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. 2024 Aug 2;121(8):e20240012. [Article in Portuguese] doi: 10.36660/abc.20240012
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Mais Complicações em Mulheres após Revascularização do Miocárdio Mesmo com Tempos Cirúrgicos Reduzidos: Atenção por Equidade e Melhoria da Qualidade

Leonardo Lacava 1,2, Fabiane Letícia de Freitas 2, Gabrielle Barbosa Borgomoni 2, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva 3, Marcelo Arruda Nakazone 4, Valquiria Pelisser Campagnucci 5, Marcos Gradim Tiveron 6, Luiz Augusto Lisboa 2, Fabio Biscegli Jatene 2, Omar Asdrúbal Vilca Mejia 2,3
PMCID: PMC11341165  PMID: 39166552

Keywords: Saúde da Mulher, Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares, Avaliação de Resultados em Cuidados de Saúde

Resumo

Fundamento

Análises em grandes registros apontam desfechos desfavoráveis para mulheres submetidas à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), enquanto estudos randomizados sofrem com a falta de representatividade.

Objetivo

Comparar os resultados hospitalares ajustados entre homens e mulheres submetidos à CRM.

Métodos

Entre julho de 2017 e junho de 2019, 3991 pacientes foram submetidos à CRM primária isolada, tanto de forma eletiva como de urgência, em 5 hospitais de estado de São Paulo, Brasil. Para equilibrar as diferenças entre homens e mulheres, as populações foram ajustadas utilizando o Propensity Score Matching. Os desfechos considerados para análise foram os utilizados pelo STS Adult Database. As análises foram conduzidas no software R, considerando significância valores de p < 0,05.

Resultados

Após o Propensity Score Matching (1:1), cada grupo incluiu 1089 pacientes. Em relação às variáveis intraoperatórias os homens apresentaram maior tempo de CEC (p<0,001), tempo cirúrgico (p<0,001), número de anastomoses distais (p<0,001) e uso de enxertos arteriais. Em relação aos desfechos as mulheres apresentaram maior incidência de infecção de ferida profunda (p=0,006), tempo prolongado na Unidade de Terapia Intensiva (p=0,002), maior necessidade do uso de balão intraórtico (p=0,04), maior taxa de transfusão sanguínea (p<0,001), maior readmissão hospitalar em até 30 dias após a cirurgia (p=0,002) e maior taxa de óbitos (p=0,03).

Conclusões

Apesar dos homens terem apresentado um maior tempo de CEC, maior número de enxertos arteriais e maior número de anastomoses distais, os resultados imediatos após CRM foram piores em mulheres.

Introdução

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um procedimento amplamente indicado, tendo como meta a redução da angina, a melhoria da função ventricular e a prevenção de infarto agudo do miocárdio.1-3 Embora não exista uma normativa em relação a diferenças na abordagem cirúrgica entre homens e mulheres, resultados clínicos diferentes poderiam estar relacionados as diferenças anatômicas tanto no padrão coronariano como dos enxertos utilizados.4-7

Neste cenário, influências dos hormônios sexuais podem desempenhar um papel na erosão da placa aterosclerótica, o que ocasionalmente resulta em infartos do miocárdio fatais em mulheres mais jovens. À medida que as mulheres envelhecem, enfrentam fatores de risco mais complexos em comparação com os homens, como a menopausa, o que aumenta o risco de complicações relacionadas à saúde cardiovascular.8,9

Sabe-se que o sexo pode ser um fator de grande influência talvez por barreiras culturais, uma vez que pacientes mulheres frequentemente chegam para cirurgia em estádios mais avançados da doença.10,11 No entanto, cabe destacar que as pacientes mulheres tem melhores resultados quando operados por cirurgiãs do que por cirurgiões, e que a proporção de cirurgiãs é ainda muito reduzida.12 O que pode influenciar nas avaliações pré-operatórias, já que existem diferenças entre homens e mulheres em relação à comunicação, habilidades interpessoais, horários de trabalho, tomada de decisão e julgamento.

A padronização do mesmo tratamento tanto para homens como para mulheres pode estar contribuindo para estes resultados discrepantes observados ao longo de duas décadas, conforme evidenciado pelos registros. Discrepância que muitas vezes não pode ser adequadamente analisada em estudos randomizados devido à sub-representação das mulheres, como revela uma análise dos estudos publicados nas últimas duas décadas, com percentuais variando entre 13,1% e 29,6% de representatividade feminina.13,14

Dentro do nosso cenário, não existem dados que abordem resultados entre homens e mulheres submetidos à CRM. Portanto, nosso estudo tem como objetivo examinar a associação entre sexo e os desfechos clínicos à curto prazo por meio de uma análise ajustada. Buscamos uma compreensão mais completa das eventuais diferenças, utilizando dados do REPLICCAR II, o Registro de Cirurgias Cardiovasculares do Estado de São Paulo.

Métodos

Esta é uma análise transversal no banco de dados REPLICCAR II, um registro desenhado de forma prospectiva e multicêntrica que inclui todas as cirurgias de revascularização miocárdica primária isolada, realizadas entre agosto de 2017 e junho de 2019, envolvendo 5 hospitais no estado de São Paulo (Figura Central e Figura1).

Figura Central. : Mais Complicações em Mulheres após Revascularização do Miocárdio Mesmo com Tempos Cirúrgicos Reduzidos: Atenção por Equidade e Melhoria da Qualidade.

Figura Central

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Figura 1. – Fluxograma do estudo.

Figura 1

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O estudo contém pacientes com idade igual ou superior a 18 anos submetidos à CRM primária isolada, tanto de forma eletiva como de urgência.

O banco de dados REPLICCAR II é um registro dedicado construído utilizando a plataforma REDCap (http://www.project-redcap.org), especificamente desenvolvida para este projeto. Profissionais qualificados foram treinados para coletar dados de forma online. As variáveis e desfechos do REPLICCAR foram estruturados seguindo as definições da versão 2.9 do sistema de coleta do STS (Society of Thoracic Surgeons) Adult Database.

Desfechos

Os desfechos analisados incluíram mortalidade hospitalar, reoperação, lesão renal, acidente vascular cerebral (AVC), infecção profunda da ferida, intubação orotraqueal (IOT) prolongada (>24 horas) e internação hospitalar prolongada (>14 dias), todos eles monitorados até 30 dias após a cirurgia de revascularização miocárdica.

Qualidade de dados

Foi realizado a exclusão de quatro dos nove centros inicialmente envolvidos no REPLICCAR II. Essa decisão baseou-se em critérios estritos de qualidade de dados. Os centros excluídos apresentaram alta incidência de dados faltantes em variáveis críticas ou a não inclusão de pacientes. Tal seleção objetivou assegurar a integridade e confiabilidade dos resultados analisados, minimizando potenciais vieses de seleção.

Pacientes com informações ausentes nos desfechos principais foram excluídos da análise. Esta abordagem visa garantir a precisão e a confiabilidade dos resultados, seguindo práticas rigorosas de gestão de dados clínicos. O REPLICCAR II é um registro de dados que foi auditado pelo Comite executivo e aprovado para análises de pesquisa pela Universidade de Harvard.15

Análise estatística

O software R versão 4.0.2 foi utilizado para a realização de todas as análises realizadas neste estudo.

Na análise descritiva, as variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão e as variáveis contínuas assimétricas foram descritas através de mediana e intervalo interquartil, enquanto as variáveis categóricas foram expressas em termos de frequências e porcentagens.

