带线锚钉复合双滑轮技术治疗累及外侧半月板前根的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

Abstract

目的

探讨膝关节镜下带线锚钉复合双滑轮技术治疗累及外侧半月板（lateral meniscus，LM）前根的前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

方法

回顾分析2019年1月—2023年9月收治且符合选择标准的35例累及LM前根的ACL胫骨止点撕脱骨折患者临床资料。男20例，女15例；年龄10～57岁，平均29岁。受伤至手术时间3～20 d，平均9.6 d。Meyers-McKeever分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型18例。术前膝关节前部不稳Lachman试验和前抽屉试验均为阳性。采用膝关节镜下带线锚钉复合双滑轮技术固定LM前根以及撕脱骨折块。术后复查X线片评估骨折愈合情况；术前及末次随访时使用前抽屉试验及Lachman试验评估膝关节稳定性，KT-2000测量仪测量膝关节前向松弛度，Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分评估膝关节功能；末次随访时使用McMurry试验、膝关节过伸试验评估半月板恢复情况。

结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间56～78 min，平均67.6 min；术中无神经、血管损伤等发生。35例均获随访，随访时间12～18个月，平均15.1个月。随访期间未出现感染、膝关节僵硬、内固定物松动、骨折移位以及再骨折等情况。骨折均愈合，临床愈合时间8～15周，平均10.9周。末次随访时，4例患者前抽屉试验、Lachman试验弱阳性，余均为阴性；McMurry试验、膝关节过伸试验均为阴性；未出现患者诉伸膝疼痛或伸直障碍，所有患者均恢复至正常生活或体育、劳动；16例骨骺未闭合患者均未出现任何骨骺损伤、生长发育障碍。末次随访时Lysholm评分、IKDC评分及KT-2000膝关节前向松弛度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

带线锚钉复合双滑轮技术治疗累及LM前根的ACL胫骨止点撕脱骨折，在固定撕脱骨折块的同时可有效固定LM前根，较好地恢复了膝关节功能和稳定性。

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折是一种相对罕见的膝关节损伤，以儿童、青少年较为多见，发病率约为每年十万分之三^[1]。近年来，随着交通事故伤和滑雪等运动损伤的增加，成人ACL胫骨止点撕脱骨折发病率逐渐上升^[2-3]。临床中我们发现，ACL胫骨止点撕脱骨折常伴有外侧半月板（lateral meniscus，LM）前根撕脱。半月板根部在膝关节功能和生物力学方面起着重要作用^[4-5]，然而目前关于累及LM前根的ACL胫骨止点撕脱骨折报道较少，且没有特定的分类和治疗方法。

本团队采用带线锚钉复合双滑轮技术固定ACL胫骨止点撕脱骨折的同时固定LM前根，取得了满意临床效果。现回顾分析2019年1月—2023年9月我们采用该技术治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折患者临床资料。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 伤后3周内的ACL胫骨止点撕脱骨折，且术前影像学检查Meyers-McKeever分型为Ⅱ～Ⅳ型；② 术前影像学检查示合并LM前根撕脱；③ 无明显手术禁忌证且同意关节镜下手术治疗。排除标准：① 合并后交叉韧带损伤；② 有精神疾病，术后不能配合功能锻炼者；③ 合并严重心脑血管疾病，不能耐受手术者；④ 合并膝骨关节炎、下肢畸形者。2019年1月—2023年9月共48例患者因ACL胫骨止点撕脱骨折接受关节镜下手术治疗，其中35例（72.9%）合并LM前根撕脱，符合选择标准纳入研究。

本组男20例，女15例；年龄10～57岁，平均29岁。致伤原因：交通事故伤10例，运动伤25例。受伤至手术时间3～20 d，平均9.6 d。Meyers-McKeever分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型18例。患者表现出不同程度膝关节疼痛、肿胀、活动受限；术前MRI检查明确均合并LM前根撕脱。膝关节前部不稳Lachman试验和前抽屉试验均为阳性。

