Abstract
目的
长期的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染可引起肝脏反复出现炎症坏死，进而发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。肝脏病理改变程度是指导慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者抗病毒治疗的重要依据之一。由于肝穿刺活检临床使用的局限性，有必要寻找到更好的无创性指标以评估CHB患者的肝脏病变程度，指导抗病毒治疗。本研究旨在分析CHB患者不同程度肝脏病变的临床特征，并探索谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)正常的CHB患者肝脏炎症及纤维化程度的影响因素。
方法
回顾性纳入完善肝脏病理活体组织检查(以下简称“活检”)的CHB患者310例。收集患者临床资料，以肝脏病理活检结果为金标准，分析总体样本相关临床指标与肝脏病理改变程度的关系。筛选ALT正常的CHB患者，探索影响其肝脏炎症及纤维化程度的独立危险因素。
结果
310例CHB患者中，显著性肝脏炎症[肝脏炎症程度分级(liver inflammation grade，G)≥2]和显著性肝纤维化[肝纤维化程度分期(liver fibrosis stage，S)≥2]的患者分别为249例(80.3%)和119例(38.4%)。总体样本单因素分析结果显示：ALT、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶水平以及HBV DNA定量与显著性肝脏病理改变(G/S≥2)相关(均P<0.05)。ALT正常的132例CHB患者中，肝脏病理G/S≥2、G≥2、S≥2的患者分别为80.3%(106/132)、68.2%(90/132)、43.2%(57/132)。显著性肝脏炎症的独立危险因素为HBV DNA定量>2 000 U/mL(OR=3.592，95% CI 1.534~8.409)；显著性肝纤维化的独立危险因素为碱性磷酸酶升高(OR=1.022，95% CI 1.002~1.043)、血小板计数降低(OR=0.990，95% CI 0.982~0.998)及乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)阳性(OR=14.845，95% CI 4.898~44.995)。根据多因素分析建立ALT正常的CHB患者显著性肝纤维化诊断模型，并绘制受试者操作特征曲线，曲线下面积为0.844(95% CI 0.779~0.910)。
结论
肝脏的病理改变程度需综合不同临床指标进行评估。ALT正常的CHB患者中仍有相当一部分存在肝脏显著病理改变，需及时识别并进行抗病毒治疗。在这部分患者中，HBV DNA定量>2 000 U/mL提示存在显著性肝脏炎症；而基于碱性磷酸酶、血小板计数及HBeAg水平建立的显著性肝纤维化诊断模型有助于评估肝脏纤维化程度。
Keywords: 慢性乙型肝炎, 肝脏病理, 炎症, 纤维化, 临床指标
Abstract
Objective
Long-term hepatitis B virus (HBV) infection can cause recurrent inflammation in the liver, and then develop into liver fibrosis, cirrhosis, and liver cancer. The hepatic pathological change is one of the important criteria for guiding antiviral therapy in patients with chronic hepatitis B (CHB). Due to the limitations of liver biopsy, it is necessary to find valuable non-invasive indicators to evaluate the hepatic pathological changes in CHB patients and guide the antiviral therapy. This study aims to analyze the clinical characteristics of different pathological changes in CHB patients, and to explore the factors influnencing the degree of liver inflammation and fibrosis in CHB patients with normal alanine aminotransferase (ALT).
Methods
This retrospective study was conducted on 310 CHB patients. Liver biopsy was performed in all these patients. The clinical data of the patients were collected. The liver biopsy pathological results were used as the gold standard to analyze the relationship between clinical indicators and liver pathological changes. Then CHB patients with normal ALT were screened, and the independent factors influencing the degree of liver inflammation and fibrosis were explored.
