HIV infection during pregnancy in the state of Rio de Janeiro, Brazil, 2021-2023

Rosa Maria Soares Madeira Domingues; Marcos Augusto Bastos Dias; Ana Paula Esteves-Pereira; Paula Mendes Luz; Emilia Jalil; Vania Rocha; Angela Cristina Vasconcelos de Andrade Rabello; Ruth Khalili Friedman; Maria do Carmo Leal

doi:10.1590/1980-549720250020

. 2025 May 9;28:e250020. doi: 10.1590/1980-549720250020

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HIV infection during pregnancy in the state of Rio de Janeiro, Brazil, 2021-2023

Rosa Maria Soares Madeira Domingues ^I, Marcos Augusto Bastos Dias ^II, Ana Paula Esteves-Pereira ^III, Paula Mendes Luz ^I, Emilia Jalil ^I, Vania Rocha ^I, Angela Cristina Vasconcelos de Andrade Rabello ^I, Ruth Khalili Friedman ^I, Maria do Carmo Leal ^III

PMCID: PMC12068811 PMID: 40366934

ABSTRACT

Objectives:

To estimate the prevalence of HIV infection in pregnant women; analyze the gestational and maternal outcomes of women with HIV; and evaluate process indicators for the prevention of vertical transmission of HIV according to type of financing for hospital admission in the state of Rio de Janeiro (RJ).

Methods:

cross-sectional study with 1,923 women, conducted between 2021-2023. Interviews were carried out with women, and data was extracted from the pregnancy booklet and hospital records. The prevalence of HIV infection, gestational and maternal outcomes, and the adequacy of process indicators for the management of HIV infection were estimated with respective 95% confidence intervals (95%CI) according to the type of financing — public or private — for hospital admission for childbirth or abortion.

Results:

Coverage of prenatal care (PNC), HIV testing during PNC (one and two tests), and testing during hospital admission was 93.7, 79.7, 45.8, and 79.2%, respectively. The prevalence of HIV infection was estimated at 0.79% (95%CI 0.31–1.99). Only 40% of women with HIV had registered antiretroviral treatment and 26% had registered viral load tests in their pregnancy booklet. Women with public funding were more socially vulnerable and had less coverage of PNC and testing with two tests.

Conclusion:

Missed opportunities were identified in the management of pregnant women with HIV in public and private services in RJ. The detection rate was higher than that of the Notifiable Diseases Information System and suggests underreporting of cases.

Keywords: Pregnancy, HIV Infections, Prenatal Care, Health Evaluation

INTRODUCTION

Vertical transmission (VT) of the human immunodeficiency virus (HIV), which occurs from mother to child during pregnancy, childbirth, or breastfeeding, is the primary mode of HIV transmission in children. This transmission is preventable with the available care resources¹. However, gaps in access to services and their integration undermine efforts to meet global objectives for the elimination of VT of HIV^2,3. In Brazil, resources and guidelines for managing HIV during pregnancy have been available since the 1990s. Despite this, challenges persist in the implementation of these measures, resulting in missed opportunities for VT prevention^4–6.

In 2022, the HIV detection rate among pregnant women in Brazil was 3.1 per 1,000 live births (LB), while the AIDS detection rate in children under 5 years of age, which is used for VT monitoring, was 1.5 cases/100,000 inhabitants. In the same year, the state of Rio de Janeiro had the third highest national rate of HIV detection in pregnant women (5.1 per 1,000 LB) and the third highest rate of AIDS detection in children under 5 years of age (3.8 per 100,000 inhabitants)⁷.

Previous studies conducted in the city of Rio de Janeiro and the metropolitan region of the state have highlighted deficiencies in HIV testing among pregnant women during prenatal care (PN)⁸ and in the PN, perinatal, and postnatal care cascade⁹.

This study aimed to:

estimate the prevalence of HIV infection in pregnant women;
analyze the gestational and maternal outcomes of women with HIV infection and children exposed to HIV;
evaluate some process indicators for preventing VT, according to the type of financing for hospital admissions for childbirth or abortion in RJ, using data from the Nascer no Brasil II survey.

METHODS

This study is a part of the research project "Birth in Brazil II: National Research on Abortion, Labor and Childbirth" (Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento – NBII).

The NBII research

This was a cross-sectional, hospital-based, nationwide study. A two-stage probabilistic sampling method was employed, involving the selection of hospitals and women with their newborns. Hospitals were stratified by macroregion, location (metropolitan or non-metropolitan area), type (public, mixed, private), and size (100-499, ≥500 LB/year). Thirty postpartum women were interviewed at hospitals with 100-499 LB/year, while 50 women were interviewed at hospitals with ≥500 LB/year.

Women who had recently given birth to a newborn of any weight or gestational age (GA), women who had experienced stillbirths with a GA ≥22 weeks or weight ≥500 g, and women hospitalized with a diagnosis of miscarriage were eligible for inclusion. Women who had given birth outside of a hospital, delivered triplets or more, had communication difficulties, were discharged while still pregnant, or were hospitalized for delivery by court order were excluded from the study.

Interviews were conducted in the immediate postpartum period, and data were extracted from the pregnant woman's booklets and hospital records. The protocol for the NBII study is published in Leal et al.¹⁰.

Study of the state of Rio de Janeiro

The sample of postpartum women in the state of Rio de Janeiro was calculated using the same parameters as the national study: a cesarean section rate of 57% (in RJ, 2019), a significance level of 5%, and a power of 90% to detect differences of 7%. A design effect of 1.3 was applied, resulting in a minimum sample size of 1,350 women. To achieve this number, the sample size was increased from 50 to 90 postpartum women in public and mixed hospitals with ≥500 LB/year (Suppl. Mat. 1: https://doi.org/10.7303/syn64828293.1). Hospital interviews were conducted between November 2021 and June 2023 at 29 hospitals across 18 municipalities (13 public in 12 municipalities, three mixed in three municipalities, and 13 private in six municipalities).

Variables and data source

The following indicators were analyzed based on recommendations from the World Health Organization (WHO)^1,11,12 and the Brazilian Ministry of Health¹³:

PN Assistance: having received at least one PN consultation¹;
Receipt of the pregnancy booklet (PB) during PN assistance¹¹;
Early initiation: first PN consultation up to the 12^th week of pregnancy¹¹;
Adequacy of the number of PN consultations: number of consultations for GA at delivery, considering the calendar and the minimum number of eight consultations recommended by the WHO¹¹;
HIV testing during pregnancy: first testing at the beginning of PN care and second testing from the 28^th week of pregnancy onward¹³, analyzed only in women with GA≥34 weeks at the time of delivery;
HIV testing upon hospital admission for childbirth or abortion assistance¹³;
Prevalence of HIV infection during pregnancy and detection rate per 1,000 LB: HIV infection defined by a diagnosis record prior to the current pregnancy and/or testing during PN care and/or hospital admission with a positive result and/or diagnosis of HIV infection during pregnancy, including records of diagnosis during pregnancy, cause of hospitalization, indication for cesarean section or diagnosis of HIV-exposed child. Cases were classified based on the timing of the diagnosis (prior to PN care, during PN care, at hospital admission). The prevalence of HIV infection was calculated considering all pregnancies in the denominator, while the detection rate was calculated in relation to the number of LB⁷;
HIV viral load testing during PN care: proportion of pregnant women with HIV who had a recorded viral load test result during PN care¹³;
Treatment with antiretroviral therapy (ART) during pregnancy: proportion of pregnant women with HIV with a recorded prescription of ART during pregnancy^11,13;
Mode of delivery: proportion of women with HIV who had vaginal delivery, cesarean section without labor, and cesarean section with labor;
Maternal outcome: proportion of pregnant women with HIV classified as cases of potentially life-threatening conditions, maternal near miss, and maternal death, according to WHO definitions¹²;
Pregnancy outcome: proportion of the outcomes "early fetal loss" (fetal death with weight <500 g and GA <22 weeks), "stillbirth" (fetal death with weight ≥500 g or GA ≥22 weeks), "neonatal death" (death occurring up to the 27^th day of life), prematurity (LB with less than 37 gestational weeks), and low birth weight (LB with birth weight <2,500 g) in women with HIV during pregnancy.

The following maternal characteristics were analyzed: "type of hospitalization financing" ("public:" for women treated in a public hospital or a private hospital with hospitalization covered by the Unified Health System; "private:" for women treated in a private hospital with hospitalization covered by health insurance or out-of-pocket payment); age (<20, 20 to 34, ≥35 years); race/skin color (white, brown, black); years of completed education (≤8, 9 to 11, 12 to 15, ≥16 years); and marital status (living with a partner or not).

