fluoroscopy frequency, incision length, blood loss and screw deviation of each screw incision for patients in the guide template group and the fluoroscopy group
| 组别 | 螺钉个数 | 手术时间/min | 透视次数 | 切口长度/cm | 术中出血量/mL | 螺钉偏移/mm |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 导板组 | 15 | 20~30(25.8±2.8) | 9~15(12.2±1.9) | 4~5(4.6±0.5) | 5~10(7.8±1.7) | 2~4(2.6±0.7) |
| 透视组 | 14 | 30~60(48.1±7.5) | 40~96(64.7±16.3) | 0.8~1.2(1.0±0.1) | 2~5(3.1±1.3) | 3~6(4.2±0.9) |
| t | -10.8 | -12.4 | 25.7 | 8.4 | -5.3 | |
| P | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
表内计量资料采用范围(均数±标准差)表示。
1.2. 治疗方法
1.2.1. 术前准备
入院后评估患者一般情况，给予及时补液、输血等措施维持其生命体征平稳，完善骨盆X线片、CT三维重建等检查。根据骨折情况给予骨牵引、骨盆带等临时固定。积极完善手术前准备。
1.2.2. 经皮3D打印导板的设计及打印
采集患者三维CT数据并导入Mimics 10.0软件进行骨盆3D模型构建。对骨盆骨折的明显移位进行模拟骨折复位。虚拟一根直径为6.5 mm的长圆柱体作为空心螺钉，在轴向、矢状面和冠状面上调整其轨迹，以优化螺钉的位置。对于骶髂关节脱位，使其轴线垂直于骶髂关节面，并终止于第1骶椎的椎体中心。对于骶骨骨折，其轴线垂直于骨折线，并终止于第1骶椎的椎体中心。测量螺钉的长度。该圆柱体的轴线即为导针的方向，以该轴线根据逆向工程原理[15]设计植钉导针的定向套筒，结合患者皮肤的数据，设计导向套筒位于皮肤外但尽量靠近皮肤，内径为2 mm，外径为7 mm，高度为 40 mm。根据手术需要，选取髂前上棘至髂后上棘任意一具有特异性解剖学标志的部位，根据逆向工程原理设计导板的定位部分，导板的定位部分约3 cm×3 cm大小、厚 3 mm。定位部分与导向套筒之间由一弧形圆柱体连接杆相连。将数据导入3D打印机，用光敏树脂打印导向模板。使用尼龙材料打印骨盆模型。于模型处安装导板，验证导板的准确性。用环氧乙烷熏蒸备用。
1.2.3. 手术方法
透视组：在透视监测下通过牵引、钳夹、撬拨、推顶等方法对后环移位进行复位。在透视监测下于骶骨侧位引导导针至术前CT设计所选的入针点，于骨盆入口位调整导针前后方向的位置及角度，于骨盆出口位调整导针上下方向的角度及位置。确定导针位置理想后钉入导针，钉入导针过程中在透视下于入、出口位监测导针的位置。引入根据术前设计选择的合适长度螺钉。
导板组：在透视监测下通过牵引、钳夹、撬拨、推顶等方法对后环移位进行复位。根据术前设计于髂嵴处取一4 cm左右切口，切开皮肤及皮下组织，显露髂嵴及其上方腱膜附着，剥离腱膜显露髂嵴。根据解剖标志安装导板，于导板预留的2个固定孔处各钉入1枚克氏针，交叉固定导板。顺导向套筒插入导针，于皮肤入针点处顺导针方向切开皮肤及深筋膜，并顺导针方向钝性分离，建立软组织内植钉通道，以防止软组织干扰。透视骨盆入、出口位，确定导针方向理想后钉入导针，钉入导针过程中在透视下于入、出口位监测导针实际的位置。引入根据术前设计测量所选合适长度的螺钉。术中记录每枚螺钉植入的手术时间、透视次数、切口长度、出血量。手术时间定义：导板组自切皮，安装导板，植入螺钉到伤口缝合完毕；透视组自开始透视，植入导针至完成植钉，伤口缝合。
1.2.4. 术后处理及功能康复
术后应用抗生素治疗1 d，使用低分子肝素抗凝治疗14 d。使用氟比洛芬酯50 mg静脉注射3 d。术后第2天行髋关节屈伸功能锻炼，术后第3天开始扶拐，健侧肢体负重，患肢不负重下床活动。根据复查情况，约术后3个月开始患肢负重行走。
1.3. 随访及疗效评价指标