Results
Among the 310 patients with CHB, there were 249 (80.3%) patients with significant liver inflammation [liver inflammation grade (G) ≥2] and 119 (38.4%) patients with significant liver fibrosis [liver fibrosis stage (S) ≥2]. The results of univariate analysis of total samples showed that the ALT, γ-glutamyl transferase, alkaline phosphatase, and HBV DNA were related to the significant liver pathological changes. Among the 132 CHB patients with normal ALT, the patients with liver pathology G/S≥2, G≥2, and S≥2 were 80.3% (106/132), 68.2% (90/132), and 43.2% (57/132), respectively. The results showed that the independent influencing factor of significant liver inflammation was HBV DNA>2 000 U/mL (OR=3.592, 95% CI 1.534 to 8.409), and the independent influencing factors of significant liver fibrosis were elevated alkaline phosphatase level (OR=1.022, 95% CI 1.002 to 1.043), decreased platelet count (OR=0.990, 95% CI 0.982 to 0.998), and positive in hepatitis B e antigen (HBeAg) (OR=14.845, 95% CI 4.898 to 44.995). According to the multivariate analysis, a diagnostic model for significant liver fibrosis in CHB patients with normal ALT was established, and the area under the receiver operating characteristic curve was 0.844 (95% CI 0.779 to 0.910).
Conclusion
The liver pathological changes should be evaluated in combination with different clinical indicators. A considerable number of CHB patients with normal ALT still have significant liver pathological changes, which need to be identified and treated with antiviral therapy in time. Among them, HBV DNA>2 000 U/mL suggests the significant liver inflammation, and the diagnostic model for significant liver fibrosis based on alkaline phosphatase, platelet count, and HBeAg can help to evaluate the degree of liver fibrosis.
Keywords: chronic hepatitis B, liver histopathology, inflammation, fibrosis, clinical indicators
乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是一个重大的全球公共卫生问题。根据WHO[1]的资料，至2019年全球乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)流行率为3.8%，约有2.96亿慢性HBV感染者。长期慢性HBV感染可引起肝脏反复炎症，进一步可导致纤维化、肝硬化，甚至肝癌的发生[2, 3-5]。全球每年约有82万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌[2]。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者进行抗病毒治疗可以抑制病毒复制，减轻肝脏炎症坏死，延缓甚至逆转肝纤维化，降低肝硬化、肝癌相关病死率。目前国内外指南[2, 6-8]均建议最大限度地长期抑制HBV复制，并将肝脏病理改变程度作为指导CHB患者抗病毒治疗的重要依据之一，提示当肝脏出现显著病理改变时应启动抗病毒治疗。肝穿刺活体组织检查(以下简称“活检”)是评估肝脏病理改变的金标准，但是作为一项有创操作，其存在并发症多、取材误差等局限性[9]，临床上难以实现大规模推广。因此，探索不同肝脏病变程度患者的临床特征，寻找有效且便捷的无创性评估标准对CHB患者有重要意义。此外，越来越多的研究[10-15]表明谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平不能完全反映肝脏病变程度，ALT正常的CHB患者中仍有部分患者肝脏存在不同程度的病理改变，并建议降低ALT正常上限阈值。本研究分析CHB患者不同程度肝脏病变的临床特征，并探索ALT正常的CHB患者肝脏病理改变的影响因素，旨在为临床诊疗提供更多依据。
1. 对象与方法
1.1. 对象
回顾性选取中南大学湘雅医院2017年1月至2022年4月诊断为CHB并完善肝穿刺活检的患者310例。纳入标准：1)CHB诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]；2)年龄为18~65岁；3)未规律抗病毒治疗；4)完善肝穿刺活检。排除标准：1)合并其他肝炎病毒感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、肝癌和失代偿期肝硬化的患者；2)合并HIV感染、恶性肿瘤或其他系统严重疾病的患者；3)临床资料及数据缺失的患者。本研究经中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准(审批号：202205720)。
1.2. 临床指标
查阅病历系统收集患者的人口学资料、肝穿刺活检结果，以及相关检验指标，包括：ALT、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transferase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血小板计数(platelet count，PLT)、HBV DNA定量、乙型肝炎血清学标志物。ALT正常上限(upper limit of normal，ULN)采用中国常用标准[17]，即18岁以上男性50 U/L、女性40 U/L。肝脏炎症程度分级(liver inflammation grade，G)和纤维化程度分期(liver fibrosis stage，S)采用Scheuer评分系统[18]，肝组织炎症活动度分为G0~G4级，纤维化程度分为S0~S4期。定义G<2为非显著性肝脏炎症，G≥2为显著性肝脏炎症；S<2为非显著性肝纤维化，S≥2为显著性肝纤维化；G<2和S<2为非显著性肝脏病理改变；G≥2和/或S≥2(G/S≥2)为显著性肝脏病理改变。
肝纤维化无创诊断指标[2]为谷草转氨酶与血小板计数比值指数 (aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)和肝纤维化4因子指数（fibrosis 4 score，FIB-4)。APRI=(AST/ULN×100)/PLT；FIB-4=年龄×AST/(PLT× )。
1.3. 统计学处理
本研究使用了所有可用的样本，采用IBM SPSS 25.0统计软件进行数据分析。对连续性计量资料进行正态检验，符合正态分布用均数±标准差( ±s)表示，2组间比较采用t检验；不符合正态分布用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(P 25, P 75)]表示，2组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例(%)表示，2组间比较采用χ2 检验或Fisher确切概率法。采用Kendall’s tau-b相关分析确定2组有序分类变量之间是否存在相关性。多因素分析采用logistic回归分析，纳入单因素分析中P<0.1的指标；预测模型的建立使用逐步向前法。使用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线及曲线下面积(area under the ROC curve，AUC)评估模型诊断效能。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1. 总体样本一般临床特征
310例CHB患者中男212例，女98例，乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)阳性患者228例。患者的年龄、ALT、GGT、ALP及PLT水平、HBV DNA定量、HBsAg水平、APRI指数及FIB-4见表1。
表1.
