Abstract
目的
围手术期神经认知紊乱(perioperative neurocognitive disorders，PND)是影响老年人术后恢复的重要因素之一，而睡眠障碍也是老年人常合并的疾病之一。既往研究表明术后睡眠质量可能是影响术后认知功能的因素，但鲜有术前睡眠障碍与术后神经认知功能紊乱之间的关系方面的研究。本研究旨在探讨老年患者术前睡眠障碍与术后神经认知恢复延迟的关系，以期为提高和改善患者的预后和生存质量提供参考。
方法
本研究为前瞻性队列研究，连续选取2019年10月至2020年1月就诊于中南大学湘雅医院并拟行择期非心脏手术的老年(年龄≥65岁)患者，于手术前1 d应用简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)和蒙特利尔认知功能评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)评价患者的基线认知情况，剔除术前MMSE评分低于24的患者。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表评估患者，并根据评分将患者分为睡眠障碍组和无睡眠障碍组。收集患者一般资料，记录患者术中资料如手术时长、麻醉时长、手术部位、术中液体输入量、术中血制品输入量、术中出血量和药物使用情况等。术后连续5 d，使用数字评估量表(Numerical Rating Scale，NRS)对前晚的睡眠情况和当天的疼痛情况进行评估，记录为睡眠NRS评分和疼痛NRS评分；使用ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for ICU，CAM‐ICU)量表、谵妄评定法(Confusion Assessment Method，CAM)量表评估是否发生谵妄。术后第7天使用MMSE和MoCA评估患者认知功能。收集并比较患者术后并发症发生情况、死亡人数、无计划入ICU人数、无计划二次手术人数等。行术后神经认知恢复延迟相关影响因素的单因素和多因素分析。
结果
共收集患者105名，其中睡眠障碍组32例和无睡眠障碍组73例。2组患者的年龄、性别、体重指数、手术部位等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组患者手术时长、术中出血量、术后5 d内发生谵妄的人数和术后5 d睡眠NRS评分等差异均无统计学意义(均P>0.05)。睡眠障碍组术后非计划二次手术发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.002)。睡眠障碍组术后第1天疼痛NRS评分明显高于无睡眠障碍组(P=0.045)。睡眠障碍组术后感染发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.020)。共有20例(19%)患者发生术后神经认知恢复延迟，其中睡眠障碍组有11例(34.4%)，无睡眠障碍组有9例(12.3%)，睡眠障碍组发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.008)。控制混杂因素后，术前睡眠障碍仍与术后神经认知恢复延迟的发生独立相关(OR=3.330，95% CI：1.063~10.431，P=0.039)。
结论
术前睡眠障碍可增加老年患者术后神经认知恢复延迟发生的风险，关注并积极处理术前睡眠障碍可改善老年患者围手术期神经认知功能。
Keywords: 老年患者, 睡眠障碍, 术后神经认知恢复延迟, 术后谵妄, 术后感染
Abstract
Objective
Perioperative neurocognitive disorders (PND) is one of the important factors affecting the recovery of the elderly after surgery, and sleep disorders are also one of the common diseases of the elderly. Previous studies have shown that the quality of postoperative sleep may be factor affecting postoperative cognitive function, but there are few studies on the relationship between preoperative sleep disorders and postoperative cognitive dysfunction. This study aims to explore the relationship between preoperative sleep disorders and postoperative delayed neurocognitive recovery in elderly patients, and provide references for improving the prognosis and quality of life of patients.