Data on maternal characteristics, receipt of PB, timing of PN initiation, and the number of consultations were obtained through hospital interviews with the women. Information on blood tests and the prescription of ART conducted during PN was extracted from the PB, while data on blood tests performed during hospital admission and pregnancy outcomes were obtained from hospital records. Blood tests and medications not documented in either the PB or hospital records were considered not performed.

Data analysis

All analyses were conducted for the total sample and stratified by type of hospitalization financing. The full sample was used to describe maternal characteristics and estimate the prevalence of HIV infection, HIV testing during hospitalization, and maternal and gestational outcomes. However, for the analysis of indicators related to tests and medications used during PN care, women without their PB recorded were excluded.

Initially, the demographic and social characteristics of the women were analyzed. Subsequently, indicators of HIV infection management during pregnancy were estimated, along with their respective 95% confidence intervals (95%CI). The reference standard of ≥95%, as recommended by the WHO¹ for process indicators in the prevention of HIV VT, was adopted.

The analyses were conducted using IBM Statistical Package for the Social Sciences Statistics for Windows, Version 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA), incorporating design effect, weighting, and sample calibration.

The NBII research was approved by the National Research Ethics Commission, Certificate of Presentation of Ethical Appreciation: 21633519.5.0000.5240, on June 22, 2020, and received approval from the local research ethics committees of the institutions or the clinical board in the absence of local committees.

RESULTS

Less than 5% of women were ineligible, refused to participate, or were lost due to hospital discharge before the interview, and these women were replaced at the same hospital. A total of 1,923 women were interviewed, of whom 91.6% (1,762/1,923) were hospitalized for childbirth and 8.4% (161/1,923) were hospitalized due to a diagnosis of abortion. Approximately one-quarter of the women had private financing for hospital care (477/1,923). Most women were between 20 and 34 years old, identified as brown, had 12 or more years of education, and lived with a partner. PN care coverage was 93.7% (1,802/1,923), with a significantly lower proportion among women hospitalized due to abortion (41.8%, 67/161). Among women who received PN care, 98.1% (1,767/1,802) received PB, 77.8% (1,401/1,802) initiated PN care early, and 71.5% (1,289/1,802) had an adequate number of consultations. Women with public funding had a higher proportion of adolescents (age <20 years), brown and black women, and those with up to 11 years of education. In contrast, women with private funding had a higher proportion of those aged 35 years old or older, white women, women with 16 or more years of education, and those living with a partner. Women with private funding had greater PN care coverage, a higher proportion of early initiation and adequate consultation numbers, but a lower proportion of women receiving PB (Table 1).

Table 1. Social, demographic, and prenatal care utilization characteristics by type of hospital admission funding. State of Rio de Janeiro, 2021–2023.

Characteristics		Total (N=1,923) n (%: 95%CI)	Public funding (N=1,446) n (%: 95%CI)	Private funding (N=477) n (%: 95%CI)
Type of hospital admission
	Postpartum	1,762 (91.6: 88.9–93.7)	1,305 (90.2: 87.8–92.2)	457 (95.8: 86.3-–98.8)
	Abortion	161 (8.4: 6.3–11.1)	141 (9.8: 7.8–12.2)	20 (4.2: 1.2–13.7)
Maternal age (years)
	<20	188 (9.7: 7.8–12.2)	181 (12.5: 10.7–14.5)	7 (1.4: 0.5–3.8)
	20 to 34	1,362 (70.8: 68.5–73.1)	1,055 (73.0: 69.8–75.9)	307 (64.4: 59.3–69.1)
	35 and older	373 (19.4: 17.2–21.8)	210 (14.5: 12.9–16.4)	163 (34.2: 29.1–39.7)
Skin color
	White	569 (29.6: 25.0–34.6)	331 (22.9: 18.6–27.8)	238 (50.0: 43.8–56.2)
	Black	390 (20.3: 16.7–24.4)	346 (23.9: 20.8–27.4)	44 (9.2: 6.5–12.9)
	Brown	964 (50.1: 46.7–53.5)	769 (53.2: 48.7–57.6)	195 (40.8: 34.0–48.0)
Years of schooling
	≤8	290 (15.1: 12.5–18.1)	286 (19.8: 17.2–22.6)	4 (0.9: 0.5–1.6)
	9 to 11	538 (28.0: 21.2–35.9)	499 (34.5: 28.5–41.1)	39 (8.1: 4.8–13.4)
	12 to 15	789 (41.0: 35.5–46.8)	586 (40.5: 33.7–47.7)	203 (42.5: 34.6–50.9)
	16 or more	306 (15.9: 11.3–21.8)	75 (5.2: 3.6–7.2)	231 (48.4: 37.3–59.6)
Lives with a partner		1,535 (79.9: 75.6–83.6)	1,089 (75.4: 71.8–78.7)	446 (93.5: 89.6–96.0)
Had prenatal care (one or more consultations)		1,802 (93.7: 91.8–95.2)	1,332 (92.1: 90.0–93.8)	470 (98.5: 95.9–99.4)
	Postpartum women (total = 1,762, public = 1,305, private = 457)	1,735 (98.5: 97.5–99.1)	1,278 (98.0: 96.5–98.8)	456 (99.9: 98.9–100)
	Post-abortion women (total = 161, public = 141, private = 20)	67 (41.8: 32.7–51.4)	54 (38.3: 30.2–47.2)	13 (66.3: 53.8–76.9)
Women with prenatal care		(N=1,802) n (%: IC95%)	(N=1,332) n (%: IC95%)	(N=470) n (%: IC95%)
Received pregnancy booklet		1,767 (98.1: 96.3–99.0)	1,325 (99.5: 98.1–99.8)	442 (94.2: 90.0–96.6)
Early initiation (up to 12 weeks)		1,401 (77.8: 74.7–80.5)	963 (72.3: 69.0–75.3)	438 (93.3: 90.8–95.2)
Adequate number of consultations		1,289 (71.5: 68.4–74.5)	898 (67.4: 63.3–71.3)	391 (83.2: 76.7–88.1)

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95%: 95% confidence interval.

Of the total number of interviewees, 70.3% (1,353/1,923) had their PB data collected (Figure 1), with a lower proportion among women with private financing (60.9% [255/418] private vs. 84.8% [1,098/1,295] public, p<0.001). Among the women with PB data collected, 79.7% (1,078/1,353) and 45.8% (595/1,298) had their first and second HIV tests performed during the PN period, respectively. At the time of hospital admission, HIV testing was recorded in 78.2% (1,504/1,923) of the medical records, with no significant difference between hospitalizations for childbirth or abortion care. Higher coverage of the second HIV test during the PN period was observed in women with private financing, while higher coverage of testing at hospital admission was observed in women with public financing. This trend was consistent for both hospital admissions for childbirth (97.7% [1,274/1,305] public, 20.7% [95/457] private) and for abortion care (93.3% [132/141] public, 17.7% [3/20] private) (Table 2).

Table 2. Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection during pregnancy and HIV infection management indicators, according to the type of hospitalization financing. State of Rio de Janeiro, 2021–2023^*.

Indicators		Total	Public funding	Private funding
Women with the Pregnancy Booklet		N=1,353 n (%: 95%CI)	N=1,098 n (%: 95%CI)	N=255 n (%: 95%CI)
First HIV test during prenatal care		1,078 (79.7: 73.5–84.7)	887 (80.7%: 73.5–86.3)	191 (75.1: 69.0–80.4)
Women with the Pregnancy Booklet and gestational age at delivery ≥34 weeks		N=1,298 n (%: 95%CI)	N=1,047 n (%: 95%CI)	N=251 n (%: 95%CI)
Second HIV test during prenatal care		595 (45.8: 39.0–52.7)	452 (43.2: 34.9–51.9)	143 (56.8: 47.1–66.0)
Total women		(N=1,923) n (%: 95%CI)	(N=1,446) n (%: 95%CI)	(N=477) n (%: 95%CI)
HIV test during hospitalization (postpartum or abortion)		1,504 (78.2: 67.2–86.3)	1,406 (97.2: 93.0–98.9)	98 (20.6: 14.2–28.8)
	Postpartum (total=1,762, public=1,305, private=457)	1,369 (77.7: 66.7–85.8)	1,274 (97.7: 93.1–99.2)	95 (20.7: 14.1–29.3)
	Abortion (total=161, public=141, private=20)	135 (83.7: 65.1–93.4)	132 (93.0: 80.3–97.8)	3 (17.7: 5.9–42.8)
HIV infection prevalence		15 (0.79: 0.31–1.99)	14 (0.96: 0.33–2.73)	1 (0.27: 0.05–1.50)
	Women admitted for childbirth care (total=1,762, public=1,305, private=457)	14 (0.82: 0.32–2.08)	13 (1.01: 0.35–2.90)	1 (0.28: 0.05–1.54)
	Women admitted for abortion care (total=161, public=141, private=20)	1 (0.39: 0.05–3.13)	1 (0.45: 0.05–3.60)	0
	Detection rate per 1,000 live births (total=1,752, public=1,295, private=457)	15 (7.89: 3.14–19.70)	14 (9.68: 3.38–27.42)	1 (2.81:0.51–15.4)
Women diagnosed with HIV		N=15 n (%: 95%CI)	N=14 n (%: 95%CI)	N=1 n (%: 95%CI)
Timing of diagnosis
	Before the current pregnancy	12 (79.7: 18.9–98.5)	11 (77.8: 16.6–98.4)	1 (100: 100–100)
	During prenatal care	1 (7.6:0.7–48.4)	1 (8.3: 0.8–50.9)	---
	During hospitalization	2 (12.7: 1.1–65.7)	2 (13.9: 1.2–68.3)	---
Women diagnosed with HIV before or during the pregnancy and with a Pregnancy Booklet		N=9 n (%: 95%CI)	N=9 n (%: 95%CI)	N=0 n (%: 95%CI)
Viral load test performed		2 (26.6: 7.2–62.8)	2 (27.0: 7.3–63.4)	0
Receiving antiretroviral therapy		4 (40.0: 4.6–90.2)	4 (40.7%: 4.6–90.8)	0
Delivery method in women with HIV hospitalized for childbirth		N=14 n (%: 95%CI)	N=13 n (%: 95%CI)	N=1 n (%: 95%CI)
Vaginal or forceps delivery		4 (31.2: 4.5–81.5)	4 (34.3: 4.5–85.1)	0
Cesarean section without labor		7 (45.2: 12.0–83.3)	6 (39.9: 8.3–83.0)	1 (100)
Cesarean section with labor		3 (23.5: 8.4–50.8)	3 (25.8: 9.8–52.7)	0