310例样本一般临床资料
Table 1 Clinical characteristics of 310 samples
| 临床资料 | 结果 |
|---|---|
| 男꞉女 | 2.16꞉1 |
| 年龄*/岁 | 36.50(30.00, 45.00) |
| ALT水平*/(U·L-1) | 56.50(29.70, 137.33) |
| GGT水平*/(U·L-1) | 29.00(19.00, 59.25) |
| ALP水平*/(U·L-1) | 72.00(61.00, 93.00) |
| PLT水平*/(×109·L-1) | 198.00(171.00, 236.00) |
| HBV DNA定量*/(lg U·mL-1) | 5.67(3.45, 7.58) |
| HBsAg水平*/(lg U·mL-1) | 3.44(3.04, 4.10) |
| APRI* | 0.54(0.32, 0.95) |
| FIB-4* | 0.98(0.70, 1.47) |
*以M(P 25, P 75)表示。ALT：谷丙转氨酶；GGT：谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶；PLT：血小板计数；HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；APRI：谷草转氨酶与血小板计数比值指数；FIB-4：肝纤维化4因子指数。
310例患者中有249例(80.3%)患者G≥2，119例(38.4%)患者S≥2，269例(86.8%)患者G/S≥2(表2)。采用Kendall’s tau-b相关性分析炎症与纤维化之间的关系，结果显示炎症与纤维化呈正相关(r=0.326，P<0.001)。
表2.
肝脏炎症与纤维化情况分析
Table 2 Analysis of liver inflammation and fibrosis
| 肝脏纤维化程度分期 | 肝脏炎症程度分级/例 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| G0 | G1 | G2 | G3 | G4 | 合计 | |
| 合计 | 2 | 59 | 159 | 77 | 13 | 310 |
| S0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| S1 | 0 | 38 | 124 | 26 | 0 | 188 |
| S2 | 0 | 6 | 17 | 17 | 1 | 41 |
| S3 | 2 | 5 | 12 | 23 | 2 | 44 |
| S4 | 0 | 7 | 6 | 11 | 10 | 34 |
2.2. 相关临床指标与肝脏病理改变的关系
分析总体样本相关临床指标与肝脏病理改变的关系，与显著性肝脏病理改变相关的指标为ALT、GGT及ALP水平升高，HBV DNA定量>2 000 U/mL(均P<0.05，表3)。
表3.
