肝硬化“少见并发症”诊治现状和展望

Abstract

Liver cirrhosis can lead to a variety of complications, among which few are relatively rare or overlooked despite being more common, and are thus termed "rare complications". However, these complications also affect the patient's prognosis, and need attention. This article summarizes the relevant content of the present concept of diagnosis and treatment of rare complications of liver cirrhosis, and prospects the future direction of clinical research.

肝硬化可导致多种并发症，其中一些并发症比较常见或危急而被关注，比如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征和感染。近年来，中华医学会肝病学分会和感染病学分会已经针对这些并发症的诊治制定了相关的指南和共识^{[1，2，3，4]}。但也有一些并发症在临床上相对少见，或被忽视，比如门静脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension, POPH）、肝性脊髓病（hepatic myelopathy, HM）、获得性肝脑变性（acquired hepatocerebral degeneration, AHCD）、肝硬化心肌病（cirrhotic cardiomyopathy, CCM）、肝性骨病（hepatic osteopathy/osteodystrophy, HO）、门静脉高压性胃病（portal hypertension gastropathy, PHG）、门静脉高压性肠病[分为结直肠病（portal hypertension colopathy, PHC）和小肠病（portal hypertension enteropathy, PHE）]、肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome, HPS）等。一些研究者也将特殊形式的腹水[乳糜性腹水（chylous ascites）和血性腹水（hemoperitoneum）]、肝性胸水（hepatic hydrotorax）及少见病原菌（真菌、多耐药菌等）所致的感染定义为“少见并发症”。关于这些少见并发症的临床诊治建议，在2019年版的中华医学会肝病学分会《肝硬化诊治指南》中已有涉及，但因篇幅限制，未能详细论述^[5]。另有一些并发症，如肝源性糖尿病（hepatogenous diabetes, HD）等，未在相关指南中讨论。本期就这些少见并发症的诊治进行探讨^{[6，7，8，9]}。

一、肝硬化“少见并发症”的几个概念

“少见并发症”的定义并不十分明确。用于界定“少见”的发病率/患病率界值并没有被广泛认可。一般而言，“少见”包含两方面含义：发病率/患病率很低和发现率低（实际发生率可能并不低）。

发病率/患病率很低的肝硬化并发症包括POPH、HM、AHCD等，它们的患病率均不超过5%。

发现率低（实际发病率/患病率可能并不低）的肝硬化并发症包括CCM、HO、PHG、PHC、PHE、HPS和HD等。有文献报道大约50%肝硬化接受肝移植患者会并发心功能不全，因此可能CCM的发生率/患病率并不低。只是因为CCM早期可以无症状，静息时亦可无症状，因此临床上容易漏诊。HO包括骨质疏松、骨量减少和极少见的骨软化，在肝硬化人群中患病率约50%。PHG是由门静脉高压症伴发的胃黏膜病变，其患病率约20%～98%。PHC是由门静脉高压症伴发的结直肠黏膜病变，其患病率约20%～70%。慢性肝病患者中HPS的患病率估计为4%～47%（平均为25%）。肝硬化患者并发HD者约20%～50%。这些并发症在临床工作中并没有获得足够的重视，缺乏大样本的流行病学数据，亟需临床工作者和流行病学家投入精力，进行更多的相关研究。

此外，还需注意多个因素可影响这些肝硬化“少见并发症”的患病率。

肝硬化病因不同时，并发症患病率可以有明显不同。比如，酒精性肝硬化患者HO和HD的患病率相对高。丙型肝炎肝硬化和代谢性脂肪肝（非酒精性脂肪肝）所致肝硬化的HD患病率相对高。

肝硬化严重程度不同时，并发症患病率可有明显不同。Child-Pugh C级肝硬化患者并发症率高于Child-Pugh A级；相对轻症患者是少见的并发症，而对于重症患者，可以是比较常见的并发症。

诊断标准不同时，并发症患病率可有明显不同。比如在HO的诊断过程中，选择的检测部位（腰椎、股骨颈、总髋部还是外周骨骼）、检测手段（双光能X线、超声还是定量CT）和结果判断指标（T评分还是Z评分）都会影响诊断率。在筛查和诊断HD时，如果采用空腹血糖或糖化血红蛋白作为指标，而不是口服糖耐量测定，会漏诊一部分患者，导致诊断率下降。

合并其他导致并发症的高危因素时，该并发症患病率可以有明显不同。比如合并吸烟的肝硬化患者，其HO患病率较不吸烟者高。

更重要的是，“少见并发症”不能等同于“不重要的并发症”或者“不危重的并发症”。以肝性骨病为例，严重情况下可出现骨质疏松性骨折。一旦发生髋部骨质疏松性骨折，病死率和致残率很高：发生髋部骨折后1年内，20%患者死于各种并发症，约50%患者致残导致生活质量明显下降^[10]。另外，对于HPS和CCM而言，目前都没有特异有效的药物治疗措施。

二、肝硬化“少见并发症”的诊治和临床研究现状

在2019年《肝硬化诊治指南》和本刊相关文章中，对上述“少见并发症”的诊断和治疗提出了切实可行的推荐意见和详细措施，可详细参考。

总体而言，针对肝硬化的这些“少见并发症”的多数临床研究结果或基于国外人群，或基于某个肝硬化亚组人群，或基于单个中心研究人群，或基于回顾性研究。目前尚缺乏基于我国患者的前瞻性大样本多中心的临床研究数据，暂无法对其流行病学、诊治措施进行准确的判断和评价。

三、肝硬化“少见并发症”的临床研究展望

我国肝硬化患者众多，提高肝硬化患者的生存期和生存质量是国家卫生保健工作的重要内容，并发症的及时诊治是其关键。临床工作中不仅需要关注常见的并发症，还需要关注“少见并发症”。亟需开展全国范围内的前瞻性、大样本、多中心临床研究，获得高质量研究证据，一方面描述这些肝硬化“少见并发症”的流行病学特征，对疾病负担进行准确的评估，为国家卫生政策的制定提供重要依据；另一方面，通过临床研究对其诊断方法进行评价，明确最有价值的诊断方法，并对其治疗措施的有效性和安全性进行评估，以期切实提高这些“少见并发症”的临床诊断和治疗能力，从而最终达到提高肝硬化患者的生存期和生存质量的目标。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

徐京杭：酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；徐小元：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献