Methods
This study was porformed as a prospective cohort study. Elderly patients (age≥65 years old) underwent elective non-cardiac surgery at Xiangya Hospital of Central South University from October 2019 to January 2020 were selected and interviewed 1 day before the operation. The Mini-Mental State Examination (MMSE) and Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA) were used to assess the patient's baseline cognitive status. Patients with preoperative MMSE scores of less than 24 points were excluded. For patients meeting the criteria of inclusion, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) scale was used to evaluate the patients, and the patients were divided into a sleep disorder group and a non-sleep disorder group according to the score. General data of patients were collected and intraoperative data were recorded, such as duration of surgery, anesthetic time, surgical site, intraoperative fluid input, intraoperative blood product input, intraoperative blood loss and drug use. On consecutive 5 days after surgery, Numerical Rating Scale (NRS) was used to evaluate the sleep of the previous night and the pain of the day, which were recorded as sleep NRS score and pain NRS score; Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU) scale and Confusion Assessment Method (CAM) scale were used to assess the occurrence of delirium. On the 7th day after the operation, the MMSE and MoCA scales were used to evaluate cognitive function of patients. We compared the incidence of postoperative complications, the number of deaths, the number of unplanned ICU patients, the number of unplanned secondary operations, etc between the 2 groups. The baseline and prognosis of the 2 groups of patients were analyzed by univariate and multivariate logistics to analyze their correlation.
Results
A total of 105 patients were collected in this study, including 32 patients in the sleep disorder group and 73 patients in the non-sleep disorder group. The general information of the 2 groups, such as age, gender, body mass index, and surgery site, were not statistically significant (all P>0.05). There was no statistically significant difference in the operation time, intraoperative bleeding, the number of delirium, and sleep NRS score at 5 days after operation between the 2 groups (all P>0.05). The incidence of unplanned second surgery after surgery and the NRS pain score on the first day in the sleep disorder group were significantly higher than those in the non-sleep disorder group (P=0.002, P=0.045, respectively). A total of 20 patients (19%) in the 2 groups had postoperative delayed neurocognitive recovery on the 7th day after surgery. Among them, 11 patients (34.4%) in the sleep disorder group, 9 patients (12.3%) in