310例CHB患者临床指标与肝脏病理改变的关系
Table 3 Relationship between clinical indicators and liver pathological changes in 310 patients with CHB
| 组别 | 性别/[例(%)] | 年龄/[例(%)] | ||
|---|---|---|---|---|
| 女 | 男 | ≤30岁 | >30岁 | |
| 非显著性肝脏病理改变 | 17(17.3) | 24(11.3) | 12(13.8) | 29(13.0) |
| 显著性肝脏病理改变 | 81(82.7) | 188(88.7) | 75(86.2) | 194(87.0) |
| Z/χ 2 | 2.121 | 0.034 | ||
| P | 0.145 | 0.854 | ||
| 组别 | ALT水平/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|
| ≤0.5×ULN | (0.6~1.0)×ULN | (1.1~2.0)×ULN | >2.0×ULN | |
| 非显著性肝脏病理改变 | 14(25.9) | 12(15.4) | 9(13.4) | 6(5.4) |
| 显著性肝脏病理改变 | 40(74.1) | 66(84.6) | 58(86.6) | 105(94.6) |
| Z/χ 2 | -3.591 | |||
| P | <0.001 | |||
| 组别 | GGT水平*/(U·L-1) | ALP水平*/(U·L-1) | PLT*/(×109·L-1) |
|---|---|---|---|
| 非显著性肝脏病理改变 | 21.30(14.00, 29.00) | 63.00(56.35, 77.50) | 214.00(181.00, 234.50) |
| 显著性肝脏病理改变 | 32.00(20.00, 66.35) | 73.00(62.00, 95.00) | 197.00(169.00, 237.00) |
| Z/χ 2 | -3.930 | -2.981 | -1.253 |
| P | <0.001 | 0.003 | 0.210 |
| 组别 | HBV DNA定量/[例(%)] | HBsAg水平/[例(%)] | HBeAg水平/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤2 000 U/mL | >2 000 U/mL | ≤1 000 U/mL | >1 000 U/mL | 阴性 | 阳性 | |
| 非显著性肝脏病理改变 | 17(22.7) | 24(10.2) | 14(18.7) | 27(11.5) | 16(19.5) | 25(11.0) |
| 显著性肝脏病理改变 | 58(77.3) | 211(89.8) | 61(81.3) | 208(88.5) | 66(80.5) | 203(89.0) |
| Z/χ 2 | 7.684 | 2.552 | 3.839 | |||
| P | 0.006 | 0.110 | 0.050 | |||
*以M(P 25, P 75)表示。CHB：慢性乙型肝炎；ALT：谷丙转氨酶；GGT：谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶；PLT：血小板计数；HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg：乙型肝炎表面抗原；HBeAg：乙型肝炎e抗原。
2.3. 不同ALT水平患者肝脏病理改变情况
ALT水平在ULN范围内的CHB患者中有80.3%(106/132)存在肝脏显著病理改变、68.2%(90/132)存在显著性肝脏炎症及43.2%(57/132)存在显著性肝纤维化。将ALT按照男性30 U/L、女性19 U/L为ULN'进行分组，上限范围内的CHB患者中仍有77.5%(55/71)存在肝脏显著病理改变、62.0%(44/71)存在显著性肝脏炎症及45.1%(32/71)存在显著性肝纤维化(图1)。
图1.
不同ALT范围内慢性乙型肝炎患者肝脏病理改变情况
Figure 1 Liver pathological changes in chronic hepatitis B patients with different ALT levels ALT: Alanine aminotransferase; ULN: Upper limit of normal; ULN': Adjusted upper limit of normal.
2.4. ALT正常患者肝脏炎症程度的影响因素
在132例ALT正常的CHB患者中，42例患者肝脏病理G<2，90例患者肝脏病理G≥2。单因素分析中P<0.1的指标有GGT、HBV DNA定量(以2 000 U/mL为界限分层)、HBsAg水平(以1 000 U/mL为界限分层)及HBeAg水平(阴性/阳性)(表4)。将上述指标纳入多因素logistic回归分析中，结果显示：HBV DNA定量>2 000 U/mL的患者存在显著性肝脏炎症的风险更高，差异有统计学意义(OR=3.592，95% CI 1.534~8.409，P=0.003；表5)。
表4.