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IC95%: 95% confidence interval;

Due to data weighting, frequencies are generated with decimals and have been rounded to avoid being presented as case fractions. For this reason, the percentages shown in parentheses may be slightly different from those calculated using the numbers provided (numerator and denominator), especially for variables and categories with low frequencies.

Fifteen cases of HIV infection were identified, resulting in a prevalence of 0.79% (95%CI 0.31–1.99). Of these, 14 cases were among women with public funding (0.96; 95%CI 0.33–2.73) and one case was among women with private funding (0.27; 95%CI 0.05–1.50). The detection rate per 1,000 LB was 7.89 (95%CI 3.14–19.70) (Table 2). Most cases occurred in women who were already infected with HIV prior to the current pregnancy (79.7%), with 7.6% diagnosed during PN care and 12.7% diagnosed during hospital admission (Table 2).

Of the nine women diagnosed with HIV infection prior to pregnancy or during PN care, and who had their PB data collected, 26.6% had a record of a viral load test during PN care, and 40% had a record of an ART prescription (Table 2, Figure 2).

Of the 14 women with HIV infection admitted for childbirth care, 45.2% underwent a cesarean section without labor, 23.5% had a cesarean section with labor, and 31.2% had a vaginal delivery (Table 2). Among the cesarean sections, 71.1% had a recorded indication for this mode of delivery due to HIV infection.

Of the 15 pregnancies diagnosed with HIV infection, 4.2% resulted in early fetal death and 4.2% in stillbirth. Among the LB, 6.1% were premature, and 17.8% had low birth weight. No neonatal deaths were reported. Regarding maternal outcomes, 7.8% experienced potentially life-threatening conditions, and 2.2% were classified as maternal near miss, with no cases of maternal death recorded (Table 3 and Figure 2). All negative outcomes were observed in women with public funding.

Table 3. Maternal and gestational outcomes in women with human immunodeficiency virus (HIV) infection, according to the type of hospital admission funding. State of Rio de Janeiro, 2021-2023^!.

Indicators		Total (N=15) n (%: 95%CI)	Public funding (N=14) n (%: 95%CI)	Private funding (N=1) n (%: 95%CI)
Maternal outcomes in women with HIV infection
	Potentially life-threatening condition^*	2 (7.8: 0.9–43.7)	2 (8.5: 1.0–47.1)	0
	Maternal near miss^*	1 (2.2: 0.1–33.8)	1 (2.4: 0.1–37.3)	0
	Maternal death^*	0	0	0
Pregnancy outcomes in women with HIV infection
	Early fetal loss	1 (4.2: 0.3–35.5)	1 (4.6: 0.4–37.9)	0
	Stillbirth	1 (4.5: 0.4–33.2)	1 (4.9: 0.5–35.2)	0
Pregnancy outcomes in live births of women with HIV infection		N=13 n (%: 95%CI)	N=12 n (%: 95%CI)	N=1 n (%: 95%CI)
Neonatal death		0	0	0
Low birth weight		2 (17.8: 1.8–72.2)	2 (19.6: 2.0–74.6)	0
Prematurity		1 (6.1: 0.4–48.8)	1 (6.7: 0.5–52.1)	0

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IC95%: 95% confidence interval;

according to definitions by the World Health Organization; early fetal loss: fetal death with weight <500 g and gestational age <22 weeks; stillbirth: fetal death with weight ≥500 g or gestational age ≥22 weeks; neonatal death: death occurring up to the 27^th day of life; low birth weight: live birth with birth weight <2,500 g; prematurity: live birth with gestational age <37 weeks;

due to data weighting, frequencies are generated with decimals and were rounded to avoid presenting them as fractions of cases. Therefore, the percentages presented in parentheses may be slightly different from those calculated based on the numbers presented (numerator and denominator), especially for variables and categories with low frequency.

DISCUSSION

The results of this study revealed a prevalence of HIV infection in pregnant women of 0.79%, with no significant difference based on the type of hospital care financing. The majority of cases involved women diagnosed with HIV prior to the current pregnancy. Of the process indicators evaluated, only PN care coverage in postpartum women (in both public and private hospitals) and HIV testing during hospitalization for childbirth with public funding met the recommended target of 95%¹. Women with public hospitalization had worse social conditions, less access to PN care services, later initiation of PN care, and fewer adequate consultations. Additionally, fewer second HIV tests were performed during PN care. Records from the PB showed low rates of viral load testing and ART use, while hospital data indicated a high proportion of cesarean sections.

The detection rate found in this study, 7.89 per 1,000 LB, is 1.5 times higher than the rate reported to the National System of Notifiable Diseases (Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN), which was 5.1 per 1,000 LB in 2021 and 2022 in RJ⁷, indicating an approximate underreporting of 35% of cases. Underreporting of HIV infection in pregnant women was also identified in a national study conducted between 2011 and 2012, where the search for information in other data systems led to a 57.1% increase in the number of cases reported to SINAN¹⁴. A potential explanation for the underreporting observed in this study, which could be explored in future research, is the failure to report women diagnosed with HIV prior to pregnancy, despite the recommendation that pregnant women with HIV be reported with each new pregnancy⁷. Another possibility is that the cases identified in this study were not subsequently confirmed, particularly if testing was conducted with only one rapid test, due to the potential for false-positive results.

No significant difference was observed in the prevalence of HIV infection based on the type of financing for hospital admission, although the point estimate for women with public financing was more than three times higher than that for women with private financing. It is possible that the small number of cases limited the study's power to detect this difference. Previous national studies with larger samples have shown a higher prevalence of HIV infection among women with worse social conditions¹⁵ and those treated in public services¹⁶.

The coverage of HIV testing in this study was lower than the estimated 88% observed in the Southeast Region between 2011 and 2012, the region where RJ¹⁶ is located. However, there was an increase in coverage of two HIV tests, rising from 33.3 to 46.1%. The Nascer no Brasil I study showed greater coverage of both the first and second HIV tests in private services between 2011 and 2012¹⁶, while in the present analysis, the highest testing coverage in the private sector was only observed for the second test. Lower HIV testing rates have been reported among pregnant women living in municipalities with poorer socioeconomic conditions¹⁷, in locations further away from PN care services^18–20, among beneficiaries of the Bolsa Família Program²¹, among pregnant women of mixed race or black skin color^16,17,21, and those with fewer years of education^16,17,21. In contrast, higher testing coverage was observed among women who started PN care early, had an adequate number of PN appointments¹⁶, and received guidance on testing during PN care²². These findings highlight the importance of addressing women's social vulnerability and ensuring the availability of primary care services to improve access to HIV testing.

Testing during hospital admission was nearly universal in public services, but very low rates were observed in privately funded hospitalizations. One hypothesis for this result, which should be explored in future studies, is the care model in the private sector, where PN care and hospital care are generally provided by the same healthcare professional²³. Current care guidelines recommend three HIV tests, with the third being conducted at hospital admission¹³. This underscores the importance of testing during hospitalizations for abortion care as a crucial opportunity to diagnose HIV infection in these women.