As variáveis independentes categóricas foram analisadas através da comparação de proporções com os testes qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado. O teste de normalidade foi feito através do Shapiro-Wilk e o teste de homogeneidade de amostras através do teste de Levene. Já em relação às variáveis independentes contínuas e o desfecho, foram avaliados pela comparação das médias através do Mann-Whitney, devido a distribuição dos dados.

Para reduzir o viés de seleção entre homens e mulheres em relação a variáveis como idade, diabetes mellitus, fração de ejeção (<30%), Índice de massa corpórea (>30 kg/m2), histórico de neoplasia prévia e disfunção renal, recorremos ao uso do Propensity Score Matching (PSM). Essa técnica foi empregada com o intuito de equilibrar e comparar de forma mais precisa as características basais e fatores de risco subjacentes entre os grupos de gênero.

Ética e termo de consentimento

Esta é uma subanálise do projeto REPLICCAR II, aprovado pela Comissão de Ética com o número de parecer 5.603.742, sob o número de registro CAAE: 66919417.6.1001.0068 e SDC 4506/17/006. O consentimento livre e esclarecido foi dispensado na coleta de dados devido à metodologia do desenho de pesquisa, aplicado ao projeto inicial.

Resultados

A Tabela 1 apresenta um comparativo de dados antes e após a aplicação do PSM através da média padronizada.

Tabela 1. – Diferença média padronizada antes e após o PSM.

Variável para PSM Diferença média padronizada antes do PSM Diferença média padronizada depois do PSM
Idade 0,10 -0,01
Diabetes mellitus 0,24 0,02
Fração de ejeção (<30%) -0,05 0,03
Índice massa corpórea (>30 kg/m2) 0,09 0,02
Histórico de neoplasia -0,10 0,03
Disfunção renal (<60 ml/min) 0,14 -0,01
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PSM: Propensity score matching. Interpretação Média padronizada: 0-0,2: quase nenhuma diferença, 0,2-0,5: pequena diferença, 0,5-0,8: diferença média, 0,8-1: grande diferença.

Na Tabela 2, estão listadas as características da amostra após o ajuste do PSM. Em relação às características pré-operatórias, as mulheres apresentaram índices mais altos na classificação NYHA, assim como um valor de STS superior. As outras variáveis apresentaram características semelhantes, sem diferença entre os grupos;

Tabela 2. – Pacientes submetidos a CRM depois do PSM - Características pré-operatórias, São Paulo, Brasil.

Características Mulheres (N=1089) Homens (N=1089) Valor de p
n % n %
Idade 64 (58-70) 64 (58-70) 0,869
Urgência 227 20,84 203 18,64 0,224
Índice de massa corporal (kg/m2)
< 18,5 21 1,93 10 0,92 0,108
18,5-24,9 321 29,48 308 28,28
25-29,9 441 40,50 479 43,99
≥ 30 306 28,10 292 26,81
Infarto prévio do miocárdio 584 53,63 562 51,61 0,345
Diagnóstico prévio de IC 104 9,55 91 8,36 0,329
Hipertensão arterial sistêmica 1002 92,01 976 89,62 0,050
Diabetes mellitus 628 57,67 615 56,47 0,570
Doença cerebrovascular * 117 10,74 107 9,83 0,480
Fibrilação atrial 19 1,74 18 1,65 0,970
Fração de ejeção (%) 58,59 ± 12,29 56,92 ± 11,9 0,001
Fração de ejeção (<30%) 21 1,93 16 1,47 0,407
Creatinina (mg/dL) 0,9 (0,76-1,11) 1,14 (0,99-1,34) < 0,001
Insuficiência renal (<60ml/min) 494 45,36 502 46,10 0,730
Histórico de neoplasia 12 1,10 9 0,83 0,510
Doença pulmonar obstrutiva crônica 19 1,74 17 1,56 0,270
Doença reumática do coração 16 1,47 11 1,01 0,332
Doença hepática 12 1,10 13 1,19 0,840
Doença arterial periférica 92 8,45 84 7,71 0,529
NYHA
I 730 67,03 788 72,36 0,040
II 186 17,08 166 15,24
III 132 12,12 102 9,37
IV 41 3,76 33 3,03
Classificação de angina CCS    
IV 117 10,74 105 9,64 0,395
Aspirina (nos últimos 5 dias antes da cirurgia) 968 88,89 968 88,89 1,00
Betabloqueadores (uso por mais de 2 semanas antes da cirurgia) 705 64,74 696 63,91 0,687
Betabloqueadores (nas últimas 24 horas antes da cirurgia) 765 70,25 735 67,49 0,165
Calculadora STS de Curto Prazo / Risco Operativo
STS mortalidade 1,19 ± 1,03 0,8 ± 0,64 < 0,001
Morbidade e Mortalidade 7,7 ± 5,05 6,49 ± 5,12 < 0,001
Acidente Vascular Cerebral 1,2 ± 0,73 0,84 ± 0,54 < 0,001
Falha renal 1,13 ± 1,92 1,18 ±1,96 0,684
Reoperação 1,77 ± 0,66 1,93 ± 0,64 < 0,001
Ventilação prolongada 4,6 ± 3,32 3,59 ± 2,88 < 0,001
Infecção profunda da ferida esternal 0,13 ± 0,07 0,14 ± 0,07 < 0,001
Longa permanência hospitalar (>14 dias) 2,63 ± 2,02 2,31 ± 1,88 < 0,001
Internação hospitalar curta (<6 dias) 54,86 ± 14,14 62,7 ±14,23 < 0,001
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CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; PSM: propensity score matching; * Doença cerebrovascular: AVC ou AIT ou Estenose das carótidas >=50%; NYHA: Classificação funcional da New York Heart Association; CCS: Canadian Cardiovascular Society; STS: Society of Thoracic Surgeons Risk Calculator; Variáveis numéricas simétricas estão representadas por média e desvio padrão e as assimétricas por mediana e percentil 25 e 75

Já nas características intraoperatórias, na tabela 3, os homens tiveram um tempo maior de anoxia, de circulação extracorpórea e do tempo total da cirurgia. Além disso, os homens tiveram maior prevalência de uso de circulação extracorpórea e de enxertos arteriais durante o procedimento.

Tabela 3. – Pacientes submetidos a CRM depois do PSM – Características intraoperatórias, São Paulo, Brasil.

Características Mulheres (N=1089) Homens (N=1089) Valor de p
n % n %
Tempo de cirurgia (horas) 4 (3,17-5,26) 4,25 (3,42-5,70) < 0,001
Uso de CEC 950 87,24 1000 91,83 < 0,001
Tempo de CEC (minutos) 70 (55-90) 75 (60-96) < 0,001
Tempo de anóxia (minutos) 51 (39-70) 56 (43-75) < 0,001
Uso da artéria torácica interna esquerda 1035 95,04 1041 95,59 0,54
Pediculada 646 62,42 680 65,32 0,32
Esqueletizada 389 60,22 361 53,09
Uso da artéria torácica interna direita 72 11,15 153 22,50 < 0,001
Pediculada 30 41,67 75 49,02 < 0,001
Esqueletizada 42 58,33 78 50,98
Uso de artéria radial 32 2,94 40 3,67 0,33
Número de anastomoses distais com enxerto venoso 1,71 ± 0,72 1,78 ± 0,77 0,07
Número de anastomoses distais 2,52 ± 0,92 2,79 ± 0,92 < 0,001
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CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; PSM: propensity score matching; CEC: circulação extracorpórea; UTI: unidade de terapia intensiva; Variáveis numéricas simétricas estão representadas por média e desvio padrão e as assimétricas por mediana e percentil 25 e 75.