132例ALT正常CHB患者肝脏炎症程度的单因素分析
Table 4 Univariate analysis of liver inflammation in 132 CHB patients with normal ALT
| 肝脏炎症程度 | 性别/[例(%)] | 年龄/[例(%)] | ALT水平*/(U·L-1) | GGT水平*/(U·L-1) | ALP水平*/(U·L-1) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 女 | 男 | ≤30岁 | >30岁 | ||||
| G<2 | 17(41.5) | 25(27.5) | 6(35.3) | 36(31.3) | 23.05(17.68, 33.55) | 18.50(12.00, 23.50) | 64.60(55.28, 89.18) |
| G≥2 | 24(58.5) | 66(72.5) | 11(64.7) | 79(68.7) | 27.50(19.52, 35.25) | 23.50(17.00, 33.25) | 70.00(61.78, 88.05) |
| Z/χ2 | 2.550 | 0.109 | -1.640 | -2.641 | -0.865 | ||
| P | 0.110 | 0.742 | 0.101 | 0.008 | 0.387 | ||
| 肝脏炎症程度 | PLT*/(×109·L-1) | HBV DNA定量/[例(%)] | HBsAg水平/[例(%)] | HBeAg水平/[例(%)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤2 000 U/mL | >2 000 U/mL | ≤1 000 U/mL | >1 000 U/mL | 阴性 | 阳性 | ||
| G<2 | 195.00(162.50, 227.50) | 28(50.0) | 14(18.4) | 22(47.8) | 20(23.3) | 11(22.9) | 31(36.9) |
| G≥2 | 187.50(161.00, 223.75) | 28(50.0) | 62(81.6) | 24(52.2) | 66(76.7) | 37(77.1) | 53(63.1) |
| Z/χ2 | -0.315 | 14.821 | 8.340 | 2.755 | |||
| P | 0.753 | <0.001 | 0.004 | 0.097 | |||
*以M(P 25, P 75)表示。CHB：慢性乙型肝炎；ALT：谷丙转氨酶；GGT：谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶；PLT：血小板计数。
表5.
ALT正常CHB患者肝脏炎症程度的多因素分析
Table 5 Multivariate analysis of liver inflammation in CHB patients with normal ALT
| 临床指标 | OR | 95% CI | P |
|---|---|---|---|
| GGT水平 | 1.022 | 0.999~1.046 | 0.063 |
| HBV DNA定量 | 3.592 | 1.534~8.409 | 0.003 |
| HBsAg水平 | 2.330 | 0.978~5.555 | 0.056 |
| HBeAg水平 | 0.422 | 0.172~1.033 | 0.059 |
除GGT水平为计量资料，其余均为计数资料。
2.5. ALT正常患者肝纤维化程度的影响因素
在132例ALT正常的CHB患者中，75例患者肝脏病理S<2，57例患者肝脏病理S≥2。单因素分析中P<0.1的指标有ALP、PLT、HBV DNA定量(以 2 000 U/mL为界限分层)及HBeAg水平(阴性/阳性) (表6)。将上述指标纳入多因素logistic回归分析中，结果显示：ALP越高(β=0.022，OR=1.022，95% CI 1.002~1.043，P=0.033)，PLT越低(β=-0.010，OR=0.990，95% CI 0.982~0.998，P=0.020)，以及HBeAg阳性(β=2.698，OR=14.845，95% CI 4.898~44.995，P<0.001)的患者发生显著性肝纤维化的风险更高。此外，2组患者肝纤维化无创诊断指标APRI及FIB-4的组间差异均有统计学意义(均P<0.001，表6)。
表6.
132例ALT正常CHB患者肝纤维化程度的单因素分析
Table 6 Univariate analysis of liver fibrosis in 132 CHB patients with normal ALT
| 肝纤维化程度 | 性别/[例(%)] | 年龄/[例(%)] | ALT水平*/(U·L-1) | GGT水平*/(U·L-1) | ALP水平*/(U·L-1) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 女 | 男 | 30岁 | >30岁 | ||||