1.2. 手术方法

手术均由同一位经验丰富的主任医师完成。患者于静吸复合麻醉（8例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（27例）后取仰卧位，行标准膝关节前内和前外侧入路。首先对膝关节进行探查，镜下可见ACL胫骨止点撕脱骨折，骨折块移位，并伴有LM前根撕脱，ACL实质部良好。清理关节内增生的滑膜及关节内积血。其中合并内侧半月板撕裂6例，LM体部撕裂3例，行半月板成形或半月板缝合术；合并内侧副韧带Ⅱ度损伤1例给予保守治疗，Ⅲ度损伤6例采用锚钉修复治疗。

使用刨刀清理撕脱骨折床，去除卡压的软组织及血凝块，若合并膝横韧带嵌入阻碍骨折块复位（本组7例），将膝横韧带刨除。之后对骨折床适当加深处理，探钩试行解剖复位。复位满意后于骨折床前部内、外侧各植入1枚尾端带有2根Orthocord高强缝线的4.5 mm Healix（DePuy Synthes公司，美国）可吸收锚钉，使用缝合钩将外侧锚钉的红线一端（线1）穿过LM前根，同样方法将外侧锚钉的红线另一端（线2）与蓝线的两端（线5、线6）于另一处同时穿过LM前根，之后将线1、线2打结固定以实现LM前根的解剖复位。使用过线技术将内侧锚钉的红线一端（线4）自ACL基底部后部穿出并引入前外入路，与外侧锚钉的线1于骨折块前外侧打结，形成“8”字套扎结构；之后将外侧锚钉的线2引入前内入路，与内侧锚钉的红线另一端（线3）拉紧打结固定于骨折块前内侧。将外侧锚钉的线6引入前内入路，与内侧锚钉的蓝线一端（线7）打结固定于撕脱骨块的前侧；之后将内侧锚钉的蓝线另一端（线8）从ACL基底部前部穿过，引入前外入路与外侧锚钉的线5一起收紧，打结固定于撕脱骨块的前外侧，双滑轮固定完成。若最初骨折块复位不满意，可先使用上述方法将内、外侧锚钉的蓝线打结固定以实现骨折块的有效复位，之后进行LM前根固定以及内、外侧锚钉红线的“8”字打结固定。固定完毕后检查LM前根、撕脱骨块的稳定性以及ACL韧带张力，确认膝关节屈伸无撞击，关闭切口。见图1。

图 1.

Surgical diagram of the suture anchors composite double pulley technique

带线锚钉复合双滑轮技术手术示意图

a. 于骨折床内、外侧各植入1枚带线锚钉，将外侧锚钉的缝线分2处穿过LM前根；b. 打结固定LM前根，并进行内、外侧锚钉的红线打结固定；c. 内、外侧锚钉的蓝线打结固定，全部打结固定完成

a. Insert a suture anchor into both the medial and lateral aspects of the fracture site, and pass the line of the lateral anchor through the anterior root of the LM in two places; b. Perform suture fixation of the LM anterior root and complete knot fixation of the medial and lateral anchors using red sutures; c. Complete knot fixation of the medial and lateral anchors with blue sutures, finalizing all fixation procedures

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后24～48 h应用抗生素预防感染，患肢保持在伸直位后支具固定。术后第2天开始进行踝泵功能锻炼、股四头肌等张收缩以及直腿抬高训练。术后2周内膝关节屈曲不超过30°，术后4周允许膝关节部分负重并保证膝关节屈曲达90°，12周去除支具并根据骨折愈合情况开始恢复日常活动。

术后1、3、6、12个月及末次随访时，行患侧膝关节正侧位X线片评估骨折愈合情况。术前及末次随访时，使用前抽屉试验及Lachman试验评估膝关节稳定性，KT-2000测量仪测量膝关节前向松弛度，Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分评估膝关节功能。末次随访时使用McMurry试验、膝关节过伸试验评估半月板恢复情况。

1.4. 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间56～78 min，平均67.6 min；术中无神经、血管损伤等发生。35例均获随访，随访时间12～18个月，平均15.1个月。随访期间未出现感染、膝关节僵硬、内固定物松动、骨折移位以及再骨折等情况。骨折均愈合，临床愈合时间8～15周，平均10.9周。末次随访时，4例患者前抽屉试验、Lachman试验弱阳性，余均为阴性；McMurry试验、膝关节过伸试验均为阴性；无患者诉伸膝疼痛或伸直障碍，所有患者均恢复至正常生活或体育、劳动；16例骨骺未闭合患者均未出现任何骨骺损伤、生长发育障碍。末次随访时Lysholm评分、IKDC评分及KT-2000膝关节前向松弛度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1，图2。

表 1.

Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (n=35, x±s)

患者手术前后各临床指标比较（n=35，x±s）

时间 Time	Lysholm评分 Lysholm score	IKDC评分 IKDC score	KT-2000韧带 松弛度（mm） KT-2000 ligament laxity (mm)
术前	49.5±6.8	42.7±5.4	11.9±2.6
术后	92.7±3.7	89.4±4.3	2.1±1.0
统计值	t=−31.784	t=−29.455	t=21.060
	P<0.001	P<0.001	P<0.001

图 2.

A 37-year-old male patient with ACL tibial avulsion fracture of the left knee combined with an avulsion of anterior root of LM caused by traffic accident injury

患者，男，37岁，交通事故伤致左膝关节ACL胫骨止点撕脱骨折合并LM前根撕脱

a. 术前CT三维重建及MRI示ACL胫骨止点撕脱骨折合并LM前根撕脱（箭头）；b、c. 术中探查ACL胫骨止点撕脱骨折合并LM前根撕脱（箭头）；d、e. 外侧锚钉的缝线分2处穿过LM前根，并打结固定；f、g. 内、外侧锚钉的花线（即图1中的红线）打结固定；h、i. 内、外侧锚钉的白线（即图1中的蓝线）打结固定；j、k. 术后即刻正侧位X线片示骨折对位良好；l、m. 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合良好

a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction and MRI showed ACL tibial avulsion fracture combined with avulsion of the anterior root of LM (arrow); b, c. Intraoperative exploration of ACL tibial avulsion fracture combined with avulsion of the anterior root of LM (arrow); d, e. Suture of the lateral anchors was passed through the anterior root of LM in 2 places and knotted for fixation; f, g. Flower lines (i.e., the red suture in Fig.1) of the medial and lateral anchors were knotted for fixation; h, i. White lines (i.e., the blue lines in Fig.1) of the medial and lateral anchors were knotted for fixation; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed good fracture alignment; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed good fracture healing

3. 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折合并LM前根撕脱并不少见^[6-9]。本研究中共有48例患者因ACL胫骨止点撕脱骨折接受关节镜下手术治疗，其中有35例（72.9%）合并LM前根撕脱。LM前根撕脱后并无特异性体征和临床表现，仅通过简单临床评价诊断相对困难，术前MRI是诊断LM前根损伤的有效手段^[10]。通过对本组35例患者术前MRI分析发现，LM前根撕脱均有以下表现：① T2加权像矢状位LM前根信号缺失；② 轴位上LM前根处表现为异常高信号；③ 冠状位上表现为LM前根处的垂直线性撕裂。因此，我们建议对ACL胫骨止点撕脱骨折患者术前常规行MRI检查。

已有不少文献描述了LM前根和ACL胫骨止点间的解剖关系。LaPrade等^[11]通过对12具尸体膝关节标本量化分析，发现63.2%LM前根和40.7%ACL胫骨止点足印区重叠。Steineman等^[12]采用扫描电镜冠状面和矢状面观察并量化ACL胫骨止点和LM前根插入物之间的重叠关系，结果显示，平均41.0%的ACL胫骨止点在冠状面与LM前根插入物重叠，53.9%在矢状面重叠。所以术前评估LM前根的损伤情况很有必要。目前主要指导临床治疗的ACL胫骨止点撕脱骨折分型是由Meyers和McKeever基于X线片下骨折块的移位情况提出^[13]，后经Zaricznyj^[14]进行补充，共分为4型。但这种分型并未考虑到骨折可能伴随的软组织损伤，我们认为可以将合并LM前根撕脱的ACL胫骨止点撕脱骨折归为一种特殊类型。