术后第1天复查骨盆前后位、入口位及出口位X线片及骨盆三维CT。根据Matta评分评价骨折复位情况：术后残余骨折位移≤4 mm为优秀，>4~10 mm为良好，>10~20 mm可接受，>20 mm为差[16]。根据改良的Gras分类评估螺钉位置，以CT三维重建对骶髂螺钉植入情况进行评估。I类，安全植入，螺钉完全在松质骨内；II类，安全植入，但螺钉接触到皮质骨结构(骶骨前缘、神经孔或椎管)；III类，错误植入，螺钉穿透皮质骨[17]。将螺钉术前设计理想位置与术后实际位置进行对照测量，将每枚螺钉偏移最大部位的距离作为偏移距离。术后第1、2、3、6、12个月随访，记录患者是否有相关并发症。复查X线片判断骨折愈合情况。应用Majeed功能评分系统评价疗效[18]。受伤前工作的患者满分为100，如得分≥85为优秀，70~<85为好，55~<70为一般，<55为差。受伤前不工作的患者总分为80，得分≥70为优秀，55~<70为好，45~<55为一般，<45分为差。
1.4. 统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。对于计量资料，符合正态分布者使用均数±标准差( ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ 2检验进行组间比较，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
所有患者随访12~24个月，导板组随访12~24(17.0±4.0)个月，透视组随访13~23(18.3±3.7)个月，2组差异无统计学意义(P=0.386)。导板组14例患者共植入15枚螺钉，透视组14例患者共植入14枚螺钉。典型病例见图1。与透视组比较，导板组的手术时间短、术中透视次数少、螺钉偏移距离小，切口长、术中出血量多(均P<0.001)。2组骨折复位质量Matta标准评分、改良Gras分类及Majeed功能评分差异均无统计学意义(均P>0.05，表2~4)。
图1.
1例64岁男性，车祸伤致左侧腹股沟区、臀部疼痛2 d入院
Figure 1 A 64-year-old male was admitted for pain in the left ilioinguinal area and buttock caused by a traffic accident
A: Preoperative three-dimensional CT reconstruction films show Tile B1 pelvic fracture. B: Axial CT film shows posterior pelvic ring fracture. C: Guide template designed for insertion of iliosacral screw into S1 and retrograde anterior column screw insertion, and insertion of iliosacral screw into S2 was prepared. D: Guide template was used during the operation. E-H: Coronal CT film (E), axial CT film (F), three-dimensional reconstruction CT (G), and X-ray film (H) demonstrate good screw position and good pelvic fracture reduction. I: X-ray film shows good fracture healing at 1 year postoperative follow-up.
表4.
导板组和透视组术后随访时间及术后Majeed功能评分比较
Table 4 Comparison of postoperative follow-up and Majeed functional score for patients in the guide template group and the fluoroscopy group
| 组别 | n | 随访时间/月 | Majeed功能评分/例 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 好 | 一般 | 差 | |||
| 导板组 | 14 | 17.0±4.0 | 10 | 2 | 2 | 0 |
| 透视组 | 14 | 18.3±3.7 | 10 | 3 | 1 | 0 |
| χ 2/Z | -0.882 | -0.116 | ||||
| P | 0.386 | 0.908 | ||||
随访时间采用均数±标准差表示。
表3.