The higher proportion of women with HIV prior to pregnancy is consistent with national data showing that approximately 60% of women reported between 2021–2023 were diagnosed with HIV before the current pregnancy⁷. These results reflect the current context of reproductive health in women with HIV/AIDS, where improvements in clinical care and access to safe and effective medications to reduce VT have led to an increase in the number of pregnancies and LB in many countries^24–26.

Viral load tests and the use of ART are integral components of care guidelines for managing HIV during pregnancy¹³. In this study, only a small proportion of women had records of these procedures in their PB. National data indicated that approximately 70% of pregnant women with HIV used ART during pregnancy in 2021/2022⁷, and our results were likely underestimated due to errors in PB documentation. Although national guidelines do not explicitly recommend recording viral load and ART results in the PB¹³, this information is essential for guiding childbirth care, with PB being the main link between PN care and hospital care.

In this study, nearly 70% of births occurred by cesarean section, with HIV infection recorded as the indication for this mode of delivery in most cases. At the national level, the proportion of cesarean sections was also higher than that of vaginal births, although the proportion of unknown birth types remains high among women with HIV in the country⁷. Local studies have similarly reported a high proportion of cesarean births in women with HIV^5,27. Current recommendations suggest that elective cesarean sections should only be performed in pregnant women with an unknown viral load or a viral load greater than 1,000 copies from the 34^th week of gestation onward^13,28. However, data from a cohort of women with HIV/AIDS in RJ indicate a high proportion of cesarean births, with no reduction observed between 2000 and 2016²⁹, unlike in other countries where the proportion of vaginal births in women with HIV has increased^30,31. In a country with a high rate of cesarean sections, these results may reflect both a lack of knowledge regarding healthcare guidelines, leading to an increase in indications for cesarean sections in women with HIV, and the absence of viral load tests close to delivery. In a national study conducted between 2011 and 2012⁴, viral load data were unavailable for 45% of pregnant women.

The small number of women with HIV limited the analysis of gestational and maternal outcomes, with all unfavorable outcomes occurring in publicly funded hospitalizations. The proportion of early fetal losses and stillbirths was similar to the national data recorded between 2021 and 2023⁷. The point estimate for the proportion of low birth weight (17.8%) was high, exceeding the national average of 9.4% for the total number of LB in 2022, while the point estimate for preterm births (6.1%) was lower than the national average (11.8%). However, the wide confidence interval does not allow for definitive conclusions about the statistical significance of these differences. A higher prevalence of unfavorable perinatal outcomes has been reported in pregnant women with HIV, regardless of income level or region of residence³². The proportion of potentially life-threatening conditions and maternal near misses found in this study aligns with estimates for Brazil³³, with no cases of maternal death identified, a rarer outcome. Previous studies have reported an increased risk of severe maternal morbidity associated with HIV infection^34–36.

This study has some limitations. Women admitted to hospitals with fewer than 100 births/year or those with non-hospital births were not included, meaning the results are not applicable to this population. In the assessment of PN care, the absence of test and treatment records in the PB was considered a lack of performance. While this approach may have overestimated the proportion of untested and untreated women, it is understood that the PB should be thoroughly completed. Finally, data on the use of injectable zidovudine, prophylaxis for exposed children, inhibition of lactation, and provision of milk formula, as well as information on newborn blood tests, were unavailable. These gaps limited the evaluation of hospital management for both women and their babies and prevented the calculation of VT rates.

In conclusion, missed opportunities were identified in the management of pregnant women with HIV in both public and private hospitals in RJ. The detection rate found in this study was higher than that recorded in SINAN, suggesting issues with case reporting. Women with public funding for hospital care demonstrated greater social vulnerability and had less access to prenatal care and testing during pregnancy, with all adverse gestational and maternal outcomes occurring among this group.

Supplementary Material

1980-5497-rbepid-28-e250020-supll1.pdf^{(536.7KB, pdf)}

Funding Statement

The research "Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento (NBII)" was funded by the Secretariat of Science, Technology, and Innovation and the Health Economic-Industrial Complex, TED 145/23, process No. 25000.174797/2023-14; National Council for Scientific and Technological Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq), process No. 443766/2018-5; Fundação Oswaldo Cruz, Inova Knowledge Generation Program (ID VPPCB-007-FIO-18); Newton Fund Institutional Links On Impact And Evidence-Based Policies (Health And Neglected Diseases) framework (ID 25380.002237/2020-81); Research Support Foundation of the State of Rio de Janeiro (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – FAPERJ), process E-26/210.310/2022; and Program E 03/2020, seventh edition of the Research for SUS Program: Shared Management in Health, process E-26/210.463/2021

Footnotes

FUNDING: The research "Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento (NBII)" was funded by the Secretariat of Science, Technology, and Innovation and the Health Economic-Industrial Complex, TED 145/23, process No. 25000.174797/2023-14; National Council for Scientific and Technological Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq), process No. 443766/2018-5; Fundação Oswaldo Cruz, Inova Knowledge Generation Program (ID VPPCB-007-FIO-18); Newton Fund Institutional Links On Impact And Evidence-Based Policies (Health And Neglected Diseases) framework (ID 25380.002237/2020-81); Research Support Foundation of the State of Rio de Janeiro (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – FAPERJ), process E-26/210.310/2022; and Program E 03/2020, seventh edition of the Research for SUS Program: Shared Management in Health, process E-26/210.463/2021.

ETHICS COMMITTEE: The NBII research was approved by the National Research Ethics Commission, CAAE: 21633519.5.0000.5240, on June 22, 2020, and by local institutions before the start of the fieldwork.

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Infecção pelo HIV na gestação no estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2021–2023

RESUMO

Objetivos:

Estimar a prevalência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em gestantes; analisar os desfechos gestacionais e maternos das mulheres com HIV; e avaliar indicadores de processo para prevenção da transmissão vertical do HIV segundo tipo de financiamento da internação hospitalar no estado do Rio de Janeiro.

Métodos:

Estudo seccional, com 1.923 mulheres, realizado no período 2021–2023. Foram realizadas entrevistas com mulheres e extraídos dados da caderneta da gestante e de prontuários hospitalares. Foi estimada a prevalência de infecção pelo HIV, dos desfechos gestacionais e maternos e da adequação de indicadores de processo do manejo do HIV com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) segundo tipo de financiamento (público ou privado) da internação hospitalar para parto ou abortamento.

Resultados:

Cobertura de assistência pré-natal, de realização de um e dois testes de HIV no pré-natal e de testagem na internação hospitalar de 93,7, 79,7, 45,8 e 78,2%, respectivamente. A prevalência de infecção pelo HIV foi estimada em 0,79% (IC95% 0,31–1,99). Apenas 40% das mulheres com HIV apresentavam registro de tratamento antirretroviral e 26% registro de exame de carga viral na caderneta da gestante. Mulheres com internação hospitalar com financiamento público eram mais vulneráveis socialmente e apresentaram menor cobertura de assistência pré-natal e de testagem com dois testes anti-HIV.

Conclusão:

Foram identificadas oportunidades perdidas no manejo das gestantes com HIV em internações com financiamento público e privado no Rio de Janeiro. A taxa de detecção foi superior à do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e sugere subnotificação de casos.

Palavras-chave: Gravidez, Infecções por HIV, Cuidado Pré-Natal, Avaliação em Saúde

INTRODUÇÃO

A transmissão vertical (TV) do vírus da imunodeficiência humana (HIV), de mãe para filho durante a gestação, parto ou aleitamento materno, é a principal forma de infecção de crianças e pode ser evitada com os recursos assistenciais disponíveis¹, entretanto falhas no acesso aos serviços e na integração destes ameaçam o alcance das metas globais de eliminação da TV do HIV^2,3. No Brasil, recursos e diretrizes assistenciais para manejo do HIV na gestação estão disponíveis desde os anos 1990, mas ainda existem problemas na implementação dessas medidas, com oportunidades perdidas de prevenção da TV^4–6.

A taxa de detecção de HIV em gestantes no Brasil apresentou valor de 3,1 por 1.000 nascidos vivos (NV) em 2022, enquanto a taxa de detecção de aids em crianças menores de 5 anos de idade, utilizada para monitoramento da TV, foi de 1,5 caso/100 mil habitantes. Nesse mesmo ano, o estado do Rio de Janeiro foi a unidade da federação com a terceira maior taxa nacional de detecção de HIV em gestantes (5,1 por 1.000 NV) e de detecção de aids em menores de 5 anos (3,8 por 100.000 habitantes)⁷.

Estudos prévios realizados no município do Rio de Janeiro e na região metropolitana do estado evidenciaram falhas na testagem de gestantes durante a assistência pré-natal (PN)⁸ e na cascata de cuidados PN, perinatal e pós-natal⁹.