the non-sleep disorder group. The incidence of delayed neurocognitive recovery in the sleep disorder group was significantly higher than that in the non-sleep disorder group (P=0.008). The incidence of postoperative infection in the sleep disorder group was also higher than that in the non-sleep disorder group (P=0.020). After controlling for the confounding factors, preoperative sleep disorders were still independently associated with postoperative delayed neurocognitive recovery (OR=3.330, 95% CI 1.063-10.431, P=0.039).
Conclusion
Preoperative sleep disorders can increase the risk of delayed neurocognitive function recovery in elderly patients. Active treatment of preoperative sleep disorders may improve perioperative neurocognitive function in elderly patients.
Keywords: elderly patients, sleep disorders, postoperative delayed neurocognitive recovery, postoperative delirium, postoperative infection
相对于其他年龄段人群，老年人存在较多的基础疾病、神经精神疾病等，这些因素均可增加其术后并发症发生的风险，延缓术后康复[1]。其中术后神经认知恢复延迟是老年手术患者面临的常见问题之一。术后神经认知恢复延迟是术后7~30 d内发生的神经认知功能紊乱，主要表现为术后的定向力、记忆力、注意力、思维能力等较术前有一定程度的下降[2]。研究[3-4]表明：术后存在神经认知功能紊乱的患者住院时间延长，且发生术后并发症、长期的认知障碍或痴呆甚至死亡的风险均会大大增加。在老年患者中，睡眠障碍也是一个常见的问题，有超过一半的老年人会受到睡眠问题的困扰[5]。随着年龄的增长，老年人的睡眠会趋于碎片化，非快速眼动睡眠的比例会增加，总睡眠时间会缩短，睡眠潜伏期延长且深度睡眠时间减少，因此睡眠的效率会明显下降；同时，包括睡眠呼吸暂停和失眠在内的睡眠障碍发生率在老年人群中也明显增加[6]，睡眠障碍也会加重其他老年疾病的发生和发展[7-8]。
睡眠质量的提高有助于突触的重塑和记忆的巩固，睡眠质量低下则会加重神经炎症和神经元损伤[7]。手术刺激诱发的中枢神经系统炎症反应所造成的神经损伤可能是术后认知功能紊乱发生的机制之一[8]。目前术前睡眠障碍与术后认知功能紊乱之间的关联性研究甚少。本研究旨在通过探讨老年患者术前的睡眠质量与术后神经认知恢复延迟的关系，以期为改善和提高患者的预后和生存质量提供参考。
1. 对象与方法
1.1. 对象
本研究为前瞻性队列研究，连续选取于2019年10月至2020年1月就诊于中南大学湘雅医院并拟行择期非心脏手术的老年(年龄≥65岁)患者，于手术前1 d应用简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)和蒙特利尔认知功能评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)评价患者的基线认知情况，剔除术前MMSE评分低于24的患者。
纳入标准：1)年龄≥65岁者；2)接受手术治疗和全身麻醉者；3)既往无精神病史、无语言功能障碍者；4)术前认知功能评估正常者；5)预计手术时长> 2 h者。排除标准：1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级IV或V者；2)临床明确诊断为凝血功能障碍、心肺肝肾功能不全以及严重感染性疾病患者；3)怀疑或确有酒精、药物滥用史者；4)有卒中病史者；5)因语言障碍或精神疾病等原因无法配合研究者；6)本人或家属拒绝参与本研究者。
采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表评估满足纳入和排除标准的105例患者是否存在睡眠障碍。PSQI量表主要评估入睡时间、主观睡眠质量、睡眠效率、睡眠持续时间、药物需求、睡眠障碍以及日间功能障碍7个方面的内容。每个方面赋0~3分，总评分越高，则睡眠质量越差，当评分≥5时即可诊断为睡眠障碍。经评估，32例患者有睡眠障碍(睡眠障碍组)、73例患者无睡眠障碍(无睡眠障碍组)。本研究已通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会审批(审批号：201910487)并在中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn/)注册(注册号为ChiCTR:1900027650)。受试者均签署知情同意书。
1.2. 一般资料的收集
收集患者的年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、受教育年限、吸烟史、饮酒史、ASA分级、既往史(冠心病、糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病)和基线认知情况。其中，基线认知情况在手术前1天进行评估，包括MMSE评分、MoCA评分和老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)评分。
1.3. 术中资料的收集
患者进入手术室后行常规生命体征监测和常规术中麻醉管理。收集患者术中的资料，包括麻醉时长、手术时长、手术部位(胸部、腹部、脊柱和泌尿系统)、术中液体(晶体液和胶体液)输入量、术中血制品(浓缩红细胞、自体血回输和冰冻血浆)输入量、术中出血量和药物(丙泊酚、瑞芬太尼、心血管活性药物和右美托咪定)使用情况。