| S<2 | 25(61.0) | 50(54.9) | 11(64.7) | 64(55.7) | 26.00(19.00, 36.00) | 21.00(13.00, 28.00) | 65.00(56.00, 83.00) |
| S≥2 | 16(39.0) | 41(45.1) | 6(35.3) | 51(44.3) | 26.80(18.05, 32.45) | 22.10(17.95, 34.50) | 74.70(63.50, 92.50) |
| Z/χ2 | 0.419 | 0.495 | -0.156 | -1.087 | -2.497 | ||
| P | 0.517 | 0.482 | 0.876 | 0.277 | 0.013 | ||
| 肝纤维化程度 | PLT*/(×109·L-1) |
HBV DNA定量/ [例(%)] |
HBsAg水平/ [例(%)] |
HBeAg水平 | APRI* | FIB-4* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
≤2 000 U/mL |
>2 000 U/mL |
≤1 000 U/mL | >1 000 U/mL | 阴性 | 阳性 | ||||
| S<2 | 198.00(180.00, 235.00) | 27(48.2) | 48(63.2) | 27(58.7) | 48(55.8) | 43(89.6) | 32(38.1) | 0.29(0.23, 0.35) | 0.82(0.62, 1.07) |
| S≥2 | 172.00(128.00, 204.00) | 29(51.8) | 28(36.8) | 19(41.3) | 38(44.2) | 5(10.4) | 52(61.9) | 0.35(0.29, 0.57) | 1.27(0.80, 1.85) |
| Z/χ2 | -3.735 | 2.935 | 0.101 | 33.004 | -4.169 | -3.939 | |||
| P | <0.001 | 0.087 | 0.750 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |||
*以M(P 25, P 75)表示。ALT：谷丙转氨酶；CHB：慢性乙型肝炎；GGT：谷氨酰转肽酶；ALP：碱性磷酸酶；PLT：血小板计数；APRI：谷草转氨酶与血小板计数比值指数；FIB-4：肝纤维化4因子指数。
根据上述多因素分析结果建立ALT正常的CHB患者显著性肝纤维化诊断模型：Logit P=0.022X 1-0.01X 2+2.698X 3-1.986。Logit P：ALT正常的CHB患者肝脏病理S≥2的概率；X 1：ALP水平(U/L)；X 2：PLT水平(×109/L)；X 3：HBeAg水平(阳性=1/阴性=0)。根据模型绘制ROC曲线并得到AUC为0.844 (95% CI 0.779~0.910)，APRI模型的AUC为0.712 (95% CI 0.624~0.801)、FIB-4模型的AUC为0.701 (95% CI 0.607~0.794)(图2)。
图2.
不同模型的ROC曲线
Figure 2 ROC curves of different models APRI: Aspartate aminotransferase to platelet ratio index; FIB-4: Fibrosis 4 score; ROC: Receiver operating characteristic.
3. 讨 论
在慢性HBV感染的不同病程中，肝脏可出现不同的病理学改变，这可能与机体不同的免疫状态有关[2, 19]。及时识别肝脏病理改变，进行抗病毒治疗可延缓和减少CHB患者不良预后的发生。
本研究纳入310例CHB患者，以肝脏病理结果为金标准，269例(86.7%)存在显著性肝脏病理改变。炎症程度与纤维化程度存在一定相关性，肝脏显著炎症改变较显著纤维化改变更常见。初步分析非显著性及显著性肝脏病理改变2组患者的临床特征，单因素分析结果显示ALT升高、GGT升高、ALP升高及HBV DNA定量>2 000 U/mL的患者发生显著性肝脏病理改变的风险更高。目前国内《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[2]中建议对血清HBV DNA阳性、ALT持续异常者进行抗病毒治疗。本研究结果显示HBV DNA定量>2 000 U/mL的CHB患者肝脏显著病变的发生率较高(89.8%)，这可能是由于病毒复制活跃，同时激活机体免疫反应，导致肝细胞损伤，继而出现肝脏病理改变[4]。此外，目前CHB指南[2, 6-8]均建议密切监测ALT水平，笔者认为在随访过程中还需要动态观察GGT、ALP水平，若持续升高则提示肝脏可能已经出现显著性病理改变，应及时开始抗病毒治疗，必要时进一步完善肝穿刺活检明确肝脏病变情况。