Este estudo tem como objetivos:

estimar a prevalência de infecção pelo HIV em gestantes;
analisar os desfechos gestacionais e maternos das mulheres com infecção pelo HIV e das crianças expostas ao HIV;
avaliar alguns indicadores de processo para prevenção da TV, segundo tipo de financiamento da internação hospitalar para parto ou aborto no RJ, utilizando dados da pesquisa Nascer no Brasil II.

Métodos

Este estudo é parte da pesquisa "Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento (NBII)".

A pesquisa NBII

Estudo transversal, de base hospitalar e âmbito nacional. Foi selecionada uma amostra probabilística em dois estágios (hospitais e mulheres e seus recém-nascidos), sendo os hospitais estratificados por macrorregião, localização (região metropolitana ou interior), tipo (público, misto, privado) e tamanho (100-499, ≥500 NV/ano). Foram entrevistadas 30 e 50 puérperas por hospitais selecionados com 100–499 e ≥500 NV/ano, respectivamente.

Foram elegíveis puérperas de NV com qualquer peso ou idade gestacional (IG), puérperas de natimortos com IG≥22 semanas ou peso ≥500 g, e mulheres internadas com diagnóstico de abortamento. Não foram elegíveis mulheres com parto não hospitalar; com parto trigemelar ou mais; com dificuldade de comunicação; que receberam alta ainda gestante; e as internadas para realização de parto por determinação judicial.

Foram realizadas entrevistas no puerpério imediato e extraídos dados das cadernetas da gestante e do prontuário hospitalar. O protocolo do estudo NBII se encontra publicado em Leal et al.¹⁰.

Estudo do estado do Rio de Janeiro

A amostra de puérperas do estado do RJ foi calculada utilizando-se os mesmos parâmetros do estudo nacional: proporção de cesarianas (57% no RJ em 2019), nível de significância de 5% e poder de 90% para detectar diferenças de 7%. Utilizou-se um efeito de desenho de 1,3, resultando no planejamento de uma amostra mínima de 1.350 mulheres. Para alcançar esse quantitativo, houve ampliação da amostra, de 50 para 90 puérperas nos hospitais públicos e mistos com ≥500 NV/ano (Mat. Supl. 1: https://doi.org/10.7303/syn64828293.1). As entrevistas hospitalares ocorreram entre novembro de 2021 e junho de 2023 em 29 hospitais de 18 municípios (13 públicos em 12 municípios, três mistos em três municípios e 13 privados em seis municípios).

Variáveis e fonte de dados

Foram analisados os seguintes indicadores baseados em recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)^1,11,12 e do Ministério da Saúde brasileiro¹³:

Assistência PN: ter recebido ao menos uma consulta de PN¹;
Recebimento da caderneta da gestante (CG) durante a assistência PN¹¹;
Início precoce: primeira consulta PN até a 12ª semana gestacional¹¹;
Adequação do número de consultas de PN: número de consultas para a IG no parto considerando o calendário e o número mínimo de oito consultas recomendado pela OMS¹¹;
Realização de testagem para o HIV na gestação: primeira testagem no início do PN e segunda testagem da 28ª semana de gestação em diante¹³, analisada apenas em mulheres com IG≥34 semanas no momento do parto;
Testagem para HIV na internação hospitalar para assistência ao parto ou abortamento¹³;
Prevalência de infecção pelo HIV na gestação e taxa de detecção por 1.000 NV: infecção pelo HIV definida pelo registro de diagnóstico anterior à gestação atual e/ou testagem na assistência PN e/ou na internação hospitalar com resultado reagente e/ou diagnóstico de infecção pelo HIV durante a gestação, incluindo registros de diagnóstico durante a gestação, causa da internação, indicação de cesariana ou diagnóstico de criança exposta ao HIV. Casos foram classificados segundo o momento do diagnóstico (anterior à assistência PN, na assistência PN, na admissão hospitalar). A prevalência de infecção pelo HIV foi calculada considerando-se todas as gestações no denominador, enquanto a taxa de detecção foi calculada em relação ao número de NV⁷;
Realização de exame de carga viral para o HIV durante a assistência PN: proporção de gestantes com HIV com registro de resultado de exame de carga viral durante a assistência PN¹³;
Tratamento com terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação: proporção de gestantes com HIV com registro de prescrição de TARV durante a gestação^11,13;
Via de nascimento: proporção de parturientes com HIV que apresentaram parto vaginal, cesariana sem trabalho de parto e cesariana com trabalho de parto;
Desfecho materno: proporção de gestantes com HIV classificadas como caso de condição potencialmente ameaçadora à vida, near miss materno e óbito materno, segundo definições da OMS¹²;
Desfecho da gestação: proporção dos desfechos "perda fetal precoce" (óbito fetal com peso<500 g e IG<22 semanas), "natimorto" (óbito fetal com peso≥500 g ou IG≥22 semanas), "óbito neonatal" (óbito ocorrido até o 27° dia de vida), prematuridade (NV com menos de 37 semanas gestacionais) e baixo peso ao nascer (NV com peso ao nascer <2.500 g) em mulheres com HIV na gestação.

Como características maternas, foram analisadas as variáveis: "tipo de financiamento da internação" ("público": mulheres atendidas em hospital público ou hospital privado com internação paga pelo Sistema Único de Saúde; "privado": mulheres atendidas em hospital privado com pagamento da internação por plano de saúde ou desembolso direto); idade (<20, 20 a 34, 35 anos ou mais); raça/cor da pele (branca, parda e preta); anos completos de estudo (≤8, 9 a 11, 12 a 15 e 16 anos ou mais); e situação conjugal (vive ou não com companheiro).

Dados relativos às características maternas e ao recebimento da CG, época de início do PN e número de consultas foram obtidos na entrevista hospitalar com a mulher. Dados relativos a exames e prescrição de TARV realizados no PN foram extraídos da CG, enquanto exames na internação hospitalar e desfechos da gestação foram obtidos do prontuário hospitalar. Exames e medicamentos não registrados na CG nem no prontuário hospitalar foram considerados não realizados.

Análise dos dados

Todas as análises foram realizadas para a amostra total e categorizadas segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Para descrição das características das mulheres e estimativa de prevalência de infecção pelo HIV, testagem para HIV na internação hospitalar e desfechos maternos e gestacionais, foram incluídas todas as mulheres. Para a análise dos indicadores relativos a exames e medicamentos utilizados durante a assistência PN, foram excluídas as mulheres que não tiveram a CG digitada.

Inicialmente, foram analisadas as características demográficas e sociais das mulheres e posteriormente estimados os indicadores de manejo da infecção pelo HIV na gestação com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foi adotado o padrão de referência≥95%, recomendado pela OMS para indicadores de processo para prevenção da TV do HIV¹.

As análises foram realizadas com o software IBM Statistical Package for the Social Sciences Statistics for Windows, Versão 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos da América), com inclusão do efeito de desenho, ponderação e calibração da amostra.

A pesquisa NBII foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, Certificado de Apresentação de Apreciação Ética: 21633519.5.0000.5240, em 22 de junho de 2020, e teve aprovação dos comitês locais de ética em pesquisa das instituições ou da diretoria clínica quando da ausência dos comitês locais.

RESULTADOS

Menos de 5% das mulheres eram não elegíveis, recusaram a participação na pesquisa ou foram perdidas por alta hospitalar antes da entrevista, sendo repostas no mesmo hospital. Foram entrevistadas 1.923 mulheres, sendo 91,6% (1.762/1.923) por internação para o parto e 8,4% (161/1.923) por diagnóstico de abortamento. Aproximadamente um quarto das mulheres teve financiamento privado da assistência hospitalar (477/1.923). A maior parte das mulheres tinha de 20 a 34 anos, se declarou como parda, apresentava 12 ou mais anos de estudo e vivia com companheiro. A cobertura de PN foi de 93,7% (1.802/1.923), com proporção significativamente mais baixa naquelas em internação pós-aborto (41,8%, 67/161). Em mulheres com PN, 98,1% (1.767/1.802) receberam CG, 77,8% (1.401/1.802) tiveram início precoce do acompanhamento PN e 71,5% (1.289/1.802) o número adequado de consultas. Em mulheres com financiamento público, observou-se maior proporção de adolescentes (idade<20 anos), pardas e pretas, e com até 11 anos de estudo, enquanto entre aquelas com financiamento privado houve maior proporção de mulheres com 35 anos ou mais, brancas, com 16 ou mais anos de estudo e que viviam com companheiro. Mulheres com financiamento privado apresentaram maior cobertura de PN, maior proporção de início precoce e adequação do número de consultas e menor proporção de recebimento da CG (Tabela 1).

Tabela 1. Características sociais, demográficas e de utilização do pré-natal segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023.