Conforme apresentado na Tabela 4, observou-se que as mulheres tiveram uma duração maior de permanência na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e no tempo total de internação. Além disso, houve uma maior quantidade de hemácias transfundidas, uma necessidade aumentada do uso de balão intra-aórtico, e taxas mais altas de readmissão hospitalar e de óbito.

Tabela 4. – Pacientes submetidos a CRM depois do PSM – Características pós-operatórias, São Paulo, Brasil.

Características Mulheres (N=1089) Homens (N=1089) Valor de p
n % n %
Necessidade de balão intraórtico 57 5,23 38 3,49 0,04
Acidente vascular cerebral 32 2,94 21 1,93 0,05
Fibrilação atrial 169 15,52 179 16,44 0,55
Infecção profunda de ferida torácica/mediastinite (≤30 dias de pós-operatório) 50 4,59 23 2,11 0,01
Sepse 54 4,96 40 3,67 0,13
Lesão renal aguda 82 7,53 88 8,08 0,64
Reoperação por sangramento com ou sem tamponamento cardíaco 9 0,83 10 0,92 0,82
Reoperação por isquemia miocárdica 3 0,28 1 0,09 0,82
Reoperação por outras razões cardíacas 8 0,73 7 0,64 0,80
Reoperação por causas não cardíacas 36 3,31 24 2,20 0,12
Disfunção de múltiplos órgãos 13 1,19 8 0,73 0,27
Derrame pleural com indicação de drenagem 20 1,84 17 1,56 0,62
Pneumonia 53 4,87 35 3,21 0,05
Pneumotórax com indicação de intervenção 10 0,92 12 1,10 0,67
Transfusão de concentrado de hemácias 236 21,67 164 15,06 < 0,001
Tempo de ventilação (horas) 7,68 (4,75-11,60) 7,42 (4,75-10,92) 0,24
Tempo de ventilação >24h 64 5,88 49 4,50 0,14
Reintubação 48 4,41 31 2,85 0,05
Readmissão na UTI 58 5,33 48 4,41 0,32
Tempo de permanência na UTI (horas) 69,33 (46,67-95,78) 65,91 (46,00-91,83) 0,004
Tempo de permanência pós-operatória (dias) 8,03 ± 3,81 7,73 ± 3,67 0,05
Tempo total de hospitalização (dias) 12,51 ± 6,09 11,88 ± 5,73 0,02
Internação prolongada (>14 dias) 292 26,81 265 24,33 0,18
Readmissão hospitalar até 30 dias após a cirurgia 59 5,42 30 2,75 0,002
Morbidade 176 16,16 142 13,04 0,04
Óbito 48 4,41 29 2,66 0,03
Local do óbito
Sala cirúrgica, durante a primeira cirurgia 1 0,09 2 0,18 0,09
Sala cirúrgica durante reoperação 1 0,09 0 0,00
No hospital, fora da sala cirúrgica 46 4,22 27 2,48
Causa da morte      
Cardíaca 21 1,93 11 1,01 0,25
Infecção 14 1,29 7 0,64
Neurológica 3 0,28 2 0,18
Pulmonar 1 0,09 1 0,09
Vascular 2 0,18 1 0,09
Renal 0 0,00 1 0,09
Outros 6 0,55 3 0,28
Desconhecido 1 0,09 3 0,28
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CRM: cirurgia de revascularização do miocárdio; PSM: propensity score matching; UTI: unidade de terapia intensiva; Variáveis numéricas simétricas estão representadas por média e desvio padrão e as assimétricas por mediana e percentil 25 e 75.

Discussão

Este é o primeiro trabalho na América Latina que traz à tona discrepâncias de resultados após CRM comparando mulheres e homens. A avaliação dos resultados após a aplicação do PSM, realizada com um pareamento 1:1 e um grupo total de 2.178 pacientes (1.089 de cada sexo), revelou diferenças tanto nos procedimentos cirúrgicos quanto nos desfechos pós-operatórios.

Após os ajustes das variáveis no PSM, podemos observar que as disparidades diminuíram, mesmo assim duas variáveis apresentaram diferenças entre os grupos, a classificação NYHA, no qual mais homens foram classificados com classe I. Além disso, a predição de mortalidade do STS foi mais alta nas mulheres no qual reforça a complexidade das variáveis de risco e a necessidade de considerações específicas de gênero no contexto das cirurgias cardíacas, como sugerido em investigações anteriores que apontaram para uma maior gravidade da doença e uma resposta diferenciada ao tratamento em mulheres submetidas à CRM.4,10,11

Ademais, a análise revelou discrepâncias marcantes na utilização da artéria torácica interna direita, com os homens apresentando uma proporção significativamente maior de uso deste enxerto. É relevante ressaltar que a literatura observa uma tendência à presença de condutos e vasos-alvo de menor calibre em mulheres, essa característica pode acarretar desafios adicionais durante a execução da intervenção cirúrgica, impactando tanto na abordagem quanto na seleção dos enxertos utilizados.11,13,16

Além disso, a diferença significativa em tempo cirúrgico e uso da CEC entre homens e mulheres parece estar ligada ao maior número de anastomoses distais realizadas em pacientes masculinos. No estudo de Jegaden et al., ao compararem variáveis clínicas pré-operatórias e resultados pós-operatórios entre grupos de pacientes que receberam 1, 2 ou 3 enxertos, o tempo de CEC se elevou conforme o aumento no número de enxertos utilizados. Ademais, notou-se uma maior mortalidade em 30 dias no grupo com apenas um enxerto, em comparação aos outros grupos.17 A longo prazo, constatou-se que um maior número de enxertos está vinculado a uma sobrevivência prolongada, um achado que se alinha com os resultados de estudos anteriores.

Ademais, as mulheres na literatura já recebem menos enxertos arteriais e menos enxertos totais do que os homens. Em um estudo retrospectivo de Jawitz et al., envolvendo mais de um milhão de pacientes, constatou-se que as mulheres eram menos propensas a receber múltiplos enxertos em comparação aos homens, o mesmo achado em nosso estudo.18 Nossa análise sugere que as mulheres possivelmente, podem ter tido uma maior incidência de revascularização incompleta, o que explica o menor número de enxertos totais em comparação com os homens (<0,001).

Na literatura, relata-se que as mulheres possuem menor tolerância à circulação extracorpórea. Se houver menos coronárias a tratar, talvez a escolha pela CRM sem CEC possa ser preferida, embora ainda não exista uma explicação definitiva para esse fato.19 No entanto, a literatura apresenta grande controvérsia em relação ao uso ou não da CEC. A maioria dos estudos tem um seguimento de menos de 5 anos, o que compromete os resultados. No contexto brasileiro, um estudo realizado pelo REPLICCAR I mostrou que, a curto prazo, o uso da CEC foi associado a reoperações por sangramento.20 Entretanto, existem preocupações e limitações relacionadas à cirurgia sem CEC, como a realização de revascularização completa e a qualidade da anastomose. Quanto a complicações, desfechos a longo prazo e taxa de mortalidade, ainda não há clareza na literatura.4,10,11,19

Após o procedimento cirúrgico, observou-se que as mulheres têm uma maior incidência de complicações, incluindo uma necessidade aumentada de transfusões de sangue. Em outros estudos realizados no contexto de CRM, as mulheres já foram identificadas como um fator de risco independente para a necessidade de transfusão sanguínea. Isso se deve, conforme indicado pela literatura médica, ao fato de as mulheres terem, em geral, um volume total de glóbulos vermelhos menor que os homens, atribuído à menor massa magra e ao menor volume plasmático. Como resultado, a anemia pode impactar mais significativamente as mulheres, elevando o risco de necessitarem de transfusões sanguíneas.21,22