ALT水平一直是作为评估CHB患者肝脏炎症及指导治疗的重要指标，但近年的研究[10]发现ALT正常的CHB患者也存在一定比例的肝脏病理改变，而ALT治疗阈值的重新制订也是目前广受关注的重点之一。本研究132例ALT正常的患者中，G/S≥2、G≥2及S≥2的分别占80.3%、68.2%和43.2%。将ALT进行分层，发现在ALT<0.5×ULN的患者中仍有74.1%存在G/S≥2。在ALT低水平的患者中有相当一部分存在肝脏显著病理改变，这提示并不能完全根据ALT水平评估肝脏炎症或纤维化程度，结果与目前已发表的其他研究[10-15]结果类似。近年来，多项国际指南[7-8]建议降低指导CHB患者抗病毒治疗的ALT上限阈值。2022年中国发布了《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》[10]，建议将抗病毒治疗的ALT阈值降低为男性30 U/L、女性19 U/L。本研究将ALT的ULN调整为上述标准后，仍有较多患者肝脏存在显著病理改变。这表明仍有必要进一步下降ALT治疗的阈值水平，或探索其他新型指标评估肝脏病理改变，以更好地指导CHB患者的抗病毒治疗。
研究[11, 20]报道，在ALT正常的CHB患者中，ALT水平与肝脏炎症分级呈正相关，ALT水平越高肝脏炎症程度越高。而笔者在ALT正常的CHB患者中发现不同程度肝脏炎症患者间ALT水平差异无统计学意义。这提示需要寻找其他指标来反映这部分患者肝脏炎症改变的程度。进一步多因素分析结果提示，ALT正常CHB患者存在显著性肝脏炎症的独立危险因素为HBV DNA定量>2 000 U/mL。《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[2]建议：HBV DNA阳性、ALT正常的患者需进一步关注患者的其他情况，包括肝脏组织学改变、家族史、年龄、肝外表现及代偿期肝硬化。本研究结果提示：即使ALT水平正常，若HBV DNA定量>2 000 U/mL，肝脏发生显著炎症改变的风险也较高，建议开始抗病毒治疗。
本研究发现在ALT正常的CHB患者中，仍有超过40%的患者存在显著性肝纤维化。近年来，肝纤维化的无创性诊断受到较多关注，主要进展包括血清生物标志物、肝脏弹性成像技术以及联合临床指标创建无创诊断模型等方面[21]。国内的指南[2]中提出，APRI、FIB-4无创诊断模型可用于临床评估肝纤维化程度，本研究中2组不同程度肝纤维化患者APRI及FIB-4差异有统计学意义。但也有研究[22-23]报道二者对于HBV相关肝纤维化程度的评估效能不够理想。本研究结果显示ALP水平升高、PLT减少及HBeAg阳性是ALT正常CHB患者存在显著性肝纤维化的危险因素。基于此多因素分析，笔者建立了一个显著性肝纤维化的诊断模型，ROC结果显示新模型的诊断效能高于APRI及FIB-4模型(AUC分别为0.844、0.712及0.701)。此模型可用以评估ALT正常的CHB患者发生显著性肝纤维化的概率，指导这部分患者抗病毒治疗或决定是否有必要进一步完善肝穿刺活检，为临床诊治提供新的参考依据。
此外，在ALT正常的CHB患者中，HBV DNA定量≤2 000 U/mL的患者S≥2的比例更高，尽管与>2 000 U/mL者比较差异没有统计学意义。有部分研究[24-25]发现低病毒血症的患者肝脏存在明显肝纤维化，可能病毒复制仍活跃，导致肝脏病变进展。对于这部分ALT正常的低病毒血症患者，需要积极治疗或适时更改抗病毒治疗方案，尽可能达到完全病毒学应答。
综上所述，CHB患者除关注ALT及HBV DNA水平外，GGT、ALP水平升高也提示肝脏可能出现显著病理改变，需综合上述指标共同评估肝脏病变程度。此外，在ALT正常范围内仍有较高比例的CHB患者肝脏存在显著病理改变，提示ALT水平并不能完全反映肝脏病理改变程度。本研究初步探索了ALT正常的CHB患者肝脏病理改变的影响因素，为这部分患者肝脏病理的无创性评估提供了新的临床依据，也为调整CHB患者ALT治疗阈值增加了新的研究证据。但本研究为单中心回顾性研究，未能排除HBV感染家族史及饮酒史的影响，样本量偏小，对于诊断模型也尚未进行大样本的验证，结论仍需在以后的研究中扩大样本量、开展多中心研究进行进一步验证。
基金资助
中国慢乙肝临床治愈(珠峰)工程项目科研课题(ZFGC20211207)。
This work was supported by the China Chronic Hepatitis B Clinical Cure (Everest) Project Research Topic (ZFGC20211207).
利益冲突声明
作者声称无任何利益冲突。
作者贡献
蒋川 数据收集和统计、论文撰写与修订；刘槿晴 数据收集与整理；李荣华、陈柯宇 数据收集；彭文婷 数据核对；傅蕾 研究思路提供、论文指导；彭仕芳 研究设计，对论文进行批判性审阅。所有作者阅读并同意最终的文本。
原文网址
http://xbyxb.csu.edu.cn/xbwk/fileup/PDF/202305698.pdf
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