Característica		Total (N=1.923) n (%: IC95%)	Financiamento público (N=1.446) n (%: IC95%)	Financiamento privado (N=477) n (%: IC95%)
Tipo de puérpera
	Pós-Parto	1762 (91,6: 88,9–93,7)	1.305 (90,2: 87,8–92,2)	457 (95,8: 86,3-–98,8)
	Aborto	161 (8,4: 6,3–11,1)	141 (9,8: 7,8–12,2)	20 (4,2: 1,2–13,7)
Idade materna (anos)
	<20	188 (9,7: 7,8–12,2)	181 (12,5: 10,7–14,5)	7 (1,4: 0,5–3,8)
	20 a 34	1.362 (70,8: 68,5–73,1)	1.055 (73,0: 69,8–75,9)	307 (64,4: 59,3–69,1)
	35 e mais	373 (19,4: 17,2–21,8)	210 (14,5: 12,9–16,4)	163 (34,2: 29,1–39,7)
Cor da pele
	Branca	569 (29,6: 25,0–34,6)	331 (22,9: 18,6–27,8)	238 (50,0: 43,8–56,2)
	Preta	390 (20,3: 16,7–24,4)	346 (23,9: 20,8–27,4)	44 (9,2: 6,5–12,9)
	Parda	964 (50,1: 46,7–53,5)	769 (53,2: 48,7–57,6)	195 (40,8: 34,0–48,0)
Anos de estudo
	≤8	290 (15,1: 12,5–18,1)	286 (19,8: 17,2–22,6)	4 (0,9: 0,5–1,6)
	9 a 11	538 (28,0: 21,2–35,9)	499 (34,5: 28,5–41,1)	39 (8,1: 4,8–13,4)
	12 a 15	789 (41,0: 35,5–46,8)	586 (40,5: 33,7–47,7)	203 (42,5: 34,6–50,9)
	16 ou mais	306 (15,9: 11,3–21,8)	75 (5,2: 3,6–7,2)	231 (48,4: 37,3–59,6)
Vive com o companheiro		1.535 (79,9: 75,6–83,6)	1.089 (75,4: 71,8–78,7)	446 (93,5: 89,6–96,0)
Fez pré-natal (uma ou mais consultas)		1.802 (93,7: 91,8–95,2)	1.332 (92,1: 90,0–93,8)	470 (98,5: 95,9–99,4)
	Mulheres pós-parto (total=1.762, público=1.305, privado=457)	1.735 (98,5: 97,5–99,1)	1.278 (98,0: 96,5–98,8)	456 (99,9: 98,9–100)
	Mulheres pós-aborto (total=161, público=141, privado=20)	67 (41,8: 32,7–51,4)	54 (38,3: 30,2–47,2)	13 (66,3: 53,8–76,9)
Mulheres com assistência pré-natal		(N=1.802) n (%: IC95%)	(N=1.332) n (%: IC95%)	(N=470) n (%: IC95%)
Recebeu caderneta da gestante		1.767 (98,1: 96,3–99,0)	1.325 (99,5: 98,1–99,8)	442 (94,2: 90,0–96,6)
Início precoce (até 12 semanas)		1.401 (77,8: 74,7–80,5)	963 (72,3: 69,0–75,3)	438 (93,3: 90,8–95,2)
Número adequado de consultas		1.289 (71,5: 68,4–74,5)	898 (67,4: 63,3–71,3)	391 (83,2: 76,7–88,1)

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IC95%: Intervalo de confiança de 95%.

Do total de entrevistadas, 70,3% (1.353/1.923) teve dados da CG digitados (Figura 1), com menor proporção entre mulheres com financiamento privado (60,9% [255/418] privado vs. 84,8% [1.098/1.295] público, p<0,001). Das mulheres com CG digitadas, 79,7 (1.078/1.353) e 45,8% (595/1.298) tiveram a primeira e a segunda testagem para HIV realizadas durante o PN, respectivamente. Na internação hospitalar, a testagem para HIV foi registrada em 78,2% (1.504/1.923) dos prontuários, sem diferença significativa em internações para assistência ao parto ou ao abortamento. Maior cobertura da segunda testagem para HIV durante o PN foi observada em mulheres com financiamento privado, enquanto maior cobertura de testagem na internação hospitalar foi observada em mulheres com financiamento público, tanto em internações para parto (97,7% [1.274/1.305] público, 20,7% [95/457 privado) quanto por aborto (93,3% [132/141] público, 17,7% [3/20] privado) (Tabela 2).

Tabela 2. Prevalência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) na gestação e indicadores de manejo da infecção pelo HIV, segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023^*.

Indicadores		Total	Financiamento público	Financiamento privado
Mulheres com caderneta da gestante		N=1.353 n (%: IC95%)	N=1.098 n (%: IC95%)	N=255 n (%: IC95%)
Primeira sorologia para HIV no pré-natal		1078 (79,7: 73,5–84,7)	887 (80,7%: 73,5–86,3)	191 (75,1: 69,0–80,4)
Mulheres com caderneta da gestante e idade gestacional no parto ≥34 semanas		N=1.298 n (%: IC95%)	N=1.047 n (%: IC95%)	N=251 n (%: IC95%)
Segunda sorologia para HIV no pré-natal		595 (45,8: 39,0–52,7)	452 (43,2: 34,9–51,9)	143 (56,8: 47,1–66,0)
Total de mulheres		(N=1.923) n (%: IC95%)	(N=1.446) n (%: IC95%)	(N=477) n (%: IC95%)
Sorologia para HIV na internação hospitalar (pós-parto ou abortamento)		1.504 (78,2: 67,2–86,3)	1.406 (97,2: 93,0–98,9)	98 (20,6: 14,2–28,8)
	Pós-parto (total=1.762, público=1.305, privado=457)	1.369 (77,7: 66,7–85,8)	1.274 (97,7: 93,1–99,2)	95 (20,7: 14,1–29,3)
	Abortamento (total=161, público=141, privado=20)	135 (83,7: 65,1–93,4)	132 (93,0: 80,3–97,8)	3 (17,7: 5,9–42,8)
Prevalência de infecção pelo HIV		15 (0,79: 0,31–1,99)	14 (0,96: 0,33–2,73)	1 (0,27: 0,05–1,50)
	Mulheres com admissão para parto (total=1.762, público=1.305, privado=457)	14 (0,82: 0,32–2,08)	13 (1,01: 0,35–2,90)	1 (0,28: 0,05–1,54)
	Mulheres com admissão por abortamento (total=161, público=141, privado=20)	1 (0,39: 0,05–3,13)	1 (0,45: 0,05–3,60)	0
	Taxa de detecção por 1.000 nascidos vivos (total=1.752, público=1.295, privado=457)	15 (7,89: 3,14–19,70)	14 (9,68: 3,38–27,42)	1 (2,81:0,51–15,4)
Mulheres com diagnóstico de HIV		N=15 n (%: IC95%)	N=14 n (%: IC95%)	N=1 n (%: IC95%)
Momento do diagnóstico da infecção
	Antes da gestação atual	12 (79,7: 18,9–98,5)	11 (77,8: 16,6–98,4)	1 (100: 100–100)
	Durante a assistência pré-natal	1 (7,6:0,7–48,4)	1 (8,3: 0,8–50,9)	---
	Na internação hospitalar	2 (12,7: 1,1–65,7)	2 (13,9: 1,2–68,3)	---
Mulheres com diagnóstico de HIV antes ou ao longo da gestação e com caderneta da gestante		N=9 n (%: IC95%)	N=9 n (%: IC95%)	N=0 n (%: IC95%)
Realização de carga viral		2 (26,6: 7,2–62,8)	2 (27,0: 7,3–63,4)	0
Recebimento de tratamento com terapia antirretroviral		4 (40,0: 4,6–90,2)	4 (40,7%: 4,6–90,8)	0
Via de nascimento em mulheres com infecção pelo HIV internadas para parto		N=14 n (%: IC95%)	N=13 n (%: IC95%)	N=1 n (%: IC95%)
Parto vaginal ou fórceps		4 (31,2: 4,5–81,5)	4 (34,3: 4,5–85,1)	0
Cesariana sem trabalho de parto		7 (45,2: 12,0–83,3)	6 (39,9: 8,3–83,0)	1 (100)
Cesariana com trabalho de parto		3 (23,5: 8,4–50,8)	3 (25,8: 9,8–52,7)	0

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IC95%: intervalo de confiança 95%;

por causa da ponderação de dados, as frequências são geradas com decimais e foram arredondadas para não serem apresentadas como fração de casos. Por essa razão, os percentuais apresentados entre parênteses podem ser um pouco diferentes dos calculados por meio dos números apresentados (numerador e denominador), principalmente para variáveis e categorias com frequência baixa.