1.4. 随访
术后连续5 d，每天使用数字评估量表(Numerical Rating Scale，NRS)对前晚的睡眠情况和当天的疼痛情况进行评估，记录为睡眠NRS评分和疼痛NRS评分；每天2次(8:00到10:00，15:00到17:00)评估是否发生谵妄，对于在重症监护室的患者使用监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for ICU，CAM‐ICU)量表，对普通病房患者使用谵妄评定法(Confusion Assessment Method，CAM)量表。术后第7天使用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评估患者认知功能。
收集并比较患者术后并发症发生情况(发生并发症的人数和发生术后感染的人数)、死亡人数、非计划入ICU人数、非计划二次手术人数等。如果患者术后住院期间因某些原因(患者拒绝、昏迷等)无法进行随访和评估，则将该患者剔除。
1.5. 术后神经认知恢复延迟评估
术后神经认知恢复延迟的诊断标准如下：1)术后7~30 d在一个或数个神经认知领域(注意力、学习、记忆力、语言能力等)较术前基线水平轻微下降(由专业人员进行标准化神经认知功能评估)；2)认知障碍未影响患者基本的日常生活能力；3)谵妄并非认知障碍发生的必要条件；4)排除其他神经障碍性疾病(如抑郁症、躁狂症等)。
本研究采用的评估工具为MMSE及MoCA，同时为了避免出现学习效应，术前、术后的评估分别采用A、B版。当术后MMSE和/或MoCA评分较术前下降大于1个标准差即认为符合上述诊断标准的第1条。
1.6. 结局指标
主要结局指标：术后发生神经认知恢复延迟的人数。次要结局指标：术后5 d内发生谵妄的人数、术后5 d睡眠NRS评分、术后第7天MMSE评分、术后第7天MoCA评分、术后1~5 d疼痛NRS评分、术后并发症发生情况、术后30 d全因死亡人数、非计划入ICU人数、非计划二次手术人数。
1.7. 统计学处理
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理和分析。计量资料采用Kolmogorov-Smimov检验判断是否服从正态分布，正态分布的计量资料以均数±标准差( ±s)表示，组间比较比较采用独立样本t检验，如年龄、受教育年限、手术时长等；非正态分布的计量资料用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25，P 75)]表示，组间的比较采用Mann-Whitney U检验，如术中的液体输入量、术中出血量等。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，如性别、手术部位、术后谵妄发生率等。为明确单个影响因素与术后神经认知恢复延迟的相关性，选择可能相关的影响因素进行单因素分析。为控制混杂因素，纳入单因素分析中P<0.2的危险因素进行二元logistics多因素回归分析。Logistic多因素回归分析结果以优势比(odds ratio，OR)及其对应的95%置信区间(confidence interval，CI)表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 一般资料和术中资料的比较
睡眠障碍组、无睡眠障碍组患者的年龄、性别、BMI、受教育年限、吸烟史、饮酒史、ASA分级、既往史和基线认知情况差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。麻醉时长、手术时长、手术部位、术中液体输入量、术中血制品输入量和术中出血量差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。睡眠障碍组心血管活性药物的使用频率高于无睡眠障碍组(P=0.028)，其他药物使用情况差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。
表1.
2组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between the 2 groups
| 组别 | n | 年龄/岁 | 女/[例(%)] | BMI/(kg·m-2) | 受教育年限 | 吸烟史/[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P | 0.310 | 0.266 | 0.761 | 0.766 | 0.874 | |
| 睡眠障碍组 | 32 | 69.06±3.83 | 16(50.0) | 23.24±3.16 | 8.61±3.08 | 7(21.9) |
| 无睡眠障碍组 | 73 | 69.90±3.91 | 28(38.4) | 23.06±2.58 | 8.84±3.63 | 17(23.3) |
| 组别 |
饮酒史/ [例(%)] |
ASA分级/[例(%)] | 既往史/[例(%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| II级 | III级 | 冠心病 | 糖尿病 | 高血压 | 慢性阻塞性肺疾病 | |||
| 睡眠障碍组 | 6(18.8) | 2(6.3) | 30(93.7) | 7(21.9) | 5(15.6) | 12(37.5) | 10(31.3) | |
| 无睡眠障碍组 | 13(17.8) | 11(15.1) | 62(84.9) | 9(12.3) | 12(16.4) | 31(42.5) | 15(20.5) | |
| P | 0.908 | 0.207 | 0.210 | 0.917 | 0.634 | 0.236 | ||
| 组别 | 基线认知情况 | ||
|---|---|---|---|
| MMSE评分 | MoCA评分 | GDS评分 | |
| 睡眠障碍组 | 27.69±1.80 | 23.13±3.35 | 5.22±2.21 |
| 无睡眠障碍组 | 27.77±2.05 | 22.81±3.88 | 4.49±2.06 |
| P | 0.850 | 0.689 | 0.098 |
表2.