目前，ACL胫骨止点撕脱骨折发生后主要采取关节镜下手术治疗^[15]，内固定材料包括螺钉、克氏针、钢丝、缝线、带线锚钉等。内固定材料的选择取决于撕脱骨块的大小、粉碎程度以及是否对骨骺造成影响^[16]。缝线固定适用于各种类型撕脱骨折，但存在切割骨块及韧带实质部的风险；螺钉、克氏针、钢丝作为金属异物，通常需二次手术取出^[17-18]。本课题组既往报道了带线锚钉双滑轮技术在固定ACL胫骨止点撕脱骨折中的良好效果，可在受力均匀的情况下收紧并固定骨折块，避免了因受力不均导致的骨折块翘起，术后无需二次取出内固定物^[19]。然而合并LM前根撕脱的ACL胫骨止点撕脱骨折报道较少，也无标准手术方式。鉴于半月板根部在膝关节功能和生物力学中的重要作用，能够将轴向压力负荷转换成环向压力，对半月板整体结构起稳定作用，同时避免膝关节的关节软骨负荷过大^[20-21]，因此当半月板根部出现损伤时，处理方式尤为重要。一些生物力学研究表明，半月板根部损伤相当于半月板全切除术，将加速膝关节退行性病变的进展^[22-23]。

半月板根部损伤的修补方法主要包括经胫骨隧道拉线修复法和带线锚钉修复法^[24]。Feucht等^[25]采用24例猪膝关节标本对上述两种方式固定内侧半月板后根的生物力学差异进行了比较，发现带线锚钉修复技术比经胫骨隧道拉线修复技术在循环负荷试验和极限负荷试验中有更优的生物学特性。Jung等^[26]的研究表明，带线锚钉在治疗内侧半月板后根损伤中具有良好效果。戴祝等^[6]用锚钉结合缝线治疗累及LM前根的ACL胫骨止点撕脱骨折，使用锚钉的同时加用1根爱惜邦缝线，通过制备3个胫骨隧道，用类似于经胫骨隧道拉线技术实现LM前根固定，虽有效固定了LM前根以及撕脱骨折块，但增加了儿童青少年骨骺损伤风险。带线锚钉在LM前根损伤中的固定效果鲜有报道，经查阅文献，本研究是首次提出只采用带线锚钉治疗累及LM前根的ACL胫骨止点撕脱骨折。术中将外侧锚钉的缝线分2次穿过LM前根，并将其中的2根缝线打结固定，实现LM前根的解剖复位。之后将内、外侧锚钉的缝线制备成双滑轮结构，在坚强固定撕脱骨折块的同时有效固定LM前根。结果显示本组无失败病例，术后也未出现与LM前根相关的并发症；且手术操作简便，术中无需制备胫骨隧道，避免了骨骺损伤风险，同时减少了固定材料的使用，并获得了满意的膝关节功能和稳定性。

术中注意事项：① 术中适当清理增生滑膜组织以及髌下脂肪垫，减少软组织对术中过线的影响，使术野更清晰；② 陈旧性骨折需彻底清除增生的肉芽组织及机化的血肿，并可适当对骨折床进行加深处理；③ 锚钉的植入位置应靠近骨折线边缘，并尽量与胫骨平台呈水平放置，既可以避免老年人因骨质疏松导致松质骨强度不够使锚钉脱出，又可以避免对儿童、青少年骨骺造成损伤；④ 在收紧缝线时，可使缝线受力方向与锚钉保持垂直，增加对LM前根以及骨折块的固定强度。

本研究尚有以下不足之处：① 样本量相对较少，需要大样本长期随访以明确其有效性。② 术中若合并膝横韧带嵌入会阻碍骨折块复位，我们选择将膝横韧带去除，但该韧带可能在半月板前角稳定方面起作用，因此对切除膝横韧带的患者应进行长期随访。③ 本研究未进行生物力学测试来明确该固定方式的有效强度，下一步将通过生物力学研究进一步验证。

综上述，带线锚钉复合双滑轮技术对累及LM前根撕脱的ACL胫骨止点撕脱骨折具有良好临床治疗效果，在固定骨折块的同时有效固定了LM前根，恢复了膝关节的功能和稳定性，可作为该类型骨折的一种新型固定方式选择。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突

伦理声明　研究方案经河北医科大学附属秦皇岛市第一医院伦理委员会批准（2024YY028）

作者贡献声明　杨昆明：参与研究设计及实施、数据采集及分析、起草文章；王新民：参与研究设计及实施、数据采集；王寒、刘国帅、李冰：数据采集及统计分析；白玉玺：统计分析、技术或材料支持；刘飞：研究设计及实施、研究经费支持、对文章的知识性内容作批评性审阅