Em nosso estudo, observou-se uma maior taxa de infecções operatórias em mulheres. Ainda que essa teoria não se alinhe diretamente aos achados de nosso estudo, a literatura sugere que, uma das possíveis explicações encontradas na literatura para o aumento do risco de mediastinite pós-operatória em mulheres é o uso de enxertos duplos da artéria torácica interna (ATI). Um estudo retrospectivo realizado por Vrancic et al., envolvendo 2.979 pacientes, indicou uma maior incidência dessa complicação em mulheres (3,3% contra 1,5%, p=0,022), influenciando a preferência dos cirurgiões por outras opções cirúrgicas para minimizar riscos.23 Por outro lado, outras publicações mencionam que o uso desses enxertos não influenciou na mortalidade e na taxa de infecção, sugerindo que, ao se considerar as variáveis de maneira equivalente, por exemplo, através de um escore de propensão, não haveria diferenças significativas em relação ao procedimento cirúrgico.24 Além disso, estudo de longo prazo sobre homens e mulheres que utilizaram a dupla ATI apresentou resultados semelhantes.25 Em nosso artigo, a associação do uso duplo de ATI com infecções não se sustenta, considerando que a porcentagem de uso desse tipo de enxerto é significativamente menor entre as mulheres.

Além disso, estudos, como o conduzido por Rogers et al., sugerem que o aumento do risco de mortalidade entre as mulheres pode estar diretamente relacionado a essa maior suscetibilidade a infecções. Rogers sugere que a fisiopatologia dos processos infecciosos coloca claramente a infecção na via causal, ou seja, é mais relevante para a morte pós-cirúrgica do que a diferença entre os sexos. Porém, o tamanho pequeno da artéria coronária, mais comum em mulheres do que em homens, pode estar associado a uma maior mortalidade operatória.26 Portanto, seria interessante investigar a correlação entre o tamanho do vaso e a incidência de infecção, bem como o efeito na mortalidade.

Adicionalmente, a taxa de reinternação dentro de 30 dias após a cirurgia foi mais alta para as mulheres, indicando uma demanda maior por cuidados pós-operatórios e intervenções mais rigorosas para este grupo. Quanto ao tempo de permanência na UTI e no hospital após a cirurgia, observou-se um período mais prolongado entre as mulheres, sugerindo uma possível instabilidade hemodinâmica nesse grupo, evidenciado pela maior taxa do uso de balão intra-aórtico (p=0,040) no pós-operatório. Adicionalmente, a taxa de óbitos também foi superior entre as mulheres, apontando para possíveis desafios adicionais e complicações específicas associadas ao sexo feminino, como evidenciado em outros trabalhos mundiais.27-29

Referente aos escores de risco, o STS e EUROSCORE II, apresentam limitações respeito às sensibilidade e especificidade, especialmente em países em desenvolvimento. Essas ferramentas foram desenvolvidas em países com alta renda, o qual pode não capturar completamente os determinantes sociais que afetam os resultados dos países em desenvolvimento. Essa discrepância, pode ocorrer, por exemplo, das diferenças do acesso aos cuidados de saúde, prevalência de comorbidades e variáveis socioeconômicas.30,31

Este estudo evidenciou diferenças importantes entre homens e mulheres submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio e reforça a importância de mais estudos randomizados e multicêntricos, especialmente focados nos aspectos cirúrgicos intra- e pós-operatórios em mulheres. Essas pesquisas são fundamentais para a adequada estratificação da equipe médica e o desenvolvimento de abordagens personalizadas e eficazes para melhoria dos desfechos clínicos direcionadas para as mulheres.

Limitações

Certos fatores não foram considerados nesta análise, como características genéticas e hormonais, além de dados socioeconômicos mais detalhados, os quais podem ter influência nos resultados do estudo.

A decisão de não incluir o valor do risco do STS no ajuste dos grupos decorre do fato de que o cálculo do STS já contempla um risco intrinsecamente maior para as mulheres. Essa particularidade implica que valores idênticos de escore para homens e mulheres representam pacientes com perfis clínicos diferenciados. Em vista disso, optou-se por ajustar seis variáveis de risco conhecidas para uma análise mais acurada. Por isso, apresentamos um gráfico com o cálculo do STS entre homens e mulheres antes e depois do ajuste, onde observamos que, mesmo assim, as diferenças persistem (Figura 2).

Figura 2. – Mortalidade predita e observada antes e após o Propensity score matching. STS: Society of Thoracic Surgeons Risk Calculator; PSM: Propensity score matching.

Figura 2

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Não dispomos de dados sobre anastomoses completas ou incompletas, assim como informações sobre as medicações utilizadas no perioperatório dos pacientes.

Além disso, é importante destacar que a análise se restringe aos desfechos observados em até 30 dias após a cirurgia, limitando-se a um acompanhamento de curto prazo. Uma avaliação mais extensa e de longo prazo poderia fornecer uma compreensão mais completa e aprofundada do impacto das diferenças entre os sexos nesses desfechos.

A necessidade de estudos randomizados e multicêntricos também é necessária. Esses estudos, focados nos aspectos cirúrgicos específicos em homens e mulheres, poderiam fornecer resultados mais precisos e abrangentes, contribuindo para uma melhor compreensão das diferenças identificadas neste estudo.

Conclusão

No REPLICCAR II, observou-se uma maior prevalência de desfechos pós-operatórios desfavoráveis nas mulheres, mesmo tendo tido tempos cirúrgicos mais curtos, menor tempo de CEC e menor número de anastomoses totais. Sugerimos uma força tarefa para melhorar o preparo das mulheres encaminhadas para CRM, incluindo testes com pontos de coorte específicos para identificação de riscos e planejamento. Sendo assim, fazemos um chamado para a construção de estudos randomizados que tragam evidências robustas sobre as melhores abordagens no fluxo da CRM em mulheres.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo 66919417.6.1001.0068, parecer 5.603.742. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013.

*

Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui.

Fontes de financiamento: O presente estudo foi financiado por FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).