2组患者术中资料比较
Table 2 Comparison of intraoperative data between the 2 groups
| 组别 | n | 麻醉时长/h | 手术时长/h | 手术部位/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 胸部 | 腹部 | 脊柱 | 泌尿系统 | ||||
| P | 0.263 | 0.263 | 0.157 | 0.582 | 0.832 | 0.910 | |
| 睡眠障碍组 | 32 | 3.7(2.8, 4.5) | 3.0(2.1, 3.9) | 8(25.0) | 17(53.1) | 6(18.8) | 2(6.3) |
| 无睡眠障碍组 | 73 | 3.2(2.7, 4.7) | 2.5(2.0, 4.0) | 10(13.7) | 43(58.9) | 15(20.5) | 5(6.8) |
| 组别 | 术中液体输入量/mL | 术中血制品输入量/mL | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 晶体液 | 胶体液 | 浓缩红细胞 | 自体血回输 | 冰冻血浆 | ||
| 睡眠障碍组 | 1 250(1 000, 1 500) | 500(0, 500) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | |
| 无睡眠障碍组 | 1 000(1 000, 1 500) | 500(0, 500) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | 0(0, 0) | |
| P | 0.106 | 0.551 | 0.509 | 0.064 | 0.389 | |
| 组别 | 术中出血量/mL | 药物使用情况 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 丙泊酚/mg | 瑞芬太尼/μg | 心血管活性药物/[例(%)] | 右美托咪定/[例(%)] | ||
| 睡眠障碍组 | 200(50, 375) | 980.63±329.05 | 2 435.68±971.56 | 24(75.0) | 11(34.4) |
| 无睡眠障碍组 | 100(55, 200) | 1 036.17±502.19 | 2 328.08±1 188.37 | 38(52.1) | 22(30.1) |
| P | 0.247 | 0.564 | 0.912 | 0.028 | 0.667 |
2.2. 结局指标的比较
术后共有20例(19%)患者发生术后神经认知恢复延迟，睡眠障碍组术后神经认知恢复延迟的发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.008，表3)。
表3.
2组患者结局指标比较
Table 3 Comparison of outcome indicators between the 2 groups
| 组别 | n | 术后神经认知恢复延迟/[例(%)] |
术后5 d内发生 谵妄/[例(%)] |
术后5 d睡眠NRS评分 | 术后第7天MMSE评分 | 术后第7天MoCA评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| P | 0.008 | 0.492 | 0.745 | 0.153 | 0.261 | |
| 睡眠障碍组 | 32 | 11(34.4) | 4(12.5) | 3.49±1.47 | 26.41±1.86 | 21.16±3.41 |
| 无睡眠障碍组 | 73 | 9(12.3) | 6(8.2) | 3.37±1.79 | 27.00±1.98 | 22.08±4.05 |
| 组别 | 疼痛NRS评分 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 术后第1天 | 术后第2天 | 术后第3天 | 术后第4天 | 术后第5天 | |
| 睡眠障碍组 | 6.19±1.18 | 4.88±1.24 | 4.03±1.23 | 3.06±1.32 | 2.41±0.98 |
| 无睡眠障碍组 | 5.60±1.43 | 4.42±1.46 | 3.71±1.50 | 2.96±1.40 | 2.40±1.30 |
| P | 0.045 | 0.132 | 0.294 | 0.723 | 0.972 |
| 组别 | 术后并发症/[例(%)] | 术后30 d全因死亡人数 | 非计划二次手术/[例(%)] |
非计划入ICU/ [例(%)] |
|
|---|---|---|---|---|---|
| 总并发症 | 术后感染 | ||||
| 睡眠障碍组 | 9(28.1) | 8(25.0) | 0 | 4(12.5) | 3(9.4) |
| 无睡眠障碍组 | 10(13.7) | 6(8.2) | 0 | 0(0.0) | 2(2.7) |
| P | 0.077 | 0.020 | - | 0.002 | |
睡眠障碍组术后第1天疼痛NRS评分明显高于无睡眠障碍组(P=0.045，表3)。睡眠障碍组术后感染发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.020，表3)，且睡眠障碍组中有2例由感染发展为脓毒症休克。睡眠障碍组术后非计划二次手术发生率明显高于无睡眠障碍组(P=0.002，表3)。2组间术后5 d内发生谵妄的人数、术后5 d睡眠NRS评分、术后第7天MMSE评分、术后第7天MoCA评分、术后总并发症发生人数、术后30 d全因死亡人数、非计划入ICU人数差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。
2.3. 相关性分析
术后神经认知恢复延迟的单因素分析结果显示：患者术前睡眠障碍与术后感染为影响术后神经认知恢复延迟的因素(表4)。术前有睡眠障碍的患者、发生术后感染的患者均更容易发生术后神经认知恢复延迟(均P=0.008，表4)。多因素分析显示：在控制了混杂因素后，术前睡眠障碍仍与术后神经认知恢复延迟的发生独立相关(OR=3.330，95% CI：1.063~10.431，P=0.039；表5)。
表4.
