2022—2023年成都市0~6岁儿童侵袭性非伤寒沙门菌肠炎的临床和药敏特征

Abstract

目的

了解成都市儿童侵袭性非伤寒沙门菌（non-typhoidal Salmonella, NTS）肠炎的临床特征和耐药情况，为临床合理用药和经验治疗提供参考。

方法

回顾性分析2022年1月—2023年12月四川省成都市粪便标本细菌培养出NTS的130例侵袭性细菌性肠炎患儿的临床资料，以及NTS的药敏试验结果。

结果

NTS感染主要集中在4~9月份（113例，86.9%），8月份为高峰期（36例，27.7%）。婴幼儿（月龄<36个月）占86.2%（112/130），主要症状为腹泻（130例，100%）、发热（123例，94.6%）和血便（112例，86.2%）。130株NTS对头孢曲松和头孢噻肟的敏感率分别为64.6%和63.8%。对哌拉西林他唑巴坦、呋喃妥因（硝基呋喃类）的敏感率均>90.0%。多重耐药菌株检出率为48.5%（63/130）；38例（29.2%）患儿使用第三代头孢菌素的临床疗效与药敏结果不一致。

结论

成都地区0~6岁儿童侵袭性NTS肠炎患病高峰在8月份，婴幼儿为高发人群。NTS耐药情况比较严峻，哌拉西林他唑巴坦可能是治疗儿童多重耐药NTS感染的有效选择，硝基呋喃类抗菌药物可能有望用于治疗多重耐药NTS感染。

沙门菌是一种细胞内寄生的直杆状革兰氏阴性菌^［1］ ，目前已报告有2 500多种血清型，可分为伤寒沙门菌和非伤寒沙门菌（non-typhoidal Salmonella, NTS）两大类^［2-3］。2021年中国大陆食源性疾病监测网络的数据显示，NTS是细菌性食源性疾病的头号病原^［4］。沙门菌感染的主要原因是食用受污染的食物或接触被污染的环境表面^［5-6］。沙门菌对所有人群均有易感性，儿童因免疫系统未完善而更易遭受侵袭导致群体感染率最高^［7-8］。近年来沙门菌耐药率总体呈升高趋势，并且多重耐药愈渐严重^［9］。本研究通过对2022年1月—2023年12月成都市130例0~6岁侵袭性NTS肠炎患儿的临床特征和药敏情况进行回顾性分析，为疾病预防和合理用药提供参考依据。

1. 资料与方法

1.1. 菌株来源

130株NTS菌株由四川省成都市2022年1月—2023年12月侵袭性NTS肠炎住院患儿粪便标本分离所得，均经标准生化试验检测确定。纳入标准：（1）年龄≤6岁；（2）具有黏液便、脓血便和大便次数增多；（3）粪便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞；（4）临床考虑为急性侵袭性细菌感染性腹泻，符合《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》^［10］中感染性腹泻诊断标准；（5）粪便培养为NTS菌株。排除标准：（1）早产；（2）出生体重<2 500 g；（3）过敏性肠炎；（4）炎症性肠病；（5）坏死性小肠结肠炎；（6）免疫缺陷；（7）肠道息肉；（8）Meckel憩室；（9）肠道手术史；（10）合并消化道外感染。本研究已通过四川省妇女儿童医院伦理委员会批准并免除知情同意（批件号：20240607-218）。

1.2. 试剂及仪器

主要有VITEK 2细菌自动鉴定系统（BioMérieux，法国）、细菌鉴定板和药敏板（Beckman Coulter，美国）、哥伦比亚培养基（郑州博赛生物技术股份有限公司）、SS琼脂平板（郑州安图生物工程股份有限公司）、沙门菌属诊断血清（宁波天润生物药业有限公司）、儿科专用液体培养瓶（BioMérieux，法国）和环丙沙星（5 μg）标准抗生素纸片（Oxoid，英国）。

1.3. 菌株培养和鉴定

所有细菌分离培养均依据《全国临床检验操作规程》^［11］进行。将收集的NTS菌株划环线接种于木糖赖氨酸脱氧胆盐琼脂平板上，置于35~37℃培养24 h，挑取平板上呈粉红色或黄色，带或不带黑色中心的可疑沙门菌单个菌落，接种于营养琼脂平板，35~37℃培养24 h后用菌落制备0.5~0.6麦氏单位浊度的菌悬液，经革兰氏阴性菌鉴定卡鉴定，确定生化结果为沙门菌。