Referências

  • 1.Melly L, Torregrossa G, Lee T, Jansens JL, Puskas JD. Fifty Years of Coronary Artery Bypass Grafting. J Thorac Dis. 2018;10(3):1960–1967. doi: 10.21037/jtd.2018.02.43. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Head SJ, Milojevic M, Taggart DP, Puskas JD. Current Practice of State-of-the-Art Surgical Coronary Revascularization. Circulation. 2017;136(14):1331–1345. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022572. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374(16):1511–1520. doi: 10.1056/NEJMoa1602001. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Reynolds HR, Shaw LJ, Min JK, Spertus JA, Chaitman BR, Berman DS, et al. Association of Sex With Severity of Coronary Artery Disease, Ischemia, and Symptom Burden in Patients With Moderate or Severe Ischemia: Secondary Analysis of the ISCHEMIA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(7):773–786. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0822. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Guimarães PO, Granger CB, Stebbins A, Chiswell K, Held C, Hochman JS, et al. Sex Differences in Clinical Characteristics, Psychosocial Factors, and Outcomes Among Patients With Stable Coronary Heart Disease: Insights from the STABILITY (Stabilization of Atherosclerotic Plaque by Initiation of Darapladib Therapy) Trial. J Am Heart Assoc. 2017;6(9):e006695. doi: 10.1161/JAHA.117.006695. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Cesena FY, Kashiwagi NM, Minanni CA, Santos RD. Determining Percentiles of Atherosclerotic Cardiovascular Risk According to Sex and Age in a Healthy Brazilian Population. Arq Bras Cardiol. 2023;120(6):e20220552. doi: 10.36660/abc.20220552. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Gaudino M, Di Franco A, Cao D, Giustino G, Merz CNB, Fremes SE, et al. Sex-Related Outcomes of Medical, Percutaneous, and Surgical Interventions for Coronary Artery Disease: JACC Focus Seminar 3/7. J Am Coll Cardiol. 2022;79(14):1407–1425. doi: 10.1016/j.jacc.2021.07.066. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.El Khoudary SR, Aggarwal B, Beckie TM, Hodis HN, Johnson AE, Langer RD, et al. Menopause Transition and Cardiovascular Disease Risk: Implications for Timing of Early Prevention: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;142(25):506–532. doi: 10.1161/CIR.0000000000000912. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.El Khoudary SR. Gaps, Limitations and New Insights on Endogenous Estrogen and Follicle Stimulating Hormone as Related to Risk of Cardiovascular Disease in Women Traversing the Menopause: A Narrative Review. Maturitas. 2017;104:44–53. doi: 10.1016/j.maturitas.2017.08.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Schmidt AF, Haitjema S, Sartipy U, Holzmann MJ, Malenka DJ, Ross CS, et al. Unravelling the Difference Between Men and Women in Post-CABG Survival. 768972Front Cardiovasc Med. 2022;9 doi: 10.3389/fcvm.2022.768972. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Gaudino M, Samadashvili Z, Hameed I, Chikwe J, Girardi LN, Hannan EL. Differences in Long-term Outcomes After Coronary Artery Bypass Grafting Using Single vs Multiple Arterial Grafts and the Association With Sex. JAMA Cardiol. 2020;6(4):401–409. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6585. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Wallis CJD, Jerath A, Coburn N, Klaassen Z, Luckenbaugh AN, Magee DE, et al. Association of Surgeon-Patient Sex Concordance With Postoperative Outcomes. JAMA Surg. 2022;157(2):146–156. doi: 10.1001/jamasurg.2021.6339. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Norton EL, Binongo J, Dassanayake M, Ou C, Wei J, Halkos ME, et al. Two Decades of Coronary Artery Bypass Grafting in Women: Has Anything Changed? Annals of Thoracic Surgery Short Reports. 2023;1(6):626–630. doi: 10.1016/j.atssr.2023.07.015. [DOI] [Google Scholar]
  • 14.Gaudino M, Di Mauro M, Fremes SE, Di Franco A. Representation of Women in Randomized Trials in Cardiac Surgery: A Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2021;10(16):e020513. doi: 10.1161/JAHA.120.020513. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Orlandi BMM, Mejia OAV, Borgomoni GB, Goncharov M, Rocha KN, Bassolli L, et al. REPLICCAR II Study: Data Quality Audit in the Paulista Cardiovascular Surgery Registry. PLoS One. 2020;15(7):e0223343. doi: 10.1371/journal.pone.0223343. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Vaccarino V, Lin ZQ, Kasl SV, Mattera JA, Roumanis SA, Abramson JL, et al. Gender Differences in Recovery After Coronary Artery Bypass Surgery. J Am Coll Cardiol. 2003;41(2):307–314. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02698-0. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Jegaden OJL, Farhat F, Jegaden MPO, Hassan AO, Lapeze J, Eker A. How Decisive is the Number of Distal Arterial Anastomoses in Coronary Bypass Surgery? 6J Cardiothorac Surg. 2021;16(1) doi: 10.1186/s13019-020-01384-9. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Jawitz OK, Lawton JS, Thibault D, O'Brien S, Higgins RSD, Schena S, et al. Sex Differences in Coronary Artery Bypass Grafting Techniques: A Society of Thoracic Surgeons Database Analysis. Ann Thorac Surg. 2022;113(6):1979–1988. doi: 10.1016/j.athoracsur.2021.06.039. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Schwann TA, Yammine MB, El-Hage-Sleiman AM, Engoren MC, Bonnell MR, Habib RH. The Effect of Completeness of Revascularization During CABG with Single Versus Multiple Arterial Grafts. J Card Surg. 2018;33(10):620–628. doi: 10.1111/jocs.13810. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Borgomoni GB, Mejia OAV, Orlandi BMM, Goncharov M, Lisboa LAF, Conte PH, et al. Current Impact of Cardiopulmonary Bypass in Coronary Artery Bypass Grafting in São Paulo State. Arq Bras Cardiol. 2020;115(4):595–601. doi: 10.36660/abc.20190145. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Scott BH, Seifert FC, Glass PSA, Grimson R. Blood Use in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery: Impact of Cardiopulmonary Bypass Pump, Hematocrit, Gender, Age, and Body Weight. Anesth Analg. 2003;97(4):958–963. doi: 10.1213/01.ANE.0000081790.75298.D8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.Wang E, Wang Y, Hu S, Yuan S. Impact of Gender Differences on Hemostasis in Patients After Coronary Artery Bypass Grafts Surgeries in the Context of Tranexamic Acid Administration. 123J Cardiothorac Surg. 2022;17(1) doi: 10.1186/s13019-022-01874-y. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 23.Vrancic JM, Navia DO, Espinoza JC, Piccinini F, Camporrotondo M, Benzadon M, et al. Is Sex a Risk Factor for Death in Patients with Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts? J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158(5):1345–1353. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.01.025. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 24.Kurlansky PA, Traad EA, Dorman MJ, Galbut DL, Zucker M, Ebra G. Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Reverses the Negative Influence of Gender on Outcomes of Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44(1):54–63. doi: 10.1093/ejcts/ezs683. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 25.Kurlansky PA, Traad EA, Galbut DL, Singer S, Zucker M, Ebra G. Coronary Bypass Surgery in Women: A Long-term Comparative Study of Quality of Life After Bilateral Internal Mammary Artery Grafting in Men and Women. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):1517–1525. doi: 10.1016/s0003-4975(02)03712-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 26.Rogers MA, Langa KM, Kim C, Nallamothu BK, McMahon LF, Jr, Malani PN, et al. Contribution of Infection to Increased Mortality in Women After Cardiac Surgery. Arch Intern Med. 2006;166(4):437–443. doi: 10.1001/archinte.166.4.437. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 27.Bukkapatnam RN, Yeo KK, Li Z, Amsterdam EA. Operative Mortality in Women and Men Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (From the California Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Reporting Program) Am J Cardiol. 2010;105(3):339–342. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.09.035. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 28.Robinson NB, Naik A, Rahouma M, Morsi M, Wright D, Hameed I, et al. Sex Differences in Outcomes Following Coronary Artery Bypass Grafting: A Meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021;33(6):841–847. doi: 10.1093/icvts/ivab191. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 29.Adelborg K, Horváth-Puhó E, Schmidt M, Munch T, Pedersen L, Nielsen PH, et al. Thirty-Year Mortality After Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Danish Nationwide Population-Based Cohort Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10(5):e002708. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.002708. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 30.Lisboa LA, Mejia OA, Moreira LF, Dallan LA, Pomerantzeff PM, Dallan LR, et al. EuroSCORE II and the Importance of a Local Model, InsCor and the Future SP-SCORE. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(1):1–8. doi: 10.5935/1678-9741.20140004. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 31.Goncharov M, Mejia OAV, Arthur CPS, Orlandi BMM, Sousa A, Oliveira MAP, et al. Mortality Risk Prediction in High-risk Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting: Are Traditional Risk Scores Accurate? PLoS One. 2021;16(8):e0255662. doi: 10.1371/journal.pone.0255662. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Arq Bras Cardiol. 2024 Aug 2;121(8):e20240012. [Article in English] doi: 10.36660/abc.20240012i

More Hospital Complications in Women after Cabg Even for Reduced Surgical Times: Call to Action for Equity in Quality Improvement

Leonardo Lacava 1,2, Fabiane Letícia de Freitas 2, Gabrielle Barbosa Borgomoni 2, Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva 3, Marcelo Arruda Nakazone 4, Valquiria Pelisser Campagnucci 5, Marcos Gradim Tiveron 6, Luiz Augusto Lisboa 2, Fabio Biscegli Jatene 2, Omar Asdrúbal Vilca Mejia 2,3

Keywords: Women’s Health; Cardiovascular Surgical Procedures; Outcome Assessment, Health Care

Abstract

Background

Analyses of extensive registries indicate adverse outcomes for women undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) surgery, while randomized studies often lack representativeness.