术后神经认知恢复延迟的单因素分析
Table 4 Univariate analysis of postoperative delayed neurocognitive recovery
| 组别 | n | 年龄/岁 | 女/[例(%)] | 受教育年限 | BMI/(kg·m-2) | ASA分级/[例(%)] | 吸烟史/[例(%)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| II级 | III级 | |||||||
| P | 0.094 | 0.848 | 0.587 | 0.070 | 0.693 | 0.792 | ||
| 有术后神经认知恢复延迟 | 20 | 68.30±3.10 | 8(40.0) | 9.15±3.17 | 24.12±2.84 | 3(15.0) | 17(85.0) | 5(25.0) |
| 无术后神经认知恢复延迟 | 85 | 69.90±4.00 | 3(42.4) | 8.68±3.54 | 22.88±2.71 | 10(11.8) | 75(88.2) | 19(22.3) |
| 组别 |
饮酒史/ [例(%)] |
既往史/[例(%)] | 基线认知情况 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高血压病 | 糖尿病 | 冠心病 | 慢性阻塞性肺疾病 | MMSE评分 | MoCA评分 | GDS评分 | |||
| 有术后神经认知恢复延迟 | 3(15.0) | 8(40.0) | 5(25.0) | 4(20.0) | 2(10.0) | 28.10±1.08 | 23.85±3.77 | 4.80±2.07 | |
| 无术后神经认知恢复延迟 | 16(18.8) | 35(41.2) | 12(14.1) | 12(14.1) | 14(16.5) | 27.67±1.98 | 22.68±3.69 | 4.69±2.18 | |
| P | 0.689 | 0.923 | 0.235 | 0.510 | 0.469 | 0.377 | 0.201 | 0.838 | |
| 组别 |
术前睡眠障碍/ [例(%)] |
手术时长/h | 麻醉时长/h | 手术部位/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 胸部 | 腹部 | 脊柱 | 泌尿系统 | ||||
| 有术后神经认知恢复延迟 | 11(55.0) | 194.40±97.56 | 234.40±97.56 | 1(5.0) | 14(70.0) | 4(20.0) | 1(5.0) |
| 无术后神经认知恢复延迟 | 21(24.7) | 177.18±71.45 | 217.18±73.47 | 17(20.0) | 46(52.3) | 17(20.0) | 6(7.1) |
| P | 0.008 | 0.379 | 0.415 | 0.109 | 0.197 | 1.000 | 0.740 |
| 组别 | 药物使用情况 |
非计划二次 手术/[例(%)] |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| 丙泊酚/mg | 瑞芬太尼/μg | 右美托咪定/[例(%)] | 心血管活性药物/[例(%)] | ||
| 有术后神经认知恢复延迟 | 1 082.50±550.42 | 2 677.50±1 467.50 | 7(35.0) | 12(60.0) | 2(10.0) |
| 无术后神经认知恢复延迟 | 1 004.82±432.74 | 2 255.88±1 018.65 | 26(30.6) | 50(58.9) | 2(2.4) |
| P | 0.495 | 0.131 | 0.702 | 0.923 | 0.108 |
| 组别 |
非计划入ICU/ [例(%)] |
术后感染/ [例(%)] |
术后5 d内发生 谵妄/[例(%)] |
术后5 d睡眠NRS评分 | 术后5 d疼痛NRS评分 |
|---|---|---|---|---|---|
| 有术后神经认知恢复延迟 | 2(10.0) | 6(30.0) | 3(15.0) | 3.76±2.15 | 4.10±1.02 |
| 无术后神经认知恢复延迟 | 3(3.5) | 7(8.2) | 7(8.2) | 3.32±1.57 | 3.86±1.76 |
| P | 0.221 | 0.008 | 0.354 | 0.301 | 0.410 |
表5.