1.4. 药敏试验

采用微量肉汤稀释法对氨基糖苷类、抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂类、碳青霉烯类、非广谱头孢菌素类（第一、二代头孢菌素）、广谱头孢菌素类（第三、四代头孢菌素）、头霉素类、氟喹诺酮类、叶酸代谢抑制剂类、苷氨酰环素类、单环β-内酰胺类、青霉素类、青霉素+酶抑制剂类、头孢菌素+酶抑制剂类，共13类抗菌药物的19种代表药物进行药敏试验。药敏试剂均为上海星佰生物技术有限公司产品，根据药敏板显色情况对药敏板条进行判读，经数据分析得到每种药物的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）值，参照美国临床实验室标准化委员会的标准M100-S27可得出敏感（susceptible）、中介（intermediate）和耐药（resistant）3种结果。因临床和实验室标准协会指出，沙门菌对第一、二代头孢菌素和头霉素不管体外药敏结果如何，实际体内临床无效，故分析比较NTS菌株对抗菌药物敏感率及多重耐药率时未包括第一、二代头孢菌素和头霉素类^［12］。

1.5. 临床疗效判断

用药72 h发热、黏液脓血便等症状无任何缓解者视为临床无效。用药72 h上述症状有所缓解，但不明显；或用药120 h仍有上述症状者视为临床疗效不佳^［13］。以上情况经具有相应抗菌药物处方权限医师提出，经我院临床药学科会诊同意后使用限制使用级抗菌药物。

1.6. 统计学分析

采用Whonet 5.6软件统计药敏试验结果，采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ $\overline{x}\pm s$ ）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q ₁，Q ₃）］表示。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用 ${\chi }^{\mathrm{2}}$ 检验，多重比较采用Bonferroni法。Bonferroni法的检验水准为0.017，余P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般情况

130例患儿中，男性75例（57.7%），女性55例（42.3%）；月龄分布范围1~72个月，中位数12.0（9.0，20.5）个月，其中53例（40.8%）月龄<12个月（其中4例<6月龄），59例（45.4%）月龄12~<36个月，18例（13.8%）月龄36~72个月；113例（86.9%）检出时间在4~9月份，其中8月份检出36例（31.9%），呈单高峰特点。

2.2. 临床特点

130例患儿中，72例（55.4%）患病前有明确不洁饮食史，其中水果25例（34.7%），乳制品20例（27.8%），肉类食物18例（25.0%），粮食制品9例（12.5%）。130例（100%）患儿均有腹泻症状，其中4例（3.1%）仅有腹泻症状。123例（94.6%）出现发热，其中91例（74.0%）体温>39℃。112例（86.2%）出现肉眼血便，34例（26.2%）出现呕吐。21例（16.2%）外周血白细胞计数高于相应年龄正常参考值上限，升高范围（0.21~12.34）×10⁹/L，中位数2.96（1.23，3.23）×10⁹/L，96例（73.8%）超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hsCRP）值高于正常参考值上限，升高范围0.30~205.7 mg/L，中位数24.65（11.78，44.33）mg/L。所有患儿粪便镜检均可见大量白细胞（2+~4+/HP）和数量不等（2~4+/HP）的红细胞，103例（79.2%）可见巨噬细胞和/或脓细胞，所有患儿粪便潜血均阳性。70例（53.8%）合并轻-中度脱水，45例（34.6%）合并代谢性酸中毒，10例（7.7%）合并低钾血症，10例（7.7%）合并心肌损害，7例（5.4%）合并热性惊厥，5例（3.8%）合并肝功能损害。

2.3. 血清型分布

130株NTS菌株中共检测出4个血清群，其中B群92株（70.8%），D群34株（26.2%），C群3株（2.3%），E群1株（0.8%）。4个血清群中共检测出14个血清型，其中鼠伤寒沙门菌87株（66.9%），肠炎沙门菌31株（23.8%），圣保罗沙门菌、埃森沙门菌、伊图里沙门菌、加利福尼亚沙门菌、斯坦利沙门菌、都柏林沙门菌、鸡沙门菌、巴拿马沙门菌、婴儿沙门菌、汤普逊沙门菌、里森沙门菌、伦敦沙门菌各1株（0.8%）。