Objective

To compare adjusted hospital outcomes between men and women undergoing CABG.

Methods

From July 2017 to June 2019, 3991 patients underwent primary isolated CABG, both electively and urgently, in 5 hospitals in the state of São Paulo, Brazil. To mitigate demographic differences between men and women, populations were adjusted using propensity score matching (PSM). The outcomes considered for analysis were those used by the STS Adult Database. The analyses were performed using R software, with a significance set at p<0.05.

Results

After PSM (1:1), each group included 1089 patients. Regarding intraoperative variables, men exhibited longer cardiopulmonary bypass (CPB) time (p<0.001), surgical time (p<0.001), a higher number of distal anastomoses (p<0.001), and increased use of arterial grafts. Regarding outcomes, women had a higher incidence of deep sternal wound infection (p=0.006), prolonged Intensive Care Unit stay (p=0.002), increased need for an intra-aortic balloon pump (p=0.04), higher blood transfusion rates (p<0.001), higher 30-day hospital readmission rates after surgery (p=0.002) and higher mortality rate (p=0.03).

Conclusions

Although men had longer CPB times, a greater number of arterial grafts, and a greater number of distal anastomoses, immediate results after CABG were poorer in women.

Introduction

Coronary artery bypass grafting (CABG) is a commonly performed procedure, aiming to reduce angina, improve ventricular function, and prevent acute myocardial infarction.1-3 Although there is no standard protocol for gender-specific surgical approaches, different clinical results could be related to anatomical differences in both coronary patterns and grafts used.4-7

In this context, the influence of sex hormones may contribute to atherosclerotic plaque erosion, occasionally leading to fatal myocardial infarctions in younger women. Furthermore, as women age, they face more complex risk factors compared to men, such as menopause, which heightens the risk of cardiovascular complications.8,9

Gender can be a factor of great influence, perhaps due to cultural barriers, as women patients often present for surgery at more advanced disease stages.10,11 However, it’s worth noting that female patients have better results when treated by female surgeons, a notable observation given the persistently reduced proportion of female surgeons.12 This dynamic may impact preoperative assessments, as disparities exist between men and women regarding communication, interpersonal skills, working hours, decision-making, and judgment.

The application of identical treatments for both men and women may be contributing to these discrepant results observed over two decades, as evidenced by the registries. This discrepancy often cannot be adequately analyzed in randomized studies due to the underrepresentation of women, as revealed by an analysis of studies published in the last two decades, with female representation percentages ranging between 13.1% and 29.6%.13,14

In our scenario, there are no data addressing outcomes among men and women undergoing CABG. Therefore, our study aims to examine the association between gender and short-term clinical outcomes via adjusted analysis. We sought a more comprehensive understanding of any differences, using data from REPLICCAR II, the Registry of Cardiovascular Surgeries of the State of São Paulo.

Methods

This is a cross-sectional analysis utilizing the REPLICCAR II database, a prospectively designed and multicenter registry encompassing all primarily isolated coronary artery bypass grafting (CABG) surgeries performed between August 2017 and June 2019 across 5 hospitals in the state of São Paulo (Central illustration and Figure 1).

Central Illustration. : More Hospital Complications in Women after Cabg Even for Reduced Surgical Times: Call to Action for Equity in Quality Improvement.

Central Illustration

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Figure 1. – Study flowchart.

Figure 1

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The study enrolled patients aged 18 years or older undergoing primary isolated CABG, whether elective or urgent.

The REPLICCAR II database is a dedicated registry built using the REDCap platform (http://www.project-redcap.org), specifically developed for this project. Qualified professionals have been trained for online data collection. Variables and outcomes in REPLICCAR II were structured following the definitions outlined in version 2.9 of the Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Database.

Outcomes

The outcomes analyzed included hospital mortality, reoperation, renal failure, cerebrovascular accident, deep sternal wound infection, prolonged orotracheal intubation (OTI) (>24 hours), and prolonged hospital stay (>14 days), all tracked up to 30 days after CABG surgery.

Data quality

Four out of the initially nine participating centers in REPLICCAR II were excluded. This decision was based on strict data quality standards. The excluded centers had a high incidence of missing data on critical variables or non-inclusion of patients. Such selection aimed to ensure the integrity and reliability of the analyzed results, thereby minimizing potential selection biases.

Patients with incomplete information on primary outcomes were excluded from the analysis. This approach aims to ensure the accuracy and reliability of results through adherence to rigorous clinical data management protocols. REPLICCAR II is a data registry that has been audited by the Executive Committee and approved for research reviews by Harvard University.15

Statistical analysis

All analyses in this study were performed using the R software version 4.0.2.

In the descriptive analysis, continuous variables were presented as mean and standard deviation, while asymmetric continuous variables were described using median and interquartile range. Categorical variables were expressed as frequencies and percentages.

Categorical independent variables were assessed by comparing proportions using either the chi-square or Fisher’s exact tests, as appropriate. Normality was examined via the Shapiro-Wilk test, while sample homogeneity was evaluated using Levene’s test. Continuous independent variables and outcomes were compared using the Mann-Whitney test, given the data distribution.

To mitigate selection bias between men and women about variables such as age, diabetes mellitus, ejection fraction (<30%), body mass index (>30 kg/m2), history of previous neoplasia, and renal failure, propensity score matching (PSM) was employed. This technique aimed to balance and compare baseline characteristics and underlying risk factors between gender groups more accurately.

Ethics and informed consent

This sub-analysis is part of the REPLICCAR II project, approved by the Ethics Committee under opinion number 5.603.742, CAAE registration number 66919417.6.1001.0068, and SDC 4506/17/006. Informed consent for data collection was waived due to the research design methodology applied to the initial project.

Results

Table 1 displays a comparison of data before and after the application of PSM through the standardized mean.

Table 1. – Standardized mean difference before and after PSM.

Variable for PSM Standardized mean difference before PSM Standardized mean difference after PSM
Age 0.10 -0.01
Diabetes mellitus 0.24 0.02
Ejection fraction (<30%) -0.05 0.03
Body mass index (>30 kg/m2) 0.09 0.02
History of neoplasia -0.10 0.03
Renal failure (<60 ml/min) 0.14 -0.01
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PSM: propensity score matching. Interpretation of standardized mean difference: 0-0.2: almost no difference, 0.2-0.5: small; 0.5-0.8: medium; 0.8-1: large.

Table 2 outlines sample characteristics after PSM adjustment. In terms of preoperative characteristics, women had higher indexes in the New York Heart Association (NYHA) classification and a higher STS score. Other variables presented similar characteristics, with no differences between the groups.

Table 2. – Preoperative characteristics of patients undergoing CABG after PSM – São Paulo, Brazil.