Foram identificados 15 casos de infecção pelo HIV com prevalência de 0,79% (IC95% 0,31–1,99), sendo 14 casos em mulheres com financiamento público (0,96; IC95% 0,33–2,73) e um caso entre aquelas com financiamento privado (0,27; IC95% 0,05–1,50). A taxa de detecção por 1.000N V foi de 7,89 (IC95% 3,14–19,70) (Tabela 2). A maior parte dos casos era de mulher com infecção pelo HIV anterior à gestação atual (79,7%), sendo 7,6% diagnosticados durante a assistência PN e 12,7% durante a internação hospitalar (Tabela 2).

Das nove mulheres com diagnóstico da infecção pelo HIV anterior à gestação ou durante o PN e que tinham CG digitada, 26,6% apresentavam registro de exame de carga viral durante o PN e 40% o registro de prescrição de TARV (Tabela 2, Figura 2).

Das 14 mulheres com infecção pelo HIV admitidas para assistência ao parto, 45,2% tiveram cesariana sem trabalho de parto, 23,5% cesariana com trabalho de parto e 31,2% parto vaginal (Tabela 2). Em 71,1% das cesarianas, havia registro de indicação dessa via de nascimento por causa da infecção pelo HIV.

Das 15 gestações com diagnóstico de infecção pelo HIV, 4,2% resultaram em óbito fetal precoce e 4,2% em natimorto. Dos NV, 6,1% foram prematuros e 17,8% apresentaram baixo peso ao nascer. Não foram identificados óbitos neonatais. Em relação aos desfechos maternos, 7,8% apresentaram condição potencialmente ameaçadora à vida e 2,2% foram caso de near miss materno, não tendo sido registrado caso de óbito materno (Tabela 3 e Figura 2). Todos os desfechos negativos foram observados em mulheres com financiamento público.

Tabela 3. Desfechos maternos e da gestação em mulheres com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021-2023^!.

Indicadores		Total (N=15) n (%: IC95%)	Financiamento público (N=14) n (%: IC95%)	Financiamento privado (N=1) n (%: IC95%)
Desfechos maternos em mulheres com infecção pelo HIV
	Condição potencialmente ameaçadora à vida^*	2 (7,8: 0,9–43,7)	2 (8,5: 1,0–47,1)	0
	Near miss materno^*	1 (2,2: 0,1–33,8)	1 (2,4: 0,1–37,3)	0
	Óbito materno^*	0	0	0
Desfechos da gestação em mulheres com infecção pelo HIV
	Perda fetal precoce	1 (4,2: 0,3–35,5)	1 (4,6: 0,4–37,9)	0
	Natimorto	1 (4,5: 0,4–33,2)	1 (4,9: 0,5–35,2)	0
Desfechos da gestação em nascidos vivos de mulheres com infecção pelo HIV		N=13 n (%: IC95%)	N=12 n (%: IC95%)	N=1 n (%: IC95%)
Óbito neonatal		0	0	0
Baixo peso ao nascer		2 (17,8: 1,8–72,2)	2 (19,6: 2,0–74,6)	0
Prematuridade		1 (6,1: 0,4–48,8)	1 (6,7: 0,5–52,1)	0

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IC95%: intervalo de confiança de 95%;

segundo definições da Organização Mundial da Saúde; perda fetal precoce: óbito fetal com peso<500 g e idade gestacional<22 semanas; natimorto: óbito fetal com peso≥500 g ou idade gestacional≥22 semanas; óbito neonatal: óbito ocorrido até o 27° dia de vida; baixo peso ao nascer: nascido vivo com peso ao nascer<2.500 g; prematuridade: nascido vivo com idade gestacional<37 semanas;

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo evidenciaram prevalência de infecção pelo HIV em gestantes de 0,79%, sem diferença significativa segundo tipo de financiamento da assistência hospitalar, sendo a maior parte dos casos de mulheres com diagnóstico anterior à gestação atual. Dos indicadores de processo avaliados, apenas a cobertura de PN em mulheres pós-parto (em internações públicas e privadas) e a testagem na internação para parto com financiamento público alcançaram a meta recomendada de 95%¹. Mulheres com internação hospitalar com financiamento público apresentaram piores condições sociais, menor acesso a serviços de PN, com início mais tardio e menor adequação do número de consultas, além de menor realização da segunda testagem para o HIV durante o PN. Os registros na CG mostraram baixa realização de exames de carga viral e de uso de TARV, enquanto dados hospitalares revelaram elevada proporção de cesarianas.

A taxa de detecção encontrada neste estudo, de 7,89 por 1.000 NV, é 1,5 vez superior à reportada ao Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), de 5,1 por 1.000 NV em 2021 e 2022 no RJ⁷, correspondendo a uma subnotificação aproximada de 35% dos casos. Subnotificação da infecção pelo HIV em gestantes foi evidenciada em estudo nacional realizado entre 2011 e 2012, em que a busca de informações em outros sistemas de informação resultou em aumento de 57,1% do número de casos notificados no SINAN¹⁴. Uma possível hipótese para a subnotificação encontrada neste estudo, a ser investigada em estudos futuros, é a não notificação de mulheres com diagnóstico anterior à gestação, apesar da recomendação de que gestantes com HIV sejam notificadas a cada nova gestação⁷. Outra hipótese consiste na não confirmação posterior dos casos identificados neste estudo, principalmente se a testagem foi realizada com apenas um teste rápido, por causa da possibilidade de resultados falso-positivos.

Não foi observada diferença significativa na prevalência de infecção pelo HIV segundo tipo de financiamento da internação hospitalar, embora a estimativa pontual em mulheres com financiamento público tenha sido mais de três vezes superior à observada entre aquelas com financiamento privado. É possível que o pequeno número de casos tenha limitado o poder do estudo para detectar essa diferença, ressaltando-se que em estudos nacionais anteriores, com amostras maiores, a prevalência de infecção pelo HIV foi mais elevada em mulheres com pior condição social¹⁵ e naquelas atendidas em serviços públicos¹⁶.

A cobertura de realização de um teste para o HIV foi inferior à estimativa de 88% observada na Região Sudeste entre 2011 e 2012, região do país onde está localizado o RJ¹⁶, entretanto houve aumento de cobertura de dois testes, passando de 33,3 para 46,1%. O estudo Nascer no Brasil I evidenciou maior cobertura da primeira e da segunda testagem para o HIV em serviços privados entre 2011 e 2012¹⁶, enquanto na presente análise a maior cobertura de testagem no setor privado foi verificada apenas para o segundo teste. Menor testagem para HIV já foi relatada em gestantes residentes em municípios com pior condição socioeconômica¹⁷, em locais mais distantes dos serviços de PN^18–20, em beneficiárias do Programa Bolsa Família²¹, em gestantes de cor parda ou preta^16,17,21 e com menos anos de estudo^16,17,21, enquanto maior cobertura foi observada em mulheres com início precoce e número adequado de consultas de PN¹⁶ e naquelas com orientações recebidas sobre a testagem durante o PN²². Esses dados reforçam a importância da vulnerabilidade social das mulheres e da disponibilidade de serviços de atenção primária para o acesso à testagem para o HIV.

A testagem na internação hospitalar foi praticamente universal em serviços públicos, porém valores muito baixos foram observados em internações com financiamento privado. Uma hipótese para esse resultado, a ser investigada em estudos futuros, é o modelo de atenção nesse setor, cuja assistência PN e hospitalar é geralmente realizada pelo mesmo profissional de saúde²³. As diretrizes assistenciais vigentes recomendam três testagens para o HIV, sendo a terceira na admissão hospitalar¹³, destacando-se a relevância da testagem em internações para assistência ao abortamento como uma oportunidade de diagnóstico da infecção pelo HIV nessas mulheres.

A maior proporção de mulheres com HIV anterior à gestação é coerente com dados nacionais que mostram que aproximadamente 60% das mulheres notificadas no período 2021–2023 tiveram diagnóstico da infecção antes da gestação atual⁷. Esses resultados refletem o contexto atual de saúde reprodutiva em mulheres com HIV/aids, em que o melhor cuidado clínico e acesso a medicamentos seguros e eficazes para a redução da TV resultou em aumento do número de gestações e de NV em muitos países^24–26.

A realização de exames de carga viral e a utilização de TARV fazem parte das diretrizes assistenciais para manejo do HIV na gestação¹³. Neste estudo, uma proporção muito pequena de mulheres apresentava registro desses procedimentos na CG. Dados nacionais mostraram utilização de TARV na gestação por aproximadamente 70% das gestantes com HIV em 2021/2022⁷, estando nosso resultado provavelmente subestimado por falhas no registro da CG. Embora não exista uma recomendação explícita das diretrizes nacionais para registro de resultados de carga viral e TARV na CG¹³, ressalta-se a importância dessas informações para a definição de condutas na assistência ao parto, sendo a CG o principal elo entre a assistência PN e hospitalar.