术后神经认知恢复延迟的logistic回归分析
Table 5 Logistic regression analysis of postoperative delayed neurocognitive recovery
| 影响因素 | b | Wald χ2 | OR | 95% CI | P |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前睡眠障碍 | 1.203 | 4.264 | 3.330 | 1.063~10.431 | 0.039 |
| BMI | 0.120 | 1.433 | 1.127 | 0.926~1.372 | 0.231 |
| 胸部手术 | -1.973 | 2.375 | 0.139 | 0.011~1.710 | 0.123 |
| 腹部手术 | 0.214 | 0.109 | 1.239 | 0.348~4.407 | 0.741 |
| 术后感染 | 1.040 | 1.857 | 2.830 | 0.634~12.633 | 0.173 |
| 非计划二次手术 | 1.043 | 0.449 | 2.838 | 0.134~60.010 | 0.476 |
3. 讨 论
睡眠的结构、持续时间、质量等均会随着年龄的增长而发生变化[9-10]。影响老年人睡眠的生理因素与神经内分泌系统的变化有关。研究[11]表明：体内褪黑素和皮质醇的分泌会随年龄的增长而减少，昼夜节律系统也会随年龄发生变化导致睡眠觉醒周期的改变。衰老不仅使睡眠质量下降，还可能是导致神经退行性变，继而引发认知功能受损的重要危险因素。睡眠障碍被证明与认知功能受损关系密切。一项队列研究[12]结果表明：入睡困难、睡眠维持困难、白天过度嗜睡、睡眠时间过长或过短均与认知功能下降相关。另有研究[13]证据表明：患有睡眠呼吸暂停综合征的患者发生轻度认知障碍和痴呆的风险增加，但睡眠碎片化、总睡眠时间短与认知功能受损无相关性。与此相反，在Lim等[14]的研究中发现：睡眠碎片化程度与认知功能持续下降幅度成正比，且存在睡眠碎片化的患者发生阿尔茨海默病的风险增加1.5倍。由此可见，睡眠维持困难可能是认知功能下降的一个早期预警信号。基于以上研究，我们可以认为长期的睡眠质量差可能会增加术后神经认知功能发生紊乱的风险。
在本研究中，睡眠障碍组与无睡眠障碍组间谵妄的发生率没有明显差异，这与其他研究[15]的结果不一致，可能与本研究总样本量偏小，术后谵妄的总体阳性率过低有关。所有患者中仅有10例发生术后谵妄，总发生率为9.5%，低于其他研究[15]报道的20%~50%。虽然睡眠障碍组的谵妄发生率高于无睡眠障碍组，但因总样本量偏小而未能发现有统计学意义的差异。虽然已经证实术后谵妄与睡眠障碍的发生相关，但是睡眠障碍与术后谵妄的因果关系如何，睡眠障碍是不是术后谵妄的诱发因素，或者睡眠中断是不是谵妄状态下神经功能紊乱的一个外在表象，目前仍然没有定论。
本研究还发现睡眠障碍组术后感染的发生率显著高于无睡眠障碍组。睡眠与免疫功能密切相关，睡眠和昼夜节律通过中枢神经系统和自主神经系统的反馈调节影响特异性免疫细胞的增殖和分化，以及免疫细胞在淋巴和循环系统的重新分布，正常睡眠觉醒周期的破坏可能引起非特异性促炎细胞因子的产生，最终导致免疫功能异常[16]。因此推测本研究中睡眠障碍组较高的术后感染发生率可能与睡眠不足引起的免疫功能降低有关。