Characteristics Women (N=1089) Men (N=1089) p-value
n % n %
Age 64 (58-70) 64 (58-70) 0.869
Urgency 227 20.84 203 18.64 0.224
Body mass index (kg/m2)
<18.5 21 1.93 10 0.92 0.108
18.5-24.9 321 29.48 308 28.28
25-29.9 441 40.50 479 43.99
≥30 306 28.10 292 26.81
Previous myocardial infarction 584 53.63 562 51.61 0.345
Previous diagnosis of heart failure 104 9.55 91 8.36 0.329
Systemic arterial hypertension 1002 92.01 976 89.62 0.050
Diabetes mellitus 628 57.67 615 56.47 0.570
Cerebrovascular disease* 117 10.74 107 9.83 0.480
Atrial fibrillation 19 1.74 18 1.65 0.970
Ejection fraction (%) 58.59 ± 12.29 56.92 ± 11.9 0.001
Ejection fraction (<30%) 21 1.93 16 1.47 0.407
Creatinine (mg/dL) 0.9 (0.76-1.11) 1.14 (0.99-1.34) < 0.001
Renal failure (<60 ml/min) 494 45.36 502 46.10 0.730
Previous neoplasia 12 1.10 9 0.83 0.510
Chronic obstructive pulmonary disease 19 1.74 17 1.56 0.270
Rheumatic heart disease 16 1.47 11 1.01 0.332
Liver disease 12 1.10 13 1.19 0.840
Peripheral artery disease 92 8.45 84 7.71 0.529
NYHA classification
I 730 67.03 788 72.36 0.040
II 186 17.08 166 15.24
III 132 12.12 102 9.37
IV 41 3.76 33 3.03
CCS angina classification      
IV 117 10.74 105 9.64 0.395
Aspirin (in the last 5 days before surgery) 968 88.89 968 88.89 1.00
Beta-blockers (use for >2 weeks before surgery) 705 64.74 696 63.91 0.687
Beta-blockers (in the last 24 hours before surgery) 765 70.25 735 67.49 0.165
STS Short-Term/Operative Risk Calculator
STS mortality 1.19 ± 1.03 0.8 ± 0.64 < 0.001
Morbidity and mortality 7.7 ± 5.05 6.49 ± 5.12 < 0.001
Cerebrovascular accident 1.2 ± 0.73 0.84 ± 0.54 < 0.001
Renal failure 1.13 ± 1.92 1.18 ±1.96 0.684
Reoperation 1.77 ± 0.66 1.93 ± 0.64 < 0.001
Prolonged ventilation 4.6 ± 3.32 3.59 ± 2.88 < 0.001
Deep sternal wound infection 0.13 ± 0.07 0.14 ± 0.07 < 0.001
Prolonged hospital stay (>14 days) 2.63 ± 2.02 2.31 ± 1.88 < 0.001
Short hospital stay (<6 days) 54.86 ± 14.14 62.7 ±14.23 < 0.001
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CABG: coronary artery bypass grafting; PSM: propensity score matching; * Cerebrovascular disease: stroke or transient ischemic attack or carotid stenosis ≥50%; NYHA: New York Heart Association; CCS: Canadian Cardiovascular Society; STS: Society of Thoracic Surgeons. Symmetric numerical variables are represented by mean and standard deviation, while asymmetric variables are represented by median and 25th and 75th percentiles.

Intraoperatively, as indicated in Table 3, men exhibited longer cross-clamp time, cardiopulmonary bypass (CPB), and total surgery time. In addition, men had a higher incidence of CPB and arterial graft usage during the procedure.

Table 3. – Intraoperative characteristics of patients undergoing CABG after PSM – São Paulo, Brazil.

Characteristics Women (N=1089) Men (N=1089) p-value
n % n %
Surgery time (hours) 4 (3.17-5.26) 4.25 (3.42-5.70) < 0.001
CPB use 950 87.24 1000 91.83 < 0.001
CPB time (minutes) 70 (55-90) 75 (60-96) < 0.001
Cross clamp time (minutes) 51 (39-70) 56 (43-75) < 0.001
Use of left internal thoracic artery 1035 95.04 1041 95.59 0.54
Pedicled 646 62.42 680 65.32 0.32
Skeletonized 389 60.22 361 53.09
Use of right internal thoracic artery 72 11.15 153 22.50 < 0.001
Pedicled 30 41.67 75 49.02 < 0.001
Skeletonized 42 58.33 78 50.98
Use of radial artery 32 2.94 40 3.67 0.33
Number of distal anastomoses with venous graft 1.71 ± 0.72 1.78 ± 0.77 0.07
Number of distal anastomoses 2.52 ± 0.92 2.79 ± 0.92 < 0.001
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CABG: coronary artery bypass grafting; PSM: propensity score matching; CPB: cardiopulmonary bypass; ICU: intensive care unit. Symmetric numerical variables are represented by mean and standard deviation, while asymmetric variables are represented by median and 25th and 75th percentiles.

Table 4 highlights that women experienced prolonged intensive care unit (ICU) stays and overall length of hospitalization. Furthermore, women required more transfusions of red blood cells, demonstrated an increased need for intra-aortic balloon pumps, and higher rates of hospital readmission and mortality.

Table 4. – Preoperative characteristics of patients undergoing CABG after PSM, São Paulo, Brazil.

Characteristics Women (N=1089) Men (N=1089) p-value
n % n %
Need for an intra-aortic balloon pump 57 5.23 38 3.49 0.04
Cerebrovascular accident 32 2.94 21 1.93 0.05
Atrial fibrillation 169 15.52 179 16.44 0.55
Deep sternal wound infection/mediastinitis (≤30 days postoperatively) 50 4.59 23 2.11 0.01
Sepsis 54 4.96 40 3.67 0.13
Acute renal dysfunction 82 7.53 88 8.08 0.64
Reoperation for bleeding with or without cardiac tamponade 9 0.83 10 0.92 0.82
Reoperation for myocardial ischemia 3 0.28 1 0.09 0.82
Reoperation for other cardiac reasons 8 0.73 7 0.64 0.80
Reoperation for non-cardiac reasons 36 3.31 24 2.20 0.12
Multiple organ dysfunction 13 1.19 8 0.73 0.27
Pleural effusion with indication for drainage 20 1.84 17 1.56 0.62
Pneumonia 53 4.87 35 3.21 0.05
Pneumothorax with indication for treatment 10 0.92 12 1.10 0.67
Packed red blood cell transfusion 236 21.67 164 15.06 < 0.001
Ventilation time (hours) 7.68 (4.75-11.60) 7.42 (4.75-10.92) 0.24
Ventilation time >24h 64 5.88 49 4.50 0.14
Reintubation 48 4.41 31 2.85 0.05
ICU readmission 58 5.33 48 4.41 0.32
ICU length of stay (hours) 69.33 (46.67-95.78) 65.91 (46.00-91.83) 0.004
Postoperative length of stay (days) 8.03 ± 3.81 7.73 ± 3.67 0.05
Hospitalization time (days) 12.51 ± 6.09 11.88 ± 5.73 0.02
Prolonged hospital stay (>14 days) 292 26.81 265 24.33 0.18
Hospital readmission within 30 days after surgery 59 5.42 30 2.75 0.002
Morbidity 176 16.16 142 13.04 0.04
Death 48 4.41 29 2.66 0.03
Place of death
Operating room, during the first surgery 1 0.09 2 0.18 0.09
Operating room, during reoperation 1 0.09 0 0.00
In the hospital, outside the operating room 46 4.22 27 2.48
Cause of death        
Cardiac 21 1.93 11 1.01 0.25
Infection 14 1.29 7 0.64
Neurological 3 0.28 2 0.18
Pulmonary 1 0.09 1 0.09
Vascular 2 0.18 1 0.09
Renal 0 0.00 1 0.09
Other 6 0.55 3 0.28
Unknown 1 0.09 3 0.28
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CABG: coronary artery bypass grafting; PSM: propensity score matching; CPB: cardiopulmonary bypass; ICU: intensive care unit. Symmetric numerical variables are represented by mean and standard deviation, while asymmetric variables are represented by median and 25th and 75th percentiles.