2.4. 药敏情况

2.4.1. 药敏检测结果

130株NTS对氨基糖苷类抗菌药物（庆大霉素和阿米卡星）的敏感率仅20%左右，对环丙沙星的敏感率为43.1%，对复方磺胺甲恶唑的敏感率为50.8%，对头孢曲松和头孢噻肟的敏感率分别为64.6%和63.8%，对氨曲南和头孢吡肟的敏感率分别为69.2%和66.9%。对阿莫西林克拉维酸钾的敏感率与对头孢哌酮舒巴坦的敏感率接近（76.9% vs 77.7%）。对呋喃妥因（硝基呋喃类）的敏感率为93.1%，对哌拉西林他唑巴坦与美罗培南的敏感率相同，均为96.9%。对替加环素的敏感率为98.5%。见表1。

表1.

130株NTS药敏检测结果

抗菌药物	敏感菌株 (n)	敏感率 (%)
头孢曲松	84	64.6
头孢噻肟	83	63.8
氨苄西林舒巴坦	34	26.2
氨曲南	90	69.2
阿莫西林克拉维酸钾	100	76.9
头孢哌酮舒巴坦	101	77.7
庆大霉素	24	18.5
环丙沙星	56	43.1
阿米卡星	28	21.5
美罗培南	126	96.9
哌拉西林他唑巴坦	126	96.9
替加环素	128	98.5
复方磺胺甲恶唑	66	50.8
呋喃妥因	121	93.1
头孢吡肟	87	66.9

2.4.2. 不同年龄组分离菌株药敏情况比较

130例患儿按年龄分为婴儿组（<12月龄）、幼儿组（12~<36月龄）和学龄前组（36~72月龄），比较各年龄组分离菌株对不同抗菌药物的敏感率。结果显示，幼儿组分离菌株对氨曲南、头孢吡肟的敏感率高于学龄前组，对头孢哌酮舒巴坦的敏感率高于婴儿组和学龄前组（P<0.017）。见表2。

表2.

不同年龄组分离菌株药敏、多重耐药菌株情况及第三代头孢菌素有效率比较 ［n（%）］

项目	婴儿组(n=53)	幼儿组(n=59)	学龄前组(n=18)	${\chi }^2$ 值	P值
抗菌药物
头孢曲松	32(60)	44(75)	8(44)	6.180	0.046
头孢噻肟	31(58)	44(75)	8(44)	6.537	0.038
氨苄西林舒巴坦	15(28)	15(25)	4(22)	0.287	0.866
呋喃妥因	48(91)	55(93)	18(100)	1.859	0.395
复方磺胺甲恶唑	23(43)	31(53)	12(67)	3.047	0.218
替加环素	52(98)	58(98)	18(100)	0.333	0.847
阿莫西林克拉维酸钾	42(79)	44(75)	14(78)	0.351	0.839
美罗培南	51(96)	58(98)	17(94)	0.835	0.659
阿米卡星	10(19)	12(20)	6(33)	1.756	0.416
环丙沙星	19(36)	31(53)	6(33)	3.982	0.137
氨曲南	33(62)	48(81)a	9(50)	8.405	0.015
庆大霉素	9(17)	12(20)	3(17)	0.254	0.881
头孢哌酮舒巴坦	37(70)	53(90)a,b	11(61)	9.770	0.008
头孢吡肟	34(64)	46(78)a	7(39)	9.825	0.007
哌拉西林他唑巴坦	51(96)	57(97)	18(100)	0.677	0.731
多重耐药菌株	29(55)	27(46)	7(39)	1.663	0.435
第三代头孢菌素有效	21(40)	34(58)	12(67)	5.538	0.063

注：a示与学龄前组相比，P<0.017；b示与婴儿组相比，P<0.017。

2.4.3. 不同性别分离菌株药敏情况比较

女性组分离菌株对环丙沙星、阿米卡星和头孢吡肟的敏感率高于男性组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3.