Neste estudo, quase 70% dos nascimentos ocorreram por cesariana, com a infecção pelo HIV registrada como indicação dessa via de nascimento na maioria dos casos. No âmbito nacional, a proporção de cesarianas também foi superior à de partos vaginais, embora a proporção de tipo de parto ignorado seja elevada em mulheres com HIV no país⁷. Estudos locais também relataram proporção elevada de nascimentos por cesariana em mulheres com HIV^5,27. A recomendação vigente é de que a cesariana eletiva seja realizada apenas em gestantes com carga viral ignorada ou superior a 1.000 cópias da 34ª semana gestacional em diante^13,28. Todavia, dados de uma coorte de mulheres com HIV/aids no RJ mostram elevada proporção de nascimentos por cesariana, sem redução no período entre 2000 e 2016²⁹, diferentemente de outros países onde foi observado aumento da proporção de partos vaginais em mulheres com HIV^30,31. Num país com elevada proporção de cesarianas, esses resultados podem refletir tanto o desconhecimento das diretrizes assistenciais, com alargamento das indicações de cesariana em mulheres com HIV como a ausência de exames de carga viral próximas ao parto. Em estudo nacional realizado entre 2011 e 2012⁴, dados sobre exame de carga viral não estavam disponíveis em 45% das gestantes.

O pequeno número de mulheres com HIV limitou a análise dos desfechos gestacionais e maternos, ressaltando-se que todos os desfechos desfavoráveis ocorreram em internações com financiamento público. A proporção de perdas fetais precoces e natimortos foi similar à dos dados nacionais registrados no período entre 2021 e 2023⁷. A estimativa pontual da proporção de baixo peso ao nascer (17,8%) foi elevada e superior à média nacional de 9,4% para o total de NV em 2022, enquanto a estimativa pontual da proporção de prematuros (6,1%) foi inferior à média nacional (11,8%), entretanto o amplo intervalo de confiança não permite afirmar que essas diferenças sejam significativas. Maior prevalência de desfechos perinatais desfavoráveis foi relatada em gestantes com HIV, independentemente do nível de renda e região de residência³². A proporção de condições potencialmente ameaçadoras à vida e de near miss materno encontrada está em conformidade com os valores estimados para o Brasil³³, não sendo identificado caso de óbito materno, que é um desfecho mais raro. Maior risco de morbidade materna grave associada à infecção pelo HIV foi relatada em estudos anteriores^34–36.

Este estudo tem algumas limitações. Não foram incluídas mulheres internadas em hospitais com menos de 100 partos/ano ou com parto não hospitalar, não sendo os resultados aplicáveis a essas mulheres. Na avaliação do PN, a ausência de registro de exames e de tratamento na CG foi considerada como ausência de realização. Embora isso possa ter superestimado a proporção de mulheres não testadas e não tratadas, entendemos que a CG deveria estar adequadamente preenchida. Por fim, não estavam disponíveis dados sobre uso de zidovudina injetável, profilaxia na criança exposta, inibição da lactação e fornecimento de fórmula láctea, nem dados de exames do recém-nascido, limitando a avaliação do manejo hospitalar das mulheres e seus bebês e impedindo o cálculo da TV.

Para concluir, foram identificadas oportunidades perdidas no manejo das gestantes com HIV em hospitalizações públicas e privadas do RJ. A taxa de detecção encontrada foi superior à registrada no SINAN, sugerindo problemas na notificação de casos. Mulheres com financiamento público da atenção hospitalar apresentaram maior vulnerabilidade social e menor acesso à assistência PN e à testagem durante a gestação, sendo todos os desfechos gestacionais e maternos negativos observados nessas mulheres.

Funding Statement

A pesquisa "Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento (NBII)" foi financiada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, TED 145/23, processo n° 25000.174797/2023-14; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo n° 443766/2018-5; Fundação Oswaldo Cruz, Programa Inova Geração de Conhecimento (ID VPPCB-007-FIO-18); Newton Fund Institutional Links On Impact And Evidence-Based Policies (Health And Neglected Diseases) framework (ID 25380.002237/2020-81); Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), processo E-26/210.310/2022; e Programa E 03/2020, sétima edição do programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde, processo E-26/210.463/2021

Footnotes

FONTE DE FINANCIAMENTO: A pesquisa "Nascer no Brasil II: pesquisa nacional sobre aborto, parto e nascimento (NBII)" foi financiada pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, TED 145/23, processo n° 25000.174797/2023-14; Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo n° 443766/2018-5; Fundação Oswaldo Cruz, Programa Inova Geração de Conhecimento (ID VPPCB-007-FIO-18); Newton Fund Institutional Links On Impact And Evidence-Based Policies (Health And Neglected Diseases) framework (ID 25380.002237/2020-81); Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), processo E-26/210.310/2022; e Programa E 03/2020, sétima edição do programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde, processo E-26/210.463/2021.

COMITÊ DE ÉTICA: A pesquisa NBII foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, CAAE: 21633519.5.0000.5240, em 22 de junho de 2020, e pelas instituições locais, antes do início do trabalho de campo.

Associated Data

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Supplementary Materials

1980-5497-rbepid-28-e250020-supll1.pdf^{(536.7KB, pdf)}

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PERMALINK

HIV infection during pregnancy in the state of Rio de Janeiro, Brazil, 2021-2023

Rosa Maria Soares Madeira Domingues

Marcos Augusto Bastos Dias

Ana Paula Esteves-Pereira

Paula Mendes Luz

Emilia Jalil

Vania Rocha

Angela Cristina Vasconcelos de Andrade Rabello

Ruth Khalili Friedman

Maria do Carmo Leal

Roles

ABSTRACT

Objectives:

Methods:

Results:

Conclusion:

INTRODUCTION

METHODS

The NBII research

Study of the state of Rio de Janeiro

Variables and data source

Data analysis

RESULTS

Table 1. Social, demographic, and prenatal care utilization characteristics by type of hospital admission funding. State of Rio de Janeiro, 2021–2023.

Figure 1. Flowchart of women analyzed in the study and estimation of pregnant women diagnosed with the Human Immunodeficiency Virus (HIV). State of Rio de Janeiro, 2021–2023.

Table 2. Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection during pregnancy and HIV infection management indicators, according to the type of hospitalization financing. State of Rio de Janeiro, 2021–2023*.

Figure 2. Indicators of management and outcomes of pregnancy and maternal health in women diagnosed with Human Immunodeficiency Virus (HIV). State of Rio de Janeiro, 2021–2023.

Table 3. Maternal and gestational outcomes in women with human immunodeficiency virus (HIV) infection, according to the type of hospital admission funding. State of Rio de Janeiro, 2021-2023!.

DISCUSSION

Supplementary Material

Funding Statement

Footnotes

REFERENCES

Infecção pelo HIV na gestação no estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2021–2023

Rosa Maria Soares Madeira Domingues

Marcos Augusto Bastos Dias

Ana Paula Esteves-Pereira

Paula Mendes Luz

Emilia Jalil

Vania Rocha

Angela Cristina Vasconcelos de Andrade Rabello

Ruth Khalili Friedman

Maria do Carmo Leal

Roles

RESUMO

Objetivos:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

INTRODUÇÃO

Métodos

A pesquisa NBII

Estudo do estado do Rio de Janeiro

Variáveis e fonte de dados

Análise dos dados

RESULTADOS

Tabela 1. Características sociais, demográficas e de utilização do pré-natal segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023.

Figura 1. Fluxograma de mulheres analisadas no estudo e estimativa de gestantes com diagnóstico de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023.

Tabela 2. Prevalência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) na gestação e indicadores de manejo da infecção pelo HIV, segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023*.

Figura 2. Indicadores de manejo e desfechos da gestação e maternos de mulheres com diagnóstico de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023.

Tabela 3. Desfechos maternos e da gestação em mulheres com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021-2023!.

DISCUSSÃO

Funding Statement

Footnotes

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ACTIONS

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Table 2. Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection during pregnancy and HIV infection management indicators, according to the type of hospitalization financing. State of Rio de Janeiro, 2021–2023^*.

Table 3. Maternal and gestational outcomes in women with human immunodeficiency virus (HIV) infection, according to the type of hospital admission funding. State of Rio de Janeiro, 2021-2023^!.

Tabela 2. Prevalência de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) na gestação e indicadores de manejo da infecção pelo HIV, segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021–2023^*.

Tabela 3. Desfechos maternos e da gestação em mulheres com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), segundo tipo de financiamento da internação hospitalar. Estado do Rio de Janeiro, 2021-2023^!.