此外，本研究发现：2组术后第1天的疼痛NRS评分差异有统计学意义，即术前睡眠障碍的患者在术后第1天的疼痛感受更强烈，说明术前睡眠障碍与术后疼痛存在显著相关性。但从术后第2天起，两组的NRS评分差异无统计学意义，可能是因为术后疼痛剧烈的患者使用镇痛药物更加积极，因此差异逐渐消失。在一项剖宫产手术的研究[17]中，术前睡眠质量差的患者其术后运动峰值疼痛评分明显更高。睡眠障碍可能会损伤重要的神经生理过程，如干扰多巴胺能信号的转导、影响内源性阿片肽系统的正常调节并减弱μ阿片类药物受体激动剂的镇痛效果，从而导致痛觉过敏的发生和发展及慢性疼痛的持续存在[18]。
本研究中术后睡眠质量与术后神经认知恢复延迟之间没有显著相关性，这与既往一些研究不同。既往研究[19-21]表明：术后睡眠质量差、睡眠过程中多次觉醒与术后认知功能障碍发生密切相关。原因之一可能是术后因素之间存在一定的干扰，如术后疼痛不仅会影响术后的睡眠质量，同样也是术后神经认知恢复延迟发生的危险因素。另一个可能的原因是本研究中的方法只能大体主观评估睡眠质量，无法细化分析睡眠结构特征的变化和睡眠的连续性。
在本研究中，术后神经认知恢复延迟的总发生率为19%，有术前睡眠障碍患者和无睡眠障碍患者发生术后神经认知恢复延迟的发生率分别为34.4%和12.3%，差异具有统计学意义。在矫正混杂因素之后，术前睡眠障碍仍与术后神经认知恢复延迟显著相关。究其内在机制，一方面可能与睡眠障碍和手术刺激的协同作用有关。手术刺激可诱发大脑皮层中小胶质细胞和星形胶质细胞的活化，进而破坏血脑屏障，引发神经炎症反应，而术前睡眠障碍会放大这种由手术刺激所引起的神经炎症[7]。术前睡眠障碍加剧手术诱发的神经炎性反应、胶质细胞的激活和神经的损伤[7]。另一方面可能与睡眠对免疫的影响有关。研究[22]表明：睡眠对免疫调节有至关重要的作用，作为中枢系统免疫细胞的小胶质细胞和星形胶质细胞在病态睡眠下可高表达TNF-α、IL-1β和IL-6等促炎细胞因子，导致神经炎症反应，加重神经系统的损伤甚至引起神经功能障碍。另有研究[23]表明：长期睡眠不足会上调心血管疾病患者的炎症因子水平，促进大脑皮层星形胶质细胞的吞噬活动和小胶质细胞的激活，导致血脑屏障功能受损。故可推测本研究中发现的术前睡眠障碍和术后神经认知恢复延迟的显著相关性可能是由神经免疫和神经炎症所介导的。
本研究也存在一些局限性。首先，只采用了主观评估量表评估患者大体的睡眠质量，因条件限制未能监测患者的客观睡眠参数，因而无法进行更准确地识别睡眠障碍患者及分析睡眠结构的改变；其次，总样本量偏小、涉及手术类型较多，未能进行分层分析，且手术方式本身是术后神经认知恢复延迟的一个重要影响因素，因此不能排除手术类型对于结果的干扰，所得结果需有更大样本量的研究去验证。
综上，术前睡眠障碍可增加老年患者术后神经认知恢复延迟发生的风险，关注并积极处理术前睡眠障碍可改善老年患者围手术期的神经认知功能。
基金资助
国家重点研发计划(200YFC2005300)。
This work was supported by the National Key Research and Development Program, China (200YFC2005300).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/2021111251.pdf
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