不同性别分离菌株药敏、多重耐药菌株情况及第三代头孢菌素有效率比较 ［n（%）］

项目	男性 (n=75)	女性 (n=55)	${\chi }^2$ 值	P值
抗菌药物
环丙沙星	26(35)	30(55)	5.114	0.024
阿米卡星	10(13)	18(33)	7.062	0.008
头孢吡肟	44(59)	43(78)	5.459	0.019
头孢曲松	44(59)	40(73)	2.744	0.098
头孢噻肟	43(57)	40(73)	3.258	0.071
氨苄西林舒巴坦	22(29)	12(22)	0.928	0.335
呋喃妥因	70(93)	51(93)	0.018	0.893
复方磺胺甲恶唑	33(44)	33(60)	3.250	0.071
替加环素	74(99)	54(98)	0.049	0.824
阿莫西林克拉维酸钾	57(76)	43(78)	0.085	0.771
美罗培南	71(95)	55(100)	3.026	0.082
氨曲南	48(64)	42(76)	2.277	0.131
庆大霉素	10(13)	14(25)	3.097	0.078
头孢哌酮舒巴坦	58(77)	43(78)	0.013	0.909
哌拉西林他唑巴坦	72(96)	54(98)	0.506	0.477
多重耐药菌株	41(55)	22(40)	2.733	0.098
第三代头孢菌素有效	34(45)	33(60)	2.733	0.098

2.5. 多重耐药菌株检出情况

130株NTS中有63株为多重耐药菌株，占比48.5%。对不同年龄组（婴儿组、幼儿组及学龄前组）和不同性别组（男性组、女性组）之间多重耐药菌株的检出率进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2~3。

2.6. 临床用药

130例患儿均采用第三代头孢菌素（头孢曲松34例/头孢噻肟96例）进行初始治疗，临床有效率为51.5%（67例，头孢曲松15例/头孢噻肟52例）。不同年龄（婴儿组、幼儿组及学龄前组）和不同性别（男性组、女性组）之间进行比较，使用第三代头孢菌素的有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2~3。130例患儿中有38例（29.2%）使用第三代头孢菌素的临床疗效与药敏试验结果不一致，其中24例（63.2%）药敏试验结果提示敏感但因临床疗效不佳而换用抗菌药物，14例（36.8%）药敏试验结果提示耐药，但临床有效而未更换抗菌药物。130例患儿均未使用特殊使用级抗菌药物。4例耐碳青霉烯菌株感染患儿中，1例使用头孢曲松治疗有效，3例更换哌拉西林他唑巴坦治疗有效。1例耐替加环素菌株感染患儿临床使用头孢噻肟治疗有效。130例患儿住院时间分布为3~19 d，中位数7（5，9）d，平均抗菌药物使用时间为（9±3）d，所有患儿均治愈出院。

3. 讨论

NTS感染全年均可发病，通常6~9月份为高发季节^［14］ ，近年来呈逐年上升趋势^［15］ 。本研究中NTS菌株主要是鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌，检出时间集中在4~9月份，与厦门市检出情况^［16］一致，其中8月份检出36例，呈单高峰特点。130例患儿中位数月龄为12个月，96.9%发生在6月龄添加辅食后，一半以上有明确的不洁饮食史，提示6月龄添加辅食后至幼儿期是NTS感染的高发期，可能与婴幼儿消化系统发育尚未成熟、肠黏膜免疫防御机制不完善相关。本研究中94.6%患儿出现发热，其中74.0%为高热；86.2%出现肉眼血便，73.8%出现hsCRP升高，只有26.2%出现呕吐，提示发热和肉眼血便是侵袭性NTS肠炎患儿除腹泻外的最常见症状，且多数伴有hsCRP升高，而呕吐并非其常见表现。本研究中有一半以上患儿合并轻-中度脱水，1/3以上患儿合并代谢性酸中毒，提示脱水和代谢性酸中毒是儿童侵袭性NTS肠炎较常见的并发症。