导板组和透视组术后骨折复位Matta评分和改良Gras分类评估的比较
Table 3 Comparison of postoperative fracture reduction evaluation according to Matta score and screw position evaluation according to the modified Gras classification for patients in the guide template group and the fluoroscopy group
| 组别 | 螺钉个数 | 骨折复位Matta评分/例 | 改良Gras分类/例 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 优 | 良 | I类 | II类 | III类 | ||
| 导板组 | 15 | 13 | 2 | 12 | 3 | 0 |
| 透视组 | 14 | 13 | 1 | 10 | 3 | 1 |
| χ 2/Z | 0.299 | -0.965 | ||||
| P | 0.584 | 0.334 | ||||
3. 讨 论
研究[14]发现：3D打印导板对于初学者辅助作用更大，当有解剖变异或透视条件欠佳时更具优势。透视辅助螺钉植入很难使螺钉垂直骨折线，但导板可精确地控制螺钉的方向，使得该螺钉垂直骨折线作用为拉力螺钉，而非通道螺钉[19]。在螺钉设计过程中因需要模拟复位，术者在术前对骨折复位固定进行一次直观的预演，在计算机设计时可精确测量螺钉的长度，避免手术中多次透视及更换螺钉来确定合适长度的螺钉。术中可以缩短复位的时间，更利于复位固定等[20-21]。在设计钉道的过程中可以准确得出术中透视的角度和影像，以便于术中透视验证时能准确判断透视角度及螺钉位置是否正确。
3D打印导板面临的问题及解决方案：第一，导板打印需一定时间。导板手术需术前设计打印导板，目前从数据采集、处理到设计并最终打印出模型需2~3 d。但骨盆骨折多为较大暴力损伤，多需稳定数天后才手术[22]。第二，导板安装有一定创伤。传统的贴骨导板的定位部分需覆盖入针点，大部分骶骨损伤为矢状位骨折，此时骶髂螺钉入针点位置靠近髂骨翼的中央位置，该处骨质平坦无特异性解剖标志。因此导板的定位部分除需覆盖入针点外，还需覆盖髂后上棘这一特异性解剖标志，导致导板体积较大，而该处软组织覆盖较厚且有臀上血管、神经、臀肌等重要结构，使得安装导板时不但切口大，软组织剥离多[23]，且有损伤重要组织的风险[14]，有违微创的初心。当需要多处植钉时需在多处安装导板，甚至术中需更改患者体位，创伤大且手术时间长。本研究对导板进行了改良，利用髂嵴位置浅且具有特异性解剖标志的特点，选取髂前上棘至髂后上棘任意一合适的部位设计导板的定位部分，由其发出一个或多个连接杆，连接一个或多个导向套筒。同时可对前后等多个方向的螺钉进行经皮引导。该改良导板可大大减少安装导板对患者的创伤及提高导板使用效率。第三，导板偏差的问题。使用经皮导板时需经历一段没有导向套筒引导保护的软组织区域，因而导针在经过该区域时可能因软组织干扰，导致方向偏移。因此在植钉时需先顺导针方向建立软组织内植钉通道，以防止软组织干扰。未来也可将导板设计为组合式，仅打印特异性定位部分，连接杆导向器可自多种型号的配套工具中选取，且可组合使用套筒深入软组织，以减少软组织对导针的干扰。使用3D打印与常规装置组合的方式也可缩短打印导板所需时间，减少大件打印所致的误差。同时，如植钉方向与入针骨面不垂直，入针时会有漂移现象，所以在设计入针方向时应尽量与骨面垂直，必要时须去除皮质，使用带齿套筒保护和较粗且锐利的导针，加快转速，降低推进压力等手段消除偏移现象。导板形变也是影响植钉准确性的重要原因之一。选取合理的定位导板的位置，缩短连接杆的长度可减少形变的发生；增加连接杆的横截面或将连接杆设计为立体形亦可减少其形变；使用金属打印导板也是解决办法之一，但成本较高。