Discussion

This study represents the first work in Latin America to address disparities in results following CABG between women and men. The evaluation of the results after PSM, performed with a 1:1 pairing and a total cohort of 2,178 patients (1,089 from each gender), revealed differences in both surgical procedures and postoperative outcomes.

After variable adjustment with PSM, we can observe that the disparities decreased. However, two variables presented differences between the groups: the NYHA classification, with a higher proportion of men classified as class I, and the STS score, which was higher in women. This reinforces the complexity of risk variables and the need for gender-specific considerations in the context of cardiac surgeries, as suggested in previous investigations that pointed to a greater severity of the disease and a distinct treatment response among women undergoing CABG.4,10,11

Furthermore, the analysis revealed marked disparities in the use of the right internal thoracic artery, with men presenting a significantly higher proportion of usage of this graft. It is important to note that existing literature observes a tendency toward smaller conduits and target vessels in women. This characteristic may pose additional challenges during the surgical intervention execution, impacting both the approach and the selection of grafts used.11,13,16

The significant variance in surgical time and CPB use between men and women seems to be linked to the greater number of distal anastomoses performed in male patients. In the study by Jegaden et al., comparing preoperative clinical variables and postoperative results among patient groups who received 1, 2, or 3 grafts, the CPB time increased with the number of grafts used. In addition, there was a higher 30-day mortality rate in the group with only one graft, compared to the other groups.17 In the long term, a greater number of grafts is linked to prolonged survival, a finding consistent with findings from previous studies.

Existing literature indicates that women typically receive fewer arterial grafts and total grafts than men. In a retrospective study by Jawitz et al., involving more than one million patients, it was revealed that women were less likely to receive multiple grafts compared to men, a finding echoed in our stud.18 Our analysis suggests that women may have had a higher incidence of incomplete revascularization, thereby explaining the lower total graft count compared to men (<0.001).

In the literature, it is reported that women have lower tolerance to CPB. If there are fewer coronaries to be treated, the choice of off-pump CABG may be preferred, although a definitive explanation for this phenomenon remains elusive.19 However, there is significant controversy regarding the CPB use. Most studies have follow-up durations of less than 5 years, which may compromise the results. In the Brazilian context, a study conducted by REPLICCAR I showed that, in the short term, CPB use was associated with reoperations for bleeding.20 However, there are concerns and limitations regarding off-pump surgery, such as performing complete revascularization and the quality of the anastomosis. As for complications, long-term outcomes, and mortality rate, there is still no clarity in the literature.4,10,11,19

Post-surgical observations have revealed that women have a higher incidence of complications, including an increased need for blood transfusions. In other studies conducted in the context of CABG, the female gender has been identified as an independent risk factor for necessitating blood transfusion. As indicated by the medical literature, this is because women generally have a lower total red blood cell volume compared to men, attributed to lower lean mass and lower plasma volume. As a result, anemia can have a more significant impact on women, increasing the risk of requiring blood transfusions.21,22

In our study, a higher incidence of operative infections was observed in women. Although this observation does not directly align with our findings, the literature suggests a possible explanation for the increased risk of postoperative mediastinitis in women, namely, the use of double internal thoracic artery (ITA) grafts. A retrospective study by Vrancic et al., involving 2,979 patients, indicated a higher incidence of this complication in women (3.3% vs. 1.5%, p=0.022), influencing surgeons’ preference for other surgical options to minimize risks.23 On the other hand, other publications mention that the use of these grafts did not influence mortality and infection rates, suggesting that, when variables are equitably considered, such as through PSM, there would be no significant differences regarding the surgical procedure.24 In addition, a long-term study on men and women who received double ITA grafts showed similar results.25 In our article, the association of double ITA graft with infections is not supported, considering the significantly lower percentage of this type of graft usage among women.

In addition, studies such as the one conducted by Rogers et al. suggest that the increased risk of mortality among women may be directly related to their greater susceptibility to infections. Rogers suggests that the pathophysiology of infectious processes clearly places infection in the causal pathway, rendering it more pertinent to postoperative mortality than differences between genders. However, the small size of the coronary artery, more common in women than in men, may be associated with increased operative mortality.26 Therefore, it would be interesting to investigate the correlation between vessel size and infection incidence, as well as their effect on mortality rates.

Additionally, women exhibited a higher readmission rate within 30 days after surgery, indicating an increased demand for postoperative care and more rigorous interventions for this group. Regarding the length of stay in the ICU and hospital following surgery, a longer period was observed among women, suggesting a potential hemodynamic instability in this group, as evidenced by the higher rate of intra-aortic balloon pump usage (p=0.040) in the postoperative period. Additionally, the mortality rate was also higher among women, pointing to possible additional challenges and specific complications associated with the female gender, as evidenced in other global studies.27-29

Regarding risk scores, STS and EuroSCORE II have limitations in terms of sensitivity and specificity, especially in developing countries. These tools were developed in high-income and predominantly developed countries, where they may not fully capture the social determinants affecting the outcomes of developing countries. Discrepancies may occur, for example, due to differences in healthcare access, comorbidity prevalence, and socioeconomic factors.30,31

This study revealed important differences between men and women undergoing CABG surgery and reinforced the necessity for more randomized and multicenter studies, especially focused on intra- and postoperative surgical aspects in women. Such investigations are fundamental for appropriately stratifying medical teams and developing personalized, effective approaches to improve clinical outcomes specific to women.

Limitations

This analysis did not account for certain factors, such as genetic and hormonal characteristics, as well as more detailed socioeconomic data, which could potentially impact the study results.

The decision not to include the STS risk score in group adjustment stems from the fact that the STS calculation contemplates an intrinsically higher risk for women. This particularity implies that identical score values for men and women represent patients with distinct clinical profiles. In light of this, it was decided to adjust six recognized risk variables for a more accurate analysis. Therefore, we present a graph illustrating the STS calculation between men and women before and after adjustment, revealing that, despite this refinement, differences persist (Figure 2).

Figure 2. – Predicted and observed mortality before and after Propensity score matching. STS: Society of Thoracic Surgeons Risk Calculator; PSM: Propensity score matching.

Figure 2

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We lack data on complete or incomplete anastomoses, as well as information on the medications used in the perioperative period.

Moreover, it is important to highlight that the analysis is restricted to outcomes observed within 30 days post-surgery, thus limiting our follow-up to the short term. A more extensive and long-term assessment could provide a more comprehensive understanding of the impact of gender differences on these outcomes.

Furthermore, there is a need for randomized, multicenter studies, specifically focusing on surgical aspects in both men and women. Such studies could provide more accurate and comprehensive results, contributing to a better understanding of the disparities identified in this study.

Conclusion

In REPLICCAR II, a higher prevalence of unfavorable postoperative outcomes was observed in women, despite their shorter surgical and CPB times and fewer total anastomoses. We suggest the establishment of a task force to improve the preparedness of women referred for CABG, including targeted risk identification and planning measures. Therefore, we advocate for randomized studies that provide robust evidence on the best approaches to CABG in women.

Study association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo under the protocol number 66919417.6.1001.0068, number 5.603.742. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013.

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Supplemental Materials

For additional information, please click here.

Sources of funding: This study was funded by FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).

Articles from Arquivos Brasileiros de Cardiologia are provided here courtesy of Sociedade Brasileira de Cardiologia

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