抗菌药物耐药性是古老而根深蒂固的细菌遗传学问题^［17］，也是备受关注的全球公共卫生问题^［18］。第三代头孢菌素是治疗儿童NTS肠炎的首选药物^［10］，但近年来，其敏感率有显著下降趋势。2014年余姚市报道NTS对头孢曲松和头孢噻肟的敏感率均为92.31%^［19］，而苏州市2020—2022年数据显示NTS对头孢曲松和头孢哌酮的敏感率均低于70%^［20］。本研究中NTS菌株对头孢曲松和头孢噻肟的敏感率分别为64.6%和63.8%，提示已有1/3以上的NTS菌株对第三代头孢菌素不敏感。喹诺酮类药物和复方磺胺甲恶唑是治疗成人急性感染性腹泻的首选和次选药物^［21-22］。本研究中NTS菌株对环丙沙星和复方磺胺甲恶唑的敏感率仅为43.1%和50.8%，提示NTS已对喹诺酮类和叶酸代谢抑制剂类抗菌药物高度耐药。沙门菌外膜蛋白和外排泵介导的多重耐药对抗菌治疗的威胁日益增加^［23］，并对全球卫生造成严重威胁^［24］。本研究中，多重耐药NTS菌株检出率达48.5%，不仅分离出耐碳青霉烯类菌株，并且还分离出耐替加环素菌株。替加环素是我国治疗碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染的一种主要药物^［25］，提示成都地区NTS耐药情况已十分严峻。哌拉西林他唑巴坦是抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂类抗菌药物的代表，本研究中130株NTS对该药的敏感率与对美罗培南的敏感率相等，提示哌拉西林他唑巴坦可能是治疗多重耐药NTS感染除碳青霉烯类和替加环素外的有效选择。硝基呋喃类抗菌药物主要包括呋喃妥因和呋喃唑酮，前者主要用于治疗尿路感染，后者主要用于治疗难治性幽门螺杆菌感染。本研究中，130株NTS对呋喃妥因的敏感率为93.1%，提示硝基呋喃类抗菌药物可能有望用于治疗多重耐药NTS感染。细菌的耐药机制是复杂的，儿童身体的快速发育影响药物在体内的代谢过程^［26］。本研究中，幼儿组分离菌株对氨曲南、头孢吡肟的敏感率高于学龄前组，对头孢哌酮舒巴坦的敏感率高于婴儿组和学龄前组，提示对于儿童患者，NTS菌株对不同抗菌药物的敏感率可能存在年龄差异。Wang等^［27］的研究显示幽门螺杆菌感染男性患者对克拉霉素的耐药率和多重耐药率均明显高于女性患者。本研究显示，女性患儿分离NTS菌株对环丙沙星、阿米卡星和头孢吡肟的敏感率高于男性患儿，提示对于儿童患者，NTS菌株对不同抗菌药物的敏感率可能存在性别差异。因此，治疗儿童NTS感染选择抗菌药物时结合年龄和性别因素可能会获益更大。

体外药敏试验环境相对单一恒定，而体内环境复杂多变^［28］。本研究中使用第三代头孢菌素治疗儿童侵袭性NTS肠炎，14例药敏试验结果提示耐药但临床有效而未更换抗菌药物；同时有24例药敏试验结果提示敏感但因临床疗效不佳而改用其他抗菌药物。这提示NTS菌株对第三代头孢菌素的敏感性可能存在体内和体外差异。临床疗效才是判断是否需要调整抗菌药物的金标准，而药敏结果只是重要参考。临床医师在面对侵袭性NTS肠炎患儿时，需考虑其在本地区的流行病学特征及耐药情况，以确保治疗决策的科学性。

综上，婴幼儿是侵袭性NTS感染的高发人群。当前NTS耐药情况比较严峻，哌拉西林他唑巴坦可能是治疗儿童多重耐药NTS感染的有效选择，而硝基呋喃类抗菌药物可能也有望用于治疗多重耐药NTS感染。对于儿童患者，NTS菌株对不同抗菌药物的敏感率可能存在年龄和性别差异。本研究为单中心研究，样本量有限，研究时间跨度较短，可能无法全面反映儿童侵袭性NTS肠炎的临床特征和药敏特点，同时研究结果可能无法直接应用于其他地区。为了更全面地了解儿童侵袭性NTS肠炎的临床特征和药敏特点，还需要进一步开展多中心、大样本、长时期的研究，并结合地区差异和个体差异进行综合分析。

利益冲突声明

所有作者均声明无利益冲突。

作者贡献

杨玲蓉负责研究设计、数据收集和分析，指导整个研究项目；周春婷参与数据整理和分析；郭静、熊复、吴雨露负责数据收集和数据分析。