本研究显示导板组手术时间与透视次数均短于或少于传统透视组。由于传统透视下行骨盆骨折闭合复位骶髂螺钉固定后环骨折，术中需反复透视骨盆入口位、出口位、侧位，以调整入针点及入针方向，且需通过透视来确定螺钉长度。因此延长了手术时间，增加手术成员与患者暴露于X线的时间[5]。导板组按设计方向进针，术中无需反复调整入针点导针方向，也不需要经透视确定螺钉长度(术前设计时均已确定)，只需经透视确认导针是否按术前设计植入即可，大大减少了术中透视次数，缩短了手术时间及术者和患者暴露于X线的时间。导板组切口长度长于透视组，术中出血量均大于透视组，是由于术中需额外行一定长度的切口以安装导板，但是因为导板组术中无需反复行导针穿刺以调整入针点及方向，其深部组织的创伤可能较透视组更小，隐性出血量也更少；2组术中、术后均无需输血。患者对手术切口的长度均能接受。3D打印导板组螺钉偏移小于传统透视组。导板组螺钉位置I类12枚，II类3枚，无III类螺钉；传统透视组I类10枚，II类3枚，III类1枚，2组无明显差别。传统透视组III类螺钉1枚穿过第1骶骨椎体后侧皮质，进入骶管，但未出现神经损伤。导板组螺钉偏移更小，螺钉位置分类更佳，说明改良经皮3D打印导板引导手术较传统透视手术植钉精确度和安全性更高。由于骨盆的解剖复杂，紧邻重要血管、神经，螺钉穿出骨皮质可能损伤血管、神经，造成严重后果。骨盆骨折的手术学习曲线陡峭。传统透视经皮骶髂螺钉内固定术对于初学者手术难度大，手术时间及透视时间长；改良经皮3D打印导板能为初学者指引螺钉入点及方向，结合术中透视，可缩短学习曲线，降低螺钉穿出骨皮质的风险，提高了手术的安全性，对于第1骶骨椎体解剖变异的骨盆骨折患者手术治疗意义尤其重大[24]。螺钉穿出骨皮质是否引起血管神经损伤，与螺钉穿出的方向及长度密切相关。术中清晰的透视及对术中X线片的正确解读至关重要[25]。术前设计对于手术实施大有裨益，可发现骶骨是否有畸形以采取相应的对策；术前测量螺钉的长度，减少术中测量螺钉的步骤，可节约手术时间。Majeed功能评分与患者骨盆骨折分型及合并损伤密切相关。笔者对2组患者术后随访1年以上，Majeed功能评分功能尚可的患者均为Tile C型患者。2组Majeed功能评分无明显差异，说明2种方法治疗骨盆骨折均安全可行。
本研究病例数较少，病例构成以Tile B型骨盆骨折为主，Tile C型骨盆骨折患者较少，存在选择偏倚。主要原因为：1)骨折移位严重无法闭合复位者不宜使用微创植钉[20-22]。2)本研究为前瞻性研究，大多数受伤严重患者及家属因担心加入研究会耽误治疗而拒绝入组。因此，需要更大样本量、更均衡的病例分型、更长时间的随访来证明改良经皮3D打印导板在骨盆骨折手术治疗中的优势。
综上所述，相对于传统透视辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折，改良经皮3D打印导板辅助骶髂螺钉固定骨盆后环骨折具有手术时间短、术中透视次数少、螺钉位置佳等优点，且安全可行，但需更大样本量以进一步证实其优势。
基金资助
湖南省科技创新计划(2018SK52401，2020SKC2006)；湖南省卫生和计划生育委员会科研计划(B2016223)。
This work was supported by the Science and Technology Innovation Program of Hunan Province (2018SK52401, 2020SKC2006) and the Scientific Research Program of Hunan Provincial Health and Family Planning Commission (B2016223), China.
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
刘峰 研究设计，手术操作，数据分析，论文撰写与修改；雷青 研究设计，手术操作，论文指导与修改；蔡立宏 三维数据处理及设计；蒋明辉、王康、丁州、刘文前 数据采集； 阳宏奇 统计分析，论文修改。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2023